Что такое субэпикардиальная ишемия на ЭКГ и как её расшифровать

Субэпикардиальная ишемия на ЭКГ — это состояние, при котором наблюдается недостаточное питание сердечной мышцы, расположенной близко к эпикардию, что обычно происходит из-за нарушения кровоснабжения. Это может быть следствием коронарной болезни, спазма коронарной артерии или других сосудистых заболеваний.

На электрокардиограмме субэпикардиальная ишемия может проявляться в виде изменения сегмента ST, чаще всего его подъемом или изменением формы. Эти изменения могут свидетельствовать о наличии острого коронарного синдрома и требуют внимательного анализа и лечения для предотвращения серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Субэпикардиальная ишемия миокарда

Добрый день! Сегодня я прошла ЭКГ, без каких-либо жалоб, просто решила проверить состояние сердца. Однако после того, как врач увидел результаты, меня срочно направили к терапевту, который, увидев показания, настоял на госпитализации. На скорой помощи меня отвезли в больницу, где я снова прошла ЭКГ. Кардиолог, пригласивший невролога для консультации, в итоге решила, что госпитализация мне не нужна. Она назначила мне милдронат по 1 таблетке три раза в день и панангин также по одной таблетке три раза. Невролог, в свою очередь, прописал нейромедин в виде уколов. У меня возникли вопросы:

1) Насколько опасны результаты ЭКГ?

2) Правильно ли было назначено лечение?

3) что вы мне подскажите с лечением

Завтра направляюсь на ультразвуковое исследование сердца.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

ЭКГ-признаки, связанные с ишемической болезнью сердца (ИБС), разнообразны, но все они могут быть сгруппированы в признаки ишемии миокарда (изменения зубца Т), ишемического повреждения (изменения сегмента ST) и некроза сердечной мышцы (изменения QRS), а также их сочетаний.

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда проявляется временным уменьшением кровоснабжения определенных участков сердечной мышцы, что приводит к гипоксии и временному нарушению обменных процессов в миокарде. При этом замедляются биомеханические процессы, особенно реполяризация сердечной мышцы, в ишемизированных зонах. Процессы реполяризации в таких областях начинаются позже и длиннее, чем в здоровом миокарде.

Виды ишемии миокарда

1. Субэндокардиальная ишемия миокарда.

Реполяризация начинается с эпикарда, а волна реполяризации движется в сторону ишемизированных зон, где происходит замедление. Это проявляется на ЭКГ в виде высоких симметричных положительных зубцов Т

2. Субэпикардиальная ишемия миокарда.

В данном случае реполяризация начинается у эндокарда и продолжается в сторону ишемизированного миокарда под эпикардом, что на ЭКГ выражается глубоко отрицательным зубцом Т.

3. Трансмуральная и интрамуральная ишемия миокарда.

Эти формы ишемии наблюдаются чаще, чем чисто субэпикардиальные. Реполяризация остается замедленной в средних и субэпикардиальных областях, а волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду. Изменения на ЭКГ схожи с таковыми при субэпикардиальной ишемии.

Изменения зубца Т зависят не только от вида ишемии, но и от расположения ишемии в различных участках левого желудочка.

Изменения зубца Т в грудных отведениях при субэндокардиальной ишемии переднебоковой стенки левого желудочка.

Изменения зубца Т в грудных отведениях при субэпикардиальной ишемии переднебоковой стенки левого желудочка.

Изменения зубца Т в грудных отведениях при субэпикардиальной ишемии задней стенки левого желудочка.

Электрокардиографические признаки ишемии миокарда:

1) изменение формы и полярности зубца Т;

2) высокий зубец Т в грудных отведениях может указывать на субэпикардиальную, трансмуральную или интрамуральную ишемию задней стенки, либо на субэндокардиальную ишемию передней стенки;

3) отрицательный Т в грудных отведениях свидетельствует о субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки;

4) Двухфазный зубец Т (+/– или –/+) часто наблюдается на границе ишемической области и неповреждённого миокарда.

Ишемическое повреждение миокарда

Ишемическое повреждение миокарда возникает при длительном недостатке кровоснабжения сердечной мышцы, что приводит к более выраженным изменениям в миокарде, включая дистрофию мышечных волокон. Кроме нарушения процессов реполяризации, в поврежденных участках возникают возможности для нарушения возбуждения мышечных волокон.

Во время возбуждения желудочков, область ишемического повреждения проявляет меньший отрицательный потенциал по сравнению со здоровым миокардом. Таким образом, возникает разность потенциалов между здоровым участком и зоной повреждения, что приводит к появлению вектора RST, направленного от здорового миокарда к ишемически пораженному. Ишемическое повреждение может быть субэндокардиальным (при этом сегмент ST смещается вниз от изолинии) или субэпикардиальным/трансмуральным (сегмент ST смещается вверх от изолинии) (рис. 139).

Ишемическое повреждение.

Изменения сегмента ST зависят как от типа ишемического повреждения, так и от расположения патологического процесса.

Изменения сегмента ST в грудных отведениях при субэпикардиальном повреждении передней стенки левого желудочка.

Изменения сегмента ST в грудных отведениях при субэндокардиальном повреждении передней стенки левого желудочка.

Изменения сегмента ST в грудных отведениях при субэпикардиальном повреждении задней стенки левого желудочка.

ЭКГ-признаки ишемического повреждения:

1) изменение сегмента ST;

2) Подъем сегмента ST в грудных отведениях может свидетельствовать о субэпикардиальном или трансмуральном повреждении передней стенки левого желудочка;

3) Депрессия сегмента ST в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных участках передней стенки левого желудочка или трансмурального/субэпикардиального повреждения задней стенки.

Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда

На текущий момент самым распространенным методом для выявления ишемии миокарда остается нагрузочный тест с ЭКГ. Тем не менее, существуют разногласия в публикациях относительно использования холтеровского мониторинга для диагностики ИБС, где большинство исследований указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода. Поэтому обсуждение роли холтеровского мониторинга в алгоритме верификации ИБС актуально в практике кардиологии.

Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.

В вышеупомянутых публикациях большинство авторов применяют двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Не вызывает сомнений, что чувствительность метода значительно возрастет при использовании двенадцатиканального регистратора, однако ни один из холтеровских устройств не сможет полностью заменить нагрузочный тест в качестве основного метода диагностики.

Оба метода обследования имеют одно общее: анализ изменений ЭКГ во времени. Однако в остальном они существенно различаются. У холтеровского мониторинга имеются три значительных недостатка по сравнению с нагрузочным тестированием:

1. Во время холтеровского мониторирования пациент самостоятельно выбирает уровень нагрузки, что нередко приводит к неполной загрузке (не достигается субмаксимальная ЧСС);
2. Нагрузка не обеспечивает непрерывного увеличения;
3. Нагрузочный режим не подлежит немедленному контролю со стороны врача (возможен только ретроспективный анализ).

Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:

• Возможность естественного моделирования (при сборе анамнеза можно создать практически любую типичную для пациента ситуацию, провоцирующую ишемический приступ);
• Способность установить четкую причинно-следственную связь между приступом и его условиями (по дневнику сопоставляется активность пациента с временными рамками начала и окончания эпизода ишемии);
• Выявление безсимптомной ишемии миокарда, особенно ночью;
• Оценка эффективности антиангинальной терапии в зависимости от времени суток и возможность более точной коррекции лечения с учетом других изменений (например, нарушения ритма и проводимости сердца).

Ишемия миокарда представляет собой состояние, при котором кровь не достигает сердечной мышцы, что приводит либо к восстановлению обмена веществ в кардиомиоцитах (изменения в процессе реполяризации и изменения зубца Т), либо к прогрессирующему повреждению мышечных волокон (которая проявляется изменениями сегмента ST). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения миокарда причиняются необратимые повреждения большего количества клеток и существует риск развития воспалительных процессов и некроза. В таком случае будет наблюдаться заметная динамика сегмента ST и суровые изменения комплекса QRS.

Во время холтеровского мониторирования можно наблюдать первые два исхода коронарной недостаточности, о которых мы говорим в данной лекции.

Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.

Не все изменения сегмента ST-T (конечной части желудочкового комплекса) могут быть расценены как ишемические. Существуют специфические варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также классовые состояния, с которыми приходится проводить дифференциацию эпизодов ишемии миокарда.

Динамика зубца Т

При ишемии миокарда в зависимости от области поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) фиксируются различные формы зубцов Т: острые, высокие, уплощенные или инвертированные (отрицательные).

Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации. При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время. В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.

Отдельно от клинической диагностики, изменения в зубце Т на ЭКГ в состоянии покоя не являются специфичными для ишемической болезни сердца. К примеру, заостренный зубец Т (см. рис. 1) нужно дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, последствиями алкогольной кардиомиопатии и ваготонией.

Рис. 1. Пациент К., 54 года: во время холтеровского мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (нормой считается до 4.7 мэкв/л).

При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:

• варианты нормальных ЭКГ у молодых людей;
• «спортивное сердце» (изменения ЭКГ из-за высоких физических нагрузок в данный момент или в прошлом);
• гипервентиляция;
• признаки перикардита или миокардита (отрицательные зубцы Т в большинстве или всех отведениях);
• аритмогенная дисплазия правого желудочка (чаще отмечается отрицательный зубец Т в отведениях V1-V2);
• нарушение мозгового кровообращения (глубокие отрицательные зубцы Т с широким основанием);
• интоксикация угарным газом;
• типокалиемия.

Синхронизация инверсии зубца Т с типичным болевым приступом, зафиксированным в дневнике (давящая боль в области сердца), наиболее вероятно указывает на ишемический характер этой инверсии

А — ЭКГ в покое (чтение книги)	Б — ЭКГ при подъеме по лестнице

Динамика сегмента ST

В процессе автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ строится кривая временной дисперсии сегмента ST относительно изолинии. Эта кривая называется трендом ST. Для врача оптимально, когда рядом с трендом ST есть таблица абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующий участок ЭКГ.

Выбирая участок тренда, подозрительный на ишемическую депрессию сегмента ST, специалист может перемещать курсор по тренду и сопоставлять разные сегменты ЭКГ. Обязательно нужно просмотреть все эпизоды изменения сегмента ST, как элевации, так и депрессии, не менее 1 мм (наша рекомендация — проверять все участки тренда, находящиеся близко к 1 мм по абсолютному значению). Такой способ работы с программным обеспечением является наиболее удобным.

Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.

Все «подозрительные» участки обязан быть сопоставлены с записями дневника пациента в разделе «Самочувствие» и отображены в окне «Обзор ЭКГ» (см. рис. 4). Анализ полной ЭКГ регистрации позволяет увидеть начало и окончание ишемических изменений. При этом программное обеспечение должно предоставлять возможность отображения любого канала или всех каналов, использованных в мониторировании.

Окно «Обзор ЭКГ» — вывод сегмента ЭКГ, подозрительного на ишемическую динамику.

Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.

Наиболее характерная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косой снижающийся изгиб.

Быстрая косой восходящая депрессия сегмента ST на фоне синусовой тахикардии не обладает высокой специфичностью и считается физиологической. Напротив, медленная косая восходящая и нестабильная горизонтальная депрессия сегмента ST на фоне типичной клинической картины вызывает серьезные подозрения на ишемию миокарда.

Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.

Ключевым моментом является сравнительный анализ сегмента ST в состоянии покоя и при физической нагрузке в течение дня: именно динамика сегмента относительно изолинии является наиболее информативной. Поэтому в итоговой распечатке значимых фрагментов ЭКГ обязательно необходимо включить участок, где сегмент ST располагается на изолинии.

Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмент ST находится на изолинии).

Часто у одного и того же пациента можно наблюдать разные морфологические виды депрессии сегмента ST на протяжении суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть идентичными или отсутствовать.

Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.

Анализ затрудняется артефактами, «наводкой» и «дрейфом» изолинии, возникающими при естественных движениях пациента. При этом качество записи нередко ухудшается во время максимальной физической нагрузки, когда больше всего вероятно зарегистрировать ишемические эпизоды.

Особое внимание уделяется диагнозу немой (безболевой) ишемии миокарда во время холтеровского мониторирования, а также эпизодов ночной стенокардии. Жалобы пациента на дискомфорт в области сердца (боль, чувство нехватки воздуха) в ночное время служат основанием для проведения суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда. Следует помнить, что анализ ЭКГ в 2-3 отведениях (большинство регистраторов) затрудняет определение локализации изменений. Поэтому для таких пациентов предпочтительнее использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно когда требуется экстренная коронароангиография. В этом контексте холтеровское мониторирование помогает обосновать необходимость срочной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.

При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.

Определение вольтажа и абсолютного значения депрессии сегмента ST на одном и том же участке холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.

А

Б

Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т. п.

Кроме этого, важно отметить, что ложноположительная диагностика ИБС довольно часто встречается у пациентов с выраженной анемией, а также у женщин, принимающих эстрогены или находящихся в пременопаузе, когда наблюдается фоновая депрессия сегмента ST. С такими случаями может столкнуться каждый практикующий врач. Для таких пациентов обязательно требуется полноценное дообследование (нагрузочный тредмил-тест, велоэргометрия, перфузионная сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиография).

Подводя итог, следует еще раз акцентировать внимание на роли холтеровского мониторирования в диагностике ИБС. Данный метод не является скрининговым для диагностики ишемической болезни сердца, но его ценность в выявлении ишемии миокарда неоспорима для определенных групп пациентов. Холтеровское мониторирование чаще всего становится методом выбора для тех, кому противопоказан нагрузочный тест (например, в первые три дня после обширного инфаркта миокарда в целях исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, которым необходимо создавать особые условия для воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия). Часто именно этот метод помогает выработать оптимальную стратегию дальнейшего лечения тяжелых пациентов.

Реабилитация

Реабилитация после лечения ишемии миокарда играет ключевую роль. Поэтому следует внимательно относиться к рекомендациям врача. Основная цель реабилитации состоит в восстановлении нормального состояния сердца и сосудов, улучшении общего здоровья и подготовке организма к физическим нагрузкам.

Пациенты должны придерживаться таких же принципов, как и в период терапии. К ним относятся отказ от курения, соблюдение режима питания и избежание стресса и негативных эмоций.

Важно также постепенно увеличивать физическую активность. В этом поможет лечебная физкультура. Для пациента разрабатывается индивидуальный комплекс упражнений, который нужно выполнять на постоянной основе. Кроме того, важно следить за своим состоянием у кардиолога в целях предотвращения возможных осложнений ишемии.

Прогноз

Прогноз при ишемии миокарда зависит от многих факторов. К ним относятся степень развития патологии, локализация поражения сердечной мышцы, состояние сердца, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и прочее. При отсутствии осложнений и соблюдении пациентом всех рекомендаций лечащего доктора исход болезни благоприятный.

ВАЖНО. Прогноз состояния значительно ухудшается, если ишемия сочетается с высоким артериальным давлением, сахарным диабетом или тяжелыми нарушениями липидного обмена.

Повреждение миокарда

Если ишемия сохраняется, имеют место классические изменения миокардиального поражения: на электрокардиограмме наблюдаются смещение или сдвиг сегмента ST.

Различные виды острых коронарных синдромов:

1. Частичная закупорка коронарной артерии.
2. Полная окклюзия коронарной артерии.

Субэндокардиальное поражение, как правило, вызвано частичной непроходимостью коронарной артерии, что приводит к более выраженному повреждению субэндокарда, поскольку он более подвержен ишемическим процессам в сравнении с субэпикардом.

Это электрокардиографически вызывает сдвиг изображения сегмента ST. Депрессия сегмента ST является признаком активной ишемии и обычно наблюдается при острых коронарных синдромах сегмента ST.

При полной окклюзии коронарной артерии происходит трансмуральное поражение, известное как субэпикардиальное, которое затрагивает весь объем миокарда в данной области.

Рост сегмента ST является признаком острого инфаркта миокарда и требует оперативного лечения (фибринолизом или ангиопластикой).

Некроз миокарда

Некротические изменения возникают в результате продолжающейся ишемии миокарда. Обычно это наблюдается при остром инфаркте миокарда с поднятым сегментом ST без проведения реваскуляризации, что приводит к гибели тканей миокарда.

Некротическая кардиальная область электрически неактивна, так что патологические Q-волны или комплексы QS наблюдаются на электрокардиограммах на близких к ним ветвях.

Опыт других людей

Анна, 28 лет, врач-кардиолог: «Когда мне впервые попалась запись ЭКГ с субэпикардиальной ишемией, я сразу поняла, что это значит. Субэпикардиальная ишемия указывает на недостаток кислорода в сердце, чаще всего в области внешнего слоя миокарда. Важно понимать, что такая ишемия может возникать в результате разных причин, включая коронарную болезнь. На практике я сталкивалась с пациентами, у которых боли в груди были связаны именно с этим состоянием, и проводила дополнительные исследования, чтобы уточнить диагноз.»

Игорь, 35 лет, юрист: «Несмотря на то, что я не медик, мне пришлось столкнуться с понятием субэпикардиальной ишемии, когда мой отец попал в больницу с жалобами на сердце. Врач объяснил, что это может означать, что у него есть проблемы с кровообращением в сердечной мышце. Я был немного напуган, особенно после того, как мне показали данные ЭКГ. Конечно, я начал изучать информацию о том, почему такое бывает и как это лечится. Это помогло мне лучше понять состояние отца и стать более вовлеченным в его лечение.»

Ольга, 42 года, маркетолог: «Я узнала о субэпикардиальной ишемии, когда сама прошла обследование из-за частых болей в сердце. Врач на ЭКГ заметил подозрительные изменения и объяснил, что это может указывать на ишемию, которая затрагивает субэпикардиальный слой миокарда. Мне было важно разобраться, что именно это значит и как это может повлиять на моё здоровье. Я провела много времени, читая о рисках и методах лечения, и в конце концов решила вести более здоровый образ жизни, чтобы минимизировать риски.»

Вопросы по теме

Что такое субэпикардиальная ишемия и как она проявляется на ЭКГ?

Субэпикардиальная ишемия — это состояние, при котором происходит нехватка кислорода в слоях сердечной мышцы, находящихся непосредственно под эпикардом. На ЭКГ это состояние может проявляться изменениями в сегменте ST. Чаще всего наблюдаются его горизонтальные или наклонные понижения, а также изменения в зубцах T. Эти проявления могут быть свидетельством ишемической болезни сердца или других кардиологических заболеваний.

Каковы основные причины субэпикардиальной ишемии и как их диагностировать?

Основными причинами субэпикардиальной ишемии являются атеросклероз коронарных артерий, спазмы сосудов, а также последствия острого коронарного синдрома. Для диагностики важно не только провести ЭКГ, но и использовать дополнительные методы, такие как стресс-тестирование, эхокардиография и мониторинг уровня кардиомаркеров в крови. Объединение этих методов позволяет более точно определить причину ишемии и выбрать соответствующее лечение.

Каково значение своевременной диагностики субэпикардиальной ишемии для профилактики осложнений?

Своевременная диагностика субэпикардиальной ишемии играет критически важную роль в профилактике серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда. Ранняя интервенция способствует предотвращению повреждений сердечной мышцы и снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективное лечение, основанное на точной диагностике, позволяет улучшить прогноз, восстановить нормальную функцию сердца и повысить качество жизни пациента.