Язва анастомоза желудка — это локализованная эрозия или дефект слизистой оболочки в области соединения желудка с кишкой, возникающая после оперативных вмешательств, таких как резекция желудка. Она может быть следствием недостатка крови к ткани после хирургии, механического повреждения, инфекции или воздействия желудочной кислоты.
Клинические проявления язвы анастомоза включают боль в животе, диспепсические расстройства, а также возможные осложнения, такие как кровотечения или стеноз. Лечение данного состояния предполагает как медикаментозную терапию, так и, в некоторых случаях, дополнительное хирургическое вмешательство.
Понятие язвы анастомоза желудка
В медицинской практике представлено два случая возникновения кровотечения из язвы анастомоза после желудочной резекции. В одном из них кровотечение вызвано оставшейся частью препилорического отдела, а в другом — долгой «сухой» петлей кишечника после лапароскопической резекции по Ру. Оба пациента были оперативно прооперированы с выполнением резекции культи желудка и редуоденизацией по методу Хаберера.
Ключевые слова:
Факультетская хирургия №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова», Москва, Россия
Кафедра хирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, ГКБ №61 ЦАО, Москва
В последнее время в области хирургии язвенной болезни наблюдается снижение количества операций, и пострезекционные осложнения, такие как пептическая язва анастомоза, становятся редкостью для молодых профессионалов. Ранее нам неоднократно приходилось проводить операции на таких пациентах, включая задания по устранению гастродуоденального свища после резекции по Бильрот II с большой культей желудка, что подтверждает мнение классиков хирургии язвенной болезни. Спустя долгие годы тему вновь напомнила себе пара случаев за три дня, однако причина язвы анастомоза оказалась далека от привычной нам эконмичной резекции желудка.
Пациент М., 31 год, в детстве перенес резекцию желудка в Таджикистане по поводу язвы. Он поступил на лечение с явными признаками и эндоскопическим изображением тяжелого кровотечения из язвы анастомоза (Hb 86 г/л, индекс Альговера 1,5). Утром следующего дня (08.12.2017) после временной остановки кровотечения с использованием аргоноплазменной коагуляции была запланирована операция.
Во время вмешательства выяснили, что желудок до этого был удален по методике Гофмейстера—Финстерера. Культя оказалась небольшой, но была обнаружена остаточная часть антрума, минимум 2-3 см выше привратника. Провели «малую» резекцию культи желудка с анастомозом, гастродуоденостомию «конец в бок» (по Хабереру) с использованием узловых швов из викрила и энтероэнтеростомию (рис. 1). После операции пациент выписан на девятый день без осложнений.
Пациент Б., 40 лет, два года назад перенес лапароскопическую резекцию желудка в Германии из-за язвенного кровотечения. Он поступил с явлениями и эндоскопическим изображением обильного кровотечения из язвы анастомоза (Hb 60 г/л, индекс Альговера выше 1). На следующий день (11.12.2017), после предварительной аргоноплазменной коагуляции, была проведена операция (рис. 2).
Желудок был резецирован по Ру, культура снова оказалась незначительной. Произведена резекция анастомоза совместно с большим «слепым» мешком приводящей кишки, в то время как прежний энтероэнтероанастомоз был сохранён. Операция завершилась гастродуоденоанастомозом по Хабереру. После вмешательства Все прошло гладко, и пациент выписан на восьмой день.
В обоих случаях диагноз язвы был подтвержден гистологическими исследованиями.
Несмотря на открытие нобелевских лауреатов о бактериальной природе язвенной болезни, хирурги все же больше доверяют тому, что «без кислоты нет язвы». Низкая частота рецидивов (2%) наблюдается при антрумэктомии с ваготомией, что эффективно устраняет обе фазы кислотопродукции, в то время как высокая (до 29%) отмечается при селективной проксимальной ваготомии, которая не затрагивает гастриновую секрецию. Это, в свою очередь, подтверждает необходимость агрессивного подхода к резекции.
В первом случае «выключенная» часть антрального отдела, возможно, из-за повышенной секреции гастрина, могла быть причиной курсовой продукции даже небольшой культей. В аналогичном ключе редуоденизация, как правило, должна снизить уровень гастрина и секрецию.
Во втором случае длинная неощелачиваемая часть кишки оказалась подверженной ультрапептическому воздействию, так что о патогенезе язвы вопросов не возникнет. Лапароскопическая операция вообще подразумевает большие промежутки и определенную степень резекции, не говоря о металлических скобах в зоне анастомоза. Таким образом, есть вероятность увеличения частоты пептической язвы анастомоза даже после лапароскопических резекций. Тем не менее при возникновении язвы анастомоза после любой из резекций по Бильрот II резекция культи с последующей редуоденизацией остается разумным выбором.
Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.
Симптомы гастроеюнальной язвы
Существует ряд характерных симптомов, с помощью которых можно заподозрить наличие осложнений после хирургического вмешательства:
- Боль. Она проявляется в срединной зоне живота и может иррадировать в левую часть тела и спину. В начале боли могут возникать при употреблении грубой пищи или стрессе, но при прогрессировании язвы они становятся постоянными и более интенсивными.
- Диспепсические нарушения. У пациентов наблюдается частая отрыжка с кислым привкусом, возникающая на фоне повышенной кислотности. Гастродуоденальный рефлюкс приводит к изжоге, из-за чего на протяжении дня возникают приступы тошноты, иногда заканчивающиеся рвотой, которая не приносит облегчения. Чувство дискомфорта усиливается после еды, и пациенты стараются снизить количество приемов пищи.
- Проблемы со стулом. Пациенты сообщают о чередующихся эпизодах диареи и запора. В дальнейшем возможно кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства.
- Истощение. Боли и диспепсические расстройства способствуют снижению аппетита. На этом фоне происходит потеря веса, вплоть до кахексии.
- Неприятные общие симптомы. Пациенты выглядят истощёнными, так как недостаток пищи приводит к нехватке белков, витаминов и микроэлементов. Это может вызвать судороги. Наблюдается общее ослабление, бледность кожи, а также ухудшение состояния волос и ногтей.
Для облегчения болей пациенты зачастую прикладывают горячие предметы, такие как грелки, к животу, что может привести к изменению пигментации кожи.
Методы лечения гастроеюнальной язвы
На ранних стадиях развития заболевания можно применять консервативные методы. Эти методы эффективны при незначительном повышении кислотности желудочного сока и отсутствии осложнений. Гастроэнтерологи рекомендуют следующие подходы:
- Достоверная диета, полностью исключающая грубоволокнистую, слишком горячую, холодную, острую, жирную и жареную пищу;
- Ограничение физической активности и устранение стрессов, которые могут усугубить язву;
- Применение ингибиторов протонной помпы для снижения секреции желудка и улучшения регенерации тканей;
- Антибактериальные препараты для подавления Helicobacter pylori на срок не более 14 дней, предварительно оценивая чувствительность последней;
- Гастропротекторы, образующие защитную оболочку на слизистой желудка и кишечника, предотвращающие повреждение.
Если консервативные методы оказываются неэффективными и патологический процесс продолжает развиваться, требуется хирургическое вмешательство. Чаще всего гастроеюнальная язва вызывает осложнения, что делает неотложное оперативное лечение необходимым. Хирурги и гастроэнтерологи рекомендуют придерживаться радикальных методов, с целью:
- Устранение недостатков, возникших при предыдущем хирургическом вмешательстве;
- Удаление язвенных поражений в желудочно-кишечном тракте;
- Предотвращение повторного возникновения язв.
В ходе хирургического вмешательства при гастроеюнальной язве могут быть применены следующие методы:
- Реконструкция гастроеюнального анастомоза — повторная операция для коррекции предыдущего свища между желудком и тонкой кишкой; обязательно предполагается ваготомия;
- Удаление пораженных частей желудка.
После завершения операции следует уделить внимание восстановительному периоду. Применяются антибиотики для защиты от размножения Helicobacter pylori или других инфекций.
Типы язв после бариатрии
После операций часто возникают осложнения в двенадцатиперстной и тощей кишке. Пептические язвы случаются редко, с повреждением слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки и могут быть ликвидированы как медикаментозно, так и эндоскопически.
В тощей кишке возникает повреждение слизистой оболочки в области желудочно-кишечного анастомоза, тогда как оболочка самого желудка страдает крайне редко. Главная угроза данного заболевания заключается в образовании свищей. Основной фактор, способствующий этому, — это нарушение соединений швов в активной части желудка, что приводит к утечке желудочной секреции.
Признаки язв анастомоза
- боли в верхней части живота, возникающие после еды;
- болезненные ощущения в пустом желудке;
- колики из-за увеличения газообразования;
- изжога;
- повышенное газообразование;
- диарея, которая может являться нормой в течение первых месяцев;
- тошнота;
- отрыжка с кислым привкусом;
- отсутствие аппетита;
- рвота, иногда с примесями крови;
- кровь в стуле;
- пониженный уровень гемоглобина из-за внутренних кровоизлияний;
- непроходимость желудка, что может привести к опухолевым образованиям, в том числе злокачественным;
- убывание в весе;
- подъем температуры до 38°C.
Острые боли, сопровождающиеся рвотой с кровью, могут указывать на наличие желудочно-кишечного свище, при этом необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Осложнения могут проявиться как в течение первых полугода после шунтирования, так и в течение последующих трех лет.
Определение кишечного анастомоза
Некоторые патологии органов желудочно-кишечного тракта требуют удаления пораженных участков, что называется резекцией. Это, например, проводится в случаях язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. После удаления необходимо сшивание оставшихся частей ЖКТ для формирования анастомозов.
Создание анастомоза важно для восстановления прямого пути в кишечнике, это своего рода обходная трасса для пищевого кома, где один конец кишки соединяется с другим, минуя проблемный участок. Первичный анастомоз формируется двумя способами: изоперистальтическим и антиперистальтическим. По местоположению можно различать следующие типы:
- анастомоз тонкой кишки;
- анастомоз толстой кишки;
- межкишечный анастомоз;
- пищеводно-кишечный анастомоз;
- гастроэнтероанастомоз.
Кроме внутрисистемных анастомозов также существуют сосудистые и полостные соединения, что необходимо для восстановления всех функций при удалении определенных частей органов.
Механизм возникновения пептической язвы
Как и любая другая операция в области живота, создание анастомоза кишечника может привести к нежелательным последствиям в 20% случаев. К наиболее распространенным осложнениям относятся катаральный анастомозит и пептическая язва анастомоза.
Такое образование язвы происходит вследствие хирургической процедуры наложения желудочно-кишечного анастомоза, при этом желудок продолжает вырабатывать кислоту и пепсин, что приводит к повреждениям прооперированного участка. К основным причинам таких повреждений можно отнести:
Хирург стремится удалить только пораженные области, однако это может оставить кислотопродуцирующие части слизистой желудка, способные производить соляную кислоту и пепсин. Неправильное формирование дуоденальной культи также может способствовать подобным проблемам.
Повышенная активность блуждающего нерва, который отвечает за секрецию желудочного сока, может приводить к его избыточной выработке и, как следствие, раздражению анастомоза. Это может происходить и по причине не иссеченной части нерва во время резекции.
Кроме того, гормональные расстройства, такие как гиперпаратиреоз и синдром Золлингера-Эллисона, также могут вызывать гиперсекрецию желудочного сока.
Уменьшение защитных функций в месте анастомоза снижает способность к восстановлению и гомеостазу, что также способствует воспалению и язвообразованию в данной области.
Запишитесь на онлайн-консультацию, если вы входите в группу риска по развитию пептической язвы. Наши специалисты помогут оценить вероятность появления этого осложнения и расскажут, на что нужно обратить внимание для своевременного обращения к врачу.
Методы лечения и профилактика язвы после шунтирования желудка
Ваш лечащий врач будет осуществлять наблюдение за язвами, проводя эзофагогастродуоденоскопию с помощью оптического прибора через рот. Обычно медикаментозная терапия позволяет устранить язвы. В случае кровотечений или перфорации язв требуется хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение
Лечение язв у пациентов с резекцией желудка обычно включает применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) и цитопротекторов (например, сукральфата). ИПП блокируют выработку желудочной кислоты и способствуют заживлению язв.
Обязательно консультируйтесь с вашим врачом по поводу ИПП и других необходимых препаратов для устранения болей в животе, тошноты или рвоты.
Хирургическое вмешательство
Кровоточащие язвы могут быть устранены эндоскопически, что приводит к меньшему количеству осложнений, чем лапароскопическая хирургия. В случае перфоративной язвы, когда происходит проникновение содержимого желудка в брюшную полость, требует хирургического вмешательства. Хронические язвы, которые не заживают, могут потребовать повторных операций. Окончательные хирургические варианты лечения включают следующие:
Ревизия гастроеюностомии — если в анастомозе возникли хронические или перфорированные язвы, потребуется создание новой гастроеюностомии. Ваш бариатрический хирург должен удалить язву и изменить соединение между желудочным мешком и тонкой кишкой.
Ревизия желудочно-кишечного свища — при наличии свища с осложнениями требуется частичная резекция остатка желудка для его устранения.
Реверсирование желудочного шунтирования — возврат к нормальному состоянию после шунтирования может рассматриваться как вариант лечения, как с желудочным рукавом, так и без него.
Профилактика язв после хирургического шунтирования желудка
Язвы желудка после бариатрической операции могут вызывать значительные боли и огорчения. Дискомфорт и потеря крови снижают уровень энергии и мешают достижению целей по снижению веса. Бариатрический хирург может уменьшить желудочный мешок, чтобы снизить выработку кислоты. Также могут применяться рассасывающиеся швы для уменьшения вероятности возникновения язв.
К счастью, существует ряд мер, которые вы можете предпринять для предотвращения послеоперационных язв желудка:
- Следите за сбалансированным питанием;
- Избегайте продуктов, провоцирующих боли в животе;
- Употребляйте достаточное количество жидкости, особенно воды, для предотвращения обезвоживания;
- Откажитесь от алкоголя;
- Избегайте курения и использования табака;
- Контролируйте уровень стресса;
- Принимайте назначенные вашим хирургом препараты для защиты слизистой оболочки желудка.
Бариатрия позволяет избавиться от ожирения и связанных с ним заболеваний, хотя у некоторых пациентов после операции могут возникать язвы желудка.
В общем, лучший способ предотвратить язву желудка после операции по шунтированию — это строго следовать указаниям хирурга и регулярно проходить эндоскопические обследования.
Берегите здоровье и внимательно следите за любыми изменениями, связанными с симптомами язвы желудка. При любых сомнениях незамедлительно обращайтесь к вашему специалисту по бариатрии.
- осложнения
- после операции
- шунтирование
