Диабетическая нефропатия у женщин старше 60 лет с сахарным диабетом 2 типа часто проявляется постепенным ухудшением функции почек, что можно заподозрить по повышению уровня белка в моче, отекам, а также повышению артериального давления. Симптомы могут быть неявными, поэтому важно регулярно проходить медицинские обследования для своевременного выявления и контроля данного осложнения.
Лечение диабетической нефропатии включает строгий контроль уровня сахара в крови, использование антигипертензивных препаратов (включая ингибиторы АПФ), а также рекомендацию по изменению образа жизни, связанную с диетой и физической активностью. Важно также учитывать возможность назначения медикаментов для защиты почек и регулярное наблюдение у нефролога для предотвращения прогрессирования болезни.
Проблемы диабетической нефропатии и их решения
Диабетическая нефропатия представляет собой серьезный недуг, развивающийся на фоне сахарного диабета. Современные методы медицины дают возможность значительно продлить жизнь пациентов и отсрочить настание хронической почечной недостаточности.
Среди различных осложнений диабета, наибольшую опасность представляет диабетическое поражение почек, к которому может привести заболевание, начавшееся всего 10-15 лет назад. Это осложнение зачастую приводит к хронической почечной недостаточности, и, согласно статистике, из трех пациентов, страдающих от инсулинозависимого диабета, один может погибнуть от терминальной стадии почечной недостаточности. При инсулиннезависимом диабете этот риск несколько ниже, но все же значителен. Основной трудностью является то, что заболевания почек часто развиваются постепенно и в первый период не проявляют заметных симптомов, пока не достигнут критической стадии, когда пациент начинает страдать от интоксикации.
На поздних этапах заболевания эффективное лечение становится сложным, поэтому для врачей важнейшей задачей остается ранняя диагностика диабетической нефропатии и применение целенаправленной терапии.
Долгое время терапия диабетической нефропатии сводилась к симптоматическому лечению, включая антигипертензивные препараты и другие методы. Недостаточная осведомленность о механизмах заболевания ограничивала возможности для своевременной диагностики и эффективного лечения.
Механизмы развития диабетической нефропатии
За последние несколько лет было проведено множество исследований, которые помогли изучить механизмы развития диабетической нефропатии. В настоящее время самой признанной является гемодинамическая теория, предложенная T. Hostetter и B. Brenner в 1982 году.
Согласно этой теории, одним из ключевых факторов, способствующих развитию диабетической нефропатии, является повышение давления внутри капилляров почечных клубочков. Это состояние может проявляться в виде гиперфильтрации, что обозначает высокую скорость клубочковой фильтрации (более 140-150 мл/мин).
На начальных стадиях заболеваний белок в моче не определяется стандартными методами, создавая впечатление о нормальном состоянии. Однако хроническое давление на структуры почек со временем увеличивает проницаемость базальных мембран для белков и липидов, что в итоге приводит к появлению белка в моче (вначале в виде микроальбуминурии, затем протеинурии). Накопление белков и липидов в межкапиллярном пространстве способствует склерозу почечной ткани и уменьшению фильтрационной способности почек, что в итоге ведет к ухудшению состояния пациентов и нарастанию симптомов уремической интоксикации.
Главным триггером этих изменений является длительная гипергликемия, которая является основным фактором, способствующим профилактике и лечению диабетической нефропатии. С прогрессированием заболевания коррекция углеводного обмена становится менее эффективной, что приводит к ухудшению состояния почек.
Стадии и диагностика диабетической нефропатии
Диабетическая нефропатия разделяется на две стадии: доклиническую и клиническую. На первой стадии развивается гиперфильтрация и микроальбуминурия (выделение альбумина в моче от 30 до 300 мг/сут). Существует несколько методов для диагностики микроальбуминурии, таких как тест-полоски “Micral-Test” и другие. Благодаря этим методикам можно быстро проверить наличие альбумина в моче.
Клиническая стадия характеризуется появлением протеинурии, артериальной гипертензии, отечным синдромом и заметным снижением фильтрационной функции почек. Важно заметить, что именно на доклинической стадии возможно остановить дальнейшее прогрессирование болезни с помощью целенаправленного лечения.
Профилактика и лечение диабетической нефропатии
Профилактические действия должны начинаться сразу после диагностики сахарного диабета. На начальных стадиях ключевыми задачами являются поиск и коррекция метаболических нарушений. Оптимальные значения для контроля сахара в крови составляют: уровень глюкозы натощак — не более 7 ммоль/л, после еды — не более 10 ммоль/л, если говорить о гликозилированном гемоглобине — не более 7%.
Доказано, что поддержание хорошего уровня компенсации метаболических нарушений значительно снижает риск развития диабетической нефропатии. Исследования показали, что пациенты, на которых была проведена интенсивная инсулинотерапия и адаптация метаболических процессов, имели заметно меньшую частоту возникновения этого заболевания.
При обнаружении стойкой микроальбуминурии необходимо активное вмешательство: лечение должно включать в себя оптимизацию метаболического состояния и контроль артериального давления. Лекарственные препараты должны основываться на ингибиторах ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ).
Когда возникает протеинурия, лечение предполагает дополнительные меры по нормализации артериального давления и коррекции уровня липидов в крови, что может включать применение статинов.
При прогрессировании заболевания и развитии симптомов хронической почечной недостаточности, тактика лечения становится более сложной и требует взаимодействия с нефрологами для решения вопроса о хирургическом вмешательстве и других методах лечения.
Важно помнить, что ранняя диагностика и своевременное лечение диабетической нефропатии могут значительно улучшить качество жизни пациентов и сохранить функциональность почек.
На данный момент самой эффективной группой препаратов, обладающих выраженным нефропротективным действием при сахарном диабете (СД), являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Действуя на организм, эти препараты предотвращают образование ангиотензина II, который вызывает сужение сосудов, активирует процессы склерозирования в почках и увеличивает проницаемость почечного фильтра для белков. Путем блокировки воздействия ангиотензина II, ингибиторы АПФ помогают сохранить здоровую структуру почечной ткани и замедлить развитие диабетического гломерулосклероза. Более того, эти препараты также оказывают выраженный антигипертензивный эффект, что усиливает их нефропротективные свойства при СД.
Современные ингибиторы АПФ и протоколы их применения представлены в специальной таблице.
Рекомендуется начинать назначение ингибиторов АПФ для профилактики развития диабетической нефропатии на ранних стадиях, особенно при обнаружении микроальбуминурии. Такое явление является прямым указанием к началу терапии ингибиторами АПФ, даже если уровень артериального давления остается в пределах нормы.
Существуют исследования, показывающие, что низкие дозы этих медикаментов не вызывают выраженного гипотензивного эффекта, но значительно снижают уровень альбуминурии, что помогает замедлить ухудшение состояния почек. Если возникает артериальная гипертензия на более серьезных стадиях диабетической нефропатии, ингибиторы АПФ следует применять в более высоких дозах, пока не будет достигнуто нормальное артериальное давление. Однако важно помнить, что максимальный эффект антигипертензивной и антипротеинурической активности ингибиторов АПФ наблюдается в условиях значительного ограничения потребления соли в рационе (не более 5 г в день). В противном случае, хотя препараты принимаются в больших дозах, уровень протеинурии может нарастать, создавая иллюзию неэффективности лечения.
При появлении стойкой сложно коррегируемой гипертензии, которая не контролируется лишь помощью ингибиторов АПФ, возможно комбинированное применение этих препаратов с петлевыми диуретиками, антагонистами кальция или селективными β-блокаторами для более значимого снижения давления.
Одним из ключевых параметров, показывающих эффективность терапевтического вмешательства при диабетической нефропатии, является скорость прогрессирования почечного повреждения, которая отражает динамику снижения функции фильтрации органов. Установлено, что при отсутствии гипотензивной терапии скорость снижения клубочковой фильтрации у пациентов с диабетической нефропатией составляет 10–14 мл/мин в год. Однако при лечении β-блокаторами и диуретиками скорость снижения замедляется до 5–6 мл/мин в год, а при применении ингибиторов АПФ – до 2,5–3,0 мл/мин в год. Таким образом, использование традиционной антигипертензивной терапии снижает скорость прогрессии диабетической нефропатии в два раза, а ингибиторы АПФ – в пять-шесть раз.
Новые подходы к лечению диабетической нефропатии
1. Friedman EA. Болезнь почек при диабете. В: Сахарный диабет. Теория и практика. — 4-е издание. Под ред. H.Rifkin, D.Porte, Elsevier 1990;684–709.
2. Hostetter TH, Rennke HG, Brenner BM. Обоснование внутрипочечной гипертензии в начале и прогрессировании диабетических и других гломерулопатий. Am J Med 1982;72:375–80.
3. Sensi M, Pricci F, Andreani D, Di Mario U. Продвинутые неэнзимные продукты гликации (AGE): их значимость для осложнений при диабете. Diabetes Res 1991;16:1–9.
4. Исследование контроля и осложнений диабета (DCCT). N Engl J Med 1993;329:683–9.
5. Шестакова М. В., Шереметьева О. В., Дедов И. И. Применение ренитека (ингибитора АПФ) в лечении и профилактике диабетической нефропатии. // Клиническая медицина. – 1995. – № 3. – С. 96–99.
6. Wiegmann TB, Herrow KG, Chonko AM и др. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на функцию почек и альбуминурию у нормотензивных пациентов с диабетом I типа. Diabetes 1992;41:62–7 .
Симптомы диабетической нефропатии
На ранних стадиях диабетическая нефропатия практически не проявляется. Поэтому очень важно для людей с диабетом регулярно проходить анализ мочи, чтобы выявить любые повреждения почек на начальном этапе, что дает возможность оперативно вмешаться и остановить прогрессирование заболевания.
Диагностика диабетической нефропатии осуществляется с помощью простого анализа мочи, который может обнаружить альбумин. В норме в моче белок отсутствует, однако, на ранних стадиях болезни, когда симптомы еще не проявились, его наличие указывает на то, что почки не фильтруют его должным образом. Раннее распознавание и лечение могут существенно замедлить развитие заболевания.
Терапия диабетической нефропатии направлена на снижение артериального давления и предотвращение или замедление повреждения почек. Основные препараты, используемые в этом процессе – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
С течением болезни повышается и уровень артериального давления, который требует более тщательной коррекции. Возможно увеличение уровней холестерина и триглицеридов, что может потребовать назначения дополнительных медикаментов для лечения этих осложнений при диабетической нефропатии.
Существуют и другие мероприятия, которые могут быть полезны в лечении диабетической нефропатии:
- Контроль уровня сахара в крови, что позволяет замедлить повреждение мелких сосудов в почках;
- Обращение к квалифицированному врачу для нормализации артериального давления; целевое значение для людей с диабетом составляет 120/80, в то время как выше 140/80 уже считается повышенным;
- Поддержание здоровья сердца путем правильного питания и регулярных физических нагрузок, поскольку диабетики чаще страдают от сердечно-сосудистых заболеваний;
- Сокращение потребления белка, чтобы снизить нагрузку на почки и помочь сохранить их функцию;
- Ограничение потребления соли для предотвращения прогрессирования гипертонии;
- Отказ от курения.
Наилучший способ предотвратить повреждение почек на начальной стадии диабетической нефропатии – это поддерживать уровень сахара в крови и артериальное давление в норме. Это достигается благодаря сбалансированному питанию, физической активности, контролю веса и применению медикаментов по рекомендациям врача. В дополнение к здоровому образу жизни, для борьбы с диабетической нефропатией применяются и препараты, которые могут снизить давление и защитить почки при первых признаках наличия белка в моче.
Что делать, если диабетическая нефропатия прогрессирует?
С развитием диабетической нефропатии наблюдается увеличение артериального давления, что требует применения более эффективных лекарств для контроля.
Врач может назначить одно из следующих средств или их комбинацию:
- Сочетание ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина, которое может быть более эффективным в снижении давления, чем применение каждого препарата по отдельности;
- Блокаторы кальциевых каналов, которые помогают снижать давление и улучшают кровоток;
- Мочегонные препараты, способствующие снижению давления за счет выведения натрия и жидкости из организма;
- β-блокаторы, которые снижают давление за счет замедления сердечного ритма и уменьшения объема крови, перекачиваемого сердцем.
Важно избегать препаратов, которые могут негативно сказаться на состоянии почек, особенно нестероидных противовоспалительных средств. Даже при приеме терапии необходимо поддерживать контроль уровня сахара в крови и следовать принципам здорового образа жизни, о которых говорилось ранее.
Классификация диабетической нефропатии
На клиническом уровне диабетическая нефропатия определяется триадой: протеинурия, снижение гломерулярной фильтрации и артериальная гипертензия.
Выделяют три стадии заболевания:
1. Стадия микроальбуминурии. В моче определяется альбумин с уровнем 30-300 мг в сутки. Скорость клубочковой фильтрации сохраняется в норме, а функции почек остаются в пределах допустимых значений. На этом этапе патологические изменения еще могут быть обратимы с правильным выбором лечения.
2. Стадия протеинурии. Уровень альбумина в моче превышает 300 мг в сутки, наблюдается снижение фильтрации в нефронах и стойкая артериальная гипертензия. Активное вмешательство в этот период может замедлить прогрессирование нефропатии и отсрочить начало почечной недостаточности.
3. Стадия хронической почечной недостаточности. Значительное снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин, повышение уровня креатинина и мочевины в крови. Уровень артериального давления усугубляется. Если фильтрация снижается ниже 15 мл/мин, развивается терминальная стадия почечной недостаточности, требующая заместительной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки).
Симптомы диабетической нефропатии
Проблемы с почками, вызванные диабетом, обычно развиваются постепенно, не вызывая выраженных болей или специфических симптомов. Чаще всего они обнаруживаются случайно или в ходе планового обследования функции почек и уровней альбумина в моче.
На начальных этапах наблюдается увеличение выделительной активности почек, что приводит к большему объему отпускаемой мочи. В дальнейшем могут проявляться такие признаки:
- отечность в области рук, лодыжек, под глазами и в животе, вызванная потерей белка;
- одышка при незначительных физических нагрузках, таких как ходьба или подъем по лестнице;
- возрастающая утомляемость, нервное истощение и/или повышенная сонливость;
- подъем артериального давления, связанный с повреждением почек и нарушением баланса жидкости и электролитов;
- снижение работоспособности и трудности с концентрацией;
- наличие белка в моче, иногда — пенистость мочи из-за его увеличенного содержания;
- бледный цвет кожи с синеватым и сероватым оттенками, что может свидетельствовать о развитии анемии;
- слабость мышц и брадикардия на фоне повышения уровня калия в крови;
- судороги и болевые ощущения, возникающие вследствие нарушения электролитного баланса;
- уменьшение объема мочи, что указывает на ухудшение работы почек;
- изменения в обмене фосфора и кальция, а также снижение прочности костей.
На более поздних стадиях у лиц с заболеванием могут возникать признаки уремии, демонстрирующие самоотравление организма продуктами обмена, а также повреждение различных органов. Это проявляется в выраженной отечности, включая брюшную полость и перикард, а также головными болями, тошнотой, рвотой, жаждой, зудом, сухостью кожи, неприятным запахом изо рта, снижением аппетита, анорексией и значительной потерей веса. Возможны постоянные высокие показатели артериального давления и одышка, сопровождаемые головными болями, а также нарушения сознания, сна и когнитивные расстройства.
Причины диабетической нефропатии
Сахарный диабет – это заболевание, при котором уровень глюкозы в крови значительно повышен. Избыточное содержание сахара негативно сказывается на стенках сосудов, что приводит к патологическим изменениям в клубочках почек. В течение некоторого времени почки пытаются компенсировать нарушения обмена, однако постепенно истощаются и начинают страдать сами. Существуют несколько теорий возникновения диабетической нефропатии:
- Генетическая. У многих пациентов с диабетом диагностируется наследственная предрасположенность к почечным нарушениям;
- Гемодинамическая. Нефропатия может развиваться из-за нарушенного кровообращения почек и сопутствующей гипертонии; длительное воздействие этих факторов приводит к гиперфильтрации и гломерулосклерозу, что, в конечном итоге, снижает фильтрационную способность почек;
- Метаболическая. Нарушения обмена веществ в организме отрицательно сказываются на здоровье почек.
Способы диагностики диабетической нефропатии
Важно проводить диагностику нефропатии у пациентов с сахарным диабетом не реже одного раза в год, поскольку патологические изменения в почках могут развиваться без явных симптомов. Для выявления подобных нарушений применяются следующие методы обследования:
- Общий и биохимический анализы крови – для оценки СОЭ, уровней креатинина, кальция, мочевой кислоты и щелочной фосфатазы;
- Общий анализ мочи – для определения уровня белка и альбумина;
- Проба Реберга – для оценки скорости клубочковой фильтрации;
- Анализ по Зимницкому – для оценки функционального состояния почек, а также для анализа размера и структуры органа;
- УЗГ сосудов почек – для изучения состояния кровеносных сосудов и скорости кровотока.
Запишитесь на прием к нефрологу. Оставьте свой номер, и наш оператор подробно ответит на все ваши вопросы.
