Что такое артродез голеностопного сустава

Артродез голеностопного сустава — это хирургическая процедура, направленная на восстановление стабильности и уменьшение боли в суставе путём слияния костей, образующих сустав. Она используется в случаях, когда консервативное лечение не дало результатов, например, при тяжелых травмах, артритах или деформациях.

Во время операции хирург удаляет хрящевую поверхность сустава и фиксирует кости в правильном положении, что позволяет им срастись. В результате этого процесса пациент получает более стабильный сустав, что значительно улучшает качество жизни, хотя и снижает подвижность в этом участке.

Острый артроз голеностопного сустава вызывает дискомфорт в области стопы и снижает мобильность нижней конечности. Люди, страдающие данной болезнью, испытывают затруднения при движении на длинные дистанции без появления болевых ощущений. Подвижность суставной области стопы и её вращательные движения становятся нарушенными.

Фиксация кости в голеностопном суставе после возникновения артроза может обеспечить отсутствие боли. Артродез верхнего голеностопного сустава восстанавливает нормальную нагрузку между таранной и большеберцовой костями в повседневной деятельности. На протяжении многих лет эта хирургическая процедура считается эталоном в лечении артроза. В процессе терапии подвижность верхнего голеностопного сустава устраняется за счет естественного сращивания костей, что происходит аналогично срастанию после переломов.

После терапевтического укрепления пациент сможет оказывать прежние нагрузки на стопу, держа её в нормальном положении. Во время ходьбы с нормальной скоростью вращательная способность почти не нарушена. Лишь при быстрой ходьбе либо беге, что требует повышенной подвижности лодыжки, наблюдается изменение походки. При нормальной ходьбе утраченная подвижность компенсируется суставами предплюсны.

Когда проводится операция?

Методы консервативного лечения артроза:

• Обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства)
• Инъекции с гиалуроновой кислотой
• Стероидные уколы (кортизон)
• Ортопедические стельки
• Ортезы и бандажирование
• Физиотерапия и специальные упражнения для стабилизации голеностопного сустава

Артродез специалисты Геленк Клиники в Германии рекомендуют только в том случае, если пациент не может передвигаться без боли. Пониженный радиус движений в рамках нормальной повседневной жизни является индикатором артроза в голеностопе. Консервативные методы лечения больше не помогают. Невозможными становятся также занятия спортом и привычная организация свободного времени.

Кроме того, хронические боли, вызванные артрозом, существенно снижают работоспособность пациентов. В некоторых случаях специалисты могут рекомендовать дополнительные хирургические вмешательства: помимо артроскопических операций, пациентам с прогрессирующим артрозом может понадобиться эндопротезирование.

Альтернативные методы к артродезу голеностопного сустава:

• Остеосинтез
• Репозиция пяточной кости и её фиксация
• Пластика внешних связок
• Трансплантация связок
• Замена хрящевой ткани
• Эндопротезирование голеностопного сустава для сохранения нормальной походки

Когда стоит сделать артродез?

Возвращение функциональности сустава после артродеза требует высокой ответственности, поскольку результаты операции могут быть необратимыми. Наиболее веские показания к осуществлению данной процедуры включают:

• Тяжелое воспаление сустава, не поддающееся медикаментозному лечению.
• Третья стадия артроза, проявляющаяся деформацией поддерживающей поверхности голеностопного сустава и заметным уменьшением диапазона движений.
• Деформирующий артрит.
• Суставные осложнения, возникающие после полиомиелита.
• Явная хромота.
• Постоянные болевые ощущения в суставе при минимальных нагрузках.
• Неправильное срастание костей после травмы.

Противопоказания

• Молодой возраст (обычно операции не проводятся пациентам младше 12-13 лет).
• Возраст старше 60 лет.
• Предрасположенность к тромбообразованию, выраженный варикоз.
• Серьезные патологии сердечно-сосудистой системы.
• Воспалительные процессы в голеностопном суставе, особенно с образованием гноя.
• Наличие свищей в суставе.
• Невозможность провести общую анестезию из-за аллергической реакции.

Перед операцией пациенту вводится общий наркоз, и сама процедура займет около 2-2,5 часов. Если общий наркоз невозможен, артродез голеностопного сустава можно выполнить под эпидуральной анестезией. В процессе операции хирурги следуют заранее установленному протоколу, фиксируя сустав в определенной позиции.

Корригирующий артродез голеностопного сустава с винтами и пластиной с угловой стабильностью

а) Положение пациента: — Пациент укладывается таким образом, чтобы стопа располагалась вертикально. Стопа укладывается на край операционного стола — Артроскопическая стойка помещается у головного конца стола с противоположной от оперируемой конечности стороны — На бедро накладывается турникет. Турникет на уровне голени приведет к напряжению мышц голени и ограничению визуализации — В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать дистракционный аппарат — Конечность уложена на стол (рис. 4) — Использован ногодержатель (рис. 5)

Рисунок 4Рисунок 5

Особенности укладки пациента: • Голень должна находиться на краю операционного стола.

Ошибки укладки пациента: • Наружная ротация стопы не обеспечит адекватный доступ к суставу

Необходимое оборудование: • Подушки для укладки пациента • Тракционное устройство.

Рисунок 6Рисунок 7

б) Порты и доступы: — Для артроскопического артродеза голеностопного сустава используются шесть портов — Передний медиальный и передний латеральный порты являются стандартными и формируются первыми. Передний медиальный порт формируется в области «мягкого пятна» между шейкой таранной кости и дистальным концом большеберцовой кости тотчас латеральней внутренней лодыжки.

Порт должен располагаться внутренне относительно сухожилия передней большеберцовой мышцы. Его формирование должно происходить с осторожностью, чтобы не повредить подкожный нерв — Латеральный порт создается в области «мягкого пятна» между таранной, большеберцовой и малоберцовой костями, на уровне латеральной суставной щели.

Рядом с портом проходит поверхностный малоберцовый нерв, анатомия которого достаточно вариабельна. Некоторые авторы отмечают, что более латеральное расположение порта безопасней. Порт пройдет через удерживатель разгибателей, поэтому вы будете ощущать сопротивление при введении артроскопа и инструментов.

Глубже фиксатора будет находиться латерально от сухожилия третьей малоберцовой мышцы, которое часто видно в области сустава — Для доступа к наружным и внутренним отделам сустава я обычно создаю ещё два дополнительных порта — Один из них формируется в области верхушки внутренней лодыжки, он расположится выше заднего сухожилия большеберцовой мышцы и вдали от нервов.

Через дельтовидную связку этот порт обеспечивает доступ в сустав. Чтобы ввести через этот порт в шейвер, он должен располагаться достаточно дистально — Латеральный порт можно сформировать над верхушкой наружной лодыжки или кпереди от нее.

Этот порт должен проникнуть в сустав между латеральными коллатеральными связками — Задний медиальный порт, упомянутый Acevedo (Acevedo et al., 2000), используется для удаления тканей задней части голеностопного сустава. Кожный разрез выполняется позади внутренней лодыжки, за бороздой сухожилия задней большеберцовой мышцы. Здесь также есть «мягкое пятно» между внутренней лодыжкой, большеберцовой и таранной костями. Порт проходит перед длинным сгибателем пальцев. Из-за близости сосудисто-нервного пучка, после разреза кожи необходимо аккуратно разводить более глубокие ткани. Тупоконечный инструмент можно ввести через этот порт под контролем артроскопа из переднего порта или использовать обтуратор, который выводится медиально из заднего латерального порта — Использование передних медиального и латерального портов изображено на рисунке 6 — Анатомические аспекты формирования передних портов схематично представлены на рисунке 7.

Нюансы техники: • Используйте столько портов, сколько необходимо для полноценного удаления суставного хряща. Хрящ является как биологическим, так и физическим барьером для формирования костного блока • Хрящ содержит факторы роста, препятствующие неоваскуляризации и тем самым формированию костного блока. Его фактическое присутствие не позволит добиться контакта замыкаемых суставных поверхностей

Ошибки при выполнении техники: • Необходимо правильно уложить стопу для обеспечения доступа ко всем сторонам голеностопного сустава. Для этого можно использовать специальное удерживающее устройство или привязывать стопу к запястью хирурга, позволяя ей подниматься над столом по мере необходимости • На первом этапе операции для улучшения доступа в сустав, следует удалить передние остеофиты с помощью костной ложки через порты перед введением артроскопа.

Оснащение: • Если сустав тугой, а В посттравматических случаях для улучшения доступа в сустав выполните релиз капсулы с помощью костной ложки • Не забывайте об удалении остеофитов шейки таранной кости в медиальном и латеральном отделах сустава. Это обеспечит коррекцию эквинусной установки стопы

в) Ход операции:

Рисунок 7Рисунок 8

1 этап: передний дебридмент: — Артроскоп вводится в медиальный порт, шейвер — в латеральный (рис. 6) — На рисунке 8 показана артроскопическая картина из переднемедиального порта по завершении дебридмента — Артроскоп вводится в переднемедиальный порт, шейвер — в переднелатеральный, и сустав осматривается с тем, чтобы подтвердить артритические изменения.

При необходимости манипуляции проводятся с контролем под флюороскопом. Если полость сустава не удается визуализировать, стопа переводится в положение превышающего сгибания, и сначала выполняется синовэктомия передней части. Чтобы избежать повреждения глубокой ветви малоберцового нерва, следует быть особенно осторожным при работе в наружном отделе сустава — Артроскоп остается в переднем медиальном порту, а в переднелатеральный порт вводится бор. Постепенно удаляется хрящ в наружном отделе сустава. Бор используется для уничтожения хряща, близко расположенного к порту. Затем бор медленно продвигается по суставным поверхностям большеберцовой и таранной костей, пока его движение не окажется невозможным без погружения в подхондральную кость. Субхондральная кость остаётся нетронутой.

Нюансы 1 этапа операции: • Не погружайте бор в субхондральный слой большеберцовой кости. Это приведет к кровотечению и снижению жесткости фиксации • Всегда сначала удаляйте хрящ на ближайших к порту участках, это позволит дальше провести артроскоп • Артроскоп и бор меняются портами и все описанные манипуляции повторяются

Ошибки на первом этапе операции: • Не погружайте бор в большеберцовую кость • Чтобы предотвратить повреждение поверхностного малоберцового нерва, применяйте тупоконечный инструмент при формировании латерального порта.

Инструментарий и импланты 1 этапа операции: • 2,9-мм, 30° артроскоп с высокопоточной канюлей • У более крупных пациентов можно использовать 4,0-мм артроскоп • Прямые ложки № 000 и 0 с прочной шейкой • 3,5-мм шейвер • 4,0-мм бор • Ногодержатель (при необходимости) • Подушки для укладки пациента • Система ирригации в зависимости от предпочтений хирурга • Турникет на бедро • Набор канюлированных или солидных винтов диаметром от 4,5 до 7 мм. Для более прочной фиксации винтов в субхондральной кости предпочтительней использовать винты с полнотелой резьбой • Кусачки для удаления крупных фрагментов хряща и кости

Спорные моменты первого этапа операции: • Некоторые хирурги считают, что частичное удаление хряща также способствует образованию костного блока.

Рисунок 9

2 этап: задний дебридмент голеностопного сустава: — Шейвер вводится в заднемедиальный порт и удаляется хрящ заднемедиального угла таранной кости, после чего шейвер продвигается вперед и латерально. Одновременно удаляется хрящ суставной поверхности большеберцовой кости — На рисунке 9 виден шейвер, введенный через заднемедиальный порт

Нюансы второго этапа операции: • Заднемедиальный порт дает возможность удалить хрящ в задних отделах голеностопного сустава • Этот порт также можно использовать для визуализации.

Ошибки 2 этапа операции: • При формировании этого порта используется только тупоконечный инструмент • Порт должен как бы охватывать заднюю часть внутренней лодыжки

Инструменты и имплантаты второго этапа операции: • Аартроскоп вводится через переднелатеральный порт • Шейвер и другие инструменты вводятся через заднемедиальный порт.

Спорные моменты 2 этапа операции: • Авторы показали безопасность использования заднемедиального порта. Ни одного случае пареза большеберцового нерва зафиксировано не было

Рисунок 10Рисунок 11Рисунок 12

Этап 3: медиальный и латеральный дебридмент: — Инструменты вводятся с медиальной стороны (рис. 10) — Выполняется дебридмент медиальной части сустава (рис. 11) — Выполняется дебридмент латеральной части сустава (рис. 12) — Тракционное устройство ослабляется, артроскоп вводится в переднемедиальный порт, а бор — в порт на верхушке внутренней лодыжки.

Нюансы 3 этапа операции: • С использованием дополнительных портов полностью удаляется суставной хрящ • Порты следует формировать достаточно дистально, чтобы была возможность введения прямого бора в медиальный и латеральный отделы сустава

Ошибки третьего этапа операции: • Слишком проксимальный порт сделает доступ к суставу невозможным • Чтобы вернуть голеностопный сустав в нейтральное положение, потребуется совсем удалить остеофиты в медиальном и латеральном отделах, а В передней части сустава.

Инструментарий и импланты 3 этапа операции: • Артроскоп вводится в передний порт • Шейвер и инструменты вводятся в порт в области верхушки лодыжки

Спорные моменты третьего этапа операции: • Некоторые авторы сомневаются в необходимости полного удаления хряща, однако на основании личного опыта мы считаем, что это поспособствует достижению лучших результатов.

4 этап: репозиция: — По завершении дебридмента все инструменты удаляются и голеностопный сустав переводится в нейтральное положение или положение легкого тыльного сгибания — Корригируется любая возможноя деформация заднего отдела стопы. Если имеется варусная или вальгусная деформация, голеностопный сустав должен находиться в нейтральном положении

Особенности четвертого этапа хирургического вмешательства: • При наличии вальгусной деформации голеностопного сустава через наружную лодыжку в таранную кость под незначительным углом вводится спица диаметром 2 мм, что даст возможность исправить аномалию. После восстановления оси суставной системы для поддержания необходимого объема тыльного сгибания устанавливается еще одна спица с наружной стороны большеберцовой кости. • В случае варусной деформации спицу вводят в таранную кость через внутреннюю лодыжку, после чего голеностопный сустав фиксируют в тыльном сгибании дополнительной спицей с внутренней стороны большеберцовой кости.

Ошибки 4 этапа операции: • При невозможности выведения голеностопного сустава в нейтральное положение может быть показано удлинение икроножной мышцы • В момент коррекции пятка на должна лежать на поверхности операционного стола, в противном случае возможно переднее смещение таранной кости

Оборудование и импланты четвертого этапа хирургии: • Для фиксации голеностопного сустава в нейтральном положении применяются две спицы или сверла: одно для коррекции вальгусной/варусной деформации, второе — для удержания тыльного сгибания.

Спорные моменты 4 этапа операции: • Некоторые авторы утверждают, что артроскопический артродез не позволяет корригировать деформацию во фронтальной плоскости, однако, по нашему опыту, он позволяет выполнить довольно значительную коррекцию

Рисунок 13Рисунок 14Рисунок 15Рисунок 16Рисунок 17Рисунок 18

Пятый этап: фиксация: — Сверло направляется от бугорка Шапю к таранной кости (см. рис. 13) — Параллельно вводится винт (см. рис. 14) — Рентгенограммы после операции можно увидеть на рисунках 15 и 16, они представлены в боковом и прямом проекциях — Винты, предназначенные для фиксации голеностопного сустава, могут быть установлены под различными углами.

Для адекватной фиксации и профилактики несращения достаточно двух хорошо установленных винтов. Для более ригидной фиксации рекомендуется еще и третий винт.

Я предпочитаю использовать не менее трех винтов — Места введения и углы установки винтов представлены на рисунках 17 и 18 — Первый винт должен быть компрессирующим: это может быть как скользящий винт, так и винт с различным шагом резьбы, или винт с неполной резьбой. Второй винт должен иметь полноценную резьбу, при этом он не должен стягивать, а должен гарантировать жесткую фиксацию благодаря плотному сцеплению с субхондральными костными пластинами — Канюлированные или цельные винты устанавливаются чрескожно. Важно правильно подбирать места установки и направление винтов. Они могут быть введены снизу вверх из латерального отростка таранной кости или с внутренней стороны, позади таранно-ладьевидного сустава. Возможно вводить винты сверху вниз из основания бугорка Шапю во внутреннюю область таранной кости или через внутреннюю сторону большеберцовой кости в шейку таранной кости. Лучше всего ориентироваться на пальпацию и контролировать позицию при помощи флюороскопии.

Нюансы 5 этапа операции: • Солидные винты прочнее канюлированных и стоят дешевле • Пальпация начальных и конечных точек введения винтов обеспечивает быструю и точную их установку • Небольшая портативная С-дуга значительно упрощает ее маневры вокруг голеностопного сустава

Оборудование и импланты пятого этапа операции: • Винты с полной резьбой значительно эффективнее блокируют подвижность в суставе по сравнению с винтами с неполной спонгиозной резьбой.

Спорные моменты 5 этапа операции: • Число винтов, используемых для фиксации голеностопного сустава, не является константой. В одном из исследований показано, что более высокие шансы на формирование костного блока обеспечивает введение трех винтов вместо двух

1. Показания для корректировки варусной деформации голеностопного сустава
2. Техника и последовательность операции по коррекции варусной деформации голеностопного сустава
3. Уход за пациентом после операции по коррекции варусной деформации голеностопного сустава
4. Показания для артроскопического артродеза голеностопного сустава
5. Техника и этапы операции артроскопического артродеза голеностопного сустава
6. Уход за пациентом после артроскопического артродеза голеностопного сустава
7. Показания к операции с жесткой фиксацией с использованием двух пластин при артродезе голеностопного сустава
8. Техника и последовательность операции жесткой фиксации с использованием двух пластин при артродезе голеностопного сустава
9. Уход за пациентом после операции жесткой фиксации с использованием двух пластин при артродезе голеностопного сустава

Замена голеностопного сустава

Замена голеностопного сустава в Немецком Медицинском Центре на современном оборудовании RZ Medizintechnikпо немецким стандартам.

✓ деформирующий артроз ; ✓ сложные переломы; ✓ артриты различного происхождения; ✓ дегенеративные и дистрофические изменения в суставе; ✓ анкилоз сустава ; ✓ анкилоз и контрактуры сустава; ✓ врожденные аномалии развития сустава.

Эндопротезирование голеностопного сустава – замена нефункциональных суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей искусственным металлическими имплантами. Такое лечение требуется пациентам на поздних стадиях артроза, то есть разрушения гиалинового хряща, покрывающего наши кости и обеспечивающего гладкое движение в суставе.

На разрушение суставной поверхности могут влиять разные факторы, включая перенесенные травмы (переломы, разрывы связок), хронические заболевания, включая аутоиммунные, и дегенеративные изменения, обусловленные старением. Ранее единственным способом для пациентов с артрозом голеностопного сустава была операция под названием артродез, при которой осуществляется полная блокировка движений в суставе с помощью металлических конструкций, таких как пластины, винты и спицы, а иногда и аппаратов внешней фиксации, например, Илизарова. Кроме длительного процесса восстановления, недостатком этой операции является полное отсутствие подвижности, что приводит к атрофии связок и мышц голени, повышению нагрузки на остальные суставы стопы и нарушению баланса нагрузки конечностей. Таким образом, пациентам требуется специальная ортопедическая обувь на протяжении всей жизни для компенсации отсутствия переката стопы.

Эти значительные недостатки метода артродеза стимулировали развитие данной отрасли эндопротезирования. Современные научные исследования зарубежных и отечественных ученых (например, ФарханаСайеда и Энтони Угвуоке, 2018 г.) доказывают эффективность эндопротезирования голеностопного сустава и увеличивающуюся статистику проводимых операций. Эндопротезы третьего поколения, а именно такие импланты устанавливают в Немецком медицинском центре, уже много лет апробированы на мировом медицинском рынке и доказывают долгий срок службы искусственного сустава.

Показания для процедуры

Пациенты, страдающие от долгосрочного симптоматического артроза голеностопного сустава, в случае сильного повреждения суставов, когда обычные методы облегчения боли не приносят результата, могут рассматриваться как кандидаты на артродез. Если консервативные подходы не дают результата, необходимо рассмотреть хирургическое вмешательство [2][3][4].

Следующие показания могут сделать пациентов пригодными для артродеза голеностопного сустава [2][4]:

• Посттравматический и первичный артроз
• Нервно-мышечная деформация
• Повторная операция после неудачного артродеза голеностопного сустава
• Неудачная полная замена голеностопного сустава
• Аваскулярный некроз таранной кости (требующий артродеза большеберцово-пяточного сустава)
• Нейроартропатия (Шарко)
• Ревматоидный артрит с выраженной деформацией
• Остеоартрит
• Псевдоартроз

Артродез голеностопного сустава противопоказан при следующих состояниях [2][4]:

• Выраженная сосудистая недостаточность
• Остеомиелит или инфекция мягких тканей
• Острая гнойная инфекция
• Полный аваскулярный некроз таранной кости
• Серьезные окклюзионные заболевания периферических артерий

Физиотерапевтическое лечение

Как уже упоминалось при показании к процедуре, только в том случае, если консервативные меры не помогли, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Эти консервативные методы лечения включают медикаментозное лечение, фиксацию, ортопедическое лечение, модификацию обуви и внутрисуставные инъекции стероидов [2][3][5].

Важно иметь представление о послеоперационном периоде [3][6]:

• Сразу после вмешательства на лодыжку будет наложен широкий гипсовый «чехол» с марлевой повязкой. В некоторых случаях гипс может быть снят из-за вероятности послеоперационного отека.
• Пациенту рекомендуется соблюдать трехдневный постельный режим.
• Первоначальная гипсовая повязка будет заменена второй через две недели после операции.
• После двух месяцев гипс снимается и назначается рентген. Важно отметить, что в течение первых двух месяцев после операции запрещено ношение тяжестей. Полная нагрузка на лодыжку обычно разрешается примерно через 11 недель.
• На протяжении около трех месяцев пациент будет использовать костыли, чтобы избежать перенапряжения на лодыжку.
• Через три-четыре месяца пациент перейдет на специальную обувь, и штифты/винты будут удалены.
• Для перехода на обычную обувь потребуется примерно четыре месяца.

Основываясь на руководстве, предоставленном Центром ортопедии стопы и голеностопного сустава Balance в Лонг-Бич, подход к физиотерапии после артродеза голеностопного сустава будет подчеркивать максимальное увеличение остаточного движения, укрепление нижней конечности, а на более поздних этапах физиотерапии акцент будет сделан на развитии максимальной плавности ходьбы (походки). Руководство предлагает начать с изометрических упражнений как можно скорее, в день операции.