Боль в пояснице 20 лет после пункции спинного мозга: что делать

Боль в пояснице спустя 20 лет после пункции спинного мозга может быть связана с различными причинами, включая изменения в позвоночнике или нервные расстройства. Рекомендуется обратиться к специалисту для проведения обследования, включающего МРТ или рентген, чтобы исключить возможные осложнения или патологии, возникшие за это время.

Для облегчения болевого синдрома могут быть полезны физиотерапия, лечебные упражнения и, возможно, медикаментозное лечение. Также важно следить за осанкой и избегать чрезмерных физических нагрузок, чтобы не усугубить состояние. Если боль сохраняется, консультация с неврологом или ортопедом может помочь определить дальнейшие шаги лечения.

0 товаров Результаты поиска: 0

Центр лечения головной боли, Госпиталь Ларибуазьер, AP-HP, Париж, Франция; Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова

Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова;Университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану Республики Молдова, Кишинев, Республика Молдова

Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова

Центр лечения головной боли, Госпиталь Ларибуазьер, AP-HP, Париж, Франция

Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова

Университет медицины и фармацевтики имени Николая Тестемицану, Кишинев, Республика Молдова

Центр лечения головной боли, Госпиталь Ларибуазьер, AP-HP, Париж, Франция

Авторы:Подробнее об авторахСкачать PDFСвязаться с авторомОглавление

Конческу Д., Молдован И., Одобеску С., Мавет Дж., Русева А., Вовк В., Рооз К. Постпункционный синдром. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2018;118(11):87‑92. Concescu D, Moldovanu I, Odobescu S, Mawet J, Ruseva A, Vovc V, Roos C. Постпункционный синдром.

S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018;118(11):87‑92. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/jnevro201811811187

Читать метаданные

В статье представлен клинический случай, в котором авторы описывают определенные клинические аспекты, факторы риска, лечение и методы профилактики осложнений постпункционного синдрома.

Центр лечения головной боли, Госпиталь Ларибуазьер, AP-HP, Париж, Франция; Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова

Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова;Университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану Республики Молдова, Кишинев, Республика Молдова

Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова

Центр головной боли, госпиталь Ларибуазьер, AP-HP, Париж, Франция

Институт неврологии и нейрохирургии, Кишинев, Республика Молдова

Университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану Республики Молдова, Кишинев, Республика Молдова

Центр лечения головной боли, Госпиталь Ларибуазьер, AP-HP, Париж, Франция

Поясничная пункция является диагностической, а иногда и терапевтической процедурой, выполняемой с целью забора ЦСЖ для биохимического, микробиологического и цитологического анализов или, что реже, для уменьшения внутричерепного давления. Процедура часто выполняется при острых состояниях, для того чтобы исключить наличие опасных заболеваний, таких как менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, или в терапевтических целях в случае псевдотуморозного синдрома или при синдроме повышения внутричерепного давления.

Еще в II веке нашей эры греческий медик Гален выдвинул предположение о наличии желудочков головного мозга, наполненных газом — так называемой душевной пневме. Лишь в XIX веке F. Magendie (Мажанди) [1] наглядно подтвердил существование цереброспинальной жидкости, произведя пункцию крупной цистерны головного мозга у животных, что доказывало наличие субарахноидального пространства, соединяющегося с IV желудочком. В 1891 году Квинке [цит. по 2] осуществил первую поясничную пункцию у человека, а в 1898 году A. Bier [3] впервые описал постпункционный синдром (ППС).

ППС может осложнить все типы пункции твердой мозговой оболочки (поясничная пункция, рахианестезия или эпидуральная анестезия). Он чаще встречается у молодых лиц [4], женщин [5, 6] с низкой или нормальной массой тела [7], у пациентов, имевших ранее в анамнезе первичные головные боли (мигрень, головная боль напряжения) [5, 8], а также тревожные состояния [9]. Частота диагностической поясничной пункции составляет 15—40%, рахианестезии — 7,5%, и эта процедура чаще используется в акушерской практике или по другим показаниям [7]. Частота случайной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии составляет от 0—2,6%, тогда как частота ППС доходит до 70% [10, 11].

Клинический случай. Женщина 33 лет была госпитализирована в Центр лечения головной боли (Париж) 28.01.14 с головной болью, начавшейся 30.12.13. Она родом из Шри-Ланки, мать троих детей, последние роды прошли 30.12.13 с применением эпидуральной анестезии.

Сразу после родов пациентка стала предъявлять жалобы на сильную сдавливающего характера головную боль, локализованную в лобной области, с иррадиацией в затылочную и шейную области. В начале отмечала уменьшение головной боли в положении лежа. Предложенные гинекологом методы лечения обезболивающими средствами (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) и триптанами давали незначительный эффект, больная была выписана домой под наблюдение семейного врача.

Позже головная боль стала постоянной, утрачивая ортостатическую природу, что привело к бессоннице с частыми пробуждениями. По этому поводу пациентка обратилась в Центр головной боли Ларибуазьер через месяц после начала головной боли. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале достигала 8 из 10.

Боли были диффузными, иррадиирующими в шейный отдел. Температура тела и артериальное давление пациентки были нормальными, общий и данные неврологического осмотра — в пределах нормы, без менингеальных знаков. Пациентка не предъявляла жалоб на шум в ушах, гипоакузию или «заложенность в ушах».

Были выполнены КТ головного мозга без и с контрастированием (рис. 1), ангио-КТ сосудов головного мозга и шеи, венозных синусов, которые выявили субдуральные гематомы с двух сторон толщиной до 3 мм слева и 4 мм справа.

При МРТ головного мозга после болюсного введения гадолиниевого контрастного вещества (рис. 2) выявлены двусторонние субдуральные гематомы и пахименингеальное накопление контраста как следствие гипотензии ЦСЖ. Венозные синусы были проницаемы и без признаков тромбоза, а цистерны основания мозга не увеличены, сагиттальный синус расширен и хорошо визуализируется.

С учетом клинических проявлений постпункционной внутричерепной гипотензии после эпидуральной анестезии, осложненной двусторонними субдуральными гематомами, пациентка была направлена в неврологическое отделение. Она оставалась в горизонтальном положении на протяжении 48 часов, ей было предложено лечение кофеином, но эффективность оказалась низкой.

Через 2 дня, 30.01.14, больной было проведено пломбирование эпидурального пространства аутокровью (ПЭПА) объемом 30 мл на уровне LII—LIII. Введение было приостановлено при появлении головной боли и боли в спине, что указывает на достаточный объем введенной крови в перидуральное пространство. В дальнейшем пациентка оставалась в положении лежа на спине в течение 3 ч. При переходе в вертикальное положение больная не предъявляла жалоб на головную боль, была выписана с рекомендациями продолжить лечение на дому, в частности прием комбинации парацетамола с кофеином 2—3 г/сут.

Ещё через месяц, 03.02.14, пациентка вновь обратилась в Центр головной боли из-за повторения диффузных головных болей, которые иррадиировали в затылок, также отмечала шум в ушах, фонофобию, которые уменьшались в горизонтальном положении, и боли в спине. Неврологическое обследование не выявило отклонений. На компьютерных томограммах головного мозга и ангиограммах, выполненных 03.02.14, обнаруживалась частичная резорбция субдуральных образований без тромбозов вен мозга. МРТ спинного мозга — без особенностей.

Принимая во внимание, что больная является матерью 3 малолетних детей и ей, видимо, было достаточно сложно соблюдать в полной мере рекомендации по профилактике ППС, мы предположили, что произошло новое истечение ЦСЖ. Ввиду этого было принято решение выполнить вторую процедуру пломбирования эпидурального пространства аутокровью объемом 15 мл на уровне LII—LIII.

После медицинского вмешательства состояние пациентки улучшилось. Учитывая наличие сопутствующих признаков тревожно-депрессивного синдрома, на протяжении трех дней ей ввели капельницы с амитриптилином в дозе 75 мг в сутки. В дальнейшем наблюдалось положительное течение заболевания с исчезновением головной боли и сопутствующих симптомов. Таким образом, пациентке был установлен следующий клинический диагноз: 7.2.1. Головная боль в рамках постпункционного синдрома с осложнениями в виде двусторонних субдуральных гематом.

Позже, 06.05.14, через три месяца, на контрольном осмотре пациентка не жаловалась на головные боли, а контрольная МРТ мозга после введения гадолиниевого контрастного средства (рис. 3) не показала патологий, также зафиксировано исчезновение субдуральных скоплений и контрастирования оболочек мозга.

Патофизиология ППС. Циркуляция ЦСЖ осуществляется от хориоидального сплетения боковых желудочков по направлению к субарахноидальному пространству через цистерны основания и конвекситальные борозды, резорбируется в венозную систему на уровне грануляций паутинной оболочки (пахионовы грануляции) через механизм клапанной системы. Очень небольшое количество ЦСЖ резорбируется в сосудах головного мозга с помощью механизма диффузии.

Проблема, связанная с отверстием, образованным иглой в твердой мозговой оболочке, заключается в том, что при постепенном заживлении может наблюдаться утечка цереброспинальной жидкости в эпидуральное пространство [12]. Эта утечка создает дисбаланс между производимой и утерянной цереброспинальной жидкостью, что приводит к возникновению внутричерепной гипотензии [13].

Внутричерепная гипотензия проявляется ортостатической головной болью, которая уменьшается в положении лежа. Боль вызвана опущением структур головного мозга, сопровождаемым ассоциированным натяжением структур, чувствительных к боли (оболочки головного мозга, венозные сплетения и артерии основания черепа) и расширением венозных сплетений для компенсации утраченного объема ЦСЖ.

Согласно теории Монро–Келли [14], объемы черепной полости и головного мозга остаются стабильными, и гиповолемия цереброспинальной жидкости компенсируется увеличением объема сосудистого компонента [15]. Отек ствола головного мозга (вазогенный отек) возникает из-за уменьшения венозного оттока, что может быть следствием «стеноза» синуса (ампулы Галена или правого синуса). Кохлеовестибулярные симптомы (шум в ушах, снижение слуха, головокружение) могут быть связаны с изменениями давления эндолимфы в зависимости от объемов и давления цереброспинальной жидкости [16]. Задевание черепных нервов, включая VI, также происходит из-за смещения головного мозга вниз [10].

Клинические проявления. Главной особенностью постпункционного синдрома является характерная головная боль, которая возникает в течение первых 5 дней после проведения пункции твердой мозговой оболочки [10, 17, 18]. Начало головной боли может быть как прогрессирующим, так и острым, иногда и с резким проявлением, напоминающим громоподобную головную боль, однако, это встречается реже.

Локализация вариабельная, чаще затылочная, лобная, височная или орбитальная, может изменяться в процессе развития головной боли (у >50% больных) [6, 10]. Пациенты могут оставаться в вертикальном положении не более нескольких минут, а движения головы или проба Вальсальвы, кашель, дефекация, зевание, вероятнее всего, будут усиливать головную боль [19]. В 70—85% случаев головная боль ассоциирована с другими признаками или симптомами, непроизвольно усиливающимися в вертикальном положении пациента и уменьшающимися в положении лежа [10] (табл. 1).

Изменение характера первичной головной боли, особенно потеря ортостатического компонента с потенциальными нарушениями сознания, очаговым дефицитом или судорогами, может быть связано с компрессией промежуточного мозга в результате птоза мозжечка, образованием гематомы или тромбозом вен мозга. Частота серьезных осложнений при ППС пока не установлена [10].

Критерии диагностики головной боли при ППС согласно Международной классификации головных болей ICHD-3 (2013) [18]:

A. Все головные боли, соответствующие критерию C.

B. Проведение пункции твердой мозговой оболочки.

C. Появление головной боли в течение первых 5 дней после проведения пункции.

D. Головная боль не соответствует другим диагностическим критериям ICHD-3.

Радиологическая клиническая картина. В случае ортостатической головной боли важно провести МРТ головного мозга или/и спинного мозга с болюсным контрастированием гадолинием для выявления осложнений ППС, ассоциированного с прямыми признаками внутричерепной гипотензии: вытекание ЦСЖ через отверстие в твердой мозговой оболочке [20], контрастирование мозговых оболочек, краниокаудальное смещение головного мозга, дающее эффект псевдо-Киари, субдуральная гематома или гигрома, уменьшение объема желудочков и расширение венозных синусов.

Существует крайне мало исследований по МРТ при ППС, поэтому продолжительность появления и исчезновения осложнений в зависимости от клинической картины остается неопределенной. R. Gordon и их коллеги [20] упоминают о исчезновении накоплений контрастного препарата в течение двух недель после лечения ППС. Сканирование головного мозга с болюсным контрастированием не подтверждает наличие ППС, но может проявить субдуральные образования: гематому, гигрому или тромбоз головных вен (табл. 2).

Неблагоприятные факторы и профилактика ППС. Риск развития ППС преобладает у подростков и молодых людей; частота его развития в 3—4 раза выше у пациентов в возрасте 20—29 лет, чем в возрасте 50—59 лет [10]. Как исключение ППС встречается у пожилых людей ( 60 лет) [22], а также у детей [23].

Наличие в анамнезе эпизода ППС расценивается как фактор риска (ФР) рецидива после проведенной поясничной пункции [22]. ППС в два раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, особенно в сочетании с тревожными расстройствами [9], при низком весе (ожирение является защитным фактором) [5, 24] и предшествующими первичными головными болями [8].

Стало ясно, что определенные механические параметры инструментов и техника выполнения поясничной пункции имеют важное значение, и их несоблюдение способно привести к развитию ППС: большое сечение иглы G20/22, «острая» форма конца, извлечение иглы без введения мандрена, значительный объем эвакуируемой жидкости и прочие факторы (табл. 3). Наш опыт показывает, что использование иглы G25/26 с конической формой и углом 30° относительно оси позвоночного столба значительно снижает риск развития ППС [10].

В 1902 г. были опубликованы первые методы профилактики ППС, которые заключались в вынужденном положении пациента лежа первые 24 ч после проведения пункции [24, 25]. Этот факт вынужденного положения был опровергнут результатами контрольного исследования 1981 г., продемонстрировавшего полную неэффективность такого подхода [26].

Лечение ППС. По данным различных исследований, без специфической терапии 72% пациентов с ППС выздоравливают в течение недели без какого-либо вмешательства [7], в то время как другие данные указывают, что 82% — за полгода [27].

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью (ПЭПА) или «пломбирование дуральной бреши» в настоящее время является самым эффективным методом лечения в случае неудачного консервативного лечения ППС. Его эффективность по сравнению с консервативным лечением продемонстрирована в ходе многих рандомизированных исследований [28, 29]. Эффективность ПЭПА варьирует, согласно проведенным исследованиям, в пределах 77—96%, а в случае неудачного проведенного первого ПЭПА (

Постпункционная головная боль

Постпункционная головная боль развивается при снижении внутричерепного давления из-за потери ликвора — церебро-спинальной жидкости, заполняющей промежутки между мозговыми оболочками. Потери ликрора могут происходить после спинно-мозговой пункции, спинальной анестезии, а также (в редких случаях) в результате разрыва кисты паутинной оболочки головного и спинного мозга. Низкое внутричерепное давление приводит к раздражению мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов, что вызывает развитие этого вида головной боли. Для постановки правильного диагноза постпункционной головной боли иногда требуется проведение дополнительных инструментальных методов обследования, таких как магнитно-резонансная томография позвоночника и головного мозга, компьютерная томография, люмбальная пункция. Только опытный невролог, специалист по головной боли может разобраться в причинах этого заболевания и назначить эффективное лечение.

Симптомы

• Сильная головная боль, ослабевающая или исчезающая в положении лежа
• Тошнота и/или рвота
• Головокружение, неустойчивость при движении
• Чувство напряженности или боль в шее

Большинство людей, сталкивающихся с головной болью после пункции, способны восстановиться без посторонней помощи. В период наибольшего дискомфорта рекомендуется соблюдать режим покоя, пить много жидкости и применять анальгетики, содержащие кофеин. Если неприятные симптомы продолжаются, возможно, потребуется выполнить процедуру «эпидуральной кровяной заплаты». Эта манипуляция включает введение небольшого объема автологичной крови пациента в пространство между оболочками спинного мозга в области поясницы. Это приводит к образованию сгустка крови, который помогает остановить утечку ликвора, повышает внутричерепное давление и устраняет головную боль.

Альтернативной «кровяной заплаты» является выполнение блокады крыло-небного ганглия.

Причины

При наличии постоянного отверстия в оболочках спинного мозга может возникнуть утечка спинно-мозговой жидкости, что приводит к снижению её давления (ликворной гипотензии). Кроме того, после проведения люмбальной пункции может временно нарушаться обмен ликвора, что ведет к его уменьшению в организме.

Головная боль появляется, как правило, на второй день после проведения манипуляции, примерно у пятой части пациентов (от 9 до 30 %). Боль имеет постуральный характер (возникает после перехода в вертикальное положение), появляется в случае попытки пациента подняться, при принятии горизонтального положения исчезает.

Головная боль может сопровождаться тошнотой, вегетативной лабильностью и легкими признаками менингизма. Обычно через несколько дней боль проходит, но в некоторых случаях неприятные ощущения могут длиться до трех недель.

Во взятой на исследование при сильных головных болях цереброспинальной жидкости не отмечается изменений в ее составе. В то же время, ее давление снижено в значительной степени.

Менингизм может сопровождаться субфебрильной температурой, что иногда приводит к неправильному диагнозу — подозрению на инфекцию в подоболочечном пространстве.

Необходимо отметить при этом, что менингит, осложняющий пункцию, является редчайшей казуистикой.

Диагностика

Постпункционный синдром распознается на основании характерных жалоб и медицинской истории пациента, после тщательного неврологического обследования, исключающего другие причины симптомов.

Пациенту назначается постельный режим, необходимо принимать как можно больше жидкости (до 4 литров в сутки). Показано Внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и других кристаллоидных растворов.

При ярко выраженных симптомах назначаются обезболивающие (чаще всего парацетамол, иногда в сочетании с аспирином и кофеином, реже — кетопрофен) и транквилизаторы.

Возможные осложнения

Боль в спине появляется и сразу после того, как сделана люмбальная пункция, но может появиться и спустя несколько дней. Это связано со следующими факторами:

• Неправильное введение иглы может повредить нервные корешки и межпозвонковые диски.
• В субарахноидальное пространство, где находится ликвор, могут попасть частицы кожного эпителия, что может вызвать воспалительный процесс.
• Поскольку небольшие сосуды повреждаются, может образоваться гематома.

Хотя чаще всего пациенты жалуются на головную боль, тошноту и рвоту в течение первых 3-4 дней после процедуры, у некоторых наблюдаются сильные болевые ощущения в спине.

Важно обращаться за помощью только в специализированные клиники, где работают профессионалы своего дела, потому что пункция может грозить летальным исходом, если делается дилетантами (например, при опухоли головного мозга может произойти вклинивание мозжечка в мозговой столб).

Симптомы

Во время процедуры врач вводит иглу между остистыми отростками, прокалывая твердую мозговую оболочку. На глубине около 4 см она натыкается на область, где нет сопротивления.

Игла достигает подпаутинного пространства, расположенного между паутинным веществом и мягкой тканью спинного мозга.

Если игла встречает пучок нервных окончаний, пациент ощущает резкую боль, похожую на легкий удар током. Повреждение нервного пучка может вызвать:

• Острую, сильную боль.
• Мышечный спазм, который усиливает давление на нервный корешок, что приводит к нарастанию боли.
• Нарушение функционирования внутренних органов, связанных с поврежденным сегментом позвоночника.

Если задет межпозвоночный диск, то последствиями неграмотного вмешательства могут стать формирование грыжи и нарушение иннервации конечностей и органов малого таза, приводящие к их дисфункции.

Частицы эпителия, попадая в структуры позвоночника, могут спровоцировать острое воспаление, что сопровождается:

• Образованием опухоли в зоне поражения.
• Сильной болезненностью при пальпации этих участков.
• Распространением воспаления на соседние структуры, что вызывает спазмы мышц и застойные явления в тканях позвоночника.

Формирование гематомы в эпидуральном пространстве становится причиной:

• Снижением мышечной силы.
• Нарушением двигательной активности конечностей при сжатии нервных окончаний в поясничной области.
• Чувством онемения мягких тканей, ощущениями «мурашек» и парезами.
• Мучительными пульсирующими болями, которые могут иррадиировать в конечности (иногда до ступней).

Как долго будет продолжаться это состояние? Врач должен незамедлительно принять меры для устранения причины патологического процесса, иначе симптомы будут усиливаться, что угрожает частичным или полным параличом конечностей.

Организм активно борется, стремясь устранить «препятствие», однако ему требуется помощь в виде медикаментов, способствующих рассасыванию гематомы.

Говоря о том, почему даже при правильно проведенной пункции болит спина и как долго нужно терпеть мучительные ощущения, нужно понимать, что даже такое небольшое повреждение тканей позвонков, как прокол тонкой иглой, не проходит бесследно.

Для полного исчезновения болезненных ощущений может потребоваться несколько дней (обычно не более недели).

Вот почему первые дни после процедуры пациенту рекомендовано лежать в позе на животе и не двигаться.

В месте прокола происходят активные восстановительные процессы, и в это время нежелательна физическая активность; попытки встать с постели могут сопровождаться острой болью в спине.

Поэтому стоит прислушаться к рекомендациям врача и не действовать на свой страх и риск в этот период.

Если вы хотите ознакомиться с дополнительной информацией от Александры Бониной, вы можете просмотреть материалы по приведённым ниже ссылкам.

Инфекционные осложнения

Хотя бактериальный менингит после спинальной анестезии является редким осложнением. Если это происходит, то оно может привести к серьезным последствиям, включая постоянную неврологическую инвалидность и смерть. Наличие лихорадки и неврологических нарушений может обеспечить дифференциацию от постуральной пункционной головной боли.

Эпидуральный абсцесс чаще всего вызывается микрофлорой кожи; наиболее распространены инфекции, вызванные S. Aureus (золотистым стафиллококком). Менее распространенные причины инфекции включают аэробные и анаэробные стрептококки, а также анаэробные грамотрицательные бактерии. Механизм, с помощью которого микроорганизмы проникают в спинной мозг, остается предметом споров.

Неврологические заболевания

Пациенты с ранее существовавшими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз или состояние после полиомиелита, ранее рассматривались как относительные противопоказания для нейроаксиальной анестезии.

Нейроаксиальная анестезия у пациентов с заболеваниями позвоночного канала, такими как заболевания межпозвоночных дисков, стеноз или предыдущие операции, представляет собой еще одну проблему, требующую особого внимания. В ретроспективных исследованиях было показано, что у пациентов с имеющимися заболеваниями позвоночного канала наблюдаются более высокие уровни неврологических осложнений. Однако отсутствие контрольных групп, получающих общую анестезию, затрудняет выяснение, возникают ли осложнения из-за хирургического вмешательства или из-за прогрессирования болезни.

Статьи и новости по теме:

• Эпидуральная анестезия во время родов: возможные риски и осложнения
• Тип анестезии может влиять на вероятность послеоперационных осложнений
• Эпидуральная анестезия при дискэктомии поясничного отдела
• Эндоскопическое удаление грыжи диска

Понравилась статья? Поделись с друзьями!