Желтуха проявляется, когда уровень билирубина в крови превышает норму, что приводит к окрашиванию кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Признаки обычно становятся заметными, когда уровень билирубина достигает приблизительно 2-3 мг/дл, что может происходить при различных заболеваниях печени, желчного пузыря или гемолитических расстройствах.
На ранних стадиях желтухи изменения могут быть минимальными и незаметными для человека, однако со временем они становятся более явными, что может сопровождаться другими симптомами, такими как зуд кожи, светлый цвет стула и темный цвет мочи. Важно своевременно обратиться к врачу для диагностики и лечения основного заболевания, вызывающего желтуху.
Что такое желтуха и её проявления
Желтуха — это медицинский термин, существующий с древних времен и сохраняющий свою актуальность до наших дней. Изменение окраски кожи, склер глаз и слизистых оболочек, относящееся к этому состоянию, обсуждали такие выдающиеся медики, как Авиценна и Гален. Они не только описали явление, но и старались выяснить его причины, а также различия в яркости и характере желтухи у разных пациентов. Полное понимание этой проблемы было достигнуто только в XX веке, и сегодня известно более 30 заболеваний, которые могут вызывать желтуху.
Причиной возникновения желтухи служит нарушение обмена билирубина в организме. Из-за повышения его уровня и снижения способности к выведению, билирубин накапливается в тканях, что приводит к желтушной окраске.
Но откуда берется билирубин? Парадоксально, но его предшественником выступает гемоглобин, который необходим для транспортировки кислорода. Гемоглобин существует в организме около 120 дней, после чего его разрушают макрофаги, что в свою очередь приводит к образованию аминокислот и билирубина, который имеет желто-красный оттенок. Этот пигмент не растворим в крови, но может свободно перемещаться с помощью транспортных белков.
Билирубин способен легко проникать в ткани, но в норме быстро обрабатывается в печени, в клетках гепатоцитов, где он преобразуется из «свободного» в «связанный» билирубин, который становится водорастворимым и не может свободно циркулировать в крови. Его дальнейший путь — желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка, где он преобразуется в стеркобилин и уробилиноген, покидая организм вместе с калом и мочой. В течение суток образуется 100-300 мг билирубина в норме.
Однако, если уровень билирубина повышается и его невозможно полностью вывести, он начинает накапливаться в тканях. Первые проявления желтухи наблюдаются в ротовой полости, склерах глаз и коже на лице, в то время как ладони и ступни желтеют гораздо позже.
Виды желтухи
Существует несколько видов желтухи, и причины её возникновения могут быть различными, несмотря на общий признак — избыток свободного билирубина. Желтухи делятся на три основных типа.
Гемолитическая желтуха возникает при различных инфекционных заболеваниях, таких как малярия или лептоспироз, а также из-за переливания несовместимой крови, укусов змей, отравлений и некоторых препаратов, таких как сульфаниламиды и антибактериальные средства. Она также может быть следствием хронических заболеваний, вызывающих патологии кровеносных клеток, например, талассемия.
Особое внимание следует уделить гемолитической болезни новорожденных, которая возникает из-за несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или в системе ABO.
В результате лабораторных анализов определяется повышенный уровень:
- Общего билирубина (Bilirubin total)
- Прямого билирубина (Bilirubin direct)
Сопутствующее исследование позволяет оценить уровень непрямого, или неконъюгированного, билирубина.
Паренхиматозная желтуха, известная также как «печеночная», развивается из-за повреждения клеток печени. Из-за этого билирубин не может связываться с белками и выводиться из организма, что приводит к его накоплению в тканях. У пациентов наблюдается выраженное желтение кожи и слизистых оболочек, а моча становится темного цвета, как «темное пиво», а стул — светлым или обесцвеченным.
Эта форма желтухи может быть вызвана различными вирусами, токсичными для печени, например, гепатитами A, B, C, а также другими вирусами, такими как Эпштейн-Барр и цитомегаловирус. К этому же типу относят некоторые паразитарные инфекции, например, описторхоз. Также паренхиматозная желтуха может развиваться в результате злоупотребления алкоголем и действия многих медикаментов, включая статины и антибиотики.
При обследовании выявляется повышенный уровень билирубина и специфических ферментов, таких как:
- Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
- Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
- Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)
Важно помнить, что желтуха может быть не только признаком инфекционных процессов, но и следствием генетических заболеваний. Например, синдром Жильбера проявляется желтухой из-за недостаточности фермента, связывающего билирубин с глюкуроновой кислотой. В этом случае желтушность кожи обычно бледная и чаще всего наблюдается только на склерах глаз.
Механическая желтуха возникает в результате физического препятствия для оттока желчи, чаще всего из-за желчных камней. Редче это происходит при обтурации желчевыводящих путей опухолями или паразитами. Симптомом механической желтухи обычно становится сильная боль в правом верхнем квадранте abdomen, после чего появляются признаки желтухи.
Существуют также «псевдожелтухи», когда кожа принимает оранжевый оттенок, но склеры остаются нормальными и общий анализ не показывает отклонений в обмене билирубина.
«Ложная желтуха» не является следствием какого-либо заболевания. Оранжевый цвет кожи появляется из-за повышенного содержания каротина в пище. Обычно данный вид желтухи наблюдается у детей, однако такие проявления могут отмечаться и у взрослых. Каротин имеется в моркови, тыкве, персиках и оранжевом болгарском перце. Если в рационе слишком много этих продуктов, лишний каротин накапливается в коже, что и приводит к ложной желтухе.
Тем не менее, появление желтухи — это сигнал обратиться к врачу. Не стоит заниматься самодиагностикой.
Причины возникновения желтухи
Желтуха классифицируется на физиологическую и патологическую в зависимости от наличия либо отсутствия связей с заболеваниями.
Физиологические причины
Желтоватый оттенок кожи может возникнуть из-за длительного голодания, бесконтрольного приема определенных медикаментов или чрезмерного употребления моркови, тыквы и цитрусовых. В таких случаях наблюдается каротиновая желтуха, когда кожа становится желтой, а уровни билирубина остаются в пределах нормы.
У новорожденных физиологическая желтуха рассматривается как нормальная реакция организма на новые условия. Гипербилирубинемия возникает у 60–70% новорожденных, чаще всего она проходит самостоятельно, однако может перерасти в патологическую форму.
Важно! Физиологическая желтуха не передается от человека к человеку и не является заразной.
Патологические причины
Гипербилирубинемия — это многофакторный синдром, часто являющийся следствием нескольких факторов, среди которых выделяются три основные причины:
- Гемолиз (повышенное разрушение) эритроцитов. Это приводит к избыточному образованию желчного пигмента в печени, который не успевает выводиться и связывается с белками, попадая в кровь. Гемолиз может быть вызван гемолитической болезнью новорожденных, переливаниями крови, несовместимостью по резус-фактору, гемолитическими анемиями, обширными кровоизлияниями и инфарктами. У некоторых пациентов гемолитическая желтуха развивается при злокачественных опухолях и аутоиммунных заболеваниях после лучевой терапии.
- Нарушение функций гепатоцитов, отвечающих за захват, связывание и выведение билирубина в желчь. Состояние возникает при инфекционных гепатитах, токсических повреждениях печени, склерозе и злокачественном перерождении тканей, холестазе, а также наследственных метаболических нарушениях. Внепеченочные факторы паренхиматозной желтухи могут включать сердечную недостаточность и геморрагический диатез.
- Наличие препятствий для вывода билирубина с желчью в кишечник. Нормальный отток желчи может затрудняться аномалиями желчевыводящих путей, опухолевыми образованиями, сужениями и воспалительными процессами, такими как холецистит и холангит. Одной из причин механической желтухи могут быть глистные инвазии, вызывающие сжатие желчных протоков.
Симптомы желтухи
Обратитесь за профессиональной помощью:
Основным симптомом гипербилирубинемии является изменение цвета кожи, слизистых оболочек и конъюнктивы глаз. Первоначально желтеют задняя часть языка и небо, склеры, а в последнюю очередь — ладони рук и подошвы. При наросте билирубина до 300 мкмоль/л желтушность распространяется на лицо. Интенсивность окраски зависит от концентрации желчного пигмента, причин гипербилирубинемии и наличия сопутствующих заболеваний.
Обратите внимание! При гемолитических анемиях кожа выглядит лимонно-желтой, при заболеваниях печени — оранжевой, а при нарушениях в желчных протоках — желто-зеленой.
Помимо изменения цвета кожи и слизистых оболочек может ощущаться боль в правом подреберье и в области желудка, моча становится темной, а кал — обесцвеченным. Возможно снижение аппетита и потеря массы тела, что часто наблюдается при злокачественных опухолях.
При высоком уровне билирубина появляются общие признаки интоксикации:
- тошнота и рвота,
- понос,
- вялость,
- апатия,
- сонливость,
- субфебрильная температура.
Для печеночной желтухи характерны внепеченочные проявления, такие как сосудистые звездочки, увеличение грудных желез у мужчин и покраснение ладоней. В случае интоксикации токсическими веществами наблюдаются тахикардия, понижение артериального давления, а также расстройства дыхательной и мочевыделительной систем.
Симптомы желтухи у новорожденных
Физиологическая желтуха у новорожденных появляется на 2–3 день после рождения и достигает пика на 4–6 сутки, при этом общее состояние ребенка остается в норме. Выраженная гипербилирубинемия может проявляться вялостью и рвотой. Обычно при грамотном уходе и лечении симптомы исчезают к двухнедельному возрасту.
Важно знать! У недоношенных детей желтуха возникает раньше, на 1–2 сутки жизни, достигает пика к седьмому дню и может сохраняться до трех недель.
При ядерной гипербилирубинемии состояние новорожденного может усугубляться спонтанными остановками дыхания, судорогами и повышенным мышечным тонусом. Без необходимого медицинского вмешательства существует риск возникновения серьезных неврологических последствий.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха
Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает в результате значительного повреждения клеток печени, что приводит к проблемам с обменом и выводом билирубина. Она является одной из самых распространенных форм желтухи.
При дифференциальной диагностике паренхиматозной желтухи необходимо в первую очередь исключить возможность инфекционного процесса.
Для точной диагностики печеночной желтухи помимо стандартных биохимических анализов используют эластографию печени, что позволяет оценить уровень фиброза. При подозрении на аутоиммунный гепатит анализируют наличие аутоантител. При вирусных гепатитах используют серологические маркеры и определение вирусной нагрузки с помощью ПЦР. В сложных случаях проводится биопсия печени с гистологическим исследованием.
Причины паренхиматозной желтухи могут включать:
- острый вирусный гепатит,
- инфекционный мононуклеоз,
- лептоспироз,
- токсические поражения печени (алкогольные и лекарственные),
- хронический агрессивный гепатит,
- цирроз,
- гепатоцеллюлярный рак.
К основным симптомам паренхиматозной желтухи относятся: красноватый оттенок кожи, увеличение печени, болевые ощущения в ее области, «печеночные ладони» (пятнистое покраснение), сосудистые звездочки, кожный зуд.
Лечение паренхиматозной желтухи
Методы терапии зависят от причины, вызвавшей заболевание. Обычно выделяются консервативные (медикаментозные) и радикальные (хирургические) методы. В некоторых случаях может потребоваться трансплантация печени.
Консервативное лечение включает прием медикаментов (антигистамины, стероиды и др.), плазмаферез, фототерапию и соблюдение лечебной диеты. Терапия направлена на устранение вируса, предотвращение его передачи окружающим и развитие цирроза печени. В случае хронических аутоиммунных гепатитов применяются кортикостероиды.
Современные методы противовирусной терапии значительно улучшили прогноз для пациентов с вирусными гепатитами. Прямые противовирусные препараты (DAA) помогают достичь устойчивого вирусологического ответа у 95–98% больных с гепатитом С. Для гепатита В ведется длительное лечение аналогами нуклеозидов, что эффективно контролирует репликацию вируса. Также при аутоиммунных гепатитах применяются иммуносупрессоры (азатиоприн, микофенолата мофетил), что повышает эффективность терапии.
Подпеченочная (механическая) желтуха
Подпеченочная (механическая) желтуха у взрослых возникает из-за затруднения свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку, вызванного сужением желчных протоков.
Причины сужения могут быть разнообразными:
- наличие камней в общем желчном протоке,
- опухоли поджелудочной железы, печени или желчевыводящих путей,
- паразитарные инфекции,
- рубцовые изменения (после операций),
- атрезия или гипоплазия желчных путей,
- холангиокарцинома (рак желчных протоков),
- доброкачественные сужения протоков.
Доброкачественные и злокачественные сужения могут Возникать при первичном склерозирующем холангите (прогрессирующем заболевании желчных путей).
Основные симптомы механической желтухи: окрашивание кожи, слизистых и склер глаз в желтый цвет с зеленоватым оттенком, повышение температуры и кожный зуд.
В последнее время наблюдается заметный рост как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний органов области гепатопанкреатодуоденальной зоны, включая двенадцатиперстную кишку, печень, желчные пути и поджелудочную железу. Это, в свою очередь, ведет к возрастанию количества пациентов, страдающих от механической желтухи. В основном это люди пожилого и старческого возраста, имеющие многочисленные сопутствующие заболевания, что значительно ухудшает течение основного заболевания и увеличивает риск негативных исходов.
Методы терапии механической желтухи
При механической желтухе, вызванной доброкачественными состояниями, основной проблемой чаще всего становится наличие камней в общем желчном протоке, мешающих нормальному оттоку желчи. Эти камни могут периодически закупоривать желчные пути, что приводит к желчным коликам, воспалениям желчных путей (холангиту), панкреатиту или механической желтухе.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
В последние годы эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) оказала значительное влияние на восстановление нормального оттока желчи.
ЭПСТ требует тщательной оценки препятствий (размеров, количества и расположения камней, а также длины сужения желчного протока). Соотношение между размерами камней и шириной желчных протоков ниже блокировки тоже имеет важное значение: при больших камнях (превышающих диаметр нижерасположенного протока) необходимо проводить их дробление (литотрипсию).
С помощью ЭПСТ возможно удалить около 90% камней, находящихся в желчном протоке.
Кроме того, существует и проблема лечения механической желтухи при злокачественных опухолях гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы. Это осложнение встречается практически у каждого пациента с новообразованиями в этой области, так как оно связано с сжатием или закупоркой желчевыводящих путей.
К сожалению, не все пациенты с злокачественными опухолями могут рассчитывать на радикальную терапию. Чаще всего проводится паллиативное вмешательство, целью которого является снижение уровня холестаза (недостаток желчи).
Современные методы лечения механической желтухи нацелены на минимально инвазивные подходы к билиарной декомпрессии. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией и стентированием желчных протоков является предпочтительным методом при дистальной обструкции. Если эндоскопический доступ невозможен, то прибегают к чрескожному дренированию под контролем УЗИ или КТ. Для случаев злокачественной обструкции используются саморасширяющиеся металлические стенты, работающие до 8–12 месяцев. Применение покрытых стентов уменьшает вероятность их закупорки.
Существуют различные методы лечения механической желтухи:
- проведение холецисто-, холедохо-, бигепатикоеюноанастомозов
- наружно-внутреннее дренирование
- стентирование
- наружное дренирование желчных путей
В настоящее время все больше внимания уделяется антеградным (чрезкатетерным) вмешательствам при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия
Существует две методики для лечения механической желтухи:
- двухэтапная (с применением стилет-катетера Лундерквиста)
- одноэтапная (с использованием иглы Чиба)
Двухэтапная чрескожная чреспеченочная холангиостомия с помощью стилет-катетера Лундерквиста включает в себя пункцию печени из правого бока.
Используя рентгенконтрастное вещество и контролируя процесс с помощью электронно-оптического преобразователя, специалисты выполняют пункцию визуализированного желчного протока. После удаления стилета и подтверждения оттока желчи из катетера в него вводят специальный проводник, который достигает сужения протока, формируется внутрипеченочный канал, устанавливается постоянный катетер, после чего его фиксируют к коже.
При одноэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомии осуществляется тонкоигольная пункция внутрипеченочного желчного протока иглой Чиба. На проводник Лундерквиста надевается обменный катетер с металлической трубкой, который вводится до стенки пункционированного протока. После установки постоянного катетера проводится рентгенография для контроля его положения и фиксации к коже.
После снятия давления в протоках возможно восстановление просвета желчных путок (реканализация).
Существуют такие методы реканализации желчных протоков:
- катетерное внутреннее дренирование
- эндопротезирование
- формирование компрессионных протоково-кишечных анастомозов с помощью магнитных элементов
- билиогастральный анастомоз.
Катетерное внутреннее дренирование желчных протоков при механической желтухе
Внутреннее дренирование желчных протоков проводится немедленно в случае, если во время наружного дренирования удалось завести проводник за место сужения. Если этого не произошло, то проводятся отсроченные внутренние дренирования после устранения недостатка желчи и билиарной гипертензии путем наружного дренирования.
Отсроченное внутреннее дренирование обычно выполняется через 10 дней после адекватного наружного дренирования.
Эндопротезирование желчных протоков
Эндопротезирование выполяется с целью восстановления нормального тока желчи в желудочно-кишечном тракте. Оно возможно лишь при условии, что предсказанная продолжительность жизни пациента не превышает 6 месяцев, так как через этот период вероятна закупорка просвета эндопротеза.
Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия
Данная операция предназначена для устранения недостатка желчи при закупорке дистальных участков общего желчного протока и рекомендуется для снижения давления внутри желчного пузыря у пожилых людей и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволяющими провести радикальное оперативное вмешательство.
Микрохолецистостомия методом Сельдингера
Под контролем ультразвукового исследования выбирается оптимальное место для пункции желчного пузыря, затем делается разрез кожи. Иглой Чиба производится пункция желчного пузыря, через который вводится проводник для расширения канала. После контроля положения дренажа на рентгене, его фиксируют к коже.
Бронзовое окрашивание кожи:
Данный феномен гиперпигментации особенно характерен для гемохроматоза и недостаточности коры надпочечников. Чаще всего такое окрашивание связано с анемией (снижением гемоглобина) или спазмом сосудов. Бледность с желтоватым оттенком наблюдается при гемолитических анемиях; с зеленоватым — при железодефицитной анемии у юных девушек (хлороз); с землистым — при анемии, ассоциированной с тяжелой интоксикацией, обусловленной раком; а «кофе с молоком» — при септическом эндокардите.
Резкое побеление пальцев рук возникает при синдроме Рейно или некоторых аутоиммунных заболеваниях.
Синий цвет кожи (цианоз)
Цианоз обусловлен кислородной недостаточностью (гипоксией) в тканях, что наблюдается при тяжелых сердечно-сосудистых или дыхательных расстройствах. Иногда это может быть вызвано отравлением нитробензолом или бертолетовой солью.
Покраснение кожи может быть временным или хроническим. Временное краснение чаще всего наблюдается при перегреве, повышении температуры, длительном пребывании на солнце или употреблении алкоголя. Яркая гиперемия лица может быть связана с повышением артериального давления или карциноидной опухолью. Локальные покраснения в области лица и декольте с шелушением и гиперпигментацией могут указывать на аутоиммунное заболевание. Устойчивое покраснение кожи наблюдается при повышенном уровне эритроцитов и гемоглобина, что может быть связано с опухолями системы крови или злокачественными новообразованиями органов, таких как почки, печень и яичники.
В нашем центре имеется возможность определения причин изменения цвета кожи. Опытные гастроэнтерологи, терапевты, а при необходимости — эндокринологи, ревматологи и дерматологи проведут необходимое обследование и назначат лечение.
Ребенок пожелтел. Что делать?
Новости
Желтуха — это состояние, при котором кожа и видимые слизистые оболочки (например, склеры глаз, уздечка языка) приобретают желтый оттенок. Причины желтухи могут быть разнообразными, включая наличие в организме каротинов (ложная желтуха) и билирубина (истинная желтуха).
Каротиновая желтуха наблюдается при избытке в рационе каротиносодержащих продуктов (таких как морковь, цитрусовые и тыква) либо некоторых медикаментов. При этом развивающаяся желтуха затрагивает лишь кожу, тогда как склеры глаз остаются белыми, а цвет мочи и стула не изменяется.
Настоящая желтуха проявляется сначала в изменении цвета склер глаз, а затем с увеличением её интенсивности желтеют кожа лица и туловища. Такой оттенок кожи возникает из-за накопления билирубина — желтоватого пигмента. Этот пигмент образуется в результате распада гемоглобина, содержащегося в красных кровяных клетках — эритроцитах, которые подвергаются постоянному обновлению в организме человека.
В нормальных условиях билирубин попадает в печень с током крови. В медицинских анализах этот билирубин называется непрямым или неконъюгированным. В печени он преобразуется в прямой (конъюгированный) билирубин, который с желчью поступает в кишечник и, пройдя несколько этапов преобразования, окрашивает каловые массы в характерный коричневый цвет.
В биохимическом анализе крови можно найти три показателя билирубина: непрямой, прямой и общий (где общий билирубин = непрямой билирубин + прямой билирубин).
Желтуха возникает из-за избытка билирубина в организме, и её можно классифицировать по трем основным причинам:
- Увеличение уровня общего билирубина из-за избытка непрямого билирубина:
- У новорожденных желтуха возникает по двум причинам: переходный процесс обновления эритроцитов и слабая функциональность печени. Это называется желтухой новорожденных; цвет мочи и стула при этом остается прежним.
- Гемолиз, приводящий к разрушению большого количества эритроцитов, может вызывать гемолитическую желтуху с лимонным оттенком кожи, при этом цвет стула и мочи также не изменяются.
- У некоторых людей следует обратить внимание на генетические особенностей работы печени, например, синдром Жильбера, при котором уровень непрямого билирубина незначительно повышен, желтеют в основном только склеры, а цвет кожи может измениться редко. Моча и стул остаются такого же цвета.
- Увеличение общего билирубина из-за сочетанного избытка непрямого и прямого билирубина:
- Данная форма наблюдается при болезнях печени, таких как гепатит. Наиболее распространенные виды гепатита у детей включают вирусный гепатит А, гепатит, связанный с инфекционным мононуклеозом, и лекарственный гепатит. При этом кожа и глаза становятся желтыми, моча может приобретать цвет пива, а кал становится обесцвеченным (серым или белесым).
- Увеличение общего билирубина из-за избытка прямого билирубина:
- Это может происходить при механической желтухе, когда существует преграда для вывода желчи из печени в кишечник, например, в случае желчнокаменной болезни. В этом случае кожа становится более насыщенного желтого оттенка, моча приобретает темный цвет, а кал становится серым.
❗️ Уважаемые родители!
Желтуха может сигнализировать о наличии серьезных заболеваний печени или крови!
Если у вашего ребенка проявилась желтуха, незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью!
