Что такое синдром наджелудочкового гребешка у 2-летнего ребенка по данным ЭКГ

Синдром наджелудочкового гребешка у ребенка в возрасте 2 лет, исследуемый на ЭКГ, может проявляться определенными изменениями в электрокардиограмме, такими как ускоренный ритм или наличие дополнительных путей проведения в сердце. Этот синдром часто указывает на особенности анатомии сердца и может быть связан с тахикардией или другими избытками ритма.

Важно, чтобы диагноз был поставлен опытным специалистом, так как многие изменения на ЭКГ могут быть вариантом нормы для детей младшего возраста. Лечение и наблюдение зависят от клинической картины, состояния ребенка и наличия сопутствующих заболеваний.

Особенности ЭКГ–исследования детей

ЭКГ-исследование у детей представляет собой ключевой аспект в диагностике сердечных заболеваний. Методика получения электрокардиограмм, система отведения и теоретические принципы остаются едиными для всех возрастов. Однако, интерпретация ЭКГ у детей усложняется из-за возрастных различий в значениях различных показателей.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей. Зубец P соответствует проведению электрического импульса в миокарде предсердий. Первая часть этого зубца перед его максимумом соответствует возбуждению правого предсердия, а вторая часть – возбуждению левого. У здоровых детей продолжительность P не превышает 0,1 секунды. В III стандартном отведении этот зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р–Q или Р–R охватывает зубец P и изоэлектрическую линию от P до зубца Q или R. Данный интервал варьируется в зависимости от частоты сердечных сокращений, и его нормальные значения можно определить с помощью таблиц.

У новорожденных величина интервала 0,08–0,14 с, у грудных детей – 0,08–0,16 с, у старших – от 0,10 до 0,18 с. Зубец Q – самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здоровых детей отличается глубокий зубец Q в III отведении. Зубец R всегда направлен вверх. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения – электрическая альтернация.

Зубец S – это непостоянный отрицательный элемент. В раннем возрасте он часто имеет выраженную глубину в I стандартном отведении.

Желудочковый комплекс QRS и зубец Т, отражающие распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризация) и восстановление этого возбуждения (реполяризация), у детей имеют общую продолжительность, не превышающую 0,35–0,40 секунд и напрямую связаны с частотой сердечных сокращений. Этот временной промежуток принято считать электрической систолой сердца, в частности, его желудочков. М. К. Осколкова советует различать интервалы возбуждения – от начала зубца Q до начала зубца T, и прекращения возбуждения – от начала зубца T до его завершения.

Анализ желудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической активности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, величине систолического показателя (отношение времени электрической систолы и общей длительности цикла R–R), по соотношению времени возбуждения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности электрической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца определяется преобладанием электрической активности одного из желудочков и расположением сердца в грудной клетке. Она измеряется по отношению зубцов R и S в стандартизированных отведениях – I и III, а также путем отображения этих значений на координатах треугольника Эйнтховена.

У новорожденных наблюдается заметное отклонение электрической оси сердца вправо, достигающее угла альфа примерно от +135° до +150°. Это отклонение сохраняется недолго и уменьшается до 90°–75° у детей в возрасте от 3 месяцев до 1 года, а у более старших детей в среднем составляет около 35°. Возрастные характеристики электрической оси могут заметно изменяться при блокадах или увеличении массы одного из желудочков сердца.

Электрическая ось вектора T формирует угол с электрической осью сердца (QRS), который у новорожденных достигает максимума и составляет 75°–85°. Со временем этот угол значительно уменьшается.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведении. В грудных отведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с возрастом. Они, так же как и изменения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрастом анатомическим и, соответственно, электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у новорожденного и маленького ребенка.

Тем не менее, хотя анатомическое преобладание угасает уже в первые недели жизни, функциональное преобладание в стандартных отведениях и сдвиги электрической оси исчезают примерно в течение первых 6 месяцев. Однако изменение соотношений активности желудочков по данным грудных отведений может продолжаться до 5–6 лет. Это может быть связано с изменением положения сердца и изменениями в прилегании правого желудочка к грудной стенке.

Зона одинаковой амплитуды зубцов К и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V5, что характеризует доминирующее преобладание правого желудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведении V3–V4. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V2–V3.

Это тот период, когда доминирование правого желудочка завершается, но левая сторона также не доминирует. Некоторые из этих соотношений могут оставаться у детей до 5–6 лет. Однако чаще всего к 6 годам переходная зона смещается в отведение V2, и в большинстве грудных отведений, за исключением V1, отмечаются преобладающие зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потенциалов левого желудочка.

Основные особенности ЭКГ у детей:

1) Чем младше ребенок, тем заметнее доминирование правого желудочка;

2) чем младше ребенок, тем короче интервалы ЭКГ;

3) Из-за больших размеров предсердий наблюдается повышенный зубец P;

4) чем младше ребенок, тем в большем числе грудных отведений имеется отрицательный зубец Т;

5) Изменение места активации ритма в предсердиях;

6) альтернация зубцов желудочкового комплекса;

7) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

8) синусовая и дыхательная аритмии;

9) Явно выраженный зубец Q в III стандартном отведении, грудных отведениях.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении aVR.

Повышение высоты зубца P с острым пиком свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, тогда как расширение зубца с раздвоением указывает на гипертрофию левого предсердия. Удлинение интервала P-Q считается признаком нарушения атриовентрикулярной проводимости, то есть блокадой, а его сокращение – важнейшим индикатором синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) и его подтипов. Эти синдромы подразумевают врожденные аномалии проводящих путей, способствующие возникновению аритмий у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах, желудочковой пароксизмальной тахикардии, гипертрофии желудочков.

Гипертрофия может также сопровождаться увеличением амплитуды зубцов комплекса.

Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловленным дистрофией миокарда или воспалительными изменениями в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических потенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда.

Различные утолщения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическую ценность исключительно при условии их наблюдения не в одном, а в нескольких отведениях, а также близко к вершине зубцов с достаточно высокой амплитудой. В этих случаях можно предположить о нарушениях распространения импульса в миокарде желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях, часто в сочетании с высоким зубцом R, указывает на гипертрофию правого желудочка.

Изменения зубца Q играют значительную роль в электрокардиографической диагностике. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q с уменьшением зубца R и последовательными аномалиями интервала S–T и зубца T считается симптомокомплексом очагового повреждения миокарда. Интервал S–T может повыситься над изоэлектрической линией, а затем опуститься, при этом зубец T становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в различных отведениях можно косвенно определить область поражения.

Задняя стенка левого желудочка – отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V1–2. Передняя стенка – отведения V3–4. Перегородка сердца – отведения V1–2. Переднеперегородочная область – отведения V1–4. Боковая стенка – отведения I, aVL, V5–6.

Переднебоковая стенка – отведения I, aVL, V3–6. Нижняя стенка – отведения II, III, aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным образом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. В случае, если амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V6, то можно предполагать наличие позиционных изменений сердца. Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у некоторых здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Аналогичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения. Изменения положения сегмента S–T (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличение) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации.

Существует множество причин возникновения этих нарушений. Чаще всего в детском возрасте выявляются внесердечные факторы, например, нарушения солевого баланса. По конечной части желудочкового комплекса нередко можно диагностировать и контролировать состояния гипо- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Эти изменения могут указывать на гипоксию миокарда, воспалительные процессы в сердечной мышце и перикарде. Вторичные изменения этой области ЭКГ могут наблюдаться при гипертрофии желудочков, блокадах ножек, пучка предсердно-желудочкового, желудочковых экстрасистолах и пароксизмальной тахикардии.

Изменения электрокардиограммы, выявляемые при массовых обследованиях детей и подростков. Электрокардиографические исследования, используемые в комплексе массовых профилактических осмотров, позволяют с высокой частотой выявлять различные особенности и «ЭКГ–синдромы», не имеющие явной привязки к болезням сердечно-сосудистой системы, т. е. у безусловно или относительно (практически) здоровых детей и подростков.

Таким образом, электрокардиография является высокочувствительным методом, способным обнаруживать широкий спектр функциональных и метаболических изменений в состоянии детского организма. В то же время это создает уверенность в том, что среди выявленных электрофизиологических изменений могут иметь место явления с разным клиническим значением.

Учитывая сложность процессов сугубо возрастного развития и дифференцировки структур сердца, участие в этих процессах параллельно как сугубо ростовых и накопительных процессов, так и резорбтивно-деструктивных, можно считать, что некоторые ЭКГ–изменения у практически здоровых детей могут отражать именно противоречия и перестройки нормального роста и развития сердца. Также нельзя исключить, что некоторые из выявляемых признаков или симптомов являются отражением ранних и субклинически текущих патологических процессов миокарда – дистрофических, диспластических, воспалительных или иммунных. Также может быть выявлена и «остаточная» патология сердца после перенесенных заболеваний оболочек сердца и сосудов. Отношение врача к таким минимальным признакам или признакам–предвестникам патологии должно быть очень внимательным.

Накопленный опыт позволяет разделить относительно частые и редкие изменения ЭКГ на три группы.

1. ЭКГ–синдромы, которые можно относить к вариантам возрастной нормы или транзиторным феноменам возрастно-эволютивного плана. К ним относят:

2. ЭКГ-синдромы, которые занимают промежуточную позицию между нормой и патологией, или так называемые «пограничные синдромы», требуют обязательного дополнительного обследования ребенка, его наблюдения и мониторинга изменений ЭКГ:

Диагностика и лечение

Для принятия решения о возможных методах лечения того или иного заболевания специалист отправляет пациента на комплексное обследование.

Диагностика

Только электрокардиограмма способна предоставить точное представление о состоянии, обсуждаемом в данном тексте. Обычно это исследование проводится в ответ на жалобы по поводу сопутствующих заболеваний или в рамках профилактических мероприятий. Таким образом, случаи отклонения работы наджелудочковых структур часто выявляются непреднамеренно. Во время клинического осмотра и простого прослушивания такие нарушения не фиксируются.

Поскольку синдром преимущественно обнаруживается у детей, имеет смысл подробнее рассмотреть, по каким ЭКГ-признакам делается вывод о его наличии.

• Укороченный интервал P-Q, Q-T.
• Уменьшенная ширина желудочкового комплекса.
• Сдвиг электрической оси сердца вправо.
• Разница между частотой сердечных сокращений более десяти процентов.
• Преобладание правого желудочка над левым.
• Изменение амплитуды зубцов (повышение).
• Отрицательные зубцы T в записях V1-V3.
• Физиологическая альтернация желудочкового комплекса.
• Расщепление комплекса QRS в отведении V4.
• Деформация желудочкового комплекса (на записи выглядит как зазубренность восходящей части зубца S или как узкий, маломощный зубец r’ в записях V3R – V5R и V1).

Все перечисленные характеристики могут считаться нормальным вариантом для детей. Некоторые из них обусловлены физиологически меньшей (в соответствии с возрастом оптимальной) толщиной стенки груди, другие – расположением сердца в грудной клетке. Если речь идет о взрослых пациентах с некоторыми из указанных признаков на ЭКГ, это будет свидетельствовать о индивидуальных особенностях работы сердца.

Поскольку иногда синдром может вызывать дискомфорт после больших физических нагрузок, имеет смысл говорить о дифференциальной диагностике. Так, нередко за сердечную боль могут принять неприятные ощущения, вызванные сбоем в работе поджелудочной железы, желудка и так далее.

Лечение

Так как описанное состояние не является заболеванием и не угрожает здоровью и жизни, в нем нет необходимости в лечении или коррекции.

Мнительные пациенты, особенно если речь идёт о родителях ребёнка, у которого отмечаются ЭКГ симптомы синдрома наджелудочкового гребешка, часто настаивают на лечении и оказании медицинской помощи. В таких случаях могут быть прописаны витаминно-минеральные комплексы и некоторые иные препараты для профилактики заболеваний и для укрепления сердечно-сосудистой системы.

У взрослого населения риск развития сердечно-сосудистых заболеваний может возрастать в следующих случаях:

• наличие наследственной предрасположенности;
• привычки, вредные для здоровья (курение, злоупотребление алкоголем);
• высокий уровень холестерина в крови;
• высокие показатели артериального давления;
• низкая физическая активность;
• избыточный вес.

В таких случаях стоит озаботиться профилактикой, для чего рекомендуется проконсультироваться с кардиологом. Возможен приём таких препаратов:

• Чистые витамины: A, B1, B6, E, C, P, F, Q10.
• Чистые минералы: калий, магний, кальций, фосфор, селен.
• Препарат «Аскорутин».
• Препарат «Аспаркам».
• Разные витаминно-минеральные комплексы, сбалансированные по составу и рекомендованные при наличии факторов, способствующих заболеваниям.
• К мерам профилактики можно отнести изменение образа жизни, правильное питание, умеренные физические нагрузки и отказ от вредных привычек.

Осложнения и последствия

У ребенка синдром наджелудочкового гребешка может либо со временем исчезнуть, либо перейти в неполную блокаду ножки пучка Гиса. В таких случаях не следует паниковать, так как данное состояние не вызывает серьезных изменений в миокарде и не влияет на качество жизни ребенка. Обычно рекомендуется регулярно проходить медицинское обследование для отслеживания развития данной патологии.

Крайне редки случаи, когда неполная блокада перерастает в более серьезные пороки, такие как полная поперечная блокада пучка Гиса и другие.

Диагностика

На данный момент единственным способом диагностирования синдрома наджелудочкового гребешка является ЭКГ. Этот метод доступен в любых лечебных учреждениях. Электрокардиограмма представляет собой графическую запись последовательных изменений электрических потенциалов, возникающих в кардиомиоцитах.

У маленьких детей нервная система еще не до конца «откалибрована», поэтому возможно регистрация различных отклонений от нормы на ЭКГ. Например, это может быть изменение конфигурации и амплитуды зубцов в грудных отведениях. Но для того чтобы подтвердить наличие патологии, мало иметь результат одного исследования.

Дети, у которых педиатр заподозрил нарушение работы сердца, помещаются на диспансерный учет по этому заболеванию и обязаны каждые полгода или год проходить обследование у кардиолога. Это позволяет отслеживать динамику заболевания и своевременно обнаруживать ухудшение состояния.

Особенности электрокардиограммы у детей

ЭКГ у детей имеет характерные особенности, существенно отличающие ее от ЭКГ у взрослых. В частности, в связи с большей частотой сердечных сокращений на ЭКГ у детей отмечаются меньшие продолжительность интервалов P-Q, Q-T и ширина комплекса QRS. Часто наблюдается выраженная синусовая аритмия.

У детей, особенно младше 6 лет, наблюдается анатомическое и физиологическое преимущество правого желудочка над левым, что также проявляется на ЭКГ. Часто на электрокардиограмме у таких детей фиксируется вертикальное положение электрической оси сердца или её отклонение вправо. Согласно исследованиям М. Гомирато-Сандруччи и Г. Боно (1966), максимальное отклонение оси сердца вправо у здоровых новорожденных составляет +180°, для детей до года — +160°, а для возраста от 6 до 12 лет — +110°. У детей до 6 лет возможен преобладающий комплекс R в правых грудных отведениях, а также смещение переходной зоны налево. Также не редкость наблюдать «синдром наджелудочкового гребешка» (желудочковый комплекс типа rSrʹ), о котором говорилось ранее.

Для ЭКГ у детей характерен несколько более высокий вольтаж зубцов желудочкового комплекса, чем у взрослых, так как у детей грудная стенка более тонкая.

У детей часто фиксируются отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3. В некоторых случаях такие изменения могут сохраняться до 12-16 лет, а иногда и дольше.

Гипертрофии отделов сердца

Гипертрофия отделов сердца развивается при различных заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке желудочков и предсердий. Гипертрофия миокарда выражается в удлинении и утолщении мышечных волокон, увеличении их числа, т. е. в увеличении мышечной массы гипертрофированного отдела сердца. Это приводит к возрастанию электродвижущей силы гипертрофированного отдела и увеличению продолжительности его возбуждения, что отражается изменениями деполяризации и реполяризации. Утолщение стенки гипертрофированного отдела сердца, расширение его полостей приводят к большему его прилеганию к передней грудной стенке и изменяют положение сердца, что также проявляется на ЭКГ.

Изменения на ЭКГ при гипертрофии желудочков могут проявляться следующим образом:

1. Высокий вольтаж комплекса QRS.

2. Отклонение электрической оси сердца влево — при гипертрофии левого желудочка, и вправо — при гипертрофии правого желудочка.

3. Уширение комплекса QRS.

4. Сдвиг сегмента S-Т вниз от изоэлектрической линии и отрицательный ассиметричный зубец Т в отведениях с высоким R.

5. В отведениях с глубоким S отмечается смещение сегмента S-Т вверх и положительный зубец Т.

Гипертрофия левого желудочка

1. Отклонение ЭО сердца влево, (RI>RII>RIII), при этом RI > 15 мм, R в aVL > 11 мм, или RI+SIII>25мм. Хотя гипертрофия может быть при любом положении ЭО сердца.

2. Высокий зубец R в I стандартном, (R>15 мм), aVL (R>11 мм), возрастание амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6), в то время как R в V4 менее 25 мм, или же R в V5 и (или) V6+S в V1, V2>35 мм (на ЭКГ у старше 40 лет) и >45 мм (на ЭКГ у молодых).

3. Увеличение комплекса QRS до 0,10-0,11 с.

4. Сегмент S-Т в I стандартном отделении, aVL, смещен вниз, ниже изолинии, так же в V5, V6, — ЭКГ левожелудочкового «растяжения», S-Т имеет косо нисходящую форму и выгнут вверх.

В тех же отведениях отмечается инверсия зубца Т (образование отрицательного зубца Т), который характеризуется ассиметричной формой, с пологим нисходящим коленом и крутым восходящим, или двуфазным (+-) зубцом Т.

5. Сегмент S-Т в III стандартном, aVF, и правых грудных отведениях (V1, V2), приподнят выше изолинии и имеет несколько вогнутую форму (выгнут вниз). В этих же отведениях наблюдаются положительные увеличенные зубцы Т, также несколько ассиметричны, с более пологим началом, и более крутым терминальным коленом.

6. Глубокий зубец S в III стандартном, aVF, V1, V2, переходная зона смещена вправо, вверх (в V2, реже в V1). Исчезновение или резкое снижение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6).

7. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6), более 0,05 с.

Гипертрофия правого желудочка

1. Смещение электрической оси сердца вправо, (угол альфа более +100°); RI>RII>RIII, S в I стандартном отведении глубокий, R в III стандартном отведении преобладает над S, или S отсутствует.

2. Увеличение амплитуды зубца R в III стандартном отведении, aVF, правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в I стандартном отведении, aVL в левых грудных отведениях (V5, V6). Количественные критерии могут включать: амплитуда R в V6>7 мм, или R в V1+S в V5, V6>10,5 мм, амплитуда зубца S в отведениях V1>7 мм.

3. Появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR` или QR.

4. Признаки поворота сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5, V6 и появление комплекса QRS типа RS в этих отведениях).

5. Смещение сегмента S-Т вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях: в III стандартном, aVF, V1, V2.

6. Увеличение интервала внутрисердечного отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с. Продолжительность QRS может достигать 0,10-0,11 с.

Гипертрофия левого предсердия

1. Разделение и увеличение амплитуды зубцов Р в I, II стандартных отведениях, aVL, в отведениях 5, 6 грудных (Р — митрале).

2. Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1, (реже V2), или формирование отрицательного Р в V1.

3. Отрицательный или двуфазный (+-) зубец в III стандартном отведении (непостоянный признак).

4. Увеличение общей длительности (ширины) зубца Р — более 0,1 с.

Гипертрофия правого предсердия

1. В отведениях II, III стандартных, aVF, зубцы Р высокоамплитудные, с острым вершиной (Р — пульмонале).

2. В отведениях V1, V2 зубец (или по крайней мере его первая -правопредсердная — фаза) положительный с заостренной вершиной.

3. В I стандартном отведении, aVL, V5, V6 зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).

4. Длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

Рис 2.11. P – pulmonale.

Cочетанная гипертрофия желудочков

Необходимо обратить внимание на значительные сложности определения одновременной гипертрофии обоих желудочков, связанные с тем, что признаки на ЭКГ могут частично или полностью компенсировать друг друга. ЭКГ нередко остается нормальной или указывает только на гипертрофию одного из желудочков (чаще левого), однако при ярко выраженной гипертрофии правого желудочка могут отсутствовать признаки одновременной гипертрофии левого желудочка.

Сочетанная гипертрофия желудочков иногда проявляется прямыми признаками и в правых, и в левых грудных отведениях, но в большинстве случаев устанавливается на основании некоторых особенностей ЭКГ (при несомненных признаках гипертрофии одного из желудочков), после тщательного сопоставления ЭКГ с клиническими, рентгенологическими и другими признаками.

Гипертрофия обоих предсердий

Сочетанная гипертрофия обоих предсердий достаточно хорошо выявляется на ЭКГ. Ранняя фаза зубца Р отражает правопредсердную гипертрофию, терминальная — левопредсердную. Однако, при сочетанной гипертрофии предсердий не так типично изменена в отведениях от конечностей форма зубца (Р увеличен по амплитуде и продолжительности, но его форма и направление электрической оси могут приближаться к нормальным).

Наиболее характерные изменения фиксируются в правых грудных отведениях, где появляется резко выраженная, увеличенная по амплитуде фаза правого предсердия, особенно заметная в отведениях V2-3, в связи с изменением положения сердца, и повышенная медленная терминальная фаза левого предсердия (в V1).

Значение электрокардиографии в педиатрии

Электрокардиография остается одним из самых распространенных и доступных методов исследования сердечно-сосудистой системы в педиатрии. В настоящее время этот метод является одним их основных скриниговых исследований и позволяет судить как о функциональных особенностях сердечно-сосудистой системы ребенка, так и о состоянии детского организма в целом.

Сравнивая данные ЭКГ с возрастными особенностями ребенка, важно четко различать «физиологические» и «патологические» признаки, оценить их и только после этого делать общие выводы.

Метод электрокардиографии продолжает развиваться и совершенствоваться. На основе стандартной ЭКГ предложены и широко используются различные модификации метода — холтеровское мониторирование, пробы с дозированной физической нагрузкой, лекарственные пробы, ЭКГ высокого разрешения.

Существуют множество показаний для направления ребенка или подростка в кабинет для исследования сердечно-сосудистой системы:

• Скрининг — исследования детей в возрасте 1 год;

• Скрининг — мониторинг детей 5-6 лет и подростков;

• Выявленные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы у ребенка врачом-педиатром или врачами других специальностей;

• Запланированное диспансерное наблюдение детей, состоящих на «Д» — учете у кардиолога;

• Контроль проводимой терапии;

• Обследование после перенесенной ангины;

• Обследование детей с эндокринной патологией;

• Проведение подготовки к плановому хирургическому вмешательству;

• При оформлении в спортивные секции;

• Направление на санаторно-курортное лечение;

• Перед поступлением в вузы и техникумы, требующее обязательного ЭКГ- исследования (вузы МВД, ФСБ, транспортные).

В рамках исследований используются следующие диагностические методы:

• ЭКГ + длинная лента;

• ЭКГ с использованием функциональных проб: проба с физической нагрузкой;

Увеличение кардиологической патологии в последние годы в значительной степени обусловлено повышением уровня и качества диагностики, внедрением новых медицинских технологий: в педиатрическую практику внедрены такие современные методы исследования как ЭХО-кардиография, лекарственные и нагрузочные пробы, холтеровское ЭКГ- мониторирование.

Ключевым направлением работы отделения ФД является проведение скрининг-исследований ЭКГ для детей в возрасте от 1 года до 5-6 лет. Это имеет значение для своевременной диагностики врожденных пороков сердца, особенностей проводящей системы и выявления ранних нарушений ритма сердца.

Среди отклонений на ЭКГ, часто встречающихся у детей 1 года, при направлении на исследования клинически здоровых можно отметить:

• Частичное нарушение внутрисердечной проводимости;

• Неполная блокада правой ножки п. Гиса: деформация комплекса QRS в V1 (иногда V2-V4), нормальная длительность интервала QRS. Картина неполной блокады ПНПГ у детей встречается чрезвычайно часто до 27% случаев у детей первого года. Это достаточно распространенный вид нарушений и рассматривается как вариант возрастной нормы (синдром «замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка»). В большинстве случаев эта блокада с возрастом исчезает и у детей старшего возраста составляет лишь 3%;

• Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса: значительное отклонение электрической оси сердца влево (для детей до 1 года от +5°), умеренные деформации комплексов QRS.

• Блокада задне-нижней ветви левой ножки п. Гиса: отклонение электрической оси сердца вправо (от 90° до 180°) при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка.

Полные и бифасцикулярные блокировки ножек пучка Гиса у детей зачастую являются показателями врожденного порока сердца или врожденного кардита. Блокада правой ножки пучка Гиса может быть заметной в ЭКГ-паттерне у больных с синдромом Бругада, аритмогенной дисплазией правого желудочка — заболеваниями, сопряженными с высоким риском внезапной сердечной смерти в молодом возрасте. Поэтому регистрация изолированной неполной блокады правой ножки пучка Гиса у детей с синкопальными состояниями неясной этиологии требует тщательного обследования с целью исключения данного заболевания.

Вариантом комбинированных аритмий, встречающихся у детей, является синдром преждевременного возбуждения желудочков. Суть его заключается в том, что синусовый импульс от предсердий к желудочкам проводится одновременно двумя путями: по атриовентрикулярному соединению и дополнительным проводящим пучкам, по которым синусовый импульс достигает желудочков быстрее того же импульса, который идет обычным (через атриовентрикулярные соединения) путем, претерпевая в нем физиологическую задержку.

Ранние исследования ЭКГ способствуют своевременной диагностике врожденных пороков сердца. Несмотря на то, что ЭКГ-методы не являются специфическими для определения типа и места расположения врожденных пороков сердца, они дополняют общий комплекс исследований, уточняя клиническую ситуацию.

Врожденные пороки сердца являются одной из наиболее опасных и распространенных групп заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Роль ЭКГ-исследований у детей с ВПС заключается в определении степени выраженности:

1. Гипертрофии и дилатации различных камер сердца.

2. Метаболического и ишемического поражения миокарда.

3. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Значение ЭКГ в распознавании гипертрофии различных отделов сердца велико. Более того во многих случаях вывод о наличии гипертрофии какого-либо желудочка сердца сделанный на основании ЭКГ, по мнению ведущих специалистов,

оказывается более значимым, чем данные, полученные при помощи ЭХО-КГ. Это утверждение основывается на том факте, что ЭКГ предоставляет информацию о совокупной электродвижущей силе всех миокардных волокон в двух плоскостях, принимая во внимание различные электрокардиографические отведения, тогда как оценка толщины сердечных стенок с помощью ЭХО-КГ в значительной степени зависит от выбранного сечения исследователем. К тому же, при ЭХО-КГ часто случаются неверные диагнозы гипертрофии сердечных отделов. Вместе с тем, умение выявлять гипертрофию по ЭКГ является важным аспектом для врача, требующим основательного клинического опыта. Выявленная гипертрофия обязательно должна коррелировать с клиническими симптомами и предполагаемой гемодинамикой.

Основные причины гипертрофии ЛЖ у детей:

• пороки сердца с выраженной гиперфункцией левых отделов;

Патогенез

Электрокардиограмма у ребенка в значительной мере отличается от ЭКГ взрослого. Как правило, интервалы P-Q и Q-T могут быть менее продолжительными, QRS отличается меньшей шириной, иногда заметна синусовая аритмия. Это можно объяснить тем фактом, что в детском возрасте частота сердечных сокращения является выше, чем у взрослых. Иногда на этом фоне врач может заметить так называемый синдром наджелудочкового гребешка.

Поскольку это не считается заболеванием и не относится к отдельной патологии, такой синдром обычно игнорируется. Обычно он проходит со временем, потому не нуждается в лечении.

Симптомы синдрома наджелудочкового гребешка

Как правило, внешние проявления, которые можно было бы заметить без специального оборудования, отсутствуют. Однако после проведения ЭКГ у детей младше шести лет с синдромом наджелудочкового гребешка наблюдаются:

1. Преобладание правого желудочка над левым.
2. Электрическая ось сердца значимо отклонена вправо.
3. Увеличенные значения амплитуды зубцов желудочкового комплекса.
4. Тонкие стенки грудной клетки.
5. Иногда до 16 лет наблюдаются отрицательные зубцы T в отведениях V1-V2.

Первые признаки

К сожалению, первые признаки синдрома наджелудочкового гребешка отсутствуют. Иногда у ребенка может быть повышенное сердцебиение, часто приходить чувство усталости, проявляться боль в грудной клетке после сильных физических нагрузок. В таком случае родители обычно показывают малыша врачу, который проводит электрокардиограмму. Только с ее помощью можно увидеть изменения в желудочке.

Среди взрослых синдром наджелудочкового гребешка встречается довольно редко. Это объясняется утолщением стенок грудной клетки после 18 лет. Тем не менее, в исключительных случаях ЭКГ может все же продемонстрировать признаки данного синдрома. Однако волноваться не стоит — это явление считается вариантом нормы и не является заболеванием.

Обычно, при правильном ритме жизни данный синдром проходит самостоятельно, без какого-либо вмешательства.

Такой синдром гораздо чаще проявляется у детей, поскольку грудная стенка еще не успела окрепнуть. Это состояние не вызывает дискомфорта и не требует медицинского вмешательства. Обычно оно либо проходит само по себе со временем, либо далеет в неполную блокаду пучка Гиса, которая также не требует лечения.

Лечение

Синдром гребешка не нуждается в лечебных мероприятиях. Его наличие не влияет на работоспособность сердца и качество жизни. Тем не менее, некоторые пациенты могут требовать назначение терапии. В таких случаях врач может рекомендовать лишь поливитаминные комплексы и препараты, укрепляющие сердечно-сосудистую систему.

При выявлении синдрома могут быть назначены следующие лекарственные средства:

• Витамины для инъекционного введения (А, С, Е, Р, В1 и др.).
• Минералы для инъекций (магний, кальций, селен и др.).
• «Аспаркам».
• «Аскорутин».

Кроме того, важно обратить внимание на коррекцию образа жизни:

• Снижение физической активности.
• Сбалансированное питание.
• Отказ от вредных привычек.
• Прогулки на свежем воздухе не менее 20 минут в день.

Возможные осложнения

Синдром гребешка хоть и не относится к патологиям, но может привести к серьезным последствиям, особенно, если человек находится в группе риска, например:

• Имеет избыточный вес.
• Занимается работой с высокой физической нагрузкой.
• Страдает от гипертонии и проблем с холестерином.
• Есть наследственная предрасположенность к заболеваниям сердца.
• Злоупотребляет алкоголем.

В данных условиях может возникнуть неполная блокада пучка Гиса, которая сопровождается нарушением электрических импульсов. Однако это состояние не приводит к существенным изменениям в миокарде и практически не затрагивает качество жизни человека.

Но если пациент будет пренебрегать рекомендациями врача, вести пассивный образ жизни, неправильно питаться, курить и злоупотреблять алкоголем, то в синдром гребешка может спровоцировать полную поперечную блокаду пучка Гиса и развитие других сердечных патологий (например, инфаркт).

Важно помнить, что синдром гребешка — это естественное состояние, встречающееся у 60% детей и 10% взрослых. При соблюдении здорового образа жизни его наличие не отражается на общем самочувствии. Ребенок вполне может заниматься спортом и играть на улице со сверстниками. Главное — следить за его рационом, чтобы он получал все необходимые питательные вещества. Если следовать советам, то после полного формирования сердца (что происходит к 18 годам) данные электрокардиограммы нормализуются.

К сожалению, некоторые родители сталкиваются с диагнозом кардиолога «WPW феномен» или «WPW синдром».

Давайте сразу разберемся, в чем различия, так как это существенно для диагностики и терапевтической стратегии. В случае феномена WPW никаких внешних клинических симптомов у пациента нет (врачи иногда используют термины — бессимптомный или асимптомный WPW), и только на ЭКГ фиксируются его особенности, указывающие на более быстрое прохождение электрического импульса, чем это нормально. При же синдроме помимо изменений на ЭКГ наблюдается тахикардия, сопровождающаяся определенными симптомами.

Синдром WPW опасен высоким риском развития прогностически неблагоприятных нарушений ритма (чаще всего это — реципрокная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий), которые без адекватного лечения могут перейти в угрожающе жизни аритмии и привести к остановке сердца.

Причиной таких серьезных изменений в ритме сердца служит врожденная аномалия в структуре проводящих путей, заключающаяся в наличии аномальных или дополнительных путей для импульсов.

Диагностика WPW проста — в первую очередь необходимо сделать ЭКГ.

Существуют так называемые семейные случаи WPW, поэтому если данное состояние было выявлено у вас или ваших детей, имеет смысл провести ЭКГ для всех членов семьи. Это заболевание может проявиться в любом возрасте, а Вовсе не проявляться на протяжении всей жизни.

Что делать при выявлении WPW феномена (когда изменения зафиксированы только на ЭКГ, клинических проявлений заболевания нет)? В первую очередь необходимо обратиться к кардиологу, который после тщательного осмотра ребёнка даст рекомендации о дополнительном обследовании (чаще это эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ; реже ЧПЭКС, ЭФИ), так же даст рекомендации об образе жизни (например, какие физические нагрузки разрешаются, а какие запрещены), а также назначит лечение, если оно необходимо. Пациент с феноменом WPW должен регулярно наблюдаться у кардиолога!

Факторами, провоцирующими нарушение ритма, могут стать: физические нагрузки, стресс, эмоциональное напряжение, употребление алкоголя и кофе, а в современных условиях — также различные психоактивные вещества (наркотические и психоактивные препараты, наркотические курительные смеси). Не забывайте, что нарушение ритма может случиться внезапно, без каких-либо предшествующих факторов! Вот это и есть подступы WPW.

Во время приступа появляется чувство замирания сердца или наоборот более частного сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, головокружение, обморочное состояние, могут быть болевые ощущения в области сердца, похолодание конечностей, чувство страха, ощущение «бульканья» в горле, в области сердца. Такой приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Иногда проходит самостоятельно. При появлении подобных симптомов у ребёнка с диагностированным феноменом WPW требуется немедленное обращение к врачу (вызов скорой медицинской помощи). Если такой приступ был хотя бы один раз, вы должны понимать, что он может повториться, ребёнка нельзя оставлять одного без присмотра.

Наличие таких симптомов (это уже синдром WPW) заметно меняет подход к лечению пациента: кардиолог может назначить антиаритмические препараты, чреспищеводную электрокардиостимуляцию или катетерную радиочастотную абляцию.

Уважаемые родители, вы должны быть готовы к развитию заболевания по любому из описанных выше направлений. Будьте внимательны, прислушивайтесь к своему ребёнку. О наличие у вашего ребёнка диагноза «феномен WPW» и тем более «синдром WPW» следует поставить в известность медицинского работника школы или ДДУ, которое посещает ребёнок, а также учителя/воспитателя, что бы в случае приступа ребенку своевременно была оказана медицинская помощь.

Опыт других людей

Мария, 29 лет: «Когда нашему сыну сделали ЭКГ и сказали, что у него синдром наджелудочкового гребешка, я была в шоке. Я начала искать информацию в интернете и встречалась с другими мамами, у которых были похожие ситуации. Оказалось, что это не так страшно, как я думала. Врач нам объяснил, что в большинстве случаев это не требует серьезного вмешательства, а просто наблюдения. Мы регулярно проверяем состояние сердца, и сейчас у нас все хорошо.»

Александр, 35 лет: «У моего племянника также обнаружили синдром наджелудочкового гребешка на ЭКГ в два года. Сначала родители очень волновались, но позже успокоились, так как врачи уверили их, что это распространенное явление, которое может пройти с возрастом. Племянник сейчас активно занимается спортом, и никаких проблем со здоровьем у него нет. Важно следить за состоянием здоровья и не паниковать преждевременно.»

Елена, 41 год: «К сожалению, у моей дочери на ЭКГ был выявлен синдром наджелудочкового гребешка. Мы очень переживали, но врачи успокоили нас. Со временем я поняла, что важно не допускать излишнего стресса и фокусироваться на положительном. Мы были на консультации у кардиолога, и он сказал, что это чаще всего не влияет на качество жизни детей. За год наблюдения никаких изменений в ее состоянии не произошло, и это научило меня быть более уверенной в общем состоянии здоровья моего ребенка.»

Вопросы по теме

Что такое синдром наджелудочкового гребешка и как он проявляется у детей?

Синдром наджелудочкового гребешка (СНГ) представляет собой нарушение в сердечном ритме, которое связано с ненормальным проводением электрических импульсов через сердца, что может привести к тахикардии. У детей, особенно в младшем возрасте, это состояние может проявляться как учащенное сердцебиение, слабость, повышенная утомляемость и иногда головокружение. Часто СНГ обнаруживается на ЭКГ, где можно увидеть характерные изменения в интервалах и комплексах.

Каковы возможные причины возникновения синдрома наджелудочкового гребешка у двухлетнего ребенка?

Основными причинами возникновения синдрома наджелудочкового гребешка у детей младшего возраста могут быть различного рода аномалии в развитии сердечно-сосудистой системы, а также генетические предрасположенности. У некоторых детей может наблюдаться наследственная предрасположенность к таким нарушениям. Кроме того, факторы, такие как инфекции, стрессы или нарушения электролитного баланса, также могут оказывать влияние на развитие этой патологии.

Какова роль ЭКГ в диагностике синдрома наджелудочкового гребешка у ребенка и что родители могут ожидать от этого исследования?

Электрокардиография (ЭКГ) играет ключевую роль в диагностике синдрома наджелудочкового гребешка, так как позволяет визуализировать электрическую активность сердца и выявить аномалии, связанные с ритмом. Исследование проводится быстро и безболезненно, что особенно важно для маленьких детей. Родители могут ожидать, что результаты ЭКГ помогут врачу определить необходимость дальнейшего наблюдения или лечения. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования, такие как холтеровское мониторирование или эхокардиография для более детального изучения состояния сердца.