Что нужно знать о печени

Печень — это один из самых крупных и важных органов человеческого организма. Она выполняет множество функций, включая метаболизм, детоксикацию и синтез жизненно необходимых белков. Печень играет ключевую роль в переваривании пищи, перерабатывая питательные вещества и поддерживая уровень глюкозы в крови.

Здоровье печени является обязательным условием для общего самочувствия. Ухудшение состояния печени может привести к различным заболеваниям, поэтому важно следить за её здоровьем, правильно питаться, избегать избыточного потребления алкоголя и регулярно проходить медицинские обследования.

Печень является наиболее крупным органом среди желез и отвечает за осуществление множества критически важных процессов в организме. К ним можно отнести: нейтрализацию отходов метаболизма белков (процесс дезаминирования аминокислот и преобразование аммиака в мочевину, креатин и креатинин и т.д.); накопление и фильтрацию крови; инактивация гормонов, биогенных аминов (таких как индол и скатол) и различных токсичных веществ; превращение моносахаридов в гликоген с возможностью его накопления и регенерации; синтез белков плазмы крови, включая фибриноген, альбумины, протромбин и т.д.; выработку желчи и ее пигментов; участие в метаболизме железа; обмен холестерина; хранение жирорастворимых витаминов: А, D, E и К; а также участие в уничтожении патогенных частиц, таких как бактерии, поступающие из кишечника, через фагоцитоз с помощью звездчатых клеток в внутридольковых гемокапиллярах. В период эмбрионального развития печень выступает как орган, ответственный за кроветворение.

Печень представляет собой паренхиматозный орган, покрытый снаружи тонкой соединительнотканной капсулой и серозной оболочкой. В области ворот печени структурные элементы капсулы, вместе с сосудами, нервами и желчными путями, проникают вовнутрь органа, создавая его строму (интерстиций), которая делит печень на дольки.

В настоящее время сложились различные представления о строении печеночных долек. Различают классическую печеночную дольку, которая имеет форму шестигранной призмы с плоским основанием и слегка выпуклой верхушкой. В центре классической дольки находится центральная вена, а по ее углам находятся триады: междольковая артерия, вена и желчный проток, или тетрады, когда в срез попадает и лимфатический сосуд.

Согласно другим подходам, структурно-функциональными единицами печени рассматриваются портальные печеночные дольки и ацинусы, отличающиеся формой и ориентацией от традиционных долек (см. рис. 36).

Рис. 36. Схематическое изображение структурных и функциональных единиц печени. 1 — классическая печеночная долька; 2 — портальная печеночная долька; 3 — печеночный ацинус; 4 — триада; 5 — центральные вены.

Портальная печеночная долька состоит из сегментов трех соседних классических долек. Она имеет форму равностороннего треугольника, в центре которого находится триада, а по его углам — центральные вены.

Печеночный ацинус состоит из участков двух соседних классических долек и имеет ромбовидную форму. В острых углах располагаются центральные вены, а в тупых — тетрады.

У разных видов животных наблюдается различная степень развитости соединительной ткани между долками, более всего выраженная у свиней.

В классической дольке клетки печени (гепатоциты) образуют балки, расположенные радиально, меж ними находятся внутридольковые синусоидные гемокапилляры, которые переносят кровь от края долек к их центру.

Гепатоциты в составе балок располагаются попарно в два ряда, взаимосвязаны между собой десмосомами и по типу «замка». Каждая пара гепатоцитов в составе балок участвует в образовании желчного капилляра, просвет которого заключен между соприкасающимися апикальными полюсами двух соседних гепатоцитов (рис. 37).

Таким образом, желчные капилляры располагаются внутри печеночных балок, а их стенка образована впячиваниями цитоплазмы гепатоцитов в виде желоба. При этом поверхности гепатоцитов, обращенные в просвет желчного капилляра, имеют микроворсинки.

Желчные капилляры начинаются на центральной части печени, а на периферии дольки они переходят в короткие трубочки, называемые холангиолами, выстланные кубическими клетками.

Рис. 37. Схематическое изображение ультрамикроскопического строения печени (по Е. Ф. Котовскому). 1 — синусоидный гемокапилляр; 2 — эндотелиоцит; 3 — поры в эндотелиоцитах; 4 — клетка Купфера (макрофаг); 5 — перисинусоидное пространство; 6 — ретикулярные волокна; 7 — микроворсинки гепатоцитов; 8 — гепатоциты; 9 — желчный капилляр; 10 — липоциты; 11 — липидные включения; 12 — эритроцит.

Базальные полюса гепатоцитов обращены к внутридольковым гемокапиллярам, которые находятся между печеночными балками. Следовательно, каждый гепатоцит в составе балки имеет два полюса — билиарный (желчный), выполняющий секрецию желчи, и васкулярный, через который в просвет гемокапилляра поступают глюкоза, мочевина, белки и другие вещества, синтезируемые гепатоцитами.

Васкулярные полюса гепатоцитов также имеют микроворсинки, которые омываются жидкостью очень узкого (до 1 мкм) перисинусоидного пространства, расположенного между гепатоцитом и внутридольковым гемокапилляром. Эндотелий гемокапилляров на большем протяжении лишен базальной мембраны, кроме периферических и центральных его отделов. Кроме этого, в эндотелии имеются поры, что в совокупности облегчает обмен веществ между содержимым крови и гепатоцитами (см. рис. 37).

В нормальных условиях желчь не попадает в перисинусоидное пространство, так как просвет желчного капилляра не соединен с межклеточным пространством благодаря наличию замыкательных пластинок между гепатоцитами, создающих прочное соединение мембран клеток. Это надежно защищает перисинусоидные пространства от попадания в них желчи. Однако в патологических условиях, когда происходит разрушение клеток печени (например, при вирусном гепатите), желчь может проникать в околосинусоидные пространства и затем через поры в эндотелиоцитах в кровоток, что приводит к развитию желтухи.

Перисинусоидное пространство заполнено жидкостью, богатой белками. В нем находятся аргирофильные волокна, оплетающие в виде сети печеночные балки, цитопротоплазматические отростки звездчатых макрофагов, тела которых находятся в составе эндотелиального пласта гемокапилляров, а также клетки мезенхимного происхождения — перисинусоидные липоциты, в цитоплазме которых содержатся мелкие капли жира. Считают, что эти клетки, подобно фибробластам, участвуют в фибрилогенезе, а, кроме того, депонируют жирорастворимые витамины.

С синусоидов, с помощью псевдоподий, ямочные клетки (pit-клетки) прикрепляются к звездчатым макрофагам и эндотелиоцитам, содержащим секреторные гранулы в своей цитоплазме. Рит-клетки, представляющие собой крупные гранулярные лимфоциты, обладают свойствами естественных киллеров и имеют эндокринную активность. Это позволяет им выполнять разные функции: во время заболеваний печени они действуют как киллеры, уничтожая поврежденные гепатоциты, тогда как в процессе выздоровления, подобно эндокриноцитам, способствуют пролиферации клеток печени. Основная часть ямочных клеток сосредоточена в области тетрад.

Гепатоциты — самые многочисленные (до 60%) клетки печени. Они имеют многоугольную форму, содержат одно или два ядра. Процент двухъядерных клеток зависит от функционального состояния организма. Многие ядра полиплоидные, имеют более крупные размеры. Цитоплазма гепатоцитов гетерофильная, содержит все органеллы, в частности пероксисомы.

ГЭС и АЭС в виде многочисленных микроканальцев, трубочек и пузырьков участвует в синтезе белков крови, метаболизме углеводов, жирных кислот, дезинтоксикации вредных веществ. Митохондрии довольно многочисленны. Комплекс Гольджи обычно расположен у билиарного полюса клетки, где имеют место также лизосомы. В цитоплазме гепатоцитов обнаруживаются включения гликогена, липидов, пигментов. Интересно, что гликоген интенсивнее синтезируется в гепатоцитах, расположенных ближе к центру классических долек, а желчь — в клетках, локализующихся на их периферии, а затем этот процесс распространяется к центру долек.

В печеночной дольке локализованы печеночные балки кровеносные капилляры

Печень — самая крупная железа человека — ее масса составляет около 1,5 кг. Она выполняет многообразные функции и является жизненно важным органом. Чрезвычайно важными для поддержания жизнеспособности организма являются метаболические функции печени, в связи с чем ее называют биохимической лабораторией организма. В печени образуется желчь, необходимая для всасывания жиров и стимуляции перистальтики кишечника. В сутки выделяется около 1 л желчи.

Печень является органом, выполняющим роль депо крови. В ней может депонироваться до 20% всей массы крови. В эмбриогенезе печень выполняет кроветворную функцию. Развитие печени. Зачаток печени возникает в конце 3-й недели эмбриогенеза из энтодермальной выстилки вентральной стенки средней кишки.

Выпячивание этой стенки разрастается, образуя эпителиальные тяжи в мезенхиме брыжейки. Позднее тяжи подразделяются на краниальный и каудальный отделы, из которых соответственно формируются печень и желчный пузырь с протоками.

В гистогенезе происходит гетерохронная дивергентная дифференцировка печеночных эпителиоцитов (гепатоцитов) и эпителиоцитов желчных проточков (холангиоцитов). Начиная со второй половины эмбриогенеза, в печени формируются структурно-функциональные единицы — печеночные дольки. Образование долек — это результат сложных взаимодействий между эпителием и внутрипеченочной соединительной тканью с развивающимися синусоидными кровеносными капиллярами.

Структура печени включает в себя эпителиальную паренхиму и соединительнотканную стромальную часть. Структурно-функциональными единицами печени служат печеночные дольки, общее количество которых составляет около 500 тысяч. Эти дольки имеют форму шестиугольных пирамид с максимальным диаметром 1,5 мм и чуть большей высотой, с центральной веной в середине. Условия гемомикроциркуляции в различных частях дольки различаются, что влияет на строение гепатоцитов.

Поэтому в дольке выделяются центральная, периферическая и находящаяся между ними промежуточная зоны. Особенностью кровоснабжения печеночной дольки является то, что отходящие от вокругдольковой артерии и вены внутридольковые артерия и вена сливаются и далее смешанная кровь по гемокапиллярам перемещается в радиальном направлении по направлению к центральной вене. Внутридольковые гемокапилляры идут между печеночными балками (трабекулами). Они имеют диаметр до 30 мкм и относятся к синусоидному типу капилляров.

Таким образом, по внутри-дольковым капиллярам смешанная кровь (венозная — из системы воротной вены и артериальная — из печеночной артерии) течет от периферии к центру дольки. Поэтому гепатоциты периферической зоны дольки оказываются в более благоприятных условиях снабжения кислородом, чем таковые в центре дольки.

В междольковой соединительной ткани, которая обычно слабо развита, проходят не только кровеносные, но и лимфатические сосуды, а Выводные желчные протоки. Обычно междольковая артерия, вена и желчный проток располагаются рядом, образуя так называемые триады печени. Собирательные вены и лимфатические сосуды находятся на большем расстоянии от триад.

Эпителий печени состоит из гепатоцитов, составляющих 60% всех клеток печени. С деятельностью гепатоцитов связано выполнение большей части функций, свойственных печени. При этом нет строгой специализации между печеночными клетками и потому одни и те же гепатоциты вырабатывают как экзокринный секрет (желчь), так и по типу эндокринной секреции многочисленные вещества, поступающие в кровоток.

Печень: основы анатомии и физиологии

Печень является самым большим непарным органом и самой большой пищеварительной железой в организме человека. Располагается она в области правого подреберья. Вес печени здорового человека составляет порядка 1400-1800 грамм.

Печень делится на две доли — правую и левую, из которых правая Включает квадратную и хвостатую. Внешняя поверхность печени покрыта капсулой, от которой в глубь органа уходят пряди соединительной ткани (септы), которые разграничивают его на дольки. Печеночные дольки представляют собой структурно-функциональные единицы, их количество достигает примерно 500 тысяч.

Печеночная долька имеет призматическую форму. Ее формируют печеночные балки, которые радиально сходятся от периферии к центру. Каждая балка сформирована двумя рядами гепатоцитов – клеток печени. Внутри каждой пары рядов гепатоцитов расположены желчные проточки – начальные отделы желчевыводящих путей.

Между печеночными балками расположены синусоиды, которые впадают в центральную вену, находящуюся в центре дольки. Около дольки проходят междольковые желчевыводящие протоки, артерии и вены (так называемая печеночная триада).

Желчь внутри печеночной дольки движется от центра к периферии: по желчным проточкам – в междольковый желчный проток. Междольковые желчные протоки сливаются, формируя правый и левый печеночные протоки. Они соединяются в общий печеночный проток, по которому выводится желчь.

Артериальная кровь, в которой содержится кислород и питательные вещества, доставляется в печеночную дольку по междольковой артерии. По междольковой вене от кишечника поступают различные вещества для детоксикации (обезвреживания). Внутри печеночной дольки в синусоидах кровь из междольковых артерии и вены смешивается и впадает в центральную вену, по ветвям которой выводится из печени.

• метаболизм (участие в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, гормонов);
• секреция (выделение желчи – в кишку, а также преобразованных веществ – в кровоток);
• барьерная функция (поглощение и разрушение различных веществ, детоксикация).

Фосфоглив* – своевременная помощь печени

Неправильное питание, злоупотребление алкоголем, вирусные инфекции – все это может разрушительно сказаться на печени и привести к серьезным заболеваниям. Поэтому крайне важно начинать заботиться о здоровье как можно раньше. Это включает активный образ жизни, соблюдение сбалансированной диеты и отказ от вредных привычек. Также может быть рекомендован препарат Фосфоглив*.

Он может использоваться не только для лечения, но и в профилактических целях. В состав лекарственного средства входят эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновая кислота, обладающая противовоспалительным, антиоксидантным и антифибротическим действиями.

Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Анатомия человека. – В 3 томах – М., Элиста.: АПП «Джангар»,1998. – 400 с. 1

Быков В.Л. Частная гистология человека (краткий обзорный курс). 2-е изд. – СПб.: Сотис, 1997. – 298 с. 2

Схема кровообращения в дольках печени

Топография печени представлена мелкими дольками, которые окружены сетью мелких сосудов. Они имеют особенности строения, благодаря которым кровь очищается от токсичных веществ. При попадании в ворота печени главные приносящие сосуды делятся на мелкие ответвления:

• долевые;
• сегментарные;
• междольковые;
• внутридольковые капилляры.

Эти сосуды имеют очень тонкий слой мышечной ткани для облегчения фильтрации крови. В центре каждой дольки капилляры объединяются в центральную вену, у которой отсутствует мышечная ткань. Она впадает в междольковые сосуды, которые, в свою очередь, соединяются с сегментарными и долевыми собирательными венами. Кровь покидает орган через 3 или 4 печеночные вены, которые уже имеют полноценный мышечный слой и ведут кровь в нижнюю полую вену, далее в правое предсердие.

Анастомозы воротной вены

Схема кровоснабжения печени адаптирована для того, чтобы кровь из пищеварительного тракта очищалась от продуктов обмена веществ, ядов и токсинов. По этой причине застой венозной крови опасен для организма — если она будет собираться в просвете сосудов, токсические вещества будут отравлять человека.

Анастомозы – это обходные пути венозной крови. Воротная вена объединена с сосудами некоторых органов:

• желудка;
• передней брюшной стенки;
• пищевода;
• кишечника;
• нижней полой веной.

Если по каким-то причинам жидкость не может попасть в печень (например, при тромбозе или воспалительных заболеваниях гепатобилиарной системы), она не скапливается в сосудах, а продолжает движение по обходным путям. Это состояние также представляет серьезную опасность, так как кровь не может выводить токсины и попадает в сердце в неочищенном виде. Анастомозы воротной вены начинают функционировать только в условиях патологии. Например, при циррозе печени может возникать симптом, связанный с наполнением вен передней брюшной стенки в области пупка.

Наиболее важные процессы происходят на уровне долек печени и гепатоцитов

Анатомия печени

Печень (hepar) представляет собой величайшую железу человеческого тела.

Функции печени

Она выполняет ряд ключевых функций в организме:

1. Нейтрализация разных чуждых веществ;
2. Удаление из организма избытков гормонов, медиаторов, витаминов, а также токсичных промежуточных и конечных продуктов метаболизма;
3. Обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой и превращение разных источников энергии (свободные жирные кислоты, аминокислоты, глицерин, молочная кислота и др.) в глюкозу;
• Заполнение и хранение запасаемой энергии в виде гликогена, а также контроль обмена углеводов
• Заполнение и сохранение запасов определенных витаминов (особенно заметна концентрация жирорастворимых витаминов А и D, а Водорастворимого витамина B12) и катионов ряда микроэлементов, таких как железо, медь и кобальт. Печень также активно участвует в обмене витаминов А, В, С, D, E, К, РР и фолиевой кислоты.
• Участие в производстве кровяных элементов (только у плода), в том числе синтез различных белков плазмы крови — альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, транспортных белков для гормонов и витаминов, а также белков, отвечающих за свёртываемость и противосвёртываемость крови и других.
• Синтез холестерина и его эфиров, фосфолипидов, липопротеинов и регуляция обмена липидов.
• Производство желчных кислот и билирубина, а Выработка и секреция желчи.
• Функция резервуара для значительного объема крови, которая может быть выброшена в общий кровоток при потере крови или шоке через сужение сосудов, питающих печень.
• Производство гормонов (например, инсулиноподобных факторов роста).
• Участие в обмене пигментов (билирубин формируется в печени в результате распада эритроцитов и выводится с желчью).

Топография печени

Располагается в преимущественно в правой подреберной области и в эпигастральной области. Небольшая часть органа находится в левой эпигастральной области.

Верхняя граница печени проходит:

• На уровне V ребра по линии правой средней ключицы.
• На уровне основания мечевидного отростка по передней срединной линии.
• На уровне хряща VI ребра по окологрудинной линии.

Нижняя граница печени:

• Справой стороны совпадает с нижним краем реберной дуги;
• Затем выходит из-под ребер в месте соединения VIII и IX ребер справа;
• Далее направляется влево и вверх вплоть до уровня хрящей VIII и VII левых ребер, где они прикрепляются к грудине.





Наружное строение печени

Орган обладает двумя поверхностями:

1. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica)
2. Висцеральная поверхность (facies visceralis)



Также печень имеет два края:



1. Нижний край (margo inferior)
2. Задняя граница (margo posterior) — с ней соприкасается пищевод

Орган состоит из двух основных долей:

1. Левая доля (lobus sinister) — к ней примыкает желудок
2. Правая доля (lobus dexter) — к ней прилегают ободочная кишка, правая почка, правый надпочечник и двенадцатиперстная кишка.




Правая доля включает в себя несколько вторичных долек:

1. Квадратная доля (lobus quadratus) — она также соседствует с желудком
2. Хвостатая доля (lobus caudatus) . В хвостатой доле выделяют:
3. Сосочковый отросток (processus papillaris)



4. Хвостатый отросток (processus caudatus) . Если рассмотреть висцеральную (нижнюю) поверхность печени, можно выявить следующие борозды:
5. Левая продольная борозда (sulcus longitudinalis sinister) — спереди ее заполняет круглая связка печени (это заросшая пупочная вена), а сзади — венозная связка (закрытый венозный проток).
6. Правая продольная борозда (sulcus longitudinalis dexter) — спереди находится желчный пузырь, а позади — нижняя полая вена.
7. Поперечная борозда (sulcus transversus) — в ней располагаются сосуды и нервы, также её именуют воротами печени (porta hepatis).



В ворота печени входят:

1. Воротная вена;
2. Собственная артерия печени;
3. Нервы. Из ворот печени выходят:
4. Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis)
5. Лимфатические сосуды. Печень фиксируется девятью связками, которые делятся на три группы. Рассмотрим их подробнее. Связки диафрагмальной поверхности:
1. Серповидная связка печени (lig. falciformis hepatis)
2. Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis)
3. Левая треугольная связка печени (lig. triangularis sinister)
4. Правая треугольная связка печени (lig. triangularis dexter)

Связки висцеральной поверхности печени:

1. Круглая связка печени (lig. teres hepatis)
2. Венозная связка (lig. venosum)



Связки, прикрепляющиеся к соседним органам:

1. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale)
2. Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum)
3. Печеночно-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale)




Относительно брюшины печень располагается мезоперитонеально. В верхней части печень срастается с диафрагмой, место сращения называется внебрюшинное поле (area nuda). Сама брюшина плотно спаяна с печенью фиброзной оболочкой (tunica fibrosa) и формирует капсулу печени (капсула Глиссона).







Печень удерживается на своем месте рядом анатомических образований, таких как уже перечисленные связки, сосуды, а Внутрибрюшное давление.

Внутренее строение печени

Классификация сегментов печени по Куино является наиболее широко используемой классификационной системой при описании анатомии печени. Согласно данной классификации печень разделяется на восемь независимых функциональных единиц, называемых сегментами. Сегменты нумеруются цифрами от I до VIII.



Сегменты печени

Разделение на сегменты основывается на факте, что каждый сегмент имеет собственное двойное кровоснабжение, пути оттока желчи и лимфы. Каждый сегмент имеет клиновидную форму с вершиной направленной к воротам печени. В области вершины в сегмент входят сегментная ветвь воротной вены, печеночной артерии и желчный проток. Границами сегментов являются печеночные вены, каждая из которых дренирует два и более смежных сегмента.

Рассмотрим основные характеристики микроскопической структуры печени.

Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька (lobulus hepatis).



Это участок паренхимы печени, который окружён тонким слоем соединительной ткани, имеет форму шестиугольной призмы и состоит из печеночных балок.





Каждая балка состоит из гепатоцитов — клеток печени



Между гепатоцитами в каждой балке располагаются желчные протоки

Между соседними балками находятся синусоидные капилляры, по которым осуществляется кровоснабжение.



Эти капилляры сливаются в центре дольки, образуя центральную вену (v. centralis).



В печеночную дольку проникают междольковые вены из системы воротной вены и междольковые артерии из системы печеной артерии.



Они сливаются в уже упомянутый синусоидный капилляр.



Из капиллярной сети отток крови происходит в центральную вену, по которой кровь направляется в междольковые собирательные вены. Последние в дальнейшем формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Данный двойной тип кровообращения называется чудесная сеть печени (rete mirabile hepatis). Кровь поступающая из воротной вены уже проходила по капиллярам в ЖКТ, но в печени она снова попадает в капиллярные сосуды.



Кровоснабжение

Венозный отток

Лимфоотток

Иннервация

Словарь

Основы ультразвуковой анатомии печени. Анатомия печени. Профессор В. А. Изранов



Григорий Андреевич Макагонов, 12 апреля 2022

Лекция для врачей «Основы ультразвуковой анатомии печени». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Технические требования для проведения УЗИ печени
• «Мягкая» линейная установка TGC-бегунков (сверху вниз, слева направо)
• Ясная визуализация диафрагмы
• Четкая визуализация просвета внутрипеченочных сосудов
• Выделение краев печени (правая и левая доли)



• Обязательные параметры визуальной и количественной оценки при эхографии печени
• Размеры
• Форма
• Эхогенность
• Эхоструктура
4. Эхогенность печени
5. Градиент эхогенности органов брюшной полости (эхографическая норма):
6. Паренхима печени должна быть ≥ корковое вещество почки и > мозговое вещество почки;
7. Паренхима печени < паренхима селезенки;
8. Паренхима печени ≤ паренхима поджелудочной железы;
9. Паренхима поджелудочной железы < почечный синус и ретроперитонеальная клетчатка;
10. Эхогенность паренхимы печени по сравнению с соседними органами (I) >;
11. Паренхима печени (1) ≥ корковое вещество почки (2);
12. Корковое вещество почки (2) > пирамиды мозгового вещества (3);
13. Почечный синус (4) = Ретроперитонеальная клетчатка (5);



• Эхогенность паренхимы печени по сравнению с соседними органами (II)
• Паренхима печени (1) < паренхима селезенки (2)



• Сравнение эхогенности печени с соседними органами (III)
• Эхогенность паренхимы печени (1) ≤ эхогенность поджелудочной железы (2), в то время как паренхима поджелудочной железы (2) < эхогенность ретроперитонеальной клетчатки (3)
14. Эхогенные градиенты органов в брюшной полости (II)



• Структурная эхогенность печени
• Состав сосудов
• Эхографическое изображение сосудистого рисунка в паренхиме печени включает два типа сосудов:
• ветви воротной вены (1)
• печеночные вены и их притоки (2)
• В норме печеночная артерия и желчные пути локализуются только в воротах! Наличие артериальных сосудов и желчных протоков в паренхиме является признаком их ненормальной расширенности!



• Воротная вена и её ветви
• Яркие стенки сосудов (маркеры уровня эхогенности паренхимы печени)
• Основные ветви воротной вены ориентированы горизонтально
• Гепатопетальный ток крови (при ЦДК идет в сторону датчика, при ИД — выше изолинии)



• Воротная вена и её побочные ветви (II). Факторы, влияющие на эхогенность стенок воротной вены и её ветвей



• Печеночные вены
• Феномен «неизменности стенок»
• Увеличение диаметра по мере продвижения к НПВ
• Сегментация
• Гепатофугальный кровоток
• Ориентация преимущественно вертикальна
• Конструкция «зонтика»



• Исключения и угловые феномены



• Конструкция «зонтика»
• Поперечные срезы печени: анатомические ориентиры



• Ligamentum teres hepatis
• Разделяющее правую и левую доли; представляет собой облитерированную пупочную вену
• Подключается к пупочному сегменту левой ветви воротной вены (1)
• Может реканализироваться при портальной гипертензии
• Необходимо дифференцировать от новообразований или кальцификатов



• Ligamentum venosum
• Содержит облитерированный венозный проток плода (ductus venosus)
• Находится в fissura ligamenti venosi (задняя часть левой продольной борозды)
• Разграничивает левую долю печени и хвостовую долю
• У взрослых не может реканализироваться



• Разновидности эхоструктуры
• Классификация эхоструктуры паренхимы печени
• Нормальная
• Центрилобулярная
• Фиброзно-жировая



• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
• Снижение эхогенности паренхимы
• Симптом «звездного неба» (подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены, увеличение их числа и повышение эхогенности)
• Острый гепатит
• Острая правожелудочковая недостаточность
• Лейкемия/лимфома
• Токсический шок — 2% в норме (чаще встречается у молодых, худых пациентов)



• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
• Повышение эхогенности паренхимы
• Снижение или отсутствие визуализации стенок мелких ветвей воротной вены
• Дорзальное ослабление эхосигнала
• Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит



• Фиброзно-жировая эхоструктура паренхимы печени



• Жировая инфильтрация печени
• Дорзальное ослабление эхосигнала
• Увеличенные размеры печени
• Склонность к диффузной однородности



• Цирроз печени
• Фиброзно-жировая структура с неоднородным эхографическим характером (симптом «изъеденности молью»)
• Отсутствие эффекта дорзального ослабления сигналов
• Микро или макронодулярная поверхность
• Сокращение размеров правой доли
• Увеличение размеров хвостатой доли (соотношение Правая доля/хвостатая доля >0,73 — 99% специфичности для цирроза)



• Цирроз печени
• Составляет более 90% случаев портальной гипертензии
• Изменение эхоструктуры паренхимы печени:
• фиброз
• узлы регенерации
• поражение сосудистого русла
• асцит



Дополнительный материал

Структура печени и желчевыводящих путей



Развитие печени и желчных путей в эмбриональном периоде

Развитие печени начинается на 3-й неделе внутриутробного развития с закладки полого отростка эндодермы, отходящего от двенадцатиперстной кишки. Закладка печени «отпочковывается» от желчных компонентов. Печеночная часть содержит бипотентные клетки-предшественники, которые в дальнейшем дифференцируются в гепатоциты либо клетки билиарного эпителия.

Последние образуют пластинчатые структуры — ранние пластины желчных протоков, которые благодаря интенсивной пролиферации клеток быстро растут и внедряются в прилегающую ткань мезодермы (формирующуюся мезенхимальную часть брыжейки кишечника). Здесь они встречаются с капиллярным сплетением, берущим начало от пупочной вены и формирующим синусоиды.

Эпителиальные клетки располагаются в виде рядов, формируя печеночные балки. Между ними из мезенхимы образуются кровеносные сосуды и первичные элементы крови. В промежутках между клетками сохраняются шлемы, из которых позднее формируются желчные канальцы. Процесс образования желчи начинается на 12-й неделе. Клетки Купфера развиваются из моноцитов, поступающих из периферической крови, а звездчатые клетки печени (ЗК) — из субмезотелиальных клеток.

Анатомия печени и желчных путей

Печень является крупнейшим внутренним органом массой 1,2-1,5 кг. Она окружена соединительнотканной (глиссоновой) капсулой. Печень размещается в правом верхнем квадранте живота и защищена реберной дугой. Верхняя граница печени соответствует V ребру (уровень сосков). При дыхательных движениях печень движется совместно с диафрагмой, к которой она прикреплена.

В печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля большего размера, на ее задней поверхности выделяется небольшая хвостатая доля, на нижней поверхности — небольшая квадратная доля. Правая и левая доли спереди разделены серповидной связкой (ligamentum falciforme), сзади — венозной связкой (ligamentum venosum), а книзу переходят в круглую связку печени (igamentum teres), представляющую собой заросший венозный проток. Между правой и левой долями проходит средняя печеночная вена. В печени выделяют восемь сегментов в соответствии с разветвлениями правой, левой и средней печеночных вен.

Правый и левый печеночный желчные протоки сливаются в области ворот печени, образуя общий печеночный проток. Желчный пузырь располагается выше поперечно-ободочной кишки. Тело желчного пузыря суживается, переходя в шейку и затем в пузырный проток. При слиянии пузырного протока с общим печеночным образуется общий желчный проток — холедох.

Общий желчный проток расположен спереди по отношению к воротной вене и сзади к проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох соединяется с главным панкреатическим протоком, образуя общую фатерову ампулу. Скопления продольных и круговых мышечных волокон, окружающие конечную часть общего желчного протока, проходящую в стенке двенадцатиперстной кишки, формируют сфинктер Одди, который регулирует выделение желчи в просвет. В просвете двенадцатиперстной кишки выход, окруженный сфинктерными волокнами, определяется как выпуклость и называется большим (фатерова) сосочком.

Кровоснабжение и лимфоотток

Печень получает двойное кровоснабжение — из воротной вены и печеночной артерии. Примерно 25% крови поступает по печеночной артерии, отходящей от чревного ствола. Доля притекающей по воротной вене крови составляет 75%; в печень поступает венозная кровь из всего желудочно-кишечного тракта и селезенки. Оба приносящих сосуда входят в печень в области ворот (porta hepatis).

Здесь воротная вена и печеночная артерия разделяются на правую и левую ветви, которые кровоснабжают соответствующие доли, сегменты, дольки; в области портальных трактов эти сосуды переходят в синусоиды. После прохождения через синусоиды кровь поступает в центральные вены, которые, сливаясь, образуют притоки правой и левой печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Хвостатая доля получает отдельное кровоснабжение из портальной вены и печеночной артерии, а выносящие печеночные вены непосредственно впадают в нижнюю полую вену.

Кровоснабжение желчного пузыря происходит из пузырной артерии, венозный отток идет в пузырную вену. Желчные протоки получают кровоснабжение, главным образом, из задней дуоденальной и правой печеночной артерий.

Лимфатическая система печени направляет отток через портальные тракты, которые затем объединяются в более крупные сосуды, формирующие печеночные лимфатические протоки.

Микроскопическое строение печени

Паренхима печени состоит из микроскопических структурных единиц — долек (ацинусов), имеющих шестиугольную форму. Печеночный ацинус является как структурной, так и функциональной единицей. В центре дольки находятся центральные венулы, а в области полюсов размещаются портальные тракты с триадой сосудов. На этой основе в печеночном ацинусе выделяют три зоны:

• зону 1 — перипортальную. Кровь здесь наиболее обогащена кислородом и при этом наиболее подвержена повреждениям от токсинов, поступающих в печень с кровью. Клетки зоны 1 выполняют большинство метаболических функций;

• зону 2 — промежуточную;

• зона 3 — центральная, располагается ближе всего к центральной вене. Клетки данной зоны наиболее подвержены ишемическому повреждению.

Гепатоциты располагаются в виде балок, расположенных радиально по отношению к центральной вене. Кровеносные капилляры — синусоиды — расположены между рядами гепатоцитов и характеризуются наличием фенестрированного эндотелия.

Между гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов расположено перисинусоидальное пространство Диссе, в котором находятся клетки Купфера и ЗК печени. Клетки Купфера представляют собой специализированные печеночные макрофаги и проявляют высокую фагоцитарную способность. ЗК печени содержат запасы витамина А и в ответ на повреждение продуцируют коллаген.

На поверхности гепатоцитов, обращенной в просвет синусоидов, имеются микроворсинки, которые увеличивают площадь поверхности для повышения эффективности транспорта кислорода, питательных веществ и др. Желчные канальцы представляют собой пространство между двумя рядами гепатоцитов, ограниченное межклеточными плотными контактами (zonulae occludentes). Желчные канальцы переходят в промежуточные канальцы Геринга (холангиолы), которые сливаются в портальных трактах с образованием мелких междольковых желчных протоков.

Аномалии строения

Доля Риделя — аномалия, связанная с языковидным увеличением (выростом) правой доли печени. При дыхании этот вырост может значительно опускаться вниз, достигая правой подвздошной ямки. Доля Риделя является распространенной аномалией, чаще наблюдаемой у женщин и обычно не вызывает патологических проявлений.

Анатомия печени. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов