Дексаметазон при укусе змеи

Дексаметазон является кортикостероидом, который иногда применяется при лечении различных воспалительных состояний. Однако при укусе змеи его использование не является стандартной практикой. Главной целью в таких случаях является быстрая медицинская помощь и введение антидота, если таковой имеется, для нейтрализации яда, а не применение дексаметазона.

Использование дексаметазона может рассматриваться только в случае тяжелой аллергической реакции или отека, однако это решение должно приниматься лечащим врачом. При укусе пресмыкающихся важно фокусироваться на лечении, направленном на устранение последствий действия яда, и как можно скорее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Укусы змей

Существуют около 3000 видов змей, из которых примерно 15% опасны для людей по всему миру и около 20% в Соединенных Штатах из-за ядов или токсичных выделений слюны (см. таблицу «Ядовитые змеи по регионам»). Как минимум, один вид ядовитых змей обитает в каждом штате США, за исключением Аляски, Мэна и Гавайев. Большинство из них принадлежат к ямкоголовым змеям, которые известны наличием особых углублений по бокам головы, воспринимающих тепло:

Гремучие змеи (Crotalus)
Медноголовые щитомордники (Agkistrodon)
Хлопковые щитомордники (Agkistrodon)

Ежегодно в токсикологические центры США поступает около 45 000 сообщений о змеиних укусах (из них 7 000–8 000 являются ядовитыми, что приводит приблизительно к 5 смертельным случаям) (1). Большинство укусов сопровождает непосредственное воздействие гремучих змей, и почти все летальные исходы связаны с ними. Остальные ядовитые укусы, как правило, случаются от щитомордников и, в меньшей степени, от мокассинов.

Коралловые змеи являются представителями элапидов и характеризуются нейротоксичным ядом. Импортные виды (в зоопарках, школах и на фермах) составляют менее 1% всех ядовитых укусов в Соединенных Штатах.

Смертельные случаи от отравления змеинным ядом в основном фиксируются среди мужчин, которые стараются поймать змею; нередко случаи отравления связаны с употреблением алкоголя (2). Большинство укусов зафиксировано на верхних конечностях тела. В возрастных группах с высоким риском относятся пожилые и юные, а также случаи, когда лечение оказывается несвоевременным или неправильным.

За пределами США, по данным, ежегодно фиксируется более 100 000 смертей от укусов змей (3).

К неядовитым змеям США относятся крысиные змеи, королевские змеи и водяные змеи. Укусы таких змей требуют лишь местной обработки раны.

Наиболее ядовитые змеи по регионам

Наиболее ядовитые змеи по регионам:

Серая древесная змея
Чёрная змея Наталя
Африканская шумящая гадюка
Азиатские ямкоголовые гадюки
Малазийская ямкоголовая гадюка
Красношеяя килеватая гадюка
Гадюкообразная смертельная змея
Королевская коричневая змея
Краснобрюхая чёрная змея

Центральная и Южная Америка:

Пальмовая ямкоголовая гадюка
Рогатая или пустынная гадюка
Чёрная змея Наталя
Синайская пустынная гадюка
Водяной щитомордник (мокассиновая змея)
Гремучая змея (брилиантовая, рогатая, древесная, прерийная, Мохавская)

Справочные материалы

CDC; Национальный институт безопасности и здоровья на производстве. «Ядовитые змеи на работе». Доступно с 17 декабря 2024 года.
Greene SC, Folt J, Wyatt K, Brandehoff NP. «Эпидемиология летальных укусов змей в США 1989-2018». Am J Emerg Med. 2021; 45: 309-316. doi:10.1016/j.ajem.2020.08.083
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Змеиного яда». Доступно с 12 декабря 2024 года.

Змеиные яды представляют собой сложные вещества, в основном состоящие из белков с ферментативной активностью. Хотя ферменты играют важную роль, именно определённые мелкие полипептиды ответственны за их токсичность. Большинство элементов яда взаимодействует с разными физиологическими рецепторами, что делает классификацию ядов по токсичности для конкретной системы (например, нейротоксин или гемотоксин) запутанной и потенциально ошибочной.

Ямкоголовые змеи

Яды большинства ямкоголовых змей Северной Америки наносят как местный, так и системный ущерб, включая коагулопатию. Возможные осложнения включают:

Повреждение тканей вокруг раны, приводящее к отёкам и гематомам
Поражение сосудистого эндотелия
Гемолиз
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) или синдром дефибрилляции
Проблемы с лёгкими, сердцем, почками и нервной системой

Яд изменяет проницаемость капилляров, что вызывает выход электролитов, альбумина и эритроцитов в поражённые участки. Это явление может происходить в различных органах, включая лёгкие и почки. Наблюдаются общие клинические синдромы, возникающие после тяжёлых отравлений:

Отёк: Первично появляется отёк, гипоальбуминемия и шок из-за сгущения крови.
Гиповолемия: Результируется в нехватке объёма циркулирующей крови, что может привести к шоковому состоянию и полиорганной недостаточности.
Кровотечение: часто наблюдается тромбоцитопения при тяжелых укусах, что может обостряться при нарушении свертываемости.
Почечная недостаточность: может развиться из-за низкого артериального давления и различных токсичных влияний. Протеинурия и гемоглобинурия могут наблюдаться при серьёзных ужалениях.

Рана от укуса змеи Изображение.

Фото предоставлено Томасом Арнольдом, MD.

Яд большинства ямкоголовых змей Северной Америки обычно вызывает незначительные нарушения нервной проводимости, за исключением яда гремучих змей Мохаве и восточной алмазной гремучей змеи, которые могут вызывать серьёзные неврологические осложнения.

Аспидовые змеи

Коралловая змея Изображение.

Фото предоставлено Майком Кардвеллом (Викторвилл, Калифорния).

Коралловые змеи — наиболее распространённые элапиды в США. Их яд в основном состоит из нейротоксичных компонентов, которые способны вызвать блокаду нейромышечной передачи, что может привести к параличу дыхательных путей. На месте укуса может наблюдаться лишь легкое похолодание из-за низкой активности протеолитического фермента.

Что делать при укусе змеи

Если вас укусила змея в походе, необходимо немедленно оттарить её зубы. Чем меньше времени пройдет с момента контакта, тем меньше яда попадёт в организм. Если одежда была на месте укуса, её нужно быстро снять, чтобы избежать накопления яда.

Первоначальная помощь включает в себя укладывание пострадавшего горизонтально и ограничение его движений. Важно пояснить, что паника и лишние движения могут ухудшить ситуацию.

Если змея укусила ногу или руку, убедитесь, что на конечности нет сдавливающей одежды или аксессуаров, так как в течение первого получаса область укуса начинает сильно опухать, и давление может затруднить кровоток.

Непонимание действий при змеином укусе зачастую приводит к потере драгоценного времени.

Важно помнить! Отсасывание яда при укусе змеи следует осуществлять в первые 10 минут после инцидента. Кроме того, у человека, оказывающего первую помощь, не должно быть открытых ранок в полости рта. Как безопасную альтернативу, для удаления яда можно использовать резиновую грушу.

Первая помощь при укусе ядовитой змеи включает несколько этапов:

Увеличение кровотока в области укуса с помощью массажа.
На месте укуса должны появиться капли жидкости.
Кожу вокруг укуса сжимают зубами, интенсивно всасывая яд.
Любую попавшую в рот жидкость необходимо немедленно сплюнуть; рекомендуется полоскать рот после каждого такого действия.
Процедура должна длиться от 15 до 20 минут.

Если укус пришелся на ногу, после обработки раны антисептиком, конечность нужно зафиксировать. Для этого ноги можно связать с помощью тканей. Рука, подвергшаяся укусу, фиксируется в согнутом положении.

Внимание! Нельзя накладывать жгут, поскольку это может вызвать серьезные нарушения кровообращения в поврежденных тканях. Устранение давления не поможет облегчить укус змеи и может увеличить риск гангрены.

На всю длину ноги накладывается компрессионная повязка, которая создает эффект чулка. Необходимо следить за тем, чтобы давление было умеренным — это замедлит распространение яда по организму.

Первая помощь при укусе змеи Включает снижение риска болевого шока и аллергических реакций с помощью медикаментов. Правильная первая помощь эффективно уменьшает воспаление.

Пострадавшего следует поить обильным количеством жидкости, а также желательно дать мочегонное средство. Если в аптечке нет мочегонного, можно сварить чай из свежих листьев крапивы: поместите листья в кастрюлю с крышкой, залив водой в пропорции 1:2.

После закипания чай отключают и настаивают в течение 15 минут, давая не более четырех стаканов в день. Это поможет сократить уровень интоксикации.

Необходимо как можно скорее обеспечить квалифицированную медицинскую помощь пострадавшему от укуса змеи. Основные усилия группы должны быть направлены на быструю транспортировку человека в медицинское учреждение.

Дексаметазон 4 мг/мл раствор для инъекций 2 мл ампулы 10 шт

ДЕКСАМЕТАЗОН применяется у взрослых и детей от рождения для:

Заместительной терапии при недостаточности коры надпочечников (в сочетании с натрия хлоридом и/или минералокортикоидами);
Лечение заболеваний, требующих быстрого введения глюкокортикостероидов;
Острые ситуации: шок, отек головного мозга, тяжелые аллергические реакции;
Лечение злокачественных заболеваний, острых формах аллергий, хронических заболеваний;
Использование в офтальмологии и дерматологии.

Все показания-10% Зарегистрируйтесь и получите скидку на первый заказ. 16.30 ₽ за 1 ед. Доставка в 2687 аптек в Москве – завтра – Бесплатно. Оплата при получении.

Характеристики

Производитель: Эллара ООО
Срок годности: Долгий

Способ применения и дозы

Дозировка препарата индивидуальна и зависит от состояния пациента и реакции на терапию. Для приготовления инфузии используются изотонические растворы.
Препарат вводится в вену или мышцу в дозе от 0,5 до 24 мг в день. Лечение должно проводиться с минимальной эффективной дозой и постепенно отменяться.
При неотложных состояниях используются более высокие дозы. После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно снижают.

В случаях острого отека головного мозга начальная доза составляет 10 мг с последующими уменьшениями. Также у детей используются специфические расчеты дозы в зависимости от массы тела.

При аллергиях предпочтительно комбинировать парентеральное и пероральное применение в зависимости от клинической ситуации.

Обратите внимание, что длительное применение высоких доз требует осторожного снижения, чтобы избежать острого недостатка коры надпочечников.

Дексаметазон — это медикамент, который можно использовать как взрослыми, так и детьми с рождения. Его применение оправдано в следующих случаях:

Заместительная терапия при недостаточности коры надпочечников:
- Острая недостаточность (болезнь Аддисона, операция по удалению надпочечников);
- Относительная недостаточность после прекращения приема глюкокортикостероидов;
- Первичная и вторичная недостаточности надпочечников.
Симптоматическая и патогенетическая терапия заболеваний, требующих быстродействующего глюкокортикостероида, когда пероральный прием невозможен:
- Эндокринные расстройства: врожденная гиперплазия надпочечников, подострый тиреоидит;
- Шоковые состояния (ожоговой, травматический и т.д.), если другие методы неэффективны;
- Отек мозга (после подтверждения диагноза);
- Тяжелые аллергические реакции, анафилактический шок;
- Системные заболевания соединительной ткани, ревматические болезни;
- Тяжелые дерматозы, злокачественные новообразования;
- Заболевания крови, офтальмологическая патология;
- Локальное применение для лечения келоидов и других образований;
- Отравления прижигающими веществами.
Состав
1 мл средства содержит:
- Действующее вещество: дексаметазона натрия фосфат (в расчете на дексаметазона фосфат) — 4,0 мг;
- Вспомогательные составляющие: глицерин — 22,5 мг, натрий фосфорнокислый (додекагидрат) — 0,8 мг, динатриевая соль ЭДТА — 0,1 мг, вода для инъекций — до 1,0 мл.
Противопоказания
При краткосрочном применении по жизненным показаниям основным противопоказанием является гиперчувствительность к дексаметазону и его составляющим:
- Период лактации;
- Системные микозы;
- Совместное применение с живыми вакцинами.
Также препарат следует использовать с осторожностью при системных инфекциях, заболеваниях ЖКТ, почечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете, а В период беременности и у пожилых лиц.
Особые указания
Дексаметазон необходимо применять только под контролем специалиста, особенно у детей и пожилых пациентов.
Библиотека
Ахмедова Мехри Махмудовна, врач ультразвуковой диагностики, научный сотрудник.

Анафилаксия
Анафилаксия была впервые описана французскими физиологами в 1902 году, когда у собаки, получившей антисыворотку, развилась острая реакция. Этот феномен стал основой для термина анафилаксия, что в переводе означает «обратная защита». Без скорой помощи анафилаксия может привести к смерти.
Анафилаксия рассматривается как синдром с различными механизмами и проявлениями, основном связанными с иммунными реакциями. Лечение анафилаксии и анафилактических реакций схоже.
Классификация анафилактических реакций:
1. Иммунные реакции, опосредованные IgE — аллергены, яды, медикаменты и т.д.
2. Реакции, вызванные комплексами с комплементом — трансфузии и аутоиммунные заболевания.
3. IgE-независимые реакции — физические факторы, такие как температура и физические нагрузки.
К примеру, анальгетики, антибиотики, некоторые вакцины и укусы насекомых могут вызвать анафилактический шок.
Рис. 3. Карликовый доберман-пинчер с крапивницей (симптом анафилаксии) после гемотрансфузии.
При появлении анафилактической реакции основные органы, подверженные воздействию, — это кожа, дыхательная система, желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система. Клинические проявления могут сильно варьироваться и включают в себя: беспокойство, крапивницу, зуд, отек Квинке (в частности, отек мягких тканей головы), затрудненное дыхание, стридор, одышку, бронхоспазм, тахикардию, рвоту, диарею, судороги, шок и коллапс.
Начало симптомов обычно происходит неожиданно, в течение нескольких минут до часа после контакта с аллергеном, в то время как полное развитие признаков может занять до 24 часов. В некоторых случаях реакции могут проявляться в двух фазах, т.е. ослабленная анафилаксия может повториться через 6-12 часов. Рекомендуется тщательно следить за состоянием животного в течение 12–24 часов.
Наиболее тяжелая форма анафилаксии может привести к резкому изменению кровообращения, коме и смерти в течение нескольких минут. У собак основной орган, подверженный опасности, — это печень, а также желудочно-кишечный тракт. У собак ключевыми симптомами являются возбуждение, рвота, дефекация и мочеиспускание.
Что касается кошек, то их легкие в первую очередь оказывается под ударом, вторым элементом является ЖКТ. Основные симптомы у кошек включают сильный зуд в области морды (они могут царапать свою морду), одышку, слюноотделение, рвоту, нарушение координации и коллапс. В случаях, когда животное было укушено ядовитым насекомым или змеей, могут добавляться симптомы, такие как лихорадка, общая интоксикация, неврологические нарушения и проблемы с коагуляцией (4).
Рис. 4. Боксер с отеком мягких тканей головы (симптом анафилаксии).
Лечение
При возникновении анафилаксии необходимо незамедлительно оказать экстренную медицинскую помощь. Эпинефрин в дозировке 0,1 мг/кг следует вводить внутримышечно, или же в дозе 0,05 мкг/кг/мин внутривенно через инфузионный насос с постоянной скоростью. Также допустимо использование болюсного введения эпинефрина в количестве 2,5–5,0 мкг/кг (4) (8).
Эпинефрин является ключевым средством при анафилаксии, особенно когда наблюдаются респираторные проблемы или гипотония. Это вещество активирует альфа-адренорецепторы, что позволяет увеличить общее сопротивление сосудов, тем самым повышая артериальное и коронарное кровяное давление и уменьшая перфузию. Стимуляция бета-1-адренорецепторов вызывает положительное инотропное действие на сердце, а также увеличивает частоту сердечных сокращений. Активация бета-2-адренорецепторов расширяет бронхи и увеличивает производство циклического аденозинмонофосфата, что приводит к уменьшению высвобождения медиаторов воспаления (4).
Эпинефрин применяют только при наличии респираторных проблем и/или низкого артериального давления. Неэффективное использование адреналина может создать дополнительные опасности для здоровья пациента. Большинство негативных реакций связано с передозировкой, слишком быстрым введением или неправильно размешанным препаратом. При анафилаксии рекомендуется вводить адреналин внутримышечно или внутривенно, но исключительно с помощью инфузиониста (ИПС).
Ампула с адреналином содержит 1 мг/мл (1:1000, то есть 1000 мкг/мл). Первый способ разведения: 1 мл из ампулы + 9 мл 0,9%-ного NaCl = разведение 1:10 000, дозировка 0,1 мл/кг внутримышечно.
Второй способ разведения: 0,1 мл из 1:10 000 + 9,9 мл 0,9%-ного NaCl = разведение 1:1 000000, дозировка 0,05 мл/кг/мин при помощи ИПС.
Важно: тщательно перемешайте полученный раствор перед введением!
Для большинства животных однократного введения адреналина бывает достаточно, однако, если нарушения гемодинамики или дыхательной функции продолжаются, стоит рассмотреть возможность повторного применения адреналина через 5–15 минут или использование инфузии (ИПС) (4). Сразу после введения адреналина необходимо обеспечить животному 100%-ный кислород. Кислород требуется при признаках дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности (4).
При брадикардии целесообразно ввести атропин в дозировке 0,02–0,04 мг/кг внутривенно. У пациентов с низким давлением необходимо назначать внутривенные инфузии кристаллоидов или коллоидов в противошоковых дозах. В тяжелых случаях могут потребоваться вазопрессоры, например, допамин 5–10 мкг/кг/мин внутривенно или через ИПС. При бронхоспазме полезны ингибиторы фосфодиэстеразы и бета-2-агонисты, например: аминофиллин (эуфиллин) для кошек 5 мг/кг, для собак 6–11 мг/кг, внутривенно или внутримышечно; или сальбутамол (альбутерол, вентолин) 0,05 мг/кг ингаляционно или внутривенно.
После стабилизации состояния и устранения дыхательной недостаточности можно перейти к дополнительному лечению. Дополнительная терапия анафилаксии включает в себя применение антигистаминов, таких как дифенгидрамин в дозе 0,5–2,0 мг/кг внутримышечно каждые 8 часов и ранитидин 0,5–2,5 мг/кг внутривенно каждые 12–24 часа. Рекомендуется комбинировать эти препараты, так как это увеличивает эффективность в лечении симптомов реакции. Кортикостероиды, такие как метилпреднизолон 30 мг/кг, преднизолон 8–15 мг/кг или дексаметазон 0,1–0,5 мг/кг, могут быть введены медленно внутривенно после стабилизации, чтобы предотвратить или минимизировать повторные реакции (4) (8).