Перитонит после операции по удалению рака: причины, симптомы и лечение

Перитонит брюшной полости после операции по удалению рака является серьезным осложнением, которое может возникнуть из-за воспаления брюшной стенки или инфекции. Даже при выполнении хирургического вмешательства с максимальной осторожностью, риск развития перитонита остается, особенно если операция была сложной или произошли какие-либо мелкие травмы органов.

Диагностика перитонита включает клинические симптомы, такие как боль в животе, повышение температуры и изменения в анализах крови. Лечение требует немедленной медицинской помощи, часто включает повторное хирургическое вмешательство для очистки брюшной полости и назначения антибиотиков. Раннее выявление и вмешательство значительно повышают шансы на успешное восстановление пациента.

Протокол лечения пациентов с перитонитом

В зависимости от степени распространения воспалительных изменений в брюшной полости различают:

1. Ограниченный (локальный) перитонит (задействует до двух из девяти анатомических зон брюшной полости).

2. Генерализованный перитонит (затрагивает три и более анатомических зоны живота):

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Диагностика.

Перитонит диагностируется на основании первичной оценки состояния пациента.

В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.

В условиях приемного отделения проводится экстренная диагностика, которая включает общий клинический анализ крови, биохимию, коагулограмму, общий анализ мочи; определяется группа крови и резус-фактор; проводятся ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямом проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих пациентов — в боковом положении), а также УЗИ брюшной полости (для оценки наличия газа и жидкости в брюшной полости, расширения кишечных петель, перистальтики); при необходимости проводится консультация специалистов соответствующих областей медицины.

Лечебная стратегия.

Выставление диагноза перитонита является показанием для срочного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в течение одного часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Любая хирургическая операция при перитоните должна выполняться под эндотрахеальным наркозом.

Доступ.

— в случае клинической картины локализованного перитонита,

— при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),

— если выявлены аппендицит, холецистит или перфоративная язва до операции.

— при клинической картине распространенного перитонита,

— при лапароскопической находке, которая исключает возможность лапароскопического вмешательства, необходимо перейти к срединной лапаротомии.

Хирургическая тактика.

Обязательными шагами хирургического вмешательства при перитоните являются:

1. Забор образцов для микробиологических исследований;
2. Полная и систематическая ревизия брюшной полости;
3. Удаление экссудата;
4. Устранение причины перитонита;
5. Санирование брюшной полости;
6. Назо-интестинальная интубация — по показаниям;
7. Дренирование брюшной полости;
8. Формирование лапаростомы для будущих санаций — при наличии показаний.

Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:

— удаление пораженного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);

— герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;

— резекция органа (при язвах, опухолях, травмах или нарушениях мезентериального кровообращения); — создание колостомы (илеостомы) для изоляции затронутых участков толстой кишки.

При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможно его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечника при гнойном перитоните недопустимо. В таких случаях целесообразно создать конечные кишечные стомы, включая при необходимости и тощую кишку.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки. При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

При правосторонней гемиколэктомии вопрос о создании первичного илеотрансверзоанастомоза или илеостомы рассматривается индивидуально, исходя из состояния стенки подвздошной кишки.

При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.

При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показана декомпрессия пищеварительного тракта с помощью назоинтестинальной интубации через весь тонкий кишечник с использованием широкого двухканального (неприсасывающегося) силиконового зонда. Одновременно устанавливается назо-гастральный зонд.

Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).

Процедура дренирования брюшной полости осуществляется путем введения дренажных трубок через контрапертуры (желательно двухканальных силиконовых дренажей или дренажей типа «галльский крест») с правильным размещением в местах предполагаемого скопления экссудата (при генерализованном перитоните – в области поддиафрагмы, подпеченочной области, левом боковом канале и малом тазу).

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Варианты завершения хирургического вмешательства:

1. Операция с полным устранением источника может быть закончена дренированием и наглухо ушиванием брюшной полости. В случае появления первых признаков ухудшения состояния перитонита или возникновения внутрибрюшных осложнений, требующих хирургического вмешательства, производится релапаротомия «по требованию»;
2. Хирургическое вмешательство может закончиться формированием лапаростомы с плановыми санациями причин по следующим показаниям:

· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;

· основное заболевание (или его осложнение), не позволяющее одномоментно устранить или локализовать источник перитонита;

· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;

· синдром интраабдоминальной гипертензии;

· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.

Показания для релапаротомии «по требованию»:

· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);

· осложнение основного заболевания, нуждающееся в хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, ранняя спаечная кишечная непроходимость);

· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);

· осложнения, вызванные нарушением техники хирургического вмешательства и манипуляций (ятрогенные повреждения, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельность культи или кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры, клипсы или инородных тел в брюшной полости).

Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:

— изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и раны лапаротомии с использованием перфорированной полиэтиленовой пленки;

— сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;

— после окончания этапного лечения края раны зашиваются послойно: чередуются узловые и 8-образные швы на апоневрозе с редкими швами на коже по методу Донати.

Критерии окончания режима программируемых санаций:

· гарантированное устранение или локализация источника перитонита;

· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;

· прозрачный серозный экссудат;

· наличие перистальтики тонкой кишки;

· отсутствие выраженного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней стенки брюшной полости, что исключает возможность одномоментного хирургического вмешательства.

Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:

— цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг — 2 г/сутки) + метронидазол (1500 мг/сутки);

— офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);

— карбапенемы (меропенем 3-6 г/сутки) в качестве монотерапии.

После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

Патогенетическая синдромная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht 27-32%), при необходимости — форсированный диурез. Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствие гипопротеинемии и снижении диуреза — стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови — при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

2. Коррекция метаболических нарушений:

— нормализация белкового и углеводного обменов;

— применение энергетических растворов, таких как декстроза, концентрированная глюкоза (с введением достаточного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

— введение антигистаминных средств;

— введение ингибиторов протеаз.

3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

— улучшение реологии крови с помощью гемодилюции и дезагрегирующих препаратов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

— гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);

— препараты крови с факторами свертывания и фибринолиза;

— профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект — даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.

4. Коррекция иммунного статуса:

— пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;

— использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

— ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

5. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при низких показателях разряжения (10-20 мм. вод. ст.) с проведением ирригации кишечника растворами электролитов (СЭР — солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.

6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

— приоритетным методом является плазмаферез по мере стабилизации гемодинамики (целенаправленный забор плазмы 500-1000 мл с компенсаторным введением донорской плазмы и альбумина);

— в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

— УФ-облучение крови (объем облученной крови 300-500 мл).

9. Обезболивание в послеоперационном периоде:

— перидуральная анальгезия с использованием анестетиков и наркотических анальгетиков;

— традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.

10. Коррекция энергетического потенциала посредством:

— регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

— парентерального питания (с общим энергетическим ресурсом 2500 ккал);

— энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.

Оптимизация лечения послеоперационного перитонита у пациентов с онкологическим заболеванием IV стадии

Лечение послеоперационного перитонита у пациентов с онкологическим заболеванием IV стадии является актуальной и значительной проблемой. У онкологических пациентов смертность от послеоперационного перитонита без лечения достигает почти 100%, после лечения – 60–90%. Несмотря на применяемые в настоящее время современные антибиотики и антисептики, результаты лечения послеоперационного перитонита, особенно у онкологических пациентов в запущенной стадии, остаются малоутешительными. Непрерывно ведется поиск эффективных методов сопроводительной терапии, помимо базисной, для улучшения лечения послеоперационных перитонитов у онкологических пациентов и ускорения выздоровления в раннем послеоперационном периоде (fast track surgery). Нами разработана уникальная сопроводительная терапия хирургического лечения послеоперационного перитонита у пациентов с онкологическим заболеванием IV стадии в виде применения адаптогена-иммуномодулятора (экстракт алтайский) совместно с анолитом нейтральным (метастабильная смесь пероксидов, образующаяся в ходе электрохимических реакций).

Симптомы

В то время как острый перитонит проявляется ярко выраженной симптоматикой и требует немедленной медицинской помощи, при хроническом клиническая картина практически всегда слабая, стертая. Симптомы возникают воспалительного процесса в брюшной полости, скопления жидкости, образования спаек и нарушения работы внутренних органов, интоксикации в результате попадания в кровь веществ, образующихся в процессе воспаления и гибели тканей.

Главные признаки хронического перитонита:

• дискомфорт и боли в области живота, периодически усиливающиеся;
• вздутие, увеличение объема живота;
• общая слабость, повышенная усталость;
• постоянное легкое повышение температуры тела — чаще до 37,5° C;
• повышенная потливость;
• потеря массы тела;
• нарушения стула, мочеиспускания.

Чаще всего больной не может точно сказать, когда у него началось заболевание, потому что симптомы нарастают постепенно.

При экссудативной форме хронического перитонита возникает асцит — жидкость накапливается в брюшной полости, что в норме недопустимо, так как на поверхности брюшины имеется лишь небольшое количество смазки для обеспечения свободного движения внутренних органов.

Поначалу, пока объем жидкости небольшой, она не вызывает никаких симптомов и может быть обнаружена только во время ультразвукового исследования. Постепенно становится заметным увеличение живота, возникают нарушения стула, дефекации, беспокоят частые отрыжки, изжога, боли в животе. Появляются отеки на ногах. Когда жидкости много, она ограничивает движения диафрагмы, и это приводит к одышке.

При хроническом перитоните адгезивной (спаечной) формы наблюдается образование спаек между листками брюшины. Эти образования способны деформировать внутренние органы и нарушать их функционирование. Именно такие изменения и обуславливают появление различных симптомов. В конечном итоге может возникнуть ситуация, когда развивается кишечная непроходимость, наблюдаются трудности с мочеиспусканием, а у женщин может отмечаться отсутствие менструаций.

Туберкулезный перитонит был ведущей формой хронических перитонитов. В настоящее время он встречается редко. Он может протекать в разных формах:

• экссудативная — характеризуется образованием значительного количества жидкости в брюшной полости;
• сухая — сопровождается образованием бугристых образований, по внешнему виду напоминающих опухоли;
• Язвенно-гнойной — это ситуация, при которой в брюшной области образуется множество спаек, а между ними появляются зоны гниения тканей с творожистой структурой.

Канцероматоз брюшины — довольно распространенное явление при онкологических заболеваниях на поздней стадии. При этом злокачественные клетки распространяются по поверхности брюшины. Они нарушают всасывание жидкости, и у больного развивается асцит. Также скоплению жидкости в брюшной полости способствуют поражения лимфатических узлов и печени.

Канцероматоз, развивающийся в брюшине, и асцит у пациентов с онкологическими заболеваниями значительно снижают вероятность успешного лечения. Например, при колоректальном раке, осложнённом данными состояниями, средняя продолжительность жизни без лечения составляет лишь 5 месяцев, а при применении паллиативной терапии — 12 месяцев.

Методы диагностики

слабо выраженных симптомов хронический перитонит бывает сложно диагностировать. При этом важно не только выявить данное состояние, но и разобраться в его причинах. Во время первичного приема врач должен правильно собрать анамнез, оценить симптомы, тщательно осмотреть больного — это помогает направить диагностический поиск в нужное русло и назначить необходимые методы диагностики.

При подозрении на хронический перитонит обычно выполняют следующие исследования:

• Общий анализ крови. В данном анализе можно выявить признаки воспаления: увеличение числа лейкоцитов с изменением лейкоцитарной формулы, а также нарастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости позволяют выявить поражения внутренних органов, инфильтраты, скопления жидкости и другие аномальные изменения.
• Диагностическая лапароскопия — это процедура, при которой с помощью специального инструмента с мини-камерой (лапароскопа) осматривается брюшина через небольшой прокол в стенке живота.
• Если другие методы не дают возможности ясно установить диагноз, возможно выполнение диагностической лапаротомии — это разрез брюшной стенки. Обычно после уточнения ситуации данная операция переходит в лечебную.

В зависимости от причины хронического перитонита, могут быть назначены и другие исследования.

Классификация

По происхождению выделяют 3 вида:

1. Первичный — встречается крайне редко, не более чем у 5% пациентов. Инфицирование происходит бесперфоративно, то есть патогенные бактерии попадают в полую структуру органов, преимущественно через лимфатическую или кровеносную систему от пораженных органов. У детей такая форма перитонита чаще всего диагностируется в возрасте до 5 лет. Основные провокаторы — нефротический синдром и системная красная волчанка.
2. Вторичный — его возникновение связано с острыми хирургическими заболеваниями. Это может быть обострение аппендицита, холецистита, панкреатита, онкологических заболеваний или кишечной непроходимости. Также такая форма может развиться в результате травм брюшной области.
3. Третичный — это серьезная инфекция, развивающаяся через 48 часов после успешного оперативного вмешательства по поводу вторичного перитонита. Из-за снижения иммунных реакций пациента организм не способен адекватно ответить на хирургическую процедуру. Хирурги объясняют это наличием у пациента скрытой инфекционной патологии в области брюшины, которая не поддается хирургическому лечению. Данная форма перитонита сопряжена с высоким уровнем смертности.

В зависимости от характеристик жидкости (экссудата), вызвавшей воспалительный процесс в брюшной полости, выделяют: гнойный, желчный, каловый, фиброзный и серозный перитониты.

Брюшная полость анатомически разделена на 9 областей: правая предреберная, правая боковая, правая подвздошная, надлобковая, околопупочная, эпигастральная, левая предреберная, левая боковая и левая подвздошная. В зависимости от того, на какие области брюшины распространился патологический процесс, медицина выделяет:

1. Отграниченный перитонит или абсцесс — воспалительный процесс имеет четкие границы, образованные спайками или фиброзными структурами. Наиболее часто встречаются подпеченочные, межкишечные или поддиафрагмальные абсцессы.
2. Разлитой диффузный — охватывает большинство области брюшной полости и не демонстрирует выраженной тенденции к четкому ограничению. Определить границы крайне сложно. Этот вид способен воздействовать на несколько смежных областей.
3. Местный — проявляется вблизи органа, ставшего источником инфекции. Занимает, в основном, одну анатомическую область.
4. Распространенный — этот патологический процесс затрагивает сразу несколько анатомических областей.
5. Общий — процесс охватывает всю брюшную полость.

В хирургической практике наиболее часто встречается разлитой перитонит с гнойным экссудатом.

Клинические проявления патологии

Получите консультацию у специалистов:

Симптоматика варьируется в зависимости от стадии заболевания и его причины. Наиболее часто встречающиеся проявления:

• боль в области живота, усиливающаяся при движении;
• тошнота;
• рвота;
• повышение температуры тела и озноб.

В период реактивной стадии (первые сутки развития воспаления) главным признаком являются резкие болевые ощущения постоянного характера. Обычно человек лежит на боку, согнувшись, и старается не двигаться. Если источник перитонита находится в верхней области брюшины, то боль может отдавать в спину или область плеч. При локализации воспаления в нижнем отделе возможны ложные позывы в туалет, боли в области таза и промежности.

Рвота не приносит ожидаемого облегчения. Наблюдается учащенный пульс, превышающий 100 ударов в минуту. Артериальное давление может незначительно понижаться. При некоторых осложнениях заболеваний кишечника может наблюдаться кал с примесью крови.

При повышении интоксикации организма наступает токсическая стадия перитонита. Симптоматика сглаживается, так как защитное напряжение мышц ослабляется. Боль может уменьшится. Наблюдается так называемый симптом гробового молчания, когда в кишечнике не слышно перистальтических шумов. Живот напряжен, возникает задержка газов и стула.

Температура может повышаться до 38–39 градусов. Сознание пациента становится спутанным. Наступает терминальная стадия, характеризующаяся выраженным упадком сил, поверхностным дыханием и сильной рвотой с содержимым кишечника. На этой стадии вероятность летального исхода без неотложной медицинской помощи значительно возрастает.

Перитонит нередко приводит к развитию септического шока, сепсису или печеночно-почечной недостаточности.

Как диагностируют патологию

Начало приема связано со сбором анамнеза и уточнением жалоб пациента. Затем врач приступает к осмотру больного. Ярким признаком разлитого перитонита является явление «мышечного дефанса» — защитное напряжение мышц живота, которое обнаруживается при пальпации. Далее осуществляется аускультация (прослушивание) живота, и фиксируется перитонеальный симптом «гробовой тишины», что указывает на снижение перистальтики кишечника. На этом этапе врач уже подозревает о болезни, поэтому пациента немедленно госпитализируют.

В условиях стационара проводят следующие лабораторные исследования:

• анализ крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации;
• биохимия крови;
• анализ на баланс электролитов;
• анализ мочи;
• показатели гемостаза и коагуляции крови.

После этого для пациента проводятся инструментальные исследования, включая лучевую диагностику (УЗИ, КТ, МРТ) и эндоскопические процедуры. Рентгенография брюшной полости позволяет увидеть патологические изменения, подтвердить отсутствие перистальтики, удостовериться в наличии жидкости и газов между петлями кишечника и в плевральной области.

Для идентифицирования возбудителя проводится пункция с последующим бактериологическим исследованием экссудата. В неясных случаях проводится диагностическая лапароскопия, которая дает информацию о происхождении и характере течения патологии. На лапароскопическом исследовании четко видны отек и гиперемия брюшины, фибринозные нити, парез кишечника и мутная жидкость, которая скапливается в брюшной полости.

Лечение перитонита

Лечение осуществляется исключительно в стационаре и состоит из трех ключевых компонентов:

1. Хирургическая операция. Устранение патологического очага и очистка брюшной полости.
2. Антибиотикотерапия. После определения возбудителя, врач подбирает препараты для уничтожения бактерий.
3. Интенсивная терапия направлена на коррекцию полиорганной недостаточности и оптимизацию ответной реакции пациента.

• лапаротомия (разрез брюшной стенки);
• источник инфекции — удаление гноя и перитонеального выпота;
• санация брюшной полости;
• восстановление функции органов.

Осуществляется процедура с помощью больших объемов гиперосмолярных растворов, которыми промывают брюшную полость «до чистых вод». После чего проводят декомпенсацию кишечника путем установления зонда в тех отделах, функция которых была утрачена. После в подкожно -жировую клетчатку устанавливаются дренажи для выведения экссудата и введения антибиотиков. Операционная область ушивается. Иногда дренирование может не проводиться, однако в этом случае врачи должны быть точно уверены, что организм сам преодолеет остаточную инфекцию.

Антибиотики вводят как внутривенно, так и интраперитонеально. Обычно курс лечения включает комбинацию противомикробных препаратов трех классов: цефалоспорины, нитроимидазолы и аминогликозиды. Также пациенту парентерально назначают иммуномодуляторы, корректоры водно-электролитного баланса, лейкоциты и антитромботические средства.

Интенсивная терапия заключается в детоксикации организма, ведь именно большое количество токсинов в крови приводит к нарушению работы всех органов:

• гемо- и лимфосорбция — удаление токсических веществ из крови и лимфы соответственно;
• плазмаферез — очищение крови методом центрифугирования, при котором кровь проходит через центрифугу, где оседают эндогенные белки и токсины, затем очищенная масса вводится обратно с плазмозамещающими растворами;
• перитонеальный диализ — процедура, когда диализирующий раствор вводится непосредственно в брюшную полость;
• гемодиализ выполняется с использованием аппарата «искусственная почка», в котором происходит очистка крови.

Перитонит

Перитонит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Перитонит – это воспаление листков брюшины — ткани, которая выстилает внутреннюю поверхность живота (париетальный листок брюшины) и покрывает большую часть органов брюшной полости (висцеральный листок брюшины). Между двумя листками брюшины находится брюшинная полость, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей брюшину и обеспечивающей свободное движение органов. Брюшина выполняет ряд важных физиологических функций:

• всасывающая или резорбтивная — брюшина может поглощать до 70 литров содержимого в течение суток (секретируемая жидкость, экссудат, продукты распада белков, элементы крови, а также некротические клетки, бактерии и токсины);
• выделительная, или экссудативная — способность брюшины производить жидкость и фибрин;
• защитная, или барьерная — брюшина обеспечивает как механическую защиту органов, так и гуморальные и клеточные механизмы защиты;
• пластическая — при раздражении брюшина выделяет фибрин и формирует спайки, что ограничивает распространение воспалительного процесса.

Гнойный перитонит — одна из главных причин летальности у пациентов с острыми заболеваниями брюшной полости. Приблизительно 15-20% таких больных поступают в хирургические отделения уже с признаками местного или диффузного перитонита.

Несмотря на развитие медицины, смертность от перитонита в мире колеблется от 4,5 до 58% и выше. Если развивается сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность, то смертность увеличивается до 70%.

Причины возникновения перитонита

Основная причина развития перитонита — попадание в брюшную полость инфекции. Бактериальный перитонит чаще всего вызывает неспецифическая микрофлора желудочно-кишечного тракта, в 60-80% случаев это смешанная инфекция – кишечная палочка и стафилококк. Благодаря бактерицидным и иммунным свойствам брюшины для каждого микроорганизма существуют свои условия для возникновения перитонита.

Перфорация полых органов является одной из причин, способствующих возникновению перитонита. Это может произойти у пациентов, страдающих от травм брюшной полости, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при повреждении аппендикса или кишечника. Наличие несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов тоже способствует этому состоянию. В результате превращается патологическое содержание в брюшную полость, где бактерии выделяют токсины, которые попадают в кровеносную и лимфатическую системы. Это приводит к токсическому воздействию на организм (эндотоксикозу). Кишечная перистальтика резко угнетается, и может возникнуть паралитическая кишечная непроходимость.

Токсины провоцируют выброс провоспалительных цитокинов, которые приводят к нарушениям работы жизненно важных органов и систем.

Классификация перитонита

На настоящий момент в России принята и утверждена классификация перитонита, согласно которой выделяют:

• Первичный перитонит.

• Вторичный перитонит.

• Третичный перитонит.

Анатомы и врачи делят брюшную полость на три уровня и девять секций: надчревная область, правое и левое подреберья, пупочная, боковые области (правые и левые), лобковая, а также паховые области (правые и левые).

В зависимости от того, сколько областей захватывает перитонит, выделяют:

• местный перитонит (захватывает одну или две анатомические области), который может быть отграниченным (например, абсцесс) или неотграниченным;
• распространенный перитонит, который делится на диффузный (затрагивает три- пять анатомических областей) и разлитой (более пяти анатомических областей или два уровня брюшной полости).

Кроме того, перитонит классифицируют по степени тяжести состояния, в зависимости от интенсивности системной воспалительной реакции (отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) и наличию послеоперационных осложнений.

Симптомы перитонита

Симптомы перитонита, как правило, развиваются на фоне симптомов основного заболевания, приведшего к воспалению брюшины, например, аппендицита или прободной язвы.

Болезнь проходит три стадии – реактивную, токсическую и терминальную. В реактивной стадии боль локализуется в месте источника перитонита, постепенно распространяясь по всему животу, может отдавать в плечи и надключичные области (при перфорации полого органа). Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены. Пациент может отмечать сухость во рту, тошноту и рвоту, отказывается от еды.

При распространенных формах болезни пациент обычно занимает принужденное положение — на спине или на боку с ногами, подтянутыми к животу.

Если пациент сидел, то при попытке лечь происходит усиление боли, заставляющее его вернуться в исходное положение.

В период токсической фазы болевой синдром может ослабевать, разлитая боль приобретает более диффузный характер, при этом напряжение и болезненность мышц живота уменьшаются. Также наблюдается снижение артериального давления, учащение пульса и повышение температуры, появляется одышка. Может начаться вздутие живота, а также задержка стула и газов.

При терминальной стадии преобладают явления паралитической кишечной непроходимости. Снова усиливаются боли в животе, появляется многократная рвота без облегчения, икота, резкое вздутие живота, черты лица заостряются, падают показатели гемодинамики, моча отходит с трудом, возникает желтуха и другие признаки полиорганной недостаточности.

Методы диагностики перитонита

Важно диагностировать перитонит как можно раньше. Перитонит – это, прежде всего клинический диагноз, но он всегда требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Лабораторные исследования включают:

№ 1555 Клинический анализ крови

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, скорость оседания эритроцитов (обязательно с «ручной» микроскопией мазка крови) B03.016.003 (по Номенклатуре МЗ РФ, Приказ №804н). Альтернативные названия: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Полный анализ крови; FBC; Complete Blood Count (CBC); Гемограмма; CBC с белыми кровяными клетками.

Опыт других людей

Светлана, 34 года: «Мой муж перенёс операцию по удалению рака желудка. Всё шло хорошо, пока через неделю после операции он не начал жаловаться на сильные боли в животе. Мы сразу вызвали врача, и спустя несколько часов у него диагностировали перитонит. Это было ужасное время для нас. Врачи говорили, что необходимо срочно проводить повторную операцию. Я была в полном отчаянии, но они сделали всё, чтобы его спасти. К счастью, он выздоровел, но эта ситуация в корне поменяла наше восприятие жизни.»

Дмитрий, 42 года: «Я проходил несколько операций после обнаружения онкологии. Перитонит меня настиг после одной из таких операций. Я находился в клинике, и в тот момент, когда врачи сообщили о необходимости срочной операции, я испытал настоящую панику. Внезапно всё казалось невыносимым. Однако в итоге всё обошлось, врачи сделали свою работу, и сейчас я много внимания уделяю своему здоровью и образу жизни. Это был трудный урок.»

Анна, 29 лет: «Мой отец боролся с раком легких и, к сожалению, недоставал времени на своевременное лечение. В один момент ему сделали операцию, но позже у него развился перитонит. Мы были в шоке, потому что он казался в порядке. Врачи сразу же начали действовать, но это принесло больше стресса в нашу семью. Слава богу, его спасли, но наш опыт стал для нас напоминанием о том, как важно следить за здоровьем и не откладывать визиты к врачу.»

Вопросы по теме

Какие факторы могут повысить риск развития перитонита после операции по удалению рака?

Риск развития перитонита после операции может увеличиться из-за нескольких факторов. К ним относятся наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, наличие хронических заболеваний (например, диабета), а также состояние иммунной системы пациента. Неправильная техника проведения операции, травмы органов во время манипуляций и наличие остатков опухоли также могут способствовать возникновению воспалительных процессов в брюшной полости.

Каковы первые признаки перитонита, на которые стоит обратить внимание после хирургического вмешательства?

Первыми признаками перитонита могут быть сильная abdominal боль, которая со временем усиливается, повышенная температура тела, учащенное сердцебиение и симптомы общего недомогания. Пациенты также могут заметить ухудшение аппетита, тошноту и рвоту. Важно немедленно обратиться к врачу при появлении этих симптомов, так как ранняя диагностика играет ключевую роль в успешном лечении.

Какие методы лечения применяются при подтвержденном перитоните после операции на органах брюшной полости?

Лечение перитонита, как правило, требует комплексного подхода. При подтвержденном диагнозе важно немедленно начать антибиотикотерапию для борьбы с инфекцией. В большинстве случаев также требуется хирургическое вмешательство для дренирования абсцессов, удаления воспаленной ткани или очистки брюшной полости. В тяжелых случаях могут потребоваться повторные операции. Реабилитация и поддерживающая терапия также играют важную роль в восстановлении пациента после лечения.