Что делать при оскольчатом переломе ладьевидной кости и дегенеративных изменениях клиновидного сустава

При оскольчатом переломе ладьевидной кости следует немедленно обратиться к врачу для установки правильного диагноза и назначения лечения. Обычно требуется иммобилизация конечности с помощью гипсовой повязки или ортеза, а в сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления целостности кости.

Дегенеративные изменения клиновидного сустава рекомендуется лечить комплексно, включая физиотерапию, укрепляющие упражнения и противовоспалительные препараты. В некоторых ситуациях может рассматриваться вопрос о хирургической коррекции, если консервативные методы не приносят облегчения и существенно ограничивают функциональность сустава.

Первый опыт артроскопического лечения пациентов с ложным суставом средней трети ладьевидной кости кисти

Введение. Переломы ладьевидной кости являются наиболее частыми среди травм костей запястья, и в 10–15% случаев наблюдается образование ложного сустава. Боль, затрудненные движения в кисть и уменьшение силы захвата значительно снижают рабочую активность пациентов, чаще всего молодых и средневозрастных.

В последние несколько лет для лечения ложных суставов ладьевидной кости стала использоваться артроскопия. Цель исследования: изучение эффективности артроскопии при лечении ложных суставов ладьевидной кости. Материал и методы.

В исследование были включены 28 пациентов с ложными суставами ладьевидной кости, находящимися в средней трети тела кости, которые были прооперированы в отделении микрохирургии и травматологии кисти НМИЦ ТО им. Н.Н.

Приорова с 2015 по 2018 г. Клиническое обследование включало: измерение движений в кистевом суставе, силы кулачного схвата; оценку болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), данные опросника DASH; рентгенографию кистевого сустава в трех проекциях (прямая, боковая, полупронация), компьютерную томографию. Результаты.

Консолидация ложного сустава ладьевидной кости наблюдалась у 24 из 28 пациентов (86%) через 8 недель после операции. У четырех пациентов (14%) консолидация не была достигнута. Долгосрочные результаты спустя 6 месяцев были получены для 15 пациентов. Объем движений в кистевом суставе составил 68° (в диапазоне от 45° до 90°) для разгибания и 66° (от 55° до 90°) для активного сгибания.

Болевой синдром по ВАШ был равен 1,5 (от 1 до 3) балла. Сила кулачного схвата через 6 мес после операции достигла 41 (от 25 до 57) кг. Среднее значение по опроснику DASH, оценивающему состоянием функции кисти, после операции равнялось 10,5 (от 5,5 до 16,3) балла. Заключение.

Артроскопическая резекция ложного сустава средней трети кости с использованием пластики фрагментированным губчатым костным аутотрансплантатом из подвздошной кости позволяет добиться консолидации ладьевидной кости в течение 8 недель. Первый опыт демонстрирует эффективность данного метода и необходимость продолжения исследований и анализа долгосрочных результатов.

Введение. Перелом ладьевидной кости — самый распространенный среди переломов костей запястья [1]. Частота возникновения ложного сустава ладьевидной кости отмечается у 10–15% пациентов после консервативного лечения [2].

Долгосрочное существование ложного сустава ладьевидной кости может привести к артрозу запястного сустава и последующему вовлечению среднезапястного сустава [3, 4]. Зарубежные исследования называют данные посттравматические изменения «ладьевидно-полулунный коллапс запястья».

Клинически осложнения перелома выражаются в болевом синдроме, ограничении движений, снижении силы кулачного хвата. Хирургическое лечение ложного сустава ладьевидной кости включает в себя использование васкуляризованных или неваскуляризованных костных трансплантатов в сочетании с внутренней фиксацией спицами или винтом [5–9]. Это лечение приводит к консолидации ложного сустава в 80–91% случаев, в зависимости от используемого метода. Артроскопия используется в течение нескольких лет для лечения ложных суставов, с частотой успеха, по крайней мере, такой же, как при открытой хирургии [10–13].

Цель исследования заключается в оценке эффективности атроскопии при лечении ложных суставов ладьевидной кости.

Материал и методы

Обследованы 28 пациентов (27 мужчин, 1 женщина) с ложным суставом ладьевидной кости кисти на уровне средней трети, поступивших в 3-е отделение микрохирургии и травмы кисти НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова с 2015 по 2017 г. Средний возраст пациентов составил 27 (от 14 до 48) лет, средний срок от момента травмы до обращения в клинику — 19 (от 8 до 34) мес.

Объем разгибания составил 57° (от 65° до 90°), а активного сгибания — 72° (от 60° до 90°). Уровень болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составил 4 балла (в пределах от 1 до 8). У 9 пациентов дискомфорт возникал лишь при максимальном разгибании кисти. Сила захвата на поврежденной руке составила 28 (от 15 до 56) кг. Результат по опроснику активности верхней конечности (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — DASH) до операции составил 23,5 (в диапазоне от 10,5 до 36,3) балла.

Всем пациентам перед операцией осуществляли рентгенографию кистевого сустава в трех проекциях (прямая, боковая, полупронация) и компьютерную томографию.

Консолидацию оценивали через 8 недель после операции с помощью рентгенографического контроля и компьютерной томографии. Древки удалялись через 10 недель после операции. Измерения объема движений (сгибание и разгибание кисти), а также силы захвата проводились через 4 и 6 месяцев после вмешательства.

Техника оперативного вмешательства

Всем пациентам были выполнены артроскопия среднезапястного сустава, резекция ложного сустава ладьевидной кости, костная аутопластика (костный трансплантат был взят из крыла подвздошной кости), фиксация тремя спицами.

В положении пациента на спине, после трехкратной обработки операционного поля конечность фиксировалась на дистракторе. Накладывался жгут на плечо давлением до 350 мм рт.ст. Сила вытяжения составляла 5–6 кг. Осуществляли доступ в среднезапястный сустав через локтевой среднезапястный порт (ЛоСП) артроскопом 2,9 мм, угол 30° (рис. 1).

Визуализировали зону ложного сустава (рис. 2).

Через лучевой среднезапястный порт (ЛуСП) при помощи кусачек производили удаление рубцовой ткани, резекцию ложного сустава ладьевидной кости (рис. 3 а, б).

Далее под артроскопическим и рентгеновским контролем проводили 3 спицы: одна — осевая, проходящая сразу через дистальный и проксимальный отломки ладьевидной кости. Две другие спицы проходили только через дистальный отломок. Затем из крыла подвздошной кости брали губчатый костный трансплантат по типу «стружки», средний размер одного костного трансплантата — 0,2×0,2 см (рис.

4, а). Шахту заполняли костными трансплантатами (см. рис. 4, б) и вводили в область ложного сустава (см. рис. 4, в) через ЛуСП.

В среднем в зону ложного сустава вводили 3–5 порций костного трансплантата. После чего доводили две оставшиеся спицы в проксимальный отломок ладьевидной кости. Спицы скусывались подкожно. Далее на кожу накладывались швы, кисть фиксировалась в гипсовой лонгете.

Сложности диагностики и лечения

Из-за анатомических особенностей суставов могут возникать следующие сложности с диагностикой и лечением:

• Выявление внутрисуставных переломов значительно сложнее, чем привычные;
• Лечения должны быть своевременными, точными и тщательными;
• Восстановительный период при внутрисуставном переломе занимает много времени, так как сустав является функционально активным органом.

При неадекватном или несвоевременном лечении внутрисуставных переломов развиваются осложнения в виде хронического болевого синдрома, ограничения подвижности.

Особую опасность представляют переломы шейки или головки бедренной кости. Их трудно восстановить из-за нехватки кровоснабжения в этих участках. Дефицит питания поврежденной области увеличивает риск асептического некроза и коксартроза.

Коленный и голеностопный суставы имеют сложную конфигурацию, что затрудняет их полное функциональное восстановление. Плечевой и лучезапястный суставы легче всего поддаются лечению, при отсутствии значительного смещения и большого количества отломков.

Переломы, начинающиеся в суставе и выходящие за его пределы, также классифицируются как внутрисуставные, так как они затрагивают кость сустава.

Причины внутрисуставных переломов

Описываемые травмы являются результатом бытовых и производственных падений, дорожно-транспортных происшествий и др.

У детей наиболее уязвимыми являются лучезапястные суставы в случае падения, тогда как у пожилых людей чаще наблюдаются травмы тазобедренного сустава. Спортсмены же более подвержены внутрисуставным переломам большеберцовой кости.

К внутрисуставным переломам могут привести и незначительные травмы: подвернутая при ходьбе нога или легкий удар по суставу. Повреждение не всегда обусловлено прямым механическим воздействием. Чтобы волна деформации достигла сустава, достаточно упасть на выпрямленные конечности без группировки.

Внутрисуставные (патологические) переломы часто становятся сопутствующими некоторым хроническим состояниям, которые не являются основной причиной травм, а лишь способствуют их возникновению.

1. Гиперпаратиреоз – болезнь паращитовидных желез, вызывающая избыточное выделение паратиреоидного гормона и повышение уровня кальция в организме.
2. Остеопороз, связанный с уменьшением прочности и плотности костной ткани. Это представляет опасность как для обычных, так и для внутрисуставных переломов даже при незначительных травмах или поднятии небольшого веса.
3. Синдром мальабсорбции, который вызывает трудности с всасыванием питательных веществ в кишечнике.
4. Хроническая почечная недостаточность, возникающая из-за ухудшения работы почек, что влечет за собой изменения в минеральном обмене тканей костей.
5. Остеомаляция, характеризующаяся недостаточной минерализацией костной ткани из-за нехватки витамина D.
6. Сахарный диабет, поскольку он подавляет процессы формирования костной ткани.

К внутрисуставным переломам может привести длительный прием некоторых лекарственных средств:

Во время диагностики внутрисуставного перелома может быть выявлено наличие костных метастазов, которые могут долгое время оставаться неразличимыми, но постепенно приводят к разрушению костной ткани.

Основные последствия и осложнения

По мере развития дегенеративно-дистрофических изменений ухудшается подвижность сустава, боли становятся постоянными, не утихая в покое и даже нарастая в ночное время – формируется хронический болевой синдром.

Разрушение хряща и подхрящевых суставных поверхностей, появление остеофитов на этих поверхностях нарушают нормальное функционирование суставов, что приводит к их деформации. Форма кисти искажается.

Измененные элементы сустава оказывают раздражающее воздействие на другие его структуры, провоцируя воспалительные процессы. Болезнь осложняется развитием синовита, артрита, тендинита, тендовагинита, лигаментита и пр. Область сустава становится припухшей и покрасневшей, болезненной при прикосновениях.

Дегенеративно-дистрофические процессы могут затрагивать и другие суставы кисти, с особой частотой страдая сустав, расположенный у основания большого пальца (ризартроз).

Костные элементы также претерпевают патологические изменения, теряя минеральную плотность. Развивается остеопороз.

Серьёзным последствием артроза лучезапястного сустава является анкилоз — полное сращение суставных поверхностей, что ведет к полной утрате подвижности в суставе.

Потеря кистью нормальных функций приводит к тому, что мышцы руки не работают и постепенно слабеют, атрофируются. Рука внешне выглядит худее здоровой конечности.

Человек, лишенный возможности вести нормальный образ жизни и работать, испытывает серьезные психологические проблемы. Постоянные боли приводят к нарушению сна, утомляемости и слабости. У больных развиваются депрессивные расстройства.

При возникновении таких последствий артроза лучезапястного сустава необходима хирургическая операция (артропластика, эндопротезирование и т. д.). Эта процедура достаточно травматична, требует длительного восстановительного периода и не всегда приводит к полному восстановлению функций руки. Поэтому предпочтительнее предотвращать такие осложнения, своевременно обращаясь к специалистам.

Лечение

В ГлавМедЦентре лечение артроза лучезапястного сустава и его последствий осуществляется без применения операционных методов и направлено как на устранение симптомов болезни, так и на подавление патологических изменений в суставе, а также на восстановление нормального функционирования конечности.

Для устранения резкой боли применяются блокады с анальгезирующими средствами и противовоспалительными компонентами. При хронических болевых синдромах хорошо зарекомендовала себя локальная инъекционная терапия, во время которой медикаменты (противовоспалительные, обезболивающие, хондропротекторы, миорелаксанты и другие) вводятся непосредственно в зону поражения.

И хотя полностью вылечить артроз невозможно, замедлить, а то и полностью остановить, дегенеративно-дистрофические процессы в тканях сустава удается с помощью таких методов, как:

• инъекционное введение синтетической синовиальной жидкости («жидкого импланта», основанного на гиалуроновой кислоте);
• введение биопрепарата Bio-Osteo (иногда в сочетании с аутоплазмотерапией);
• аутоплазмотерапия;
• ударно-волновая терапия и прочие методы.

Для восстановления функциональности кисти (в том числе в процессе реабилитации после хирургического вмешательства) наши специалисты подбирают индивидуальные комплексы лечебной физкультуры, назначают массажные сессии, рефлексотерапию и другие методы.

Точный объём необходимой терапии имеет право определить только квалифицированный специалист, основываясь на результатах диагностики. Чтобы избежать серьёзных последствий артроза лучезапястного сустава, крайне важно своевременно обратиться к профессионалу.

Симптомы дегенеративно-дистрофических заболеваний межпозвонковых дисков

Говоря о симптоматике данных заболеваний, можно отметить следующее:

• боли, колеблющиеся от легких до интенсивных;
• онемение;
• потеря чувствительности;
• слабость мышц;
• нарушение функций органов таза.

Чем дальше заходит болезнь, тем более выраженными становятся её последствия: любая подвижность может вызывать сильную боль, ограничивая свободу передвижения человека.

Не смотря на то, что болевой синдром, хоть и является, зачастую, самым распространенным фактором изменений в организме человека, в случае с подобными заболеваниями, боли могут присутствовать далеко не всегда, это объясняется тем, что все зависит от расположения пораженного диска, а также давления, которое приходится на позвоночный столб и нервные корешки.

В зависимости от локализации повреждённого межпозвонкового диска, болевые ощущения могут возникать в области поясницы, что иногда может вызывать искривление бедер и даже дискомфорт в ягодичной области, бедрах и ногах. Периодическое покалывание в коленях и ногах может возникать при компрессии нервов из-за давления студенистого ядра.

Покалывание в пальцах может происходить, если в результате дегенеративно-дистрофических изменениях в межпозвонковом диске зажимается и повреждается нерв. Если патология диска возникает в верхнем отделе позвоночника, то болевой синдром может возникать в области шеи и плеч.

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний межпозвонковых дисков

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний межпозвонковых дисков начинается с беседы с пациентом для сбора информации о времени появления первых болей, наличии хронических заболеваний и предыдущих травмах опорно-двигательного аппарата. Все эти данные войдут в анамнез, который послужит основой для дальнейшей терапии. Врач составит перечень необходимых диагностических исследований, позволяющих получить полное представление о текущем состоянии здоровья, а Выявить дефициты или избытки по ключевым показателям.

На базе клиники “АртроМедЦентр” в Москве оборудован стационар, отвечающий всем необходимым нормам и требованиям. Оборудование, методики, а Высокий профессионализм врачей и персонала дает возможность проводить лечение на самым высоком уровне используя самые востребованные техники и методы лечения.

Основные подходы в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний межпозвонковых дисков включают:

1.Медикаментозное лечение — начинают применять уже на первых этапах лечения и продолжают его применять на протяжении всей терапии. Все это дает возможность достичь:

• нормализация обмена веществ, что позволяет достичь оптимального уровня калия, кальция, магния, фосфора и других необходимых минералов и гормонов;
• устранение мышечных спазмов, возникающих как ответ на воспаление, что способствует уменьшению боли и нормализации питания тканей;
• подавление воспалительных процессов;
• нормализация микроциркуляции в поражённой области;
• убираются отёки и покраснение кожи в местах, где было обнаружено воспаление;
• восстановление хрящевой ткани.

Список необходимых медикаментов назначается строго по рецепту врача на основании ранее выявленного анамнеза и клинических показаний. Наиболее часто используемые препараты включают хондропротекторы, миорелаксанты, витамины, биостимуляторы и средства, улучшающие циркуляцию крови.

Медикаментозную терапию назначают в комплексе с физиотерапией, лечебной физкультурой, магнитно-резонансной и мануальной видами терапии.

К консервативным методам лечения относятся:

1. Ударно-волновая терапия – неинвазивный метод, помогающий при отложениях солей и улучшающий трофику соединительных тканей. Данный метод также положительно сказывается на микроциркуляции и эластичности связок. Обычно терапия состоит из 4-10 сессий.
2. Тракция позвоночника – помогает реабсорбции жидкости и восстановлению структуры межпозвонковых дисков.
3. Плазмолифтинг (PRP-терапия) включает внедрение обогащённой тромбоцитами плазмы, полученной из крови пациента, для ускорения регенерации тканей.
4. Фонофорез – сочетание ультразвука и лечебных мазей, состав которых подбирается индивидуально.
5. Магнитно-резонансная терапия осуществляет воздействие на воспалённые участки с помощью магнитных и электрических полей, направляя сигналы для регенерации в клетках хрящевой и костной тканей, что активно способствует восстановлению. Эффект сохраняется более пяти лет без необходимости в хирургическом вмешательстве или длительном приёме медикаментов.

Если вы столкнулись с болями в зоне позвоночника это явный предупредительный сигнал обратиться к врачу. Запущенная форма заболевания может привести к ограничению подвижности. Подобные дегенеративные заболевания в течение долгого времени могут не давать о себе знать, что может затруднить лечение. Кроме того, заниматься самолечением, накладыванием компрессов и проведение разогревания может усугубить состояние и привести к необратимым последствиям.

Диагностика

При исследовании пациентов с заболеваниями позвоночника используется метод МРТ, КТ, рентген, Узи и денситометрия.

Диагностика остеохондроза осуществляется с помощью денситометрии, которая определяет уровень минерализации костей.

МРТ-изображение шейного отдела как в норме, так и при множественных грыжах шейных дисков

Дегенерация межпозвоночных дисков, как правило, лучше всего видна на МРТ.

Начальные стадии заболевания связаны с возрастанием недостатка кровоснабжения дисков. Длительное давление во время сидения, стояния или занятий физической активностью приводит к смещению ядра диска относительно его фиброзного кольца, что вызывает его растяжение. Происходит пролабирование — небольшое выталкивание фиброзного кольца на 0,02–0,03 см.

На второй стадии (протрузии) выпячивание увеличиваются до 0,08 мм. Пока наружная оболочка остается целой, ядро еще может втягиваться обратно.

На третьем этапе разрывается фиброзное кольцо, и пульпозное ядро вырывается за его пределы, что очевидно при МРТ и подтверждается симптомами. Вещество ядра начинает раздражать спинальной нерв, вызывая болевой синдром в поясничной области (люмбаго) и хроническую дискогенную боль (корешковый синдром).

На рентгене остеохондроза можно определить по таким признакам:

• уменьшение высоты диска;
• подкожный склероз;
• остеофиты, образующиеся на передних и задних краях позвонков;
• деформация отростков позвонков;
• подвывихи тел позвонков;
• обызвествление выпавшего пульпозного ядра диска.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от множества факторов, таких как причина заболевания, общее состояние и возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Если известен нарушающий фактор (например, чрезмерные физические нагрузки), лечение начинается с его исключения. Всем пациентам рекомендуется спать на жестком матрасе на спине с низкой подушкой, что снимает нагрузку с позвоночника и освобождает нервные окончания и сосуды. В остром периоде рекомендуется постельный режим. Также для увеличения межпозвоночного пространства рекомендуется использовать специальный поддерживающий воротник или поясничный корсет.

Положительное воздействие тракционного вытяжения позвоночника

Консервативные методы терапии используются на ранних стадиях. Лечение включает использование хондропротекторов, противовоспалительных средств и анальгетиков. Также чрезвычайно важна лечебная гимнастика, которая помогает укрепить мышцы, создать дополнительную поддержку позвоночника. Для улучшения трофики тканей полезны массаж, иглоукалывание, мануальная терапия. Также, используя методы тракционной терапии (вытяжения), можно добиться обратно втягивания грыж, увеличения межпозвонкового пространства, декомпрессии нервных окончаний, устранения болевого синдрома.

Медикаментозное лечение

• Для восстановления хрящевой ткани дисков назначают препараты хондроитинсульфата и глюкозамина (такие как Дона, Артрон комплекс, Остеоартизи), а также коллаген.
• При болевом синдроме рекомендуется использовать анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (как Диклофенак, Кеторолак, Ибупрофен), с предпочтением к селективным ингибиторам ЦОГ2 (например, Мелоксикам, Лорноксикам). Их применяют в форме таблеток или в виде мазей, нанося их на раздраженные области позвоночника (Диклофенак, Хондроксид).
• Миорелаксанты назначаются в случае рефлекторных спазмов мышц или в случае защемления седалищного нерва (например, Мидокалм, Сирдалуд).
• Для снятия стрессов и облегчения симптомов ДДДЗП применяются седативные средства и транквилизаторы на ночь (например, Диазепам, Зопиклон). Для поддержки функций нервных волокон назначают витаминные препараты группы В (например, Мильгама, Нейромультивит).
• Восстановление кровообращения в области нервов достигается с помощью периферических вазодилататоров (например, Тентал).
• Для декомпрессии сосудов и нервов может быть применена дегидратационная терапия – удаление избыточной жидкости из организма для снижения отечности (например, маннит).
• При весьма сильных болях проводят «блокаду» нервных корешков, выходящих из позвоночного канала с использованием Дексаметазона, Дипроспана (кортикостероиды для устранения воспаления и отёка), Метамизол натрия (анальгетик), Фенилбутазона, Мелоксикама (НПВС), Прокаина (местный анестетик).

Операции чаще всего плановые, но также могут быть проведены неотложно при ущемлении сплетения конского хвоста и явлениях миелопатии

Сильная боль и серьёзные нарушения функции спинномозговых нервов являются показаниями для операции. В рамках хирургического вмешательства удаляются поражённые участки позвонков и осуществляется декомпрессия нервных корешков. В случае необходимости проводятся замены повреждённых позвонков на искусственные или соединение нескольких сегментов для стабилизации позвоночного столба.