Что такое фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) — это доброкачественное образование печени, характеризующееся увеличением мышечной и соединительной ткани. Обычно она проявляется как единичный узел, содержащий центральную артерию, и часто обнаруживается случайно при проведении ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Её причина не всегда ясна, но предполагается связь с нарушением кровотока в печени.

В большинстве случаев ФНГ не требует лечения, так как она не вызывает симптомов и не развивается в рак. Однако, если появляются признаки, такие как боль в правом верхнем квадранте живота или увеличение размеров образования, может потребоваться более тщательное обследование и наблюдение. Регулярные контрольные исследования позволяют следить за состоянием узла и выявлять возможные изменения.

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) занимает вторую строчку по распространенности среди доброкачественных опухолей печени, уступая лишь гемангиомам. Эта форма гиперплазии встречается в 25% случаев среди всех доброкачественных образований и в 8% среди всех первичных новообразований печени. ФНГ может быть диагностирована в любом возрасте, однако наиболее подвержены ей женщины в возрасте 30-40 лет (80-95%).

Причины возникновения

Однозначного мнения о причинах возникновения ФНГ не существует. Преобладание женщин, а также большая доля женщин (до 85%), употреблявших гормональные контрацептивы, долгое время поддерживали гипотезу о том, что данные препараты являются причиной заболевания.

Исследование 216 женщин во Франции показало отсутствие корреляции между применением гормональных контрацептивов и частотой или размерами опухолей. В современном понимании ФНГ рассматривается как ответ гепатоцитов на сосредоточенные сосудистые аномалии, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Изменения в локальном кровообращении приводят к образованию участков печени с избыточным артериальным кровоснабжением и гиперплазией клеток. Наличие гемангиом печени (вплоть до 23%) и других сосудистых аномалий подтверждает сосудистую природу ФНГ.

Также отмечено появление ФНГ после травмы живота и химиотерапии, что связывают с повреждением внутрипеченочных сосудов. ФНГ не трансформируется в злокачественную опухоль. Осложнения возникают крайне редко. В связи с доброкачественным характером и благоприятным прогнозом новообразования активного лечения не требуется. Необходимость в операции может возникнуть при увеличении размера, появлении симптомов или осложнений, а также при трудностях дифференциальной диагностики ФНГ и злокачественных опухолей печени.

Классификация

В гастроэнтерологии выделяют два основных типа нодулярной гиперплазии печени: классический (в 80% случаев) и неклассический. Классический тип определяется наличием трех ключевых признаков: аномальная структура дольки, закрученные толстостенные сосуды и гиперплазия желчных путей; в 60% случаев Выявляется центральный рубец с модифицированными сосудами различного диаметра. Неклассический тип обязательно включает гиперплазию протоков, но один из других признаков (измененные сосуды или аномальная структура) может отсутствовать. В свою очередь, неклассический тип подразделяется на три подтипа: аденоматозный гиперпластический, телеангиэктатический и нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией.

Симптоматика

Симптомы отсутствуют у 50—80% пациентов. Лишь иногда заболевание проявляется болью или чувством дискомфорта, пальпируемым образованием (2—4%) в верхних отделах живота, увеличением печени (гепатомегалией) и лихорадкой (<1%).

Диагностика

Чаще всего ФНГ выявляют случайно при обследовании или оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания. Консультация гастроэнтеролога обычно выявляет неспецифические признаки заболевания: диспепсические явления, болевой синдром малой интенсивности.

При физикальном осмотре опухоль большого размера может быть прощупана. В случае затрудненного оттока желчи могут наблюдаться желтушность кожи и слизистых. Стандартные лабораторные исследования не выявляют специфических признаков, характерных для нодулярной гиперплазии печени, хотя иногда может наблюдаться легкое увеличение уровня аланинаминотрансферазы и билирубина. Для дифференциальной диагностики с злокачественными опухолями обязательно определение онкомаркеров: альфафетопротеина, СА 19-9 и СЕА.

Диагностика ФНГ печени основана на инструментальных методиках. ФНГ чаще представлена одиночным образованием (76—93%), у 7—24% пациентов образования множественные. Обычно размеры опухоли не превышают 5 см.

Ключевым знаком этой патологии считается «звездчатый шрам» в центре опухолевого образования, но он не всегда присутствует и может встретиться при фиброламеллярной карциноме, внутрипеченочной холангиокарциноме и иных болезнях. Это ограничение касается всех методов визуализации, таких как УЗИ, КТ и МРТ печени. УЗИ органов брюшной полости может показать лишь смещение сосудов, а в некоторых случаях и гипоэхогенный ободок опухоли, сообщая о сжатии сосудов и паренхимы.

Более информативно проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Однако, первый метод связан с лучевой нагрузкой и нежелателен пациентам молодого детородного возраста; магнитно-резонансная томография является методом выбора, однако, к данному методу имеются относительные и абсолютные противопоказания. Перед выбором метода обследования всегда стоит проконсультироваться в отделении лучевой диагностики, где врач подскажут наиболее подходящий метод для каждого конкретного случая.

Неинвазивные методы обладают предсказуемостью только для классического типа нодулярной гиперплазии. В нестандартных случаях уточнить диагноз и исключить злокачественную природу опухоли бывает трудно.

Наиболее достоверным неинвазивным способ диагностики доброкачественности образования является проведение магнитно-резонансной томографии с гепатоспецифичным контрастным препаратом (см. Примовист).

Когда точный диагноз не удается установить с помощью неинвазивных методов, назначается биопсия. При этом основными критериями диагностики становятся наличие толстостенных сосудов, фиброзной прослойки, пролиферирующих протоков, узловая структура опухоли; дополнительными критериями – перисинусоидальный фиброз и синусоидальная дилатация.

Пример:

Пациентка К., 45 лет, пришла на обследование в кабинет магнитно-резонансной томографии для подтверждения диагноза опухоли печени.

Анамнез: с 2013г. у больной был установлен диагноз – гемангиома печени. При узи в 2014г выявлено увеличение размеров образования до 80х60х50мм.

Лабораторные исследования показали: альфа-фетопротеин 2.37 (в норме 0,5 – 5,5 МЕ/мл)

Показана морфологическая верификация после пункционной биопсии в онкологическом стационаре. Однако, из-за крупных размеров образования и опасности кровоизлияния в пункции больной отказано и выполнена эмболизация питающей артерии, после чего размеры образования уменьшились, а контуры деформировались.

Согласно данным МСКТ с контрастированием, визуализируется объемное образование в печени, предположительно соответствующее фокальной нодулярной гиперплазии (необходимо рассмотреть возможность аденомы или рака печени).

Поскольку после эмболизации питающего сосуда и «сжатия» образования, контуры и структура деформируются, и мы ожидаем по данным МРТ, увидеть картину отличную от «классической» при фокальной нодулярной гиперплазии, единственным способом неинвазивной верификации природы опухоли является обнаружение или исключение признаков злокачественности.

В связи с этим в кабинете МРТ пациентке предложили провести исследование с применением гепатотропного контрастного вещества Примовист. Несмотря на более высокую стоимость по сравнению с обычным контрастом, рекомендуется его использование для исключения злокачественных клеток и подтверждения наличия здоровых гепатоцитов.

Рис. 1. Приложенные данные МРТ показывают крупное образование с неровными бугристыми контурами, интенсивно накапливающее контрастный агент и обнаруживаемое с повышением сигнала при диффузии и снижением на ADC (косвенные признаки злокачественной структуры). Однако на отсроченных гепатоспецифичных фазах контрастирования (на 10-й, 20-й и 30-й минутах) образование сохраняет ту же интенсивность, что и здоровая печень, указывая на то, что оно состоит из здоровых гепатоцитов. В данной ситуации операция не требуется, пациентка была отправлена домой с рекомендацией ежегодно контролировать динамику образования с помощью УЗИ.

Данный случай очень показателен. Поскольку при первично правильном выборе метода обследования и контрастного препарата, позволил бы пациенту избежать многих «лишних» и неинформативных диагностических процедур и переживаний по поводу , возможно, злокачественной природы образования. А в некоторых случаях, подобная ошибка в диагностике и неясность, могли бы привезти к неоправданной травматичной операции.

Что такое локальные участки гиперперфузии диаметром до 5мм в печени

а) Терминология: • Преходящее повышение плотности печени (ПРПП) или интенсивности (ПРИП) в артериальной фазе при КТ или МРТ, обусловленное местными вариациями венозного и артериального кровообращения в печени.

б) Визуализация: • Клиновидные участки повышенной плотности в артериальной фазе контрастного усиления: о В венозной и отсроченной фазе становятся изоденсными (изоинтенсивными) паренхиме печени • «Псевдопоражения» при радиоизотопных исследованиях: о Например, «горячие» очаги накопления коллоидной серы, меченой технецием, в левой доле печени у пациента с обструкцией верхней полой вены о Накопление ФДГ («горячие» очаги) в участках ПРПП при ПЭТ/КТ

(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины, восстанавливающегося после огнестрельного ранения живота, определяется повышенное контрастное усиление передних отделов правой доли печени, обусловленное септическим тромбозом передней сегментарной ветви воротной вены. (Справа) На КТ с контрастным усилением у пожилого мужчины с септическим тромбофлебитом вследствие дивертикулита определяется гиперперфузия переднего сегмента правой доли печени, обусловленная тромбозом передней сегментарной ветви воротной вены и компенсаторным повышением кровотока по печеночной артерии.(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у женщины 54 лет с повышенной свертываемостью крови, определяются признаки тромбоза задней сегментарной ветви правой долевой ветви воротной вены. Наличие участка транзиторного повышения плотности в задних отделах правой доли печени обусловлено компенсаторным усилением кровотока по ветви печеночной артерии. Определяется также асцит, обусловленный поражением печени в результате тромбоза воротной вены. (Справа) На КТ в портально-венозную фазу у этой же пациентки контрастное усиление печени становится равномерным; визуализируется тромб в воротной вене, а также асцитическая жидкость.

в) Дифференциальная диагностика: • Гиперваскулярные объемные образования печени • Гемангиома • Зона неизмененной паренхимы печени при жировом гепатозе.

г) Патология: • ПРПП в результате снижения венозного притока: о Тромбоз сегментарных, периферических ветвей воротной вены о Сдавливание/окллюзия воротной вены новообразованием о Повышение давления в синусоидах, например, вследствие билиарной обструкции • ПРПП в результате повышения притока артериальной крови: о Периферические артерио-портальные шунты при циррозе о Усиление кровотока может также быть спровоцировано гиперваскулярными образованиями (эффект «сифона») о Посттравматические либо врожденные артерио-венозные фистулы • Третий альтернативный или дополнительный путь притока венозной крови в печень (например, при окклюзии верхней полой вены)

д) Диагностическая памятка: • Необходимо проанализировать изображения, полученные в венозной фазе контрастного усиления, и сопоставить их с томограммами в других фазах для выявления образований «на вершине» клиновидных участков ПРПП.

1. КТ, МРТ печени при болезнях накопления гликогена;
2. Лучевая диагностика гемохроматоза печени;
3. КТ, МРТ печени при гемохроматозе;
4. Лучевая диагностика болезни Вильсона-Коновалова по печени;
5. КТ, МРТ печени при болезни Вильсона-Коновалова;
6. Лучевая диагностика гепатомегалии;
7. КТ, МРТ, УЗИ при гепатомегалии;
8. Лучевая диагностика преходящих различий плотности и интенсивности печени (ПРПП и ПРИП);
9. КТ, МРТ преходящих различий плотности и интенсивности печени (ПРПП, ПРИП);
10. Лучевая диагностика артерио-портального шунта.

Симптомы

Нодулярная гиперплазия чаще протекает бессимптомно и обнаруживается только на плановом обследовании. Однако если узел препятствует нормальной работе органа либо достигает значительных размеров, могут возникать проявления, характерные для всех заболеваний печени. Поводом для дальнейшей диагностики могут становиться:

• периодически возникающие боли в правом подреберье, которые часто усиливаются после физической активности или переедания;
• общая усталость, сонливость и снижение концентрации;
• тошнота, рвота и другие признаки расстройства пищеварения.

ВАЖНО! Фокальная гиперплазия печени — это доброкачественное образование, которое обычно развивается без осложнений. В редких случаях наблюдается ускоренный рост опухоли, кровотечение из её сосудов или признаки малигнизации (озлокачествления).

Методы диагностики

Фибронодулярная гиперплазия обнаруживается при обследовании методами УЗИ, КТ или МРТ. Образование может быть расположено в паренхиме правой или левой доли, имеет размеры до 5 см, редко больше. Если опухоль очень крупная, ее можно обнаружить методом пальпации, но это происходит очень редко. Лабораторные исследования также малоинформативны — в крови в некоторых случаях определяется незначительное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и билирубина.

При УЗИ печени визуализируется округлое уплотнение. В отдельных случаях отмечается наличие ободка, но он не является уникальным признаком для нодулярной гиперплазии и может встречаться при фокальном стеатозат а также других доброкачественных опухолях. Дифференциальная диагностика включает фокальную жировую инфильтрацию, аденому и другие новообразования. Для исключения злокачественных образований проводят анализ онкомаркеров крови пациента.

К критериям, на основании которых можно поставить диагноз «фокальная нодулярная гиперплазия», относятся:

• изменение конфигурации сосудистой сети;
• “звездчатый шрам”, находящийся в центральной части опухоли (неспецифичный признак, который также может встречаться при фиброламеллярной карциноме, холангиокарциноме и других доброкачественных и злокачественных образованиях);
• гипоэхогенный ободок.

Диагностика опухолей с помощью УЗИ не является надежным методом. Для улучшения качества визуализации допускается применение контрастных веществ. Таким образом, можно заметить увеличение и утолщение стенок центральной печеночной артерии, что может стать основой для предварительного диагноза.

Для обследования печени более информативны методы КТ или МРТ с контрастом. На снимках хорошо видно отграниченное уплотнение без капсулы, в центре которого наблюдается максимальное накопление контрастного вещества. Интенсивность контрастирования повышается в артериальную фазу и снижается в венозную. Однако данные признаки характерны только для классической нодулярной гиперплазии. Неклассические формы могут вызывать затруднение при их диагностике.

Биопсия считается одним из наиболее надежных методов исследования. Это инвазивная процедура, в ходе которой извлекается небольшой участок печеночной ткани для гистологического анализа и осуществляется под местным обезболиванием с использованием специальной иглы. Также может быть назначена сцинтиграфия или ангиография печени. Эти методы не обладают высокой информативностью для определения опухоли, но могут быть полезны в рамках комплексного обследования.

Окончательный диагноз формируется на основе данных МРТ или КТ печени и результатов биопсии.

Как проходит КТ органов брюшной полости

Диагностическая процедура требует предварительной подготовки. Необходимо воздержаться от приема пищи за 4-6 часов до сканирования. Для снижения газообразования в кишечнике рекомендуют соблюдать специальную диету. За 2-3 дня до исследования из рациона убирают бобовые, молочные продукты, свежие овощи и фрукты. Необходимо снизить употребление сладкой, острой, жирной пищи, исключить алкоголь и газированные напитки.

При подозрении на опухоль печени КТ назначается с контрастом. Важно, чтобы пациент предварительно сдал анализ крови на уровень креатинина, поскольку его повышение указывает на возможность почечной недостаточности и делает процедуру с контрастным веществом недоступной.

Для КТ применяют специальное устройство, состоящее из передвижного стола и сканирующей системы. Анализ, обработку, запись и воспроизведение данных осуществляют с помощью программного обеспечения (ПО).

Пациент располагается на столе томографа лицом вверх. После инструктажа врач и рентген-лаборант переходят в отдельное помещение. Для защиты больного от ионизирующего облучения применяют специальные фартуки и накидки.

Стол перемещается в горизонтальной плоскости. Параллельно с этим сканирующие устройства, прикрепленные к гентри, совершают вращательные движения вокруг зоны исследования. В ходе одного полного оборота система производит множество снимков тонких (до 1 мм) аксиальных срезов.

Информация поступает на монитор компьютера в виде черно-белых изображений. Сагиттальную и фронтальную плоскости реконструируют с помощью ПО. Для лучшей визуализации взаимного расположения опухоли и анатомических структур врач воссоздает 3D-модель рассматриваемой области.

При проведении контрастного сканирования пациенту устанавливают катетер для внутривенных инъекций. После получения нескольких обычных изображений вводится контрастное вещество на основе йода. В процессе последующего сканирования можно различить раннюю и позднюю артериальные фазы. Контрастное средство заполняет сосудистое русло, что помогает оценить уровень васкуляризации опухоли.

Портально-венозная фаза (паренхиматозная) позволяет визуализировать новообразования, оценить локализацию, размеры, особенности строения патологического очага.

Весь процесс контрастной компьютерной томографии занимает приблизительно 30 минут. Результаты исследования пациент сможет получить через два часа после завершения процедуры.

ФНГ печени на КТ с контрастом

Фокальная нодулярная гиперплазия имеет вид однородного гиподенсного узлового образования, иногда на ножке, расположенного обычно в правой доле. Характерно отсутствие капсулы. При достижении 2-3 см в диаметре в центральной части образования визуализируется звездчатый рубец пониженной плотности, содержащий измененные сосуды.

Нодулярная гиперплазия (стрелка) на снимках КТ в разные фазы контрастирования

На стандартных снимках фиброламинарная гепатома (ФНГ) внешне напоминает гемангиому печени. Для уточнения диагноза используется метод контрастной визуализации.

В артериальную фазу нодулярная гиперплазия интенсивно накапливает окрашивающее вещество, практически равномерно приобретая светлый оттенок. Исключение составляет зона центрального рубца.

В фазе паренхимы очаг становится изоденсным относительно здоровых тканей печени. Характерным признаком ФНГ на КТ является наличие гиперинтенсивного участка, который соответствует центральному рубцу, обнаруживаемому на запоздалых снимках.

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.

Лишь небольшой процент пациентов получает возможность перенести операцию по пересадке печени. Она проводится для пациентов моложе 60 лет, если у них отсутствуют метастазы и серьёзные сопутствующие заболевания. К сожалению, отдалённые результаты в большинстве случаев неблагоприятны.

При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.

Метастатическая карцинома печени (МКП)

Первичный очаг метастатической карциномы печени (МКП) часто находится вне печеночной ткани — в лёгких, желудке, толстой кишке и других органах. Эти опухоли относятся к категории вторичных опухолей печени.

Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.

Опухоли желчного пузыря располагают к метастазированию в печень в 75% случае, поджелудочной железы — в 70%, и по 50% из опухолей толстой кишки, молочных желез, яичников, а также меланобластом, в то время как желудок и легкие — в 40%. Однако частота возникновения самих первичных опухолей варьируется. Поэтому врачи чаще всего сталкиваются с метастазами в печени, которые происходят от опухолей толстой кишки, желудка и легких, а у женщин также от молочных желез и яичников.

Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.

В комплекс обследования пациентов необходимо включить следующие исследования:

1. анализ крови на сывороточные маркеры (АПФ, карциноэмбриональный антиген, антиген CA-199, кислая фосфатаза);
2. рентгенографию грудной клетки;
3. гастроскопию;
4. колоноскопию или ректороманоскопию в сочетании с ирригоскопией;
5. УЗИ поджелудочной железы, почек, яичников и предстательной железы;
6. осмотр молочных желез и маммографию для женщин;
7. консультацию специалистов гинеколога и уролога.

Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.