Стеноз сердца у пожилых: причины, симптомы и лечение

Стеноз сердца у пожилых — это сужение одного или нескольких сердечных клапанов, которое приводит к затруднению кровотока и может вызывать симптомы, такие как одышка, усталость и головокружение. Чаще всего это состояние связано с дегенеративными процессами, связанными с возрастом, такими как кальцификация клапанов или ревматические изменения.

Стеноз может развиваться на любом из четырех клапанов сердца, однако наиболее распространёнными являются аортальный и митральный стеноз. Лечение может включать медикаментозную терапию для облегчения симптомов или оперативное вмешательство для устранения сужения, в зависимости от степени тяжести и общего состояния пациента.

Сужение аортального клапана

Сужение аортального клапана, или аортальный стеноз, представляет собой заболевание сердца, при котором сужается аортальный клапан. Это явление препятствует нормальному кровотоку, который должен поступать из сердца в аорту и далее в ткани организма. Если не принять необходимые меры, это может привести к серьезным последствиям, включая сердечную недостаточность, инфаркт миокарда и даже летальный исход. В этом материале мы разберем, что такое аортальный стеноз, какие существуют его разновидности, симптомы, причины, методы диагностирования и лечения, а Важные сведения для пациентов.

Существуют врожденные и приобретенные формы аортального стеноза. Врожденный стеноз, как правило, выявляется в детстве, тогда как приобретенный вариант развивается с возрастом и чаще встречается у пожилых людей.

Категории аортального стеноза

Аортальный стеноз делится на несколько типов:

1. Пора по причине возникновения:
   • Врожденный — присутствует с момента рождения, часто связан с аномалиями развития аортального клапана.
   • Приобретенный — формируется в процессе жизни, обычно под воздействием возрастных изменений, сердечных заболеваний или инфекций.
2. По степени сужения клапана:
   • Легкий — сужение до 25% от нормальной ширины.
   • Умеренный — сужение на 25-50%.
   • Тяжелый — более 50% сужение, серьезно затрудняющее кровоток.
3. По изменениям клапана:
   • Склероз — утолщение и жесткость створок без значительного ограничения их движения.
   • Стеноз — реальное сужение клапана с ограничением подвижности.
   • Кальцификация — отложение кальция на клапанах, мешающее их нормальному функционированию.

Причины возникновения аортального стеноза

Приобретенный аортальный стеноз часто встречается у пожилых людей и в значительной степени связан с долговременным повреждением клапанных створок. Основные причины его развития:

• Кальцификация, связанная с возрастом, которая является основным фактором, вызывающим стеноз у пациентов старше 65 лет. По мере старения на клапанных створках оседают кальциевые соли, что ухудшает их функциональные способности.
• Атеросклероз — повреждение аортального клапана, вызванное липопротеинами низкой плотности, ведет к воспалению, фиброзу и кальцификации, что похоже на атеросклероз коронарных артерий.
• Бикуспидальный аортальный клапан — врожденная аномалия, когда клапан состоит из двух створок вместо трех, что ускоряет процесс изнашивания и приводит к более раннему развитию стеноза (чаще всего к 40-50 годам).
• Ревматическое заболевание сердца — это результат ранее перенесенного ревматизма, которое лепит сращение между створками клапана, ухудшая его состояние.

Показать подробнее

Риски аортального стеноза

На начальных этапах своего развития сердце может компенсировать дополнительную нагрузку путем гипертрофии левого желудочка — его стенки утолщаются для поддержания нормального кровообращения. Тем не менее, сужение клапана создает повышенную постнагрузку: для того чтобы выталкивать кровь в аорту, сердцу требуется значительно повышенная работа. Это истощает энергетические запасы сердечной мышцы, снижает её эластичность и нарушает коронарное кровоснабжение.

На данной стадии начинают проявляться первые признаки: одышка при физической активности, приступы стенокардии и головокружения. Когда давление в левом желудочке достигает критических параметров, начинается дилатация данного отделения — его стенки растягиваются, что приводит к снижению фракции выброса. Это приводит к застоям в сердце и респираторным нарушениям, таким как сильная одышка, отёки, ночные приступы сердечной астмы. На последних стадиях даже простое сидение становится затруднительным: любое движение ведёт к острому недостатку воздуха из-за застоя крови в легких.

Ключевые симптомы

Проявления стеноза зависят от стадии болезни и степени сужения клапанного отверстия. На ранних этапах симптомы могут отсутствовать. Когда стеноз аорты достигает клинически значимого уровня, у пациента возникают следующие симптомы:

• одышка при физической нагрузке;
• приступы головокружения и предобморочные состояния;
• боли в грудной клетке, напоминающие стенокардию, связанные с уменьшением коронарного кровообращения;
• выраженная слабость и быстрая утомляемость.

В критических случаях наблюдается сердечная недостаточность, проявляющаяся застойными явлениями в легких и отеками. Аортальный стеноз также может сопровождаться нарушением ритма, что особенно актуально для пожилых людей.

Этапы развития аортального стеноза

Аортальный стеноз проходит несколько стадий, которые отражают уровень компенсации и тяжесть гемодинамических расстройств. На начальной стадии наблюдается незначительное сужение устья аорты, и симптомы отсутствуют. Изменения створок клапана минимальны, и сердце осуществляет адекватное функционирование.

На стадии компенсации возникает гипертрофия левого желудочка, пациенты могут сообщать о легкой одышке и слабости.

Стадия декомпенсации характеризуется значительным сужением просвета клапана, увеличением градиента давления и ухудшением сократимости сердечной мышцы. Вместе с этим появляются признаки сердечной недостаточности, учащаются приступы стенокардии и возможны предобморочные состояния. Если на этом этапе не провести хирургическую коррекцию, заболевание будет продолжать прогрессировать, значительно ухудшая прогноз.

Признаки и симптомы аортального стеноза

Врожденный аортальный стеноз часто не имеет симптомов до 10–20 лет, после чего проявления могут резко усугубляться. Для всех форм прогрессирующего стеноза аорты отсутствие лечения в конечном счете приведет к обморокам при физической нагрузке, стенокардии и одышке — триаде признаков. Другие симптомы включают проявления нарушения сердечной функции и аритмии, включая фибрилляцию желудочков, что может стать причиной внезапной смерти.

Обмороки при физической нагрузке возникают в результате неспособности сердца адаптироваться к физической активности. Обмороки в состоянии покоя могут быть следствием нарушенных реакций барорецепторов или желудочковой тахикардии. Стенокардия во время нагрузок встречается примерно у двух третей пациентов; около половины из них имеют клинически значимый атеросклероз коронарных артерий, тогда как другая половина может иметь нормальные коронарные артерии, однако страдает от ишемии, вызванной гипертрофией левого желудочка и изменениями в коронарном кровотоке.

На ощупь изменение пульса в сонных и периферических артериях проявляется следующими особенностями: уменьшенная амплитуда, замедленная скорость подъема пульсовой волны (pulsus parvus et tardus) и усиленный верхушечный толчок, что связано с гипертрофией левого желудочка. При развитии систолической дисфункции толчок может сместиться. Возможно ощутить IV сердечный тон (S4), лучше всего прощупываемый на верхушке, и систолическое дрожание, совпадающее с шумом стеноза, что определяется лучше на левом верхнем крае грудины в тяжелых случаях. Артериальное давление может оставаться высоким даже при критическом стенозе, но вскоре снижается при возникновении дефицита функции левого желудочка.

При аускультации: S1 тон нормальный, а S2 тон единый, поскольку закрытие аортального клапана замедляется и сливается с легочным компонентом. Аортальный компонент может быть ослаблен, а парадоксальное расщепление S2 тона часто слышится. Нормальное расщепление S2 служит единственным надежным признаком отсутствия тяжелого аортального стеноза.

Иногда можно услышать S4 тон. Щелчок изгнания может проявляться сразу после S1 у пациентов с аортальным стенозом вследствие двустворчатого клапана, когда створки клапана становятся жесткими, но частично подвижными. Этот щелчок не меняется при нагрузочных тестах.

Основной аускультативный признак аортального стеноза – систолический нарастающе-убывающий шум, лучше всего слышимый с помощью стетоскопа у правого и левого верхнего края грудины, когда пациент сидит и наклоняется вперед. Шум распространился по направлению к правой ключице и сонным артериям (чаще громче слева, чем справа) с резким или скрипучим характером.

У пожилых пациентов вибрация несмыкающихся верхушек створок кальцинированного аортального клапана может создавать громкий высокочастотный «воркующий» или музыкальный шум на верхушке сердца с ослаблением или отсутствием шума в парастернальной области, что имитирует митральную регургитацию. Шум слабее, когда стеноз менее выражен, но по мере прогрессирования становится громче и продолжительнее, достигая пика позже в систолу (то есть фаза нарастания становится длиннее, а убывания короче). При значительном снижении сократимости левого желудочка на фоне критического стеноза шум становится тише и короче. Таким образом, порой интенсивность шума можно неправильно трактовать.

Шум аортального стеноза обычно усиливается при выполнении проб, повышающих объем и сократимость левого желудочка (например, при поднятии ног, приседании, после желудочковых экстрасистол), и уменьшается при действиях, снижающих объем левого желудочка или повышающих постнагрузку (например, проба Вальсальвы). Эти динамические испытания оказывают противоположное влияние на шум при гипертрофической кардиомиопатии, что может привести к путанице со звуком, характерным для аортального стеноза.

Методы диагностики аортального стеноза

• Эхокардиография

Подозрение на стеноз аорты основывается на клинических данных, однако для подтверждения диагноза необходимы результаты эхокардиографического исследования. Для диагностики аортального стеноза и выявления его причин применяют двумерную трансторакальную эхокардиографию. Данная процедура помогает оценить выраженность гипертрофии левого желудочка, степень систолической дисфункции, а Выявить сопутствующие патологии клапанов, такие как аортальная недостаточность или митральные пороки, и их осложнения, например, эндокардит. В свою очередь, допплер-эхокардиография используется для количественной оценки стеноза через измерение скорости кровотока и трансклапанного градиента систолического давления, а также площади аортального клапана.

Степень выраженности аортального стеноза определяется эхокардиографией следующим образом:

• Легкая степень: максимальная скорость потока крови в аорте составляет от 2,5 до 2,9 м/с, средний градиент варьируется от 10 до 20 мм рт. ст., а площадь клапанного отверстия составляет от 1,5 до 2,0 см².
• Умеренная степень: пиковая скорость потока крови достигает 3–4 м/с, средний градиент составляет 20–40 мм рт. ст., а площадь клапанного отверстия составляет 1,0–1,5 см².
• Тяжелая степень: максимальная скорость потока крови превышает 4 м/с, средней градиент превышает 40 мм рт. ст., площадь клапана составляет менее 1,0 см².
• Очень тяжелая степень: скорость потока крови превышает 5 м/с или средний градиент превышает 60 мм рт. ст.

Клиническая интерпретация и детальный анализ данных проводятся в случае несоответствия параметров (например, умеренная площадь клапана при тяжелом градиенте). Количественная оценка стеноза аортального клапана может быть менее точной, когда наблюдается уменьшение объема левого желудочка или снижение его систолической функции, а также при наличии системной гипертензии.

Аортальный стеноз

В случаях недостаточности аортального клапана градиент может оказаться завышенным. Это может затруднить истинную оценку состояния при низком ударном объеме, например, у больных с системной гипертензией или систолической дисфункцией левого желудочка (низкоградиентный стеноз при низкой фракции выброса) или с небольшой гипертрофией (низкоградиентный стеноз при нормальной фракции выброса). Иногда недостаточность функции левого желудочка приводит к тому, что давление становится недостаточным для открытия клапанов, приводя к появлению на эхокардиограмме признаков малой площади клапана, несмотря на отсутствие стеноза (псевдостеноз). Дифференциация псевдостеноза от низкоградиентного стеноза осуществляется с помощью расчета соотношения скорости потока в выходном тракте левого желудочка и на уровне аортального клапана (допплеровский индекс скорости, DVI).

Оценка уровня кальцификации клапана при помощи компьютерной томографии позволяет более точно определить тяжесть стеноза. Тяжелая форма аортального стеноза вероятна, если кальциевый индекс клапана превышает 2000 (мужчины) или 1300 (женщины). При значениях выше 3000 (мужчины) и 1600 (женщины) это становится весьма достоверным. Для различия низкоградиентного стеноза от псевдостеноза применяется низкодозовая добутаминовая стресс-эхокардиография.

Лечение

Коррекция состояния может включать фармакотерапию для облегчения симптомов и предотвращения осложнений, а также хирургическое вмешательство для устранения основной причины нарушения гемодинамики.

Фармакотерапия

• Диуретики помогают уменьшить задержку жидкости в организме, облегчая работу сердца.
• Бета-блокаторы и ингибиторы АПФ применяются для контроля артериального давления, но их использование требует осторожности, так как они могут ослабить силу сердечных сокращений.
• Средства для профилактики инфекционного эндокардита рекомендуется использовать перед хирургическими или стоматологическими процедурами пациентам с повышенным риском.

Хирургическая операция

Если медикаменты не контролируют симптомы или стеноз становится критическим, необходима операция:

• Замена клапана — основной метод для пациентов с тяжелыми формами заболевания. В этом случае поврежденный клапан удаляется и заменяется на синтетический или биологический аналог. Операция может проходить как традиционным открытым способом, так и по менее инвазивным методам, например, транскатетерной аортальной вальвулопластики (TAVI), что предполагает меньшее вмешательство и быстрое восстановление.
• Баллонная вальвулопластика может быть предусмотрена как временное решение или для тех, кому противопоказана замена клапана. Эта процедура включает введение катетера с баллоном через сосуд, затем баллон надувается для расширения клапана и улучшения кровотока.

Важно обсуждать все возможные варианты с кардиологом и кардиохирургом для выбора наилучшего подхода к лечению.

Профилактика

• Регулярные посещения кардиолога

Регулярные обследования у кардиолога способствуют раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, включая аортальный стеноз. Это особенно актуально для лиц с наследственной предрасположенностью или теми, кто пережил ревматическую лихорадку.

• Отказ от вредных привычек

Курение и злоупотребление алкоголем повышают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний, включая аортальный стеноз. Отказ от курения и ограниченное употребление алкоголя помогут снизить этот риск и улучшить общее состояние здоровья.

• Ограничение соли и животных жиров в рационе

Важно предотвратить ревматизм, атеросклероз и инфекционный эндокардит. Лечение стрептококковых инфекций, таких как ангина, должно проводиться своевременно.

Контроль холестерина, регулярные физические нагрузки и сбалансированное питание помогут минимизировать риск атеросклероза. Соблюдение гигиенических норм в полости рта и лечение зубных инфекций важны для предотвращения инфекционного эндокардита, особенно у лиц с высокой предрасположенностью.

Предпринимаемые профилактические меры способны значительно снизить вероятность развития аортального стеноза или замедлить его прогрессирование, что в свою очередь улучшает качество жизни и уменьшает потребность в радикальных методах лечения, таких как операции на сердце.