Что можно узнать из расшифровки УЗИ брюшной полости

Расшифровка УЗИ брюшной полости позволяет выявить различные патологии внутренних органов, таких как печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и почки. Данные исследования помогают диагностировать заболевания, такие как цирроз, камни, опухоли и воспалительные процессы, а также оценить размеры и структуру органов.

Кроме того, ультразвуковое исследование может дать информацию о наличии жидкости в брюшной полости, а также о состоянии крупных сосудов. Все это способствует правильному решению вопроса о дальнейшем лечении и необходимости дополнительных обследований.

Начнём с того, что нам расскажет ультразвуковое исследование.

За передней брюшной стенкой находится обширная область – брюшная полость. В ней размещены множество органов, которые можно будет увидеть при ультразвуковом исследовании живота.

• желудок
• кишечник
• поджелудочная железа
• печень
• желчевыводящие пути: как внутри- так и внепеченочные
• селезенка
• желчный пузырь
• почки
• надпочечники
• брустройство аорты и её ответвления
• лимфатические узлы
• лимфатические стволы и сосуды
• отдел вегетативной нервной системы
• нервные сплетения

Брюшная полость выстлана двумя слоями тонкой оболочки – брюшины. Именно ее воспаление называется перитонитом и является опасным для жизни состоянием. Органы по-разному покрыты брюшиной: некоторые в нее обернуты, некоторые даже не касаются, но находятся внутри очерченных ею границ. Условно полость разделяется на собственно брюшную полость и забрюшинное пространство. К последнему относится нижняя часть списка органов, начиная с почек.

Все перечисленные органы – как те, что в брюшной полости, так и находящиеся за её пределами — анализируются в процессе ультразвукового исследования. Это обследование позволяет выявить нарушения структур, признаки воспалительных процессов, а также новообразования, а также увеличение или уменьшение размеров органов и нарушение их кровоснабжения. Однако ультразвук не способен оценить, как выполняет свои функции здоровый или больной орган.

Преимущества УЗИ. Данное исследование может помочь в установлении диагноза при таких симптомах:

• боли или дискомфорта в области живота
• горечь во рту
• ощущение переполненности желудка
• непереносимость жирной пищи
• избыточное газообразование
• частые икоты
• тяжесть в подреберье с правой или левой стороны
• желтуха
• возвышенное артериальное давление
• боль в пояснице
• повышение температуры тела без видимых причин
• необъяснимое снижение веса
• увеличение объема живота
• контроль за эффективностью проводимой терапии заболеваний пищеварительного тракта, а В рамках профилактических осмотров, включая диагностику аномалий развития органов и желчнокаменной болезни

Патология, определяемая на УЗИ

Что может выявить УЗИ в области живота. Данный метод диагностики позволяет установить следующие заболевания:

1. В области желчного пузыря:

• острый и хронический холецистит
• емпиема желчного пузыря
• желчно-каменная болезнь
• при проведении желчегонного завтрака возможно оценить функциональность пузыря
• аномалии развития (перегибы, перегородки)

2. В области печени:

• цирроз
• гепатит
• абсцессы
• опухоли, включая метастазы
• гепатоз
• застойные явления в печени, вызванные сердечно-легочными заболеваниями
• жировая дистрофия печени

3. Со стороны почек и мочевыделительной системы:

• опухолевые образования в почках
• почек «сморщенная почка»
• пиелонефрит
• узкие мочеточники
• конкременты и «песок» в почках

4. Со стороны селезенки ультразвук брюшной полости выявляет:

• кисты
• опухоли
• абсцессы
• инфаркты
• увеличение органа в результате инфекционных и паразитарных болезней

5. В области поджелудочной железы:

• кисты
• опухоли
• абсцессы
• камни в протоках
• признаки острого и хронического панкреатита

6. УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости

7. Со стороны брюшной части аорты или ее ветвей может быть видна аневризма и ее расслоение, сужение сосудов

8. Со стороны забрюшинных лимфоузлов видно их увеличение, однородность структуры

Как понять результаты исследования

Для более детального понимания рассмотрим протокол УЗИ. В документе указано описание каждого органа по отдельности.

Расшифровка УЗИ брюшной полости в отношении этого органа включает:

Расшифровка данных

• Увеличение эхоплотности органа указывает на жировой гепатоз в виде мелких очагов. Край печени становится закругленным. На последних стадиях из-за уплотнения сложно визуализировать портальные сосуды.
• При циррозе печени наблюдается её увеличение, расширение вен воротной и селезеночной. Нижний край органа также закругляется, контуры бывают неровными. Эхоплотность при этом приобретает крупноочагевую структуру. Также может быть зафиксировано наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
• Если отмечается увеличение размеров, закругление краев, а также расширение полой вены и её неизменность при вдохе, это может свидетельствовать о застойных явлениях в печени, возникающих из-за сердечно-легочных расстройств.
• Описание участков с нарушенной эхоструктурой может указывать на наличие доброкачественных или злокачественных опухолей, кист или абсцессов.

На видео специалист рассказывает об ошибках, возникающих при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости.

Желчный пузырь

Нормальные показатели УЗИ органа:

• Форма: может быть различной – грушевидной, цилиндрической
• Размеры: ширина 3-5 см, длина 6-10 см
• Объем: 30-70 куб. см
• Стены: толщиной до 4 мм
• Образования в просвете: их отсутствие является нормой
• Акустическая тень от образований: это касается камней и опухолей пузыря, по наличию этой тени можно ориентироваться на тип камней (различные составы)
• Движение камней: обычно они подвижны, но возможны случаи, когда они неприлегают к стенке или имеют большие размеры. Эти и некоторые другие характеристики помогают определить, является ли образование опухолью

Признаки патологии желчного пузыря

1. При остром холецистите наблюдается утолщение стенки органа, размеры могут быть как нормальными, так и увеличенными или уменьшенными. Стенка может быть описана как имеющая «двойной контур», а наличие жидкости вокруг пузыря свидетельствует о развитии местного перитонита и необходимости немедленной операции.
2. Утолщение стенки фиксируется и при хроническом холецистите. Контур в этом случае будет четким и плотным.
3. В заключении могут наблюдаться различные деформации органа. Это не патологическое состояние, а особенность его строения.
4. Если выявлены эхонегативные элементы, оставляющие акустическую тень, а стенка пузыря утолщена и контур неровен, имеются признаки калькулезного холецистита. При этом расширение желчных протоков указывает на то, что камень препятствует оттоку желчи.

Расшифровка УЗИ желчных протоков

В норме на УЗИ желчные протоки имеют такие характеристики:

• общий желчный проток: должен иметь диаметр 6-8 мм
• внутрипеченочные протоки: отсутствие расширения является нормой

Нормы поджелудочной железы на УЗИ

• дополнительных образований быть не должно
• головка: до 35 мм
• тело: до 25 мм
• хвост: около 30 мм
• контур: ровный
• эхоструктура: однородная
• эхогенность: не сниженная и не повышенная
• вирсунгов проток: 1,5-2 мм
• образования: их отсутствие считается нормой

Снижение эхоплотности железы указывает на острый панкреатит, в то время как увеличение может свидетельствовать о хроническом панкреатите или раковом заболевании. Расширение вирсунгового протока также указывает на хронический воспалительный процесс. При наличии рака отмечается сегментарное увеличение органа, неровный контур, его вдавление в печень, а также сжатие или смещение нижней полой вены или аорты.

Расшифровка УЗИ селезенки

• размеры: длина – до 11 см, толщина – до 5 см, продольное сечение – площадью до 40 см2
• селезеночный индекс: не более 20 см2
• структура: в норме должна быть однородной
• селезеночная вена в области ворот

1. Возможно увеличение размера органа, что связано как с некоторыми заболеваниями крови, так и с патологиями печени (например, цирроз) или инфекциями.
2. Уплотненная (реже — менее плотная) ткань указывает на инфаркт селезенки, что связано с тромбозом или травмой, приводящей к гибели участка органа.
3. УЗИ позволяет Выявить разрыв селезенки, что может произойти либо при сильной травме, либо при незначительном ударе, особенно если орган увеличен.

УЗИ полых органов (желудок, тонкая, толстая и прямая кишка)

Здесь указывается только то, есть ли симптом «пораженного органа» (его не должно быть) и имеется ли депонирование жидкости в просвете кишки (этого также не должно быть).

Если проводилось УЗИ еще и почек, то описание этого органа Входит в заключение исследования. Результаты обследования почек по УЗИ в норме:

• ширина: 5-6 см
• длина – около 11 см
• толщина органа: 4-5 см
• паренхима почки – не более 23 мм
• лоханки должны быть нормального размера
• в просвете лоханок и мочеточников не должно быть никаких образований

Лимфатические структуры при визуализации с помощью ультразвука

УЗИ забрюшинных лимфоузлов в норме предполагает такое заключение «Лимфоузлы не визуализируются». То есть, если они имеют нормальные размеры, их ультразвук «не видит». Увеличение этих органов иммунитета говорит или об инфекционном заболевании, имеющемся в брюшной полости, или о злокачественном образовании. В последнем случае они могут увеличиваться из-за того, что в них «обитают» клетки рака кроветворной системы, а также при метастазах любой расположенной рядом опухоли органа.

Выводы сонолога

В заключении УЗИ сонолог (врач ультразвуковой диагностики) указывает наличие патологии: он описывает, на что похожи эхо-признаки. Если в направлении врач указывает, что нужно провести осмотр на предмет какого-то заболевания, но его УЗИ не визуализировало (например, калькулезный холецистит), тогда может быть фраза «Эхо-признаков заболевания не выявлено». Окончательный диагноз ставит только врач, направляющий на обследование.

Кому нужно пройти допплерометрию брюшнополостных сосудов

Это обследование, также известное как УЗДГ (ультразвуковая допплерография) сосудов брюшной полости, часто выполняется параллельно с УЗИ. Для пациента оно не более вредно и неотличимо по ощущениям от обычного УЗИ. Оно позволяет оценить анатомические особенности и параметры кровообращения в таких сосудах, как:

• брюшная аорта
• общая печёночная артерия
• подвздошные артерии
• чревный ствол
• селезеночная артерия
• верхняя брыжеечная артерия
• воротная вена печени и её ответвления
• нижняя полая вена

УЗИ сосудов брюшной полости позволяет вовремя выявить ранние нарушения в сосудах, выявить и оценить степень повышения давления в воротной вене (при циррозе, «застойной» печени), оценить результат имплантации кава-фильтра.

УЗИ брюшной аорты и её ветвей способствует диагностике:

• обморочных состояний
• частых головных болей
• эпилептических приступов
• высокого артериального давления
• рецидивирующих инсультов (иногда тромбы могут «отлетать» именно из этого большого сосуда)
• боли в нижних конечностях
• нарушений эрекции
• аневризмы аорты
• атеросклероза
• сужения сосудов
• аномалий в развитии крупных сосудов

Дуплексное сканирование

В исследование сосудов во время УЗИ на современной аппаратуре почти всегда входит и дуплексное ангиосканирование. Это – «золотой стандарт» в оценке кровообращения в венозных сосудах. Он позволяет выявить патологические забросы крови, препятствия кровотоку, оценить их локализацию, протяженность и степень выраженности.

В рамках данного метода исследования специалист в области сонографии получает цветное двухмерное изображение сосудов брюшной полости. На этом изображении красный цвет указывает на движение крови к датчику, тогда как синий сигнализирует о ее движении от датчика. Врач делает выводы о скорости кровотока в различных участках сосудистой системы, анализируя интенсивность этих цветов.

Дополнительные данные об исследовании

Отзывы об УЗИ, в основном, положительные: исследование безболезненно, безвредно, очень информативно. Отрицательный момент заключается в том, что перед процедурой нужно тщательно подготовиться, чтобы газы в кишечнике («явления метеоризма») не помешали правильной диагностике.

Таким образом, расшифровка УЗИ брюшной полости должна проводиться специалистом с учетом не только цифр «нормы», но и на основании клинических проявлений. Указанные выше значения помогут вам немного разобраться с выявленной у вас патологией, но окончательную оценку должен давать специалист терапевт или гастроэнтеролог.

А еще здесь искали: УЗИ брюшной полости расшифровка норма, не видят жидкость на УЗИ, бланк для УЗИ органов ЖКТ, селезеночная вена норма у взрослых

Контуры ровные четкие звукопроводимость нормальная диафрагма визуализуруется четко эпохогенность плотности повышена

В данной статье представлен краткий обзор литературы, касающейся дифференцированной эхографической диагностики неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Рассматривается, что современные ультразвуковые технологии позволяют осуществлять раннюю диагностику заболеваний печени и определять паттерны, указывающие на неблагоприятный клинический прогноз.

Выявлено, что неалкогольная жировая болезнь печени объединяет следующие клинико-морфологические формы: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени. Ультразвуковое исследование, проводимое с целью диагностики НАЖБП, должно включать допплерографию сосудов печени с использованием цветового допплеровского картирования, импульсно-волнового допплера, тканевой гармоники.

Это может быть эффективным диагностическим методом. Общими ультразвуковыми признаками стеатоза при проведении рутинного исследования с применением серошкальной шкалы являются следующие: гепатомегалия, форма печени не нарушена, контур четкий, ровный, закругленный; диффузное уплотнение паренхимы печени с повышением ее эхогенности и снижением звукопроводимости, что пропорционально степени выраженности стеатоза; обеднение и сглаженность сосудистого рисунка, что связано с повышением эхогенности паренхимы печени. Сначала затруднена визуализация мелких сосудов, а затем и более крупных. Появляется эффект дистального затухания эхосигнала. Применение неинвазивных методик оценки эластичности паренхимы печени в сочетании со сканированием в В-режиме и допплерографией становится частью стандартного обследования пациентов с болезнями печени, так как диагностика при помощи биопсии не всегда применима.

0 KBсонографияболезни печенистеатоздиагностикаэлластография

1. Звенигородская Л.А. Неалкогольная жировая болезнь печени: эволюция представлений, патогенетические акценты, подходы к терапии // Трудный пациент. 2015. № 10–11. Т. 13. С. 37–44.

2. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования Direg 2 // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2015. Т. XXV. № 6. С. 31–41.

3. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Винницкая Е.В., Кейян В.А., Родионова С.В., Ротин Д.Л. Сахарный диабет и неалкогольная жировая болезнь печени: грани сопряженности // Терапевтический архив. 2017. № 2 (89). С. 59–65.

4. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Виницкая Е.В., Кейян В.А., Драпун С.В. Оценка стеатоза печени с помощью неинвазивного метода: миф или реальность? // Доктор Ру. Гастроэнтерология. 2015. № 12 (113). С. 57–64.

5. Драпкина О.М., Деева Т.А., Волкова Н.П., Ивашкин В.Т. «Современные подходы к диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени» // Терапевтический архив. 2014. № 86 (10). С. 116–123.

6. Венидиктова Д.Ю. Ультразвуковой метод количественной оценки стеатоза печени у пациентов с избыточной массой тела и ожирением // Смоленский медицинский альманах. 2017. № 1. С. 55–59.

7. Митьков В.В. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике». М.: Видар, 1996. Т. 1–2. 335 с.

8. Митьков В.В., Митьков М.Д. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015. № 2. С. 94–108.

9. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Кейян В.А., Ротин Д.Л. Новый неинвазивный метод оценки стеатоза при хронических заболеваниях печени // Терапевтический архив. 2016. № 88 (2). С. 49–57.

10. Бастракова А.Е., Галеева З.М., Тухбатуллин М.Г. «Возможности комплексной эхографии в ранней диагностике стеатоза печени» // Практическая медицина. 2016. № 2 (94). Т. 2. С. 48–50.

11. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Применение комплексной эластографии для уточнения стадии фиброзного процесса в печени // Вестник новых медицинских технологий. 2015. № 3. DOI: 10.12737/12708.

12. Хомерики С.Г., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В. Клиническое значение прижизненного морфологического исследования печени // Терапевтический архив. 2011. № 4. С. 30–36.

13. Barr R.G., Memo R., Schaub C.R. Shear Wave ultrasound elastography of the prostate: initial results. Ultrasound Q. 2012. Vol. 28. № 1. Р. 13–20.

Печень выполняет в организме ряд важных функций, является главным метаболическим центром для поддержания гомеостаза. Около 300 биллионов гепатоцитов здоровой печени функционируют как железы смешанной секреции, в них происходят тысячи биохимических реакций. Основными функциями печени являются: пищеварительная, белково-синтетическая, обменная (участие в обмене углеводов, липидов, витаминов, пигментов, белков), регуляция гемокоагуляции, иммунитета, барьерная функция, метаболизм гормонов [1].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последние годы наблюдается рост заболеваемости печени среди хронических заболеваний, при этом неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) занимает лидирующие позиции. Исследования показывают, что распространенность данной болезни может достигать от 20% до 40%. В России частота диагностики НАЖБП возросла в 1,5–2,0 раза [2]. Варировать патология НАЖБП может через свое клиническое и морфологическое разнообразие: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени. Ключевой отличительный фактор неалкогольного поражения печени заключается в том, что пациенты не употребляют алкоголь в гепатотоксических дозах: для мужчин это более 40 г/сут. чистого этанола, для женщин максимально 20 г/сут. [2].

В литературных источниках НАЖБП описывается как составляющая метаболического синдрома, к которому относят также инсулинорезистентность с относительной гиперинсулинемией; нарушение толерантности к углеводам или инсулиннезависимый сахарный диабет; ожирение; артериальную гипертензию; атерогенную дислипидемию; микропротеинурию; уменьшение фибринолитической активности в сыворотке крови; уменьшение VII фактора свертывания в сыворотке крови; гиперурикемию и/или подагру; ночное обструктивное апноэ; поликистоз яичников. Специалисты отмечают, что в практике часто встречается неполный метаболический синдром, под которым следует понимать наличие только 2–3 признаков [3] .

Учитывая клиническое значение НАЖБП, а также малозаметность начальных стадий заболевания и важность своевременной терапии, необходимо уделить внимание современным способам диагностики заболеваний печени и правильной интерпретации полученных результатов. Среди доступных методов диагностики патологии печени ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает одно из ведущих мест, являясь неинвазивным скрининговым подходом.

Все вышесказанное определило цель данного обзора – описание современных возможностей ультразвукового метода и сонографических критериев диагноза НАЖБП, так как на фоне возросшей частоты фиброзно-цирротических поражений печени актуализируются вопросы своевременного выявления и лечения НАЖБП.

Все известные методы диагностики и верификации стеатоза печени, играющего значимую роль в патогенезе цирроза, можно разделить на инвазивные (биопсия печени), малоинвазивные (биохимические, серологические) и неинвазивные (ультразвуковая и компьютерная диагностика).

Стеатоз печени проявляется увеличением жировых включений в гепатоцитах и отличается от стеатогепатита отсутствием некротических процессов в клетках и воспалительных изменений в строме. В результате анализа литературных источников выделено несколько групп патогенных факторов, которые играют ведущую роль в прогрессировании печени и оказывают влияние на состояние ее паренхимы:

1) токсические факторы;

2) алиментарные факторы;

3) метаболические нарушения;

4) хроническая гипоксия [4].

Даннің повреждение может проявляться как в виде неалкогольного стеатоза, так и стеатогепатита.

По мнению ряда авторов, стеатоз развивается постепенно и в своем развитии проходит несколько стадий:

1) Первоначальное накопление жиров в цитоплазме гепатоцита, которое не приводит к клеточной деструкции, сохраняет интернализацию клетки;

2) развитие некробиоза клеток печени;

3) перестройка архитектоники печени и нарушение ее дольковой структуры [2, 4].

По данным морфологических исследований, возможны случаи возникновения мелкокапельной и крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов. Более тяжелой формой является мелкокапельное повреждение, когда в цитоплазме клетки скапливаются фосфолипидные инклюзии. Ядро клетки не смещается к периферии, а цитоплазма приобретает пенистый вид. Такие клеточные изменения приводят к нарушению окислительных процессов в митохондриях, возникновению энергетического дефицита и некрозу клеток [5].

Наиболее частой формой повреждения гепатоцитов при стеатозе является крупнокапельная дистрофия, когда в цитоплазме появляются одна или две крупные капли нейтрального жира, смещающие ядро клетки к периферии. Такая морфологическая картина при отсутствии других признаков является основанием для постановки диагноза стеатоза. Морфологическая градация степени тяжести стеатоза осуществляется полуколичественным методом по количеству пораженных гепатоцитов в биоптате: 0 – менее 5 %; 1 – от 5 % до 33 %; 2 – от 33 % до 66 %; 3 – более 66 % [5, 6].

Применение биопсии печени целесообразно только в том случае, когда риск проведения данной манипуляции не превышает ее пользу для пациента. Безусловной альтернативой в данном случае являются неинвазивные методики.

Ультразвуковое исследование, выполненное на современном аппарате и включающее допплерографию сосудов печени с использованием цветового допплеровского картирования, импульсноволнового допплера, тканевой гармоники, может быть эффективным диагностическим методом в 70 % случаев [7].

Нужно отметить, что по данным УЗИ дифференцировать стеатоз и стеатогепатит нельзя, как и стеатогепатит алкогольный и неалкогольный [7].

В специализированной литературе традиционно описываются сонографические характеристики здоровой печени, где неизмененная паренхима демонстрирует мелкозернистое однородное изображение, а мелкие трубчатые структуры, представляющие собой печеночные протоки и сосуды, визуализируются по всему срезу. Крупнозернистая структура паренхимы печени может считаться нормой, если сохраняется ее однородность.

Известным эталоном нормальной эхогенности паренхимы печени является таковая в корковом слое почки. В некоторых случаях изменение данной эхографической характеристики может рассматриваться как норма (например, гиперэхогенность в области ворот печени или гипоэхогенность хвостатой доли) [8]. Важным критерием сонографического заключения является также звукопроводимость, которая в норме позволяет визуализировать глубокие слои печени и диафрагму. При наличии стеатоза это становится невозможным, возникает эффект затухания эхосигнала к периферии [7, 8].

Основные ультразвуковые параметры при исследовании печени включают следующие нормы: косой вертикальный размер (КВР) правой доли печени, согласно различным авторам, не должен превышать 15 см (гепатомегалия диагностируется при увеличении данного показателя более 17 см), КВР левой доли печени в норме составляет до 6–8 см; диаметр воротной вены в пределах 0,8–1,2 см, максимально 1,3 см; диаметр нижней полой вены до 1,8 см; диаметр холедоха до 0,3–0,5 см. Увеличение диаметра воротной вены свыше 1,4 см указывает на портальную гипертензию. Нормальные размеры селезеночной вены составляют 0,6–0,8 см, верхней брыжеечной вены до 0,8–1,1 см, при выдохе до 0,4–0,6 см; если на выдохе диаметр верхней брыжеечной вены уменьшается вдвое и более, это указывает на отсутствие портальной гипертензии [8].

При описании структуры печени для диагностики жировой дистрофии учитывают следующие сонографические характеристики: наличие гепатомегалии, округлый контур нижнего края печени, однородность структуры, гиперэхогенность, сглаженность зернистости при уменьшении звукопроводимости, обеднение и сглаженность сосудистого рисунка [8, 9].

Общими ультразвуковыми признаками стеатоза при проведении рутинного исследования с применением серошкальной шкалы являются следующие:

1) Гепатомегалия, форма печени не нарушена, контур четкий, гладкий, закругленный;

2) диффузное уплотнение паренхимы печени с повышением ее эхогенности и снижением звукопроводимости, что пропорционально степени выраженности стеатоза;

3) обеднение и сглаженность сосудистого рисунка, что связано с повышением эхогенности паренхимы печени; сначала затруднена визуализация мелких сосудов, а затем и более крупных;

4) появление эффекта дистального ослабления эхосигнала [9].

Анализ литературы по теме исследования показывает, что изменения, характерные для стеатоза, могут диффузно распространяться по всей поверхности печени или же образовывать изолированные участки жировой инфильтрации (очаговая форма).

I степень – незначительное диффузное увеличение эхо-сигналов в паренхиме печени, нормальная визуализация границ диафрагмы и внутрипеченочных сосудов;

На основании вышеизложенного можно выделить сонографические степени выраженности стеатоза:

III степень – структура печени значительно уплотнена; выраженное обеднение сосудистого рисунка, при котором даже крупные сосуды печени просматриваются очень плохо; диафрагма не визуализируется; выраженный эффект дорсального затухания эхосигнала, при котором нижний край печени практически не визуализируется [9, 10].

II степень – уплотнение паренхимы печени с повышением ее эхогенности, значительное снижение сосудистого рисунка; визуализация крупных сосудов и границ диафрагмы; эффект дорсального затухания эхосигнала;

По данным литературы, метод УЗИ является высокочувствительным в диагностике тяжелой степени стеатоза и имеет наименьшую эффективность при выявлении легкой степени стеатоза.

1) увеличение краниокаудального размера печени более 15 см;

2) косо-вертикальный размер больше 17 см;

3) толщина левой доли более 8 см;

4) толщина хвостатой доли более 2 мм, ее краниокаудальный размер более 8 см;

5) Заостренный нижний край печени;

6) бугристость контура за счет узловой регенерации паренхимы (специфичность этого признака при крупноузловом циррозе составляет 98 %);

7) Повышенная эхогенность паренхимы, неоднородная зернистость печени и отсутствие мелкососудистого рисунка по периферии;

8) четкое прослеживание контура диа- фрагмы;

9) отсутствие эффекта дистального затухания эхосигнала [10].

При применении допплерографии наблюдаются замедление кровотока, обратное течение крови в воротной вене, а также увеличение скорости и объема кровотока в печеночной артерии.

В последние годы возрастает потребность в неинвазивных методах диагностики заболеваний печени, патогенез которых составляют прогрессирующий склероз и фиброз паренхимы. Определение эластичности ткани возможно с применением ультразвуковых систем с функцией различных видов эластографии:

1) статической или компрессионной;

2) динамической с оценкой показателей распределения сдвиговых волн.

Статическая эластография позволяет провести оценку эластичности ткани при помощи компрессии ультразвуковым датчиком, которую осуществляет врач-оператор с частотой 2 раза в секунду. Этот метод не дает возможности получить числовые показатели модуля упругости в килопаскалях (кПа) и числовые показатели эластичности печени.

Цветное картирование выбранной зоны исследуемой области может показать различные уровни плотности паренхимы и является удобным инструментом при скрининге локальных образований в печени. Однако для оценки диффузных поражений при фиброзе данный метод весьма неэффективен. Оценить эластичность печени возможно с использованием динамической (транзиентной) эластографии на аппарате Fibroscan (Echosens, Франция) [11]. Данный метод подробно описан в специальной литературе, в силу чего в данной статье мы опустим детали процедуры. В основе метода лежит механическая вибрация, которая генерирует упругие поперечные волны. Скорость их распространения измеряется в килопаскалях и прямо коррелирует с упругостью ткани: чем плотнее ткань, тем быстрее распространяется поперечная волна.

Согласно отчетам Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB), референсные значения выше 1,5–5,8 кПа говорят об отсутствии фиброза; 5,9–7,2 кПа соответствуют 1-й степени фиброза; 7,3–9,5 кПа – 2-й степени фиброза; 9,6–12,5 кПа – 3-й степени; более 12,5 кПа – 4-й степени, имеется цирротическое поражение [11]. Ограничениями к применению данной методики являются тяжелые степени ожирения пациента и асцит.

Необходимость формализованной количественной оценки жесткости ткани, представленной в виде модуля Юнга (кПа) или скорости сдвиговой волны (м/с), привела к разработке современных ультразвуковых систем, способствующих получению значений эластичности ткани печени в реальном времени. Параметры скорости сдвиговой волны могут быть преобразованы в значения модуля Юнга по формуле: E ≈ 3ρcs 2 (Па), где E – модуль Юнга (Па), ρ – плотность ткани (приблизительно 1000 кг/м3), cs – скорость сдвиговой волны (м/с). Увеличение модуля Юнга или скорости сдвиговой волны указывает на повышенную жесткость ткани [12].

Эластометрия с применением форсированного импульса акустической радиации (ARFI) с помощью системы Acuson S2000™ (Siemens, Германия) – это метод эластографии, интегрированный в стандартные ультразвуковые аппараты. Для получения результата требуется 10 валидных измерений, из которых рассчитывается среднее значение скорости сдвиговой волны (см/сек). Эластометрия с применением ARFI имеет более низкую частоту ошибок измерений, чем транзиентная эластография [11, 12].

В мировой и отечественной практике существуют современные аппаратные ультразвуковые системы, которые, помимо традиционного сканирования в В-режиме, обладают функцией эластометрии и двухмерной сдвиговолновой эластографии для определения степени фиброза печени, оценки коэффициента затухания для количественного анализа степени выраженности стеатоза [12, 13]. Измерение степени выраженности стеатоза проводится в соответствии с морфологической шкалой и выражается в дБ/см.

Значение до 2,2 дБ/см указывает на отсутствие стеатоза;

1-я степень – от 2,2 до 2,32 дБ/см;

2-я степень – от 2,33 до 2,9 дБ/см;

3-я степень – более 2,91 дБ/см [13].

Таким образом, применение неинвазивных методик оценки эластичности паренхимы печени в сочетании со сканированием в В-режиме и допплерографией становится частью стандартного обследования пациентов с НАЖБП, так как инвазивные диагностические методики при помощи биопсии не всегда применимы. Возросшая потребность в скрининге и мониторировании пациентов с болезнями печени актуализирует вопросы разработки и внедрения новых информативных и доступных методов неинвазивной диагностики стеатоза и фиброза печени. В настоящее время идет активное изучение сразу нескольких методик визуализации печени: магнитно-резонансной и транзиентной эластографии, УЗИ с контрастным усилением и др. Это расширяет возможности своевременной прижизненной диагностики болезней печени с определением показателей клинического прогноза. Указанные методики могут занять полноправное место в ряду многочисленных диагностических мероприятий.

Виды эхогенности тканей

Выделяют несколько типов эхогенности:

• изоэхогенность – нормальная (ткани и органы на УЗИ представляются в сером цвете);
• гипоэхогенность – сниженная (объекты тёмного цвета, ближе к чёрному);
• гиперэхогенность – повышенная (пиксели окрашены в белые или светло-серые оттенки);
• анэхогенность – эхонегативность, т.е. отсутствие эхогенности (структуры чёрного цвета).

По характеру окраса органа различают гомогенность (однородный цвет) и гетерогенность (неоднородное окрашивание органа). Так, например, на УЗИ печени гомогенным окажется ультразвуковое изображение здоровой печени, а гетерогенным – печени, поражённой циррозом. То есть однородность цвета – показатель нормального состояния органа.

Структура здорового органа, как правило, однородная. Если присутствуют какие-то включения либо неоднородность структуры, то врач тщательно исследует эти изменения. В некоторых случаях неоднородную структуру выявляют за счёт чередования гипо- и гиперэхогенных участков, при котором наблюдается своеобразный «пёстрый» рисунок.

Ключевым фактором в ультразвуковом исследовании является форма и очертания органов и других образований. В нормальных условиях контуры должны быть четкими и гладкими. Если наблюдаются аномалии у органа, это может указывать на наличие воспалительного процесса, тогда как отклонение у образования может сигнализировать о его злокачественном характере. Обычно злокачественные опухоли имеют неровные края, тогда как доброкачественные образования отличаются гладкими контурами.

Гиперэхогенность тканей — белые пятна на снимке УЗИ

Плотные органы и ткани отражают ультразвуковые волны с высокой скоростью. Это означает, что они гиперэхогенны. Повышенная эхогенность характерна для костей, отложения солей кальция (камней, песка), воспалённых тканей, рубцов или скопления в ткани жира.

Высокая эхогенность может быть выявлена и при изменении паренхимы ткани – основной ткани неполых органов. Её гиперэхогенность говорит о снижении насыщении клеток жидкостью, что бывает в результате:

• дисбаланс гормонов в организме (например, для молочной железы, щитовидной железы и предстательной железы — это видно на УЗИ молочных желез, УЗИ простаты, УЗИ щитовидной железы);
• нарушения обмена веществ;
• неправильное питание (особенно это касается поджелудочной железы — визуально отражается на УЗИ поджелудочной);
• вредные привычки: курение, алкоголь и наркотики;
• патологические изменения в паренхиме;
• отечность тканей, связанная с воспалением или травмами.

УЗИ печени. Классификация структурных изменений печени при ультразвуковом исследовании. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 16 июня 2022

Лекция для врачей «Классификация структурных изменений печени при ультразвуковом исследовании». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На семинаре для медицинских специалистов обсуждались следующие темы:

• Изменения структуры печени

• Диффузные изменения
• Диффузно-очаговые изменения
• Очаговые изменения

• Диффузные заболевания печени (кто есть кто?)

• Гепатит

• вирусные гепатиты В, С, D, аутоиммунный, токсический

• Факторы, способствующие диффузным изменениям печени

• Печень реагирует на токсические воздействия развитием фиброза:

• Проблемы с жировым обменом (стеатоз — диабетический, алкогольный, неалкогольный)
• Нарушение обмена меди и железа
• Воспалительные процессы, нарушающие гомеостаз печени и кровоток в печени
• Инфекции вирусного и бактериального происхождения, паразиты (шистосомоз), поражающие печень
• Различные химические препараты и медикаменты (в частности алкоголь, метотрексат, метилдофа, амиодарон, НПВС, статины и многие другие)
• Проблемы с оттоком желчи по внутрипеченочным и внепеченочным протокам
• Нарушение кровообращения в печени: хроничесая сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных и портальных вен

• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени

• Снижение эхогенности паренхимы
• Симптом «звездного неба» (выраженная визуализация стенок мелких ветвей воротной вены с повышением эхогенности и увеличением количества визуализируемых мелких ветвей v.portae)

• Острый гепатит
• Острая правожелудочковая недостаточность
• Лейкемия/лимфома
• Токсический шок — 2% в норме (в молодых и худых пациентах, подростках)

• Нарушение портально-печеночной гемодинамики при наличии симптома «звездного неба»

• Изменение сосудистого индекса печени подтвердит аномальный характер проявлений симптома «звездного неба»

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Повышенная эхогенность паренхимы (по сравнению с корковым веществом почки)
• Снижение или отсутствие визуализации мелких ветвей воротной вены
• Дорзальное ослабление эхосигнала

• жировая инфильтрация (стеатоз, гепатоз)
• хронический гепатит
• острый алкогольный гепатит
• алкогольный и неалкогольный стеатогепатит
• цирроз

• Сравнительная характеристика типов эхоструктуры паренхимы печени

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Однородная эхоструктура:

• жировая инфильтрация

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Неоднородная эхоструктура:

• цирроз

• Гепатоз жировой (известные синонимы: стеатоз печени, жировая инфильтрация печени)
• Жировая инфильтрация печени: эхографические признаки

• Дорзальное ослабление эхосигнала
• Увеличенные размеры печени
• Трудности/невозможность визуализации сосудов печени
• Диффузно однородная эхоструктура

• Степень выраженности жировой инфильтрации
• Степень 1. Незначительное увеличение эхогенности с нормальной визуализацией диафрагмы и малых сосудов печени

• Степень 2. Умеренное увеличение эхогенности с ограниченной видимостью диафрагмы и мелких сосудов печени

• Степень 3. Значительное увеличение эхогенности с невозможностью визуализации диафрагмы и малых вен печени (гепатоз)

• Жировой гепатоз

• Однородное повышение эхогенности
• Однородная эхоструктура паренхимы
• Невозможность визуализации воротной и печеночных вен
• Выраженное дорзальное затухание эхосигнала (частичная визуализация диафрагмы)

• Пациент с жировым гепатозом, 35 лет. Протокол исследования жирового гепатоза

• Размеры печени увеличены. Правая доля: косой вертикальный размер 166 мм. Левая доля: кранио-каудальный размер 109 мм, толщина 87 мм. Контуры гладкие и четкие. Эхогенность повышена диффузно. Эхоструктура однородная. Углы закруглены. Судистый рисунок упрощен из-за трудностей визуализации мелких ветвей воротной вены. Внутрипеченочные протоки не расширены. Патологические объемные образования отсутствуют.

Методика исследования

Эхография органов брюшной полости проводится утром натощак после ночного голодания, однако в экстренных ситуациях исследование может быть выполнено в любое время. В большинстве случаев особой подготовки не требуется, хотя у тучных пациентов, больных с выраженным метеоризмом качественный осмотр может быть затруднен.

Для уменьшения помех, обусловленных наличием газа в кишечнике, рекомендуется в течение 2-3 дней соблюдение диеты, бедной клетчаткой, исключение из пищи продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике. Помимо этого показан прием карболена, ферментных препаратов (фестал, дигестал). Очистительную клизму ставить нет необходимости. При обследовании в экстренном порядке, а также после еды, необходимо помнить о возможности выявления в желудке или в кишечнике дополнительных включений, обусловленных наличием содержимого в их просвете.

Эхографию проводят в лежачем положении пациента на спине, а также на левом и правом боку или в стоячем положении, следуя определенной последовательности: исследование начинается с верхней части живота продольными срезами. Датчик располагается в эпигастрии по срединной линии, что позволяет визуализировать левую долю печени и проходящую позади нее брюшную аорту.

Затем транедьюсер смещают влево, осматривая оставшуюся часть левой доли. После этого датчик последовательно перемещают в обратную сторону, вдоль правого подреберья до передней аксилярной линии.

Далее прослеживается переход левой доли в правую, область круглой связки печени, хвостатая и квадратная доли, нижняя полая вена, правая доля печени, печеночные вены, портальная вена и желчный пузырь, а также правая почка. После этого повторяют продольные срезы, перемещая датчик снова влево к срединной линии. Затем выполняется сканирование в поперечной плоскости: датчик устанавливают на уровне мечевидного отростка, выполняя последовательные срезы от пупка и обратно. При этом визуализируются левая доля печени, желудок, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и селезеночная вена.

Схема 1. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (продольное сканирование): а) — сканирование от средней линии живота влево; б) — сканирование от левой передней аксилярной линии к правой передней аксилярной линии; в) — сканирование от правой передней аксилярной к средней линии.

Исследования проводятся без задержки дыхания. В результате сканирования в двух плоскостях можно получить общее представление о расположении органов верхней части брюшной полости и выявить значительные отклонения от нормы (схемы 1, 2).

Схема 2. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (поперечное сканирование): а) — сканирование от мечевидного отростка до пупка; б) — сканирование от пупка в краниальном направлении.

Затем приступают к детальному изучению органов при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха. Обследуя печень и желчный пузырь, трансдьюсер устанавливают параллельно правой реберной дуге и небольшими его наклонами, просматривают всю печень и желчный пузырь. При выраженном метеоризме возможно проведение исследования через межреберные промежутки справа в положениии больного на левом боку, что позволит избежать помех, обусловленных раздутыми петлями кишок. Эхографию поджелудочной железы начинают с поперечных срезов, переходя в последующем к сканированию в продольной плоскости. Селезенку осматривают в положении больного на правом боку, располагая трансдьюсер перпендикулярно реберной дуге.

Для обследования желудочно-кишечного тракта проводят вначале продольные срезы по всему животу слева направо и обратно, затем поперечные сверху вниз и обратно. И желудок, и кишечник должны быть осмотрены в поперечной и продольной плоскостях.

Ультразвуковое исследование почек осуществляется как с задней поверхности (поперечные и продольные срезы), так и с передней (в положении на спине) и боковых (в положении на правом и левом боку) сторон живота, что предпочтительнее делать при задерживании дыхания в момент глубокого вдоха. Для оценки подвижности или опущения почек эхографию проводят в положении пациента сидя или стоя.

Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Следует помнить, что качество обследования, в первую очередь, зависит от внимания врача, а поспешный осмотр недопустим.

Печень

Ультразвуковое исследование печени можно проводить в любое время, не требуя предварительной подготовки. Обычно обследование проходит в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) с правого подреберья и эпигастрия. В процессе исследования необходимо оценить размещение, форму, контуры, размеры, структуру и эхогенность паренхимы, а также сосудистый рисунок в целом и отдельно конкретных сосудов, системы желчных протоков и влияние окружающих органов на вид печени. Точность диагностики улучшится при динамическом наблюдении (схема 3).

Схема 3. Положения датчика при сканировании печени: 1-3 — субкостальное сканирование 4 — продольное сканирование 5 — поперечное сканирование 6-7 — интеркостальное.

В норме печень располагается правее от позвоночника, в то время как ее меньшая часть находится слева и доходит до левой парастернальной линии. Контуры печени должны быть гладкими и четкими, а капсула видна в виде гиперэхогенной структуры, окружающей печеночную паренхиму, за исключением участков, прилегающих к диафрагме, где капсула не отделяется от диафрагмы.

В норме нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Общепринятыми являются измерение косого вертикального размера правой доли (не превышает 13-15 см) и толщины левой доли (до 5 см). Структура неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. По эхогенности паренхима нормальной печени сопоставима или несколько выше эхогенности коркового вещества почки (при отсутствии ее патологии). Эхография позволяет дифференцировать различные трубчатые структуры, находящиеся в печени.

Отличительным признаком печеночных вен является их радиальное расположение (от периферии к центру), «отсутствие» стенок, возможность проследить ход мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Портальная вена образуется в результате слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен.

Лучше всего она видна при косом сканировании через правое подреберье и визуализи-руется в виде трубчатой структуры, имеющей четкие стенки. Ее можно проследить от места образования до впадения в ворота печени, где она разделяется на левую и правую ветви. В норме диаметр воротной вены не превышает 13-15 мм.

Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра (до 4-6 мм) с высокоэхогенными стенками. Внутрипеченочные желчные протоки в норме могут быть визуализированы только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и малый диаметр (не более 1 мм).

Результаты исследований

Рис. 1. Эхографическая картина нормальных левой и правой долей печени.