Реактивная лимфаденопатия представляет собой увеличение лимфатических узлов, возникающее в ответ на инфекцию или воспаление. Ультразвуковая диагностика является важным методом для оценки состояния лимфатических узлов, позволяя визуализировать их размер, структуру и взаимосвязь с окружающими тканями. С помощью ультразвука можно отличить реактивные изменения от более серьезных патологий, таких как опухоли или гранулематозные заболевания.
Важно учитывать, что ультразвук имеет высокую чувствительность и специфичность, однако для подтверждения диагноза может потребоваться дополнительное обследование, включая лабораторные исследования и, при необходимости, биопсию. Правильная интерпретация ультразвуковых данных позволяет врачу не только установить диагноз, но и выбрать оптимальную тактику ведения пациента.
УЗИ и проявления лимфаденопатии
- Метастаз: узел округлой формы, гипоэхогенный, потенциально с некрозом и отсутствием ворот. Выраженная сосудистая сеть на периферии.
- Туберкулезный узел: характеризуется интранодальным некрозом, наличием отечного процесса и измененной структурой сосудистой сети.
- Метастаз в результате папиллярного рака щитовидной железы: узел гиперэхогенный, с явными признаками некроза и точечной кальцификации.
- Лимфоузлы при неходжкинской лимфоме: однородные, гипоэхогенные, с псевдокистозными изменениями и множественной сосудистой сетью.
Синонимы. Реактивная лимфаденопатия также известна как реактивная аденопатия или узловая гиперплазия.
Определение. Реактивный узел подразумевает доброкачественный характер изменения, возникающий в ответ на антигенную стимуляцию. Вовлечение узлов может быть как острым, так и хроническим, локализованным или генерализованным.
Ключевые особенности лимфаденопатии при ультразвуковом исследовании
- Лучший диагностический признак: нормальные или слегка увеличенные лимфоузлы в типичном анатомическом положении. Возможно наличие нескольких узлов, хорошо очерченных и овальных.
- Анатомическое расположение: узлы на шее подразделяются на субментальные, подчелюстные и внутренние яремные (с основания черепа до ключицы). Выделяются ретрофарингеальные и спинномозговые узлы.
- Размеры: диапазон варьируется, обычно не превышает 1,5 см у взрослых и может достигать 2 см у детей.
- Форма узлов: предпочитают овальную, кроме подчелюстных, которые, как правило, округлые.
- Гипоэхогенная кора по отношению к соседним мышцам с возможной гипертрофией.
- Обычно овальные узлы, кроме видимых круглых подчелюстных.
- Увеличенный лимфоузел сохраняет хиларную архитектуру, границы могут быть размыты из-за периаденита.
- Отсутствие эндонодального некроза и изменения в тканях.
- Отсутствие воспаления в соседних тканях.
- Цветовой допплер может четко отображать хиларные сосуды даже в серых градациях.
- Спектральный допплер сигнализирует о низком сосудистом сопротивлении.
Результаты КТ: узлы выглядят однородными, хорошо очерченными, имеют изоденсные или гиподенсированные характеристики по сравнению с мышечной тканью. Часто изменения в окружающих жировых тканях свойственны инфекционным заболеваниям.
КТ с контрастом: наблюдается переменное усиление, обычно мягкое и единообразное.
Данные МРТ:
— На изображениях T1WI: однородный сигнал от низкого до промежуточного уровня.
— На T2WI: однородный сигнал средней и высокой интенсивности. Наличие кистозных изменений может свидетельствовать о воспалении.
— На DWI: доброкачественные узлы показывают более высокие значения АЦП по сравнению с опухолевыми.
— При контрастировании T1WI: наблюдается переменное, обычно мягкое увеличение.
Исследования ядерной медицины (ПЭТ): может фиксироваться умеренное усвоение ФДГ, особенно при активной гранулематозной болезни или опухолях.
Рекомендации по визуализации: УЗИ остаётся наиболее предпочтительным методом для первичной оценки увеличенных лимфоузлов, позволяя легко идентифицировать реактивные узлы через серые и допплеровские визуализации.
Этот метод безопасен и подходит для детей, поскольку реактивные лимфоузлы часто вызывают клинические сомнения. Однако УЗИ имеет ограничения, касающиеся оценки ретрофарингеальных и верхних средостенных узлов. МРТ и КТ могут преодолеть эти проблемы.
Клинический случай
Пациентка, 18 лет, студентка, обратилась с жалобами на увеличение шейных лимфоузлов, которые были болезненными, а также на повышенную температуру до 38 градусов в течение недели. Она также отмечала общую слабость, боль в горле и насморк, связывая эти симптомы с простудой.
На протяжении трех недель пациентка лечилась у участкового врача, однако врачу не было назначено лабораторное или инструментальное обследование. При осмотре были выявлены увеличенные (до 3 см) и болезненные подмышечные, околоушные, шейные, аксиллярные и надключичные лимфоузлы. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки и гиперплазия миндалин также подтвердили диагноз.
Предварительный диагноз — лимфаденит неясной этиологии. Лабораторные тесты показали наличие лимфоцитоза и повышенный уровень СРБ при анализе крови. Были проведены тесты на мононуклеоз.
Обследование УЗИ показало, что лимфоузлы имеют эхографические признаки лимфаденита, что указывало на острый процесс. УЗИ органов брюшной полости выявило спленомегалию.
В данном случае увеличение лимфоузлов было обусловлено инфекционным мононуклеозом. Пациентке было назначено лечение, в результате которого отмечалась положительная динамика: температура нормализовалась на третий день, размеры лимфоузлов заметно уменьшились и исчезла боль в горле.
Важно понимать разницу между терминами «лимфоаденопатия» и «лимфаденит». Лимфаденит представляет собой воспаление лимфоузлов, сопровождающееся болезненностью и увеличением, тогда как лимфоаденопатия — это общее патологическое увеличение лимфоузлов, что может указывать не только на инфекционные заболевания, но и на онкологические или аутоиммунные расстройства.
Первый этап диагностики
При обращении пациента с жалобами на увеличение лимфоузлов важно получить детальный анамнез. Важные моменты включают: давность увеличения, наличие болезненности, характер увеличения (острое или постепенное), а также температура, возможные ночные поты и зуд.
Сбор трудового анамнеза тоже имеет значение: нужно уточнить профессию пациента и хобби, связанные с риском инфекционных заболеваний.
Цитологическое исследование лимфатических узлов: Лекция для специалистов
Григорий Григорий, 17 ноября 2023
Цитологическое исследование лимфатических узлов
Лимфатические узлы играют важную роль в выявлении различных заболеваний и реагируют на них путем пролиферации клеток. Увеличение этих узлов обозначается как лимфаденопатия.
Лимфаденопатия классифицируется на острую и хроническую, а также может быть регионарной или генерализованной (при увеличении более двух несопряжённых областей). Особенно у детей увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов (ЛУ) чаще всего связано с реакцией на воспалительные процессы и инфекционные заболевания, как вирусного, так и бактериального происхождения.
В случае инфекционных патологий лимфоидные узлы быстро увеличиваются и, как правило, восстанавливаются в течение двух-трёх недель. Увеличение может быть как изолированным, так и распространённым. Реактивные ЛУ, возникающие при воспалениях, обычно эластичны и болезненны при пальпации.
Реактивная лимфаденопатия часто наблюдается на начальных этапах бактериальных инфекций (например, туляремии, бруцеллёза, болезни «кошачьих царапин»), вирусных инфекций (инфекционный мононуклеоз, инфекции ВИЧ, гепатита и др.), а В случаях паразитарных заболеваний (токсоплазмоз, малярия). В острых воспалительных состояниях, таких как острый неспецифический лимфаденит, обычно можно выявить источник инфекции, например, тонзиллит, отит или синусит.
Генерализованная лимфаденопатия может быть вызвана такими заболеваниями, как туберкулез, саркоидоз, острые стадии системной красной волчанки, ревматоидного артрита и другими. Увеличенные лимфатические узлы могут также появляться при аутоиммунной гемолитической анемии, особенно во время кризов, а первичное поражение ЛУ часто ассоциируется со злокачественными лимфомами.
Как изолированное, так и обширное увеличение ЛУ чаще всего связано с онкологическими заболеваниями. При этом узлы могут быть плотными и безболезненными, иногда формируя конгломераты. Увеличение надключичных лимфоузлов может свидетельствовать о метастазах, например, слева — из различных частей желудочно-кишечного тракта или молочной железы, а справа — из легких и печени. Пораженные подмышечные узлы часто указывают на метастазы опухолей молочной железы.
Для определения патологии лимфатических узлов используется цитологическое исследование, проводимое изниманием материала из ЛУ, образцами с язв или свищей. Если анализы вызывают сомнения, рекомендуется повторное исследование. Каждый ЛУ размером более 2 см, особенно быстро увеличивающийся, требует тщательного обследования. Диагностическую пункцию можно повторять, сочетая результаты с иммуноцитохимическими методами.
Пункция осуществляется с помощью одноразового шприца и иглы, предварительно проверяя их работоспособность. Кожу обрабатывают антисептическим средством, а лимфатический узел фиксируют. Вводя иглу, ощущается проникающее движение через «пергамент», наблюдается смещение ЛУ при движении иглы. Для забора материала выполняются «качательные» движения поршнем. Процедура завершается при появлении первых капель в шприце, после чего игла осторожно отделяется.
При анализе объема пункционного материала отмечают его макроскопические характеристики: возможно, наличие крови в случае неудачной пункции или при злокачественных заболеваниях, гной — при острых воспалениях, казеозные массы — при туберкулезе.
Первоначально исследуются нативные препараты, ищутся скопления клеток и элементы кист, с дополнительным изучением окрашенных образцов. Окончательный анализ включает описание цитограммы и заключение о характере патологического процесса.
Заключение не может быть вынесено, если пункция оказалась неудачной, при отсутствии специфических элементов на начальных стадиях болезни или при избытке крови в образцах.
Первые морфологические диагностические шаги в изучении лимфатических опухолей должны основываться на комплексных гистологических, цитологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследованиях.
Реакции клеток
Изменения в клеточном составе лимфатического узла могут быть связаны с реактивной гиперплазией, воспалительными гранулемами, опухолевой пролиферацией и метастазированием злокачественных клеток. Например, при бактериальных инфекциях (таковых как туберкулез) лимфоидная гиперплазия предшествует образованию гранулемы. В узлах при туберкулезе и туляремии может наблюдаться нагноение.
Гранулематозные заболевания включают инфекции, в результате которых развивается гранулематозное воспаление во многих органах, включая лимфатические узлы. К таким относятся туберкулез, лепра, бруцеллез, сифилис и другие.
Неинфекционные гранулематозные заболевания, такие как силикоз, также могут вызывать подобные реакции. Существуют гранулематозы неясной этиологии, включая саркоидоз и болезнь Крона.
Гранулема представляет собой универсальную реакцию воспаления, характерную для большинства хронических инфекций, которая состоит из активированных макрофагов и окружена Т-клетками, производящими цитокины. Это приводит к накоплению макрофагов и возможному образованию гигантских многоядерных клеток.
При разрушении клеток и тканях в гранулеме может развиваться фиброз. Выделяют три вида гранулем: казеозные (туберкулез), неказеозные (саркоидоз, шистосомоз) и реакцию на инородные тела.
Негранулематозные реакции возникают под воздействием таких микроорганизмов, как лейшмании, эхинококки и филарии, при которых наблюдается пролиферация лимфоцитов и эпителиоидных клеток.
Данная книга посвящена цитологическому анализу лимфатических узлов, который приобрёл признание в гематологии, онкологии и фтизиатрии. Современная диагностика требует знаний в областях иммунологии, цитогенетики и молекулярной биологии.
В книге описываются теоретические основы строения и функции лимфатических узлов, а также отличие клеток лимфоидной ткани с характеристиками антигенов. Уделено большое внимание изменениям этих узлов при лимфаденопатиях реактивного и опухолевого характера с учётом классификации ВОЗ на 2001 год.
Данный материал представлен с использованием цветных микрофотографий цитологических образцов, полученных из лимфатических узлов. Книга была создана сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования и предназначена для специалистов клинико-диагностических лабораторий, работающих в учреждениях здравоохранения.
Название книги: «Лимфатические узлы. Цитологическая диагностика» — авторы В. Т. Морозов и С. А. Луговская.
В книге содержится следующая информация:
- Общие сведения о анатомии лимфатического узла
- Анатомическая структура лимфатического узла
- Клеточный состав лимфатического узла
- Динамика лимфоидных клеток
- Функциональные роли лимфатического узла
- Процедуры цитологического исследования
- Виды клеточных реакций
- Цитограммы при различных патологиях
- Цитограмма при реактивных лимфаденопатиях
Факт №5
При онкологических заболеваниях лимфатические узлы могут увеличиваться, поскольку раковые клетки проникают в лимфатические сосуды, дренирующие пораженную область, и задерживаются в «фильтрах» (лимфатических узлах), образуя метастазы, которые начинают развиваться.
Лимфатические узлы, увеличенные из-за онкологических заболеваний, не уменьшаются после терапии инфекций, а продолжают расти, образуя конгломераты, выходя за пределы своего естественного расположения и фиксируясь в окружающих тканях. Как правило, такие узлы не вызывают боли, они плотные и не смещаются при нажатии.
При раковых заболеваниях нередко наблюдается поражение лимфоузлов «цепочкой», что легко определяется при пальпации. В случае лимфом, конгломераты могут быть видны снаружи. Важно обратиться к онкологу или гематологу, особенно если увеличение лимфатических узлов произошло без явных причин, они продолжают расти или сохраняют свои размеры спустя 2–4 недели, вызывают болезненные ощущения при прикосновении, из них выделяется гнойный экссудат, а также наблюдаются длительная лихорадка, повышенное потоотделение ночью и неясная потеря веса.
Если у вас возникли сомнения относительно состояния лимфатических узлов в отсутствие других объясняющих факторов, рекомендуется провести биопсию. Это может быть как аспирация иглой для забора материала, так и операция по полному удалению лимфатического узла с целью последующего гистологического анализа.
