Эффективные методы остановки наружного кровотечения и растворы для замещения крови

Для временной остановки наружного кровотечения применяются различные методы, включая давление на рану, наложение жгута, а также использование гемостатики и повязок, способствующих тромбообразованию. Эти мероприятия направлены на снижение потери крови и создание условий для начала своевременной медицинской помощи, что особенно важно в экстренных ситуациях.

Растворы для замещения крови играют ключевую роль в лечении гиповолемии и шока, обеспечивая объемную поддержку и улучшая циркуляцию крови. Кристаллоидные и коллоидные растворы могут использоваться для восстановления объема циркулирующей жидкости, однако их выбор и скорость введения должны быть основаны на клинической ситуации и оценке состояния пациента.

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ

Любое повреждение кожи или мягких тканей сопровождается кровотечением, вызванным нарушением целостности кровеносных сосудов. Существуют несколько типов кровотечений: артериальные, венозные, капиллярные и смешанные (артериовенозные) (см. рис. 1).

При артериальных кровотечениях кровь вытекает бурным напором ярко-красного цвета. Если артерия повреждена, летальный исход может наступить в течение 3-5 минут. В связи с этим первая помощь при артериальном кровотечении должна быть оказана незамедлительно. Для остановки такого кровотечения необходимо сжать артерию костью выше повреждения.

Важно знать, где и как правильно прижимать артерии (см. рис. 2).

Рис. 2. Места пальцевого прижатия артерий:

а – плечо; б – подмышка; в – ключица

Прижимать артерию следует только на короткий срок, пока не будет наложен жгут или зажим. Для этого используют большой палец или концы сведенных вместе четырех пальцев, а иногда и кулак.

В случае кровотечения из лица или головы следует прижать сонную, височную или нижнечелюстную артерию на стороне травмы.

Сонную артерию необходимо давить большим пальцем к позвоночнику, сбоку от гортани, а остальные пальцы располагать на задней стороне шеи.

При кровотечениях в верхней части плеча рекомендуется прижимать подключичную или подмышечную артерию: правую подключичную артерию прижимают левой рукой, а левую — правой. Расположившись сбоку от раненого, рука должна находиться так, чтобы большой палец находился в надключичной ямке, а остальные пальцы — на спине раненого.

Чтобы прижать артерию, достаточно повернуть большой палец, слегка надавливая вниз, чтобы он оказался позади ключицы. Подключичную артерию можно прижать правым кулаком, находясь в подключичной впадине, оказывая давление снизу вверх, одновременно фиксируя плечевой сустав раненого левой рукой.

Для остановки кровотечения из нижней части плеча или предплечья прижимают плечевую артерию у внутреннего края двуглавой мышцы.

Кровотечения из бедренной артерии останавливают, прижимая её двумя руками у паха: большие пальцы накладывают один на другой в центре бедра, прижимая артерию к кости.

Для остановки артериального кровотечения используют стандартные средства (кровоостанавливающий жгут); при их отсутствии — подручные материалы, такие как полосы ткани, отрывки обмундирования, ремни или платки.

Рис. 3. Места наложения кровоостанавливающего жгута

При наложении жгута (см. рис. 4) следует придерживаться следующих правил:

• жгут всегда накладывают выше ранения для прекращения кровотока от сердца к ране и как можно ближе к области повреждения (исключение составляют средняя треть плеча, где проходит лучевой нерв, и места на нижней части плеча и предплечья, где между мышцами и кожей практически нет прослойки);
• жгут надо затянуть до полного прекращения кровотечения, но не слишком сильно, чтобы избежать паралича за счет сжатия нервов;
• жгут накладывают не на голое тело, а поверх одежды или ткани, чтобы избежать серьезного повреждения кожи;
• жгут должен накладываться так, чтобы каждый следующий виток перекрывал часть предыдущего, и его необходимо фиксировать специальным крючком или цепочкой; если они отсутствуют, концы жгута связывают узлом;
• пострадавшего с наложенным жгутом нужно эвакуировать в первую очередь;
• конечность с жгутом требует охлаждения в жару и согревания в холодную погоду.

Если жгут отсутствует, перетянуть конечность можно свернутой косынкой (платком). После того, как узлы завязаны, подкладывается палка и закручивается до прекращения кровотечения. Конец палки привязывается к конечности для предотвращения раскручивания.

При венозном кровотечении кровь течет в равномерном потоке и имеет темный цвет. Эту разновидность кровотечения можно остановить с помощью давящей повязки, которая должна состоять из нескольких слоев плотно свернутой марли.

Смешанные (артериовенозные) кровотечения в разные моменты могут проявлять признаки как артериального, так и венозного. В неясных случаях необходимо считать кровотечение артериальным, так как оно наиболее опасно и требует быстрых мер по остановке.

Капиллярное кровотечение возникает в результате повреждения мелких сосудов и, как правило, останавливается самостоятельно. Для остановки используются давящие повязки.

Внутреннее кровотечение возникает при повреждении черепа, органов грудной и брюшной полости, легких, печени, селезенки, почек и других органов. Настоящее внутреннее кровотечение характеризуется обильностью и продолжительностью, а его остановка представляет сложность. Также у него есть симптомы, такие как бледность, холодный пот, жажда, учащенное и слабое дыхание, иногда пульс может исчезать.

Пострадавшего с внутренним кровотечением нужно незамедлительно отправить в медицинское учреждение для получения квалифицированной хирургической помощи.

При отрыве конечностей необходимо наложить жгут выше травмы, вне зависимости от того, продолжается ли кровотечение или нет.

Переливание растворов для замещения крови в условиях поля. В случае значительных утрат крови (например, разрыв крупных сосудов, отрыв конечностей, травмы грудной клетки или живота, а также серьезные ожоги), следует провести внутривенное переливание из полимерного контейнера:

• Промотать резиновый жгут на середину плеча, не теряя пульс в руке;
• Попросить пострадавшего несколько раз согнуть пальцы в кулак, чтобы вены наполнены кровью;
• Обработать кожу в области локтевого сгиба:
• Выбрать самую крупную вену: снять колпачок с иглы и произвести прокол кожи рядом с веной;
• Подвести кончик иглы к вене и проколоть боковую стенку — кровь будет окрашивать растворы в трубке;
• Зафиксировать иглу к коже лейкопластырем, сняв жгут;
• Иммобилизировать руку (например, с помощью шины);
• Подвесить контейнер с жидкостью или положить его под спину раненого для обеспечения давления;
• Если игла вводится неправильно, появляется отек вокруг нее — в этом случае её нужно удалить, наложить давящую повязку и повторно пробить вену на другой руке;

По окончании переливания необходимо зажать трубку зажимом, извлечь иглу и наложить давящую повязку на остаток прокола.

Условия для наложения резинового кровоостанавливающего жгута и закрутки

Для остановки артериального кровотечения применяются как стандартные средства (кровоостанавливающие жгуты), так и подручные: полосы ткани, отрывки обмундирования, ремни, платки и др.

При наложении жгута необходимо строго придерживаться определенных правил.

Во-первых, жгут всегда располагается выше зоны травмы, чтобы предотвратить кровотечение от сердца к ране, и максимально близко к ней. Исключением являются средняя часть плеча, где находится лучевой нерв, а также нижняя часть плеча и предплечья, где между костями и кожей отсутствует мышечная прокладка.

Во-вторых, жгут следует затягивать до тех пор, пока не прекратится кровотечение, однако чрезмерное сжатие может привести к параличу в результате давления на нервы.

Третье правило: жгут накладывается не на голое тело, а через слой одежды или ткани, чтобы избежать травмирования кожи из-за чрезмерного давления.

Важно также, чтобы каждый следующий виток жгута перекрывал участок предыдущего, предотвращая ущемление кожи.

Чтобы жгут не ослабился, его крепят специальными крючками или цепочками на концах. Если удержать жгут в нужном натяжении с помощью крючка и цепочки не получается, концы жгута связывают узлом и дополнительно фиксируют.

После наложения жгута пострадавшего следует транспортировать в первую очередь.

Кроме того, в летний период раненую конечность необходимо охлаждать, а зимой — согревать.

В процессе наложения жгута сначала требуется остановить кровотечение, прижимая сосуд пальцами в стандартном месте. Не прекращая давление, один из концов жгута помещается под пальцы, удерживающие сосуд. Жгут накручивается на конечность один раз, после чего затягивается.

Следующий шаг — ослабление пальцевого давления, чтобы убедиться, что кровотечение остановлено. Затем, освободив руку, которая прижимала сосуд, завершается наложение жгута. Все витки укладываются с небольшим натяжением, чтобы не ослабить первый виток.

Если жгут был наложен далеко от раны, следует рядом с поврежденным местом наложить второй жгут и снять первый.

Оптимально, если наложение жгута выполняют два человека: один останавливает кровотечение, а другой накладывает жгут рядом с раной.

Правила и последовательность наложения жгута остаются прежними.

При отсутствии жгута можно использовать сложенный платок или косынку, чтобы перетянуть раненую конечность. После завязывания концов платка, под него помещают палку и закручивают ее до полного прекращения кровотечения. Для предотвращения раскручивания и ослабления повязки конец палки фиксируют к конечности.

После наложения жгута или повязки рану необходимо закрыл первичной повязкой, а время наложения жгута отмечают с помощью цветного или химического карандаша. Это можно также записать на листке бумаги, прикрепив его к повязке.

Время нахождения жгута на конечности не должно превышать двух часов (в зимний период — одного часа), иначе это может привести к некрозу. Если раненый с жгутом не был доставлен в медицинский пункт в течение указанного времени, необходимо прижать пальцем соответствующую артерию и ослабить жгут. При восстановлении нормального цвета и температуры конечности жгут нужно снова наложить выше или ниже предыдущего места.

Несмотря на внешний кровотечение, при внутреннем оно остается скрытым. Пострадавший становится бледным, выделяет холодный пот, испытывает сильную жажду и зевает. Пульс становится частым и слабым (в некоторых случаях может исчезнуть), дыхание становится поверхностным и учащенным.

В таких ситуациях пострадавшего с внутренним кровотечением следует немедленно доставить в медицинское учреждение для получения квалифицированной помощи.

Для обучения выполняется норматив по наложению резинового жгута на бедро (или плечо).

Условия выполнения данного норматива таковы: обучаемый располагается рядом с раненым, держа жгут в руках.

Завершение выполнения приёма происходит с фиксацией жгута и указанием времени его наложения.

Ошибки, за которые снижается оценка на один балл:

• наложение жгута на неподходящую область;
• наложение жгута на голую кожу без подкладки, что вызывает ущемление;
• отсутствие указания времени наложения жгута.

В случае неправильного наложения жгута, что может привести к повторному кровотечению и угрожающим состояниям для жизни раненого, оценка выставляется как «неудовлетворительно».

Оценка по времени:

• секунд – «удовлетворительно»;

Норматив по наложению закрутки с использованием косынки и других подручных средств на бедро (или плечо):

• Условия выполнения и ошибки аналогичны предыдущему нормативу, время выполнения составляет 30, 35 и 40 секунд.

Правила наложения давящей повязки при венозных и капиллярных кровотечениях:

Остановка венозных и капиллярных кровотечений осуществляется с применением давящей повязки, которая существенно отличается от обычной. На рану накладывается больше слоев туго свернутой марли, а бинтование проводится более интенсивно. Пострадавшие, которые потеряли значительное количество крови, нуждаются в дополнительных мерах для сохранения тепла, особенно в холодное время года. Рекомендуется также давать им теплое питье.

Смешанные (артериовенозные) кровотечения могут на разных этапах проявляться признаками как артериальных, так и венозных. Вне зависимости от ситуации, все кровотечения следует классифицировать как артериальные, поскольку они являются наиболее опасными и требуют незамедлительных мер для ликвидации.

При сомнительных случаях все кровотечения следует трактовать как

МГМСУ им. Н. А. Семашко

Кровотечение представляет собой истечение крови из сосудистого русла и чаще всего вызвано:

• механической травмой (ранение);
• патологическими процессами с образованием дефектов сосудистых стенок (например, аррозивное кровотечение при воспалении или распаде опухоли);
• изменениями проницаемости сосудистой стенки – диапедезное кровотечение (в результате авитаминоза, сепсиса, интоксикации).

В зависимости от кровоточащего сосуда выделяют артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения. По происхождению различают травматические и патологические, по местоположению – наружные и внутренние. Последние опять же разделяются на открытые и скрытые.

Внутренние кровотечения отличаются разнообразием проявлений (например, кровь может выходить наружу в виде рвоты, окрашенной в цвет «кофейной гущи», или выделений из прямой кишки). Остановить их бывает значительно сложнее.

Легочные кровотечения могут проявляться в виде кровохарканья или обилия крови при кашле и могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазией, реже при пневмосклерозе, опухолях бронхов и туберкулезе.

В литературе описано более 70 причин желудочно-кишечных кровотечений, ведь их частота определяется широким спектром патологии пищеварительного тракта и высокой ранимостью слизистых.

Острые язвы чаще наблюдаются у пациентов с соматическими заболеваниями или эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, что сопровождается стрессовыми факторами, такими как шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия и другие осложнения.

Клиническая картина и классификация

Рвота с кровью (гематомезис) возможно тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (то есть в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке). При контакте крови с соляной кислотой ее окраска меняется на «кофейную». Тем не менее, в случае массивной потери крови и при отсутствии полного контакта с соляной кислотой, рвотные массы могут иметь ярко-красный оттенок. Однако по цвету рвотного содержимого нельзя всегда точно определить источник кровотечения.

Мелена – это результат воздействия кишечной микрофлоры на компоненты крови. Самый типичный стул при мелене – черного цвет, схожего с дегтем, блестящий и липкий. Важно отличать мелены от стула после приема препаратов, содержащих висмут, железо и ягод, таких как черника или черемуха, так как такой стул обычно нормальной консистенции.

Рвота с кровью и сгустки в кале не всегда указывают на острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они могут быть связаны с патологическими процессами в тонкой или толстой кишке. Ярко-красная кровь в кале может указывать на обильную кровопотерю и ускоренную перистальтику, что приводит к дефекации в течение 8 часов после потери крови.

О косвенных признаках кровопотери и ее тяжести можно судить по жалобам пациента на слабость, головокружение и бледность кожи. Частота пульса может увеличиться, а артериальное давление — снизиться. У больного может наблюдаться язвенная история и рвота с «кофейной гущей». Иногда эти симптомы могут сочетаться с болями, связанными с вторичной ишемией миокарда, что может ввести врача в заблуждение, и он может неверно диагносцировать состояние пациента как ИБС с кардиогенным шоком. В таких случаях пострадавшие ошибочно госпитализируются в кардиореанимацию.

Каждый пациент с острым кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта оценивается по критериям риска рецидива и геморрагического шока. Высокий риск повторного кровотечения или летального исхода наблюдается при наличии рвоты и мелены, свежей крови в кале, продолжающемся кровотечении, а также у пациентов старше 60 лет с кардиореспираторными заболеваниями и при приемах нестероидных противовоспалительных препаратов.

При оказании помощи пациентам с указанными травмами следует придерживаться ряда основных мероприятий: обеспечить им полный покой, применить холод (например, пакеты со льдом) на область живота и временно исключить прием пищи. Важно как можно быстрее организовать транспортировку пострадавшего в хирургическое отделение, используя носилки с приподнятым концом.

Кровоизлияния в брюшную (гемоперитонеум) или плевральную (гемоторакс) полости часто происходят в результате закрытых травм с повреждением паренхиматозных органов, к которым относятся легкие, печень, селезенка, поджелудочная железа или брыжейка кишечника. Следует учитывать, что жертвы травм иногда отказываются признавать наличие повреждений или просто не помнят о них. Симптомы, такие как резкое возникновение анемии и другие признаки потери крови, должны вызывать подозрения на возможное внутреннее кровотечение в брюшную или плевральную полость.

Кровотечение в плевральной области может быть заподозрено при наблюдении за отставанием половины грудной клетки во время дыхания, притуплении звуков при перкуссии и отсутствием дыхательных шумов с одной стороны грудной клетки.

Для выявления внутреннего кровотечения в брюшной полости при перкуссии проверяется наличие свободной жидкости, а также исследуется нависание передней стенки прямой кишки при пальпации или выпячивание заднего свода влагалища.

При наличии наружного кровотечения на этапе до госпитализации временная остановка достигается с помощью жгута или закрутки. В некоторых случаях, прежде чем наложить жгут, сосуд можно прижать пальцем в определенных точках, расположенных ближе к источнику кровотечения. Если пациенты не впали в геморрагический шок вследствие обильной и быстрой потери крови, то этих мероприятий обычно бывает достаточно для остановки наружного кровотечения, и медикаментозная терапия не требуется.

Для контроля или уменьшения внутреннего кровотечения важной задачей является активизация процессов тромбообразования с помощью медикаментозных средств. Препараты вводятся парентерально для достижения быстрого эффекта. К сожалению, выбор препаратов ограничен. Несмотря на распространенные заблуждения, хлорид кальция малопригоден ввиду своего сомнительного воздействия на систему гемостаза, так как и эффективность таких средств, как викасол и аскорбиновая кислота, низка. Рекомендуются к применению 100 мл 6% раствора e-аминокапроновой кислоты внутривенно.

При экстренной помощи таким пациентам необходимо соблюдать полный покой, применять холод к животу (особенно при подозрении на желудочно-кишечные кровотечения) и не позволять пациенту есть, принимая во внимание возможность проведения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства в стационаре.

Важно предотвратить ухудшение состояния больного, вызванное геморрагическим шоком. В случае снижения систолического артериального давления (САД) ниже 80 мм рт. ст. следует немедленно приступить к инфузионной терапии и продолжать ее во время транспортировки.

При необходимости вводятся коллоидные растворы (например, полиглюкин, реополиглюкин) в объеме от 400 до 1200 мл, в зависимости от степени потери крови. Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, улучшают антиагрегантные свойства и реологические параметры, а также микроциркуляцию. Если давление падает ниже 60 мм рт. ст., следует немедленно начинать вливание жидкости, однако транспортировку можно осуществить только после стабилизации гемодинамических показателей. Транспортировать пациента важно в горизонтальном положении с приподнятым концом (при желудочно-кишечном кровотечении) или в полусидячем (в случае легочного кровотечения).

Методы остановки кровотечения

Для временной остановки кровотечения применяются давящие повязки, жгуты и закрутки, а также прижатие артерии к кости.

Способы временной остановки:

• а – давящей повязкой;
• б – жгутом;
• в – закруткой.

Окончательная остановка кровотечения осуществляется хирургами в перевязочной или операционной.

При любых случаях кровотечения, особенно в случае повреждения конечности, стоит повысить поврежденную область и обеспечить ей покой. Это приводит к снижению давления в сосудах, уменьшению кровотока и образованию тромба.

Мелкие раны и капиллярное кровотечение можно остановить, наложив давящую стерильную повязку. Для лучшего сжатия сосудов используют ватно-марлевые подушечки или стерильные тампоны, накладывая их на кровоточащую область. Для временной остановки на туловище этот метод является наиболее приемлемым.

Прижатие артерии на протяжении, то есть ближе к сердцу, – это простой способ временной остановки артериального кровотечения. Сосуд следует прижать в тех местах, где артерия расположена близко к поверхности и ее можно прижать к кости, при этом пульсация может быть ощутима пальцами.

При кровотечениях в области лица и головы следует прижимать подчелюстные и височные артерии.

На шее прижимается сонная артерия к позвоночнику, располагаясь у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При накладывании давящей повязки на шею важно сохранить кровоснабжение с неповрежденной стороны.

Если кровотечение произошло у основания верхней конечности, следует прижать подключичную артерию в надключичной области. Бедренная артерия прижимается в паху или к кости бедра по краю двуглавой мышцы.

Кровотечение в области предплечья и кисти можно остановить, вложив валик в локтевой сгиб и максимально его сгибая.

Прижатие артерий голени производят в подколенной ямке, предварительно помещая туда мягкий валик и максимально сгибая ногу в коленном суставе.

Для остановки артериального кровотечения в области нижней конечности прижимается бедренная артерия в паху или у внутреннего края четырехглавой мышцы.

Для успешной гемостаза необходимо сдавить артериальный сосуд двумя–четырьмя пальцами. Этот метод временной остановки кровотечения следует применять как краткосрочную меру до наложения жгута.

Основным методом временной остановки тяжёлых артериальных кровотечений на поле боя является наложение жгута. Для этого используется резиновая лента длиной 1–1,5 метра, к одному концу которой прикреплена металлическая цепочка, а к другому – крючок.

Перед тем как наложить жгут, его растягивают, затем обматывают 2–3 раза вокруг конечности, чтобы витки плотно соприкасались. Концы жгута закрепляют либо с помощью цепочки с крючком, либо завязывают узлом.

Жгут накладывают выше раны (ближе к сердцу) непосредственно на одежду, либо предварительно оборачивают место наложения несколькими слоями бинта. Важно, чтобы жгут не был наложен слишком слабо или, наоборот, слишком туго.

Плохое наложение жгута не позволит полностью перекрыть артерии, и кровотечение продолжится. Если жгут не будет наложен правильно, это может привести к состоянию, когда вены окажутся пережаты, а кожа конечности станет синюшной. Но сильное сжатие может повреждать нервы и привести к параличу конечности.

Если жгут накладен правильно, это приводит к остановке кровотечения и изменению цвета кожи конечности. Оценить степень сжатия жгута можно по отсутствию пульса ниже места его наложения. При отсутствии пульса нужно согреть конечность.

Держать жгут на месте не следует слишком долго: максимальное время наложения не должно превышать 2 часов, иначе может произойти омертвение конечности. На повязке или коже следует сделать надпись, указывая время ее наложения. Для этого подойдет записка или несмываемый маркер.

Если по истечении 2 часов раненый еще не переведен в перевязочную или операционную, жгут следует временно ослабить.

Это достигается прижатием артерии пальцами выше места его наложения; затем жгут на несколько минут ослабляется, чтобы не вытолкнуть сформировавшийся тромб. Это ослабление следует повторять каждый час до момента, пока не будет оказана хирургическая помощь.

Необходимо наблюдать за состоянием раненого с жгутом, так как он может ослабнуться, это приведет к возобновлению кровотечения.

Если жгут отсутствует, для временной остановки можно использовать подручные материалы, такие как веревка, ремень, скрученный платок и т. д.

При использовании подручных средств конечность необходимо перетянуть так же, как и резиновым жгутом, или сделать закрутку, конец которой бинтуется к конечности.

Прижатие плечевой артерии, прижатие бедренной артерии, методы наложения жгута и закрутки.