Что такое остеосинтез и как проводится хирургическая репозиция костей

Остеосинтез — это хирургическая методика, предназначенная для восстановления целостности костей после переломов. В процессе остеосинтеза осуществляется фиксация костных отломков с помощью различных конструкций, таких как пластины, винты или какие-либо другие системы, позволяющие обеспечить стабильность и правильное положение костей.

Хирургическая репозиция костей представляет собой этап остеосинтеза, который включает в себя выравнивание и установку костных отломков в их правильное анатомическое положение. Эта процедура обычно выполняется под общим или местным наркозом и может требовать открытого доступа или минимально инвазивных методов, в зависимости от характера травмы.

Хирургическое восстановление целостности сломанных костей значительно ускоряет процесс выздоровления и реабилитации пациентов, особенно при серьезных переломах. Первые операции по остеосинтезу были выполнены в 19 веке, однако из-за тяжелых гнойных осложнений эта практика была прекращена. Возобновление операций стало возможным с внедрением антисептиков и асептики в медицинскую практику.

Врачебная практика рекомендует остеосинтез многим пациентам с серьезными переломами. Что это за процедура? Это операция по соединению фрагментов костей. Обычно ее назначают для лечения сложных суставов, а В случаях неправильно сросшихся или свежих переломов. Остеосинтез обеспечивает надежную фиксацию приведенных в соответствие костных отломков.

Таким образом, создаются идеальные условия для их сращения, а Восстановления целости конечности.

Существует две ключевые категории остеосинтеза:

• погружной (включает накостный, внутрикостный и чрескостный методы);
• наружный (внеочаговый метод).

Бывает еще и ультразвуковой остеосинтез. Что это такое? Это соединение небольших отломков кости.

Операции выполняются с использованием различных конструкций для фиксации. Для внутрикостного остеосинтеза чаще всего применяются гвозди или штифты, для накостного – пластины с винтами, а для чрескостного – спицы и винты. Эти конструкции создаются из материалов, которые являются химически, биологически и физически инертными.

В основном используют металлические конструкции из таких материалов, как виталлий, нержавеющая сталь, титан, а в редких случаях из инертных пластиков или костных тканей. Металлические фиксаторы, как правило, извлекаются после сращивания перелома. Аппарат Илизарова используется в случаях наружного остеосинтеза, обеспечивая надежную фиксацию отломков кости, что позволяет пациентам передвигаться с полной нагрузкой.

Показания

Операция остеосинтез показана в качестве основной методики восстановления при:

• при переломах, которые не срастаются без вмешательства специалиста;
• при травмах с риском повреждения кожи (когда закрытый перелом может стать открытым);
• при переломах, осложненных повреждением крупных артерий.

Суть метода

Остеосинтез относится к хирургическим методам лечения.

Первоочередными задачами являются антисептическая обработка, восстановление целостности тканей (в том числе мягких околокостных, что очень важно), но главное – репозиция костных сегментов и отломков, т.е. обеспечение того взаимного пространственного расположения костей и суставов, которое предусмотрено нормальной анатомией человеческого тела. Во многих случаях сделать это извне (например, вправлением и наложением гипсовой повязки) совершенно невозможно, как невозможно и обеспечить стабильное, надежное, механически устойчивое примыкание разобщенных сегментов – без чего, в свою очередь, кости либо срастутся неправильно, либо не срастутся вовсе. С целью фиксации применяются всевозможные искусственные приспособления, временная имплантация которых и составляет фундаментальную основу остеосинтетического метода. К настоящему времени разработаны самые разные конструкции, – спицы, внутрикостные штифты, гвозди, винты, пластины, шурупы и пр.

Фиксаторы могут оставаться в организме пациента на протяжении нескольких месяцев, иногда до года и более. Именно поэтому, учитывая риски отторжения, воспалений и деградации тканей, они должны изготавливаются из материалов, обладающих высокой биологической инертностью. В настоящее время это в основном металлические сплавы (нержавеющая сталь, хром, никель, кобальт, титан, молибден), но со временем миру, вероятно, будут предложены синтетические материалы, которые будут близки по свойствам к живым тканям и м будут менее заметны для иммунной системы, но гораздо прочнее.

Посетите нашу страницу Травматология и Ортопедия

Виды остеосинтеза. Как проходит операция?

Существующая классификация делит методы остеосинтеза на наружные и погружные в зависимости от способа установки фиксирующих имплантатов. Один из наиболее известных примеров – наружный чрескостный компрессионный дистрактор, более известный как аппарат Илизарова.

В группе погружных методов различают установку накостных, внутрикостных или чрескостных конструкций.

Процедура

Операция проводится под общим наркозом и в относительно простых случаях занимает от 50 до 100 минут. Однако стоит отметить, что в тех случаях, когда нельзя обойтись без остеосинтеза, «простота» операции – это всего лишь преувеличение. Сам процесс остеосинтеза всегда представляет собой сложную задачу, уникальную для каждого конкретного случая, и иногда может затянуться на несколько часов, требуя высокой квалификации и мастерства от всей хирургической команды.

О нашей клиникем. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Почему остеосинтез пластинами не предусматривает их извлечение

1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Операция по поводу удаления металлоконструкций на сегодняшний день является одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств. Однако риски и преимущества, связанные с данным вмешательством, остаются предметом оживленных дискуссий.

В ходе проведенного исследования была предпринята попытка определить необходимость удаления фиксирующих конструкций с точки зрения российских хирургов. Опросник, состоящий из 39 вопросов, был распространен среди участников научно-практической конференции международного уровня «Биологические аспекты замещения костных дефектов и взаимодействия имплантат-кость», состоявшейся 27 октября 2017 года на базе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Вредена» Минздрава России. В результате были оценены 50 вариантов оригинального опросника. По мнению большинства респондентов, наличие выраженного болевого синдрома, а также инфицирования области вмешательства являются прямыми показаниями к удалению импланта. Наиболее благоприятным сроком для операции по поводу удаления имплантов, по мнению участников исследования, является промежуток от полугода до года со дня первичной операции. Отсутствие единого мнения, а также клинических рекомендаций по поводу удаления имплантов является большой проблемой, требующей должного внимания.

161 KBостеосинтезудаление имплантовпереимплантные переломы.

1. Bostman O., Pihlajamaki H. Ритуальное удаление имплантатов после операции по поводу переломов: потенциально снижающий расходы на ресурсы в травматологических отделениях // J. Trauma, 1996, 41, pp. 846-849.

2. Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO group. – New York: Springer, 1979, pp. 112-118.

3. Krischak G.D., Gebhard F., Mohr W., Krivan V., Ignatius A., Beck A., Wachter N.J., Reuter P., Arand M., Kinzl L., Claes L.E.: Различия в распределении износа металла от коммерчески чистого титана по сравнению с пластинами из нержавеющей стали // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004, 124, pp. 104–113.

4. Serhan A., Slivka M., Albert T., Kwak S.D. Is galvanic corrosion between titanium alloy and stainless steel spinal implants a clinical concern? // Spine J. 2004, 4, pp. 379–387.

5. Hamilton P., Doig S., Williamson O. Технические трудности удаления металла после ЛИСС-пластинки // Injury, 2004, 35, pp. 626–628.

6. Milia M.J., Vincent A.B., Bosse M.J. Retrograde removal of an incarcerated solid titanium femoral nail after subtrochanteric fracture // J. Orthop. Trauma, 2003, 17, pp. 521–524.

7. Brown O.L., Dirschl D.R., Obremskey W.T. Частота болей, связанных с аппаратами, и их влияние на функциональные результаты после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов лодыжки // J. Orthop. Trauma, 2001, 15, pp. 271-274.

8. Vos et al. Implant removal of osteosynthesis: the Dutch practice. Results of a survey // Journal of Trauma Management Outcomes, 2012, 6, p. 6.

9. Современные технологии лечения переломов коленного сустава /Я.Х. Гилев и др. // Политравма. – 2007. – 2. – С. 28-34.

10. Воронкевич И.А. Остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости в экстренном порядке с использованием пластин отечественного производства /И.А. Воронкевич // Травматология и ортопедия России. – 2011 (1). – P. 87-91.

11. Böstman O, Pihlajamäki H. Ритуальное удаление имплантатов после операции по поводу переломов: потенциально снижающий расходы на ресурсы в травматологических отделениях // J. Trauma. 1996, 41, pp. 846–849.

12. Molster A., Behring J., Gjerdet N.R., Ekeland A. Removal of osteosynthetic implants // Tidsskr Nor Laegeforen. 2002. 122, pp. 2274–2276.

13. Jamil W., Allami M., Choudhury M.Z., Mann C., Bagga T., Robert A. Нуждается ли ортопедическая практика в политике по удалению металлических конструкций? Описательный национальный опрос хирургов Великобритании // Injury, 2008, 39. С. 362–367.

14. Dodenhoff R.M., Dainton J.N., Hutchins P.M. Proximal thigh pain after remoral nailing // J. Bone Joint Surg. Br. 1997, 79, pp. 738–741.

15. Gösling T., Hüfner T., Hankemeier S., Müller U., Richter M., Krettek C. Показания к удалению титанового гвоздя // Chirurg, 2005, 76, pp. 789–794.

На сегодняшний день, в развитых странах удаление имплантов является наиболее распространенной операцией. Так, по данным источников современной профильной литературы, частота оперативных вмешательств по поводу удаления различных конструкций занимает порядка 30 % в структуре работы травматолого-ортопедического отделения [1].

В свою очередь, под руководством Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (АО) были опубликованы клинические рекомендации по предпочтительному извлечению металлических конструкций из нижних конечностей [2]. Данные показания были актуальны в те времена, когда доминировали фиксаторы из стали. Однако со временем наблюдался рост популярности титановых изделий из-за их физических свойств и лучшего взаимодействия с костной тканью in situ [3, 4]. Тем не менее, хирургам стали труднее извлекать титановые импланты из-за более плотной фиксации их с костью, что иногда приводит к заклиниванию углостабильных винтов [5, 6].

Противоречивые результаты также наблюдаются относительно выраженности болевого синдрома среди пациентов, перенесших удаление металлоконструкций. Так, по данным наших зарубежных коллег [7], только лишь у 11 из 22 пациентов наблюдалось снижение выраженности болевого синдрома в области голеностопного сустава после своевременного извлечения имплантов.

В связи с отсутствием единого мнения среди отечественных травматологов и ортопедов по данному вопросу, представлялось интересным оценить необходимость удаления имплантов с точки зрения специалистов, работающих в России.

Материалы и методы

В процессе данного исследования был разработан опросник на основе аналогичного инструмента, использованного в Нидерландах [8], который меня включает 39 вопросов. Сбор данных проводился среди участников научно-практической конференции с международным участием «Биологические аспекты замещения костных дефектов и взаимодействия имплантат-кость», прошедшей 27 октября 2017 года на базе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Оригинальный опросник включал в себя 4 подраздела, а именно:

1) Общие данные (включая возраст, пол, уровень подготовки специалиста и принадлежность к лечебному учреждению).

2) Вопросы-мнения по поводу преимуществ и недостатков, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться в результате удаления имплантов.

3) Необходимость удаления конструкций в зависимости от их расположения.

4) Утверждения по поводу удаления имплантов (показания, жалобы, осложнения).

Варианты ответов для второй и третьей частей опросника были разработаны с использованием пятибалльной шкалы Ликерта. К примеру: «Полностью согласен», «Согласен», «Не знаю», «Не согласен», «Совершенно не согласен» для второго раздела, и «Никогда», «Иногда», «Часто», «Всегда» и «Не могу ответить» для третьей части соответственно.

Проведение данного исследования было согласовано с организаторами конференции. Участники были предварительно проинформированы об анонимности использовавшихся ответов и последующей публикации результатов опроса. Статистическая обработка полученных нами данных производилась с использованием программного обеспечения IBMSPSS Statistics version 22.

Результаты

В результате проведенного анкетирования, были собраны 50 вариантов оригинального опросника. Средний возраст респондентов составил 38±6,6 (от 26 лет до 72 лет), 45 (90 %) из которых были лицами мужского пола и 5 (10 %) женского. Более подробно данные респондентов представлены в таблице 1.

Общие характеристики респондентов

Характеристика N(%)

Возраст

от 26 лет до 72 лет

Пол

Специальность

Место работы

Должность

Врач амбулаторного звена

Таблица 2 обобщает в себе распределение ответов на наиболее распространенные вопросы-утверждения по поводу удаления металлоконструкций. По мнению большинства хирургов, в случае необъяснимо выраженного болевого синдрома и низких функциональных результатов, удаление импланта является хорошей опцией для повышения качества жизни пациента, однако многими респондентами было также отмечено, что, удаляя имплант, мы зачастую наносим больший вред мягким тканям, чем, если бы оставили все как есть. В свою очередь, большинство оказались несогласными с утверждением, что наличие импланта повышает риск развития перелома (согласие: 34 %, несогласие: 60 %). Наиболее предпочтительными к использованию ожидаемо оказались титановые импланты, так 68 % хирургов отметили, что титановые импланты безопаснее стальных insitu. К вопросу о экономической составляющей данного вмешательства большинством отвечающих было отмечено, что операция по поводу удаления стоит необоснованно дешево (70 % несогласных против 20 % согласных), однако в то же время большинство не согласны с утверждением о том, что операция по поводу удаления не приносит денег медицинскому учреждению (согласны 18 %, не согласны 62 %).

Результаты ответов на вопросы-утверждения о необходимости удаления имплантов

Утверждения

Полностью согласен

Я

Согласен

Я

Не знаю

Я не согласен

Совершенно не согласен

Импланты всегда должны удаляться у молодых пациентов (моложе 40 лет).

Наличие импланта увеличивает риск перелома.

Титановые импланты безопаснее стальных insitu.

Если присутствует неясно выраженный болевой синдром и низкие функциональные результаты, удаление импланта может стать полезным шагом для улучшения качества жизни пациента.

Наличие импланта повышает риск развития аллергических, инфекционных, других осложнений.

Стоимость операции по удалению часто оказывается чрезмерной.

Удаляя имплант, мы наносим больший вред мягким тканям, чем, если бы оставили все как есть.

Удаление импланта не приносит дохода хирургу.

Операция по поводу удаления не приносит денег медицинскому учреждению.

Процедуру по удалению импланта может выполнить ординатор или интерн.

Операцию по поводу удаления импланта всегда должен делать опытный хирург.

По данным опроса, наиболее распространенными местами для удаления имплантов считаются наружная лодыжка (пластина) и надколенник (по методике Вебера – Пауэлсу). Хирурги, как правило, реже осуществляют извлечение металлоконструкций из большеберцовой кости (пластина), локтевого отростка (метод Вебера – Пауэлсу) и ключицы (пластина). Удаление стержней из бедренной, большеберцовой и плечевой костей происходит гораздо реже. Более подробные результаты исследования по локализации и частоте удалений имплантов можно найти в таблице 3.

Частота удалений имплантов в зависимости от локализации, по мнению опрошенных

Локализация

Тип импланта

Никогда

Иногда

Часто

Всегда

Затрудняюсь

По мнению 90 % опрошенных, инфекционный процесс в области МОС, а также наличие конкретных жалоб со стороны пациента (68 %) являются прямым показанием к извлечению импланта. Конкретными жалобами со стороны пациента в частности являются: наличие болевого синдрома (78 %), ограничение амплитуды движений в близлежащих суставах (70 %), а также неудобства, испытываемые пациентом, в связи с наличием импланта в повседневной жизни (64 %).

С точки зрения специалистов, оптимальный срок для удаления металлоконструкций составляет от полугода до года. Также немаловажным фактором является опыт хирурга, проводящего операцию. Основные сложности при удалении импланта включают повреждение головки винта (62 %), недостаток необходимого инструмента (44 %), врастание импланта в костную ткань (46 %). Наиболее часто респонденты не сталкиваются с трудностями во время операций по удалению имплантов (52 %), однако типичными осложнениями остаются рецидивы переломов (24 %), жалобы пациентов после удаления металлоконструкции (18 %), инфекции и неврологические расстройства (по 14 %).

Обсуждение

С течением времени число операций, связанных с повреждением опорно-двигательного аппарата, продолжает увеличиваться. Остеосинтез с использованием различных имплантатов стал стандартом лечения для переломов в разных областях [9]. Однако после выполнения своей задачи по фиксации перелома и созданию условий для сращивания, имплант становится ненужным. Более того, наличие металлоконструкции часто создает различные препятствия в повседневной жизни, включая занятия спортом, а также может затруднять прохождение некоторых диагностических процедур, таких как МРТ [10].

Показания противопоказания четко не определены, но мало кто будет утверждать, что массивные металлические конструкции в организме человека приносят пользу, более того, они могут провоцировать возникновение переломов при повторных травмах вследствие разных модулей упругости металла и костной ткани, а Возникновения избыточных участков напряжения на границе металл-кость.

Интересно, что даже в рамках Европейского Союза в каждой стране существуют сильно различающиеся подходы к удалению имплантов. Например, в Финляндии удаляется около 80 % всех установленный конструкций [11], в то время как в Норвегии этот показатель составляет примерно 50 % [12]. В Великобритании же частота удаления фиксирующих конструкций не превышает 20 % от общего числа установленных ранее имплантов [13]. Эти факты указывают на то, что отношение к удалению имплантов формируется в зависимости от традиций, сложившихся в каждой конкретной ортопедической школе.

В настоящее время также до сих пор не определены конкретные показания к удалению имплантов. Наличие выраженного болевого синдрома, несомненно, является показанием к удалению имплантов, так целый ряд авторов отмечают снижение болевого синдрома в месте оперативного вмешательства у пациентов после удаления бедренного стержня [14]. Однако является ли показанием к удалению наличие импланта insitu, без каких- либо жалоб со стороны пациента? Наши немецкие коллеги отмечают развитие осложнений, потребовавших в дальнейшем продолжительного лечения у 3 из 14 пациентов, которым было выполнено удаление имплантов, хотя изначально данная группа пациентов не предъявляла каких-либо жалоб [15].

На примере небольшого выборки мы постарались отразить трудности, с которыми сталкиваются хирурги при принятии решений об удалении имплантов, а также многообразие мнений среди специалистов.

Данная работа показывает, что, несмотря на большое число операций, проводимых по поводу удаления имплантов на территории Российской Федерации, отсутствует единое мнение в отечественном обществе травматологов-ортопедов. Нам видится целесообразным проведение многофакторного исследования по поводу данной проблемы и разработка клинических рекомендаций с учетом различных протоколов, разработанных нашими зарубежными коллегами, в то же время учитывая традиции отечественной ортопедической школы.

Удаление штифтов

Штифты, сделанные из стандартных материалов, обычно удаляются через 8-10 месяцев. Точный срок определяет врач. Если найти время для удаления не удается, штифт может обрасти костной тканью. Оставлять его в теле опасно, так как это может привести к осложнениям. При своевременном обращении удалить штифт можно минимально повреждая ткани.

Отверстие, оставленное конструкцией, зарастет достаточно быстро. Шрамов после удаления не останется — конструкцию будут вынимать, сделав разрез там, где он был в прошлый раз.

В настоящее время для остеосинтеза используются также биоразлагаемые материалы. Такие штифты удалять не требуется, так как они рассасываются в костной ткани. При использовании современных материалов дополнительное вмешательство не требуется.

Поделитесь ссылкой со своими друзьями:

Установка

Операция по установке пластин для заживления перелома челюсти открытым методом делится на 4 этапа:

• выполняется разрез мягких тканей для визуализации и укрепления осколков;
• объединение костных осколков при помощи пластины;
• фиксация костных элементов с использованием клея, скоб или быстросохнущих пластмасс, применяемых в современной хирургии;
• наложение швов.

Основная сложность открытой операции – травматичность. Врач работает с участком, в котором расположены нервные окончания и слюнные железы, что формирует риски их повреждения, а значит, определяет высокие требования к квалификации специалиста.

Менее травматичным и более безопасным методом является ультразвуковой остеосинтез челюсти. Он не только уменьшает риск осложнений при фиксации, но и ускоряет процесс сращивания перелома.

Восстановление после операции

Восстановление после установки титановой пластины при переломе челюсти занимает не менее 6 месяцев. Конкретный срок восстановления зависит от времени, прошедшего с момента травмы до начала лечения, возраста пациента, его состояния здоровья, тяжести травмы и метода остеосинтеза.

Правила на время реабилитации:

• Сразу после процедуры накладывается фиксирующая повязка, которую нужно носить постоянно;
• важно исключить любые движения (разговоры, жевание, открывание и закрывание рта);
• медикаментозная реабилитация включает курс антибиотиков и общеукрепляющих средств, препараты выбираются индивидуально и назначаются врачом;
• для восстановления назначается физиотерапия против отеков и воспалений (начиная со 2 дня – УВЧ, с 4 дня – магнитная терапия, через 2 недели можно начинать электрофорез);
• курс занятий лечебной физкультуры начинается через 3-5 недель после снятия повязки, с целью восстановления нормальной функции речи, жевания и мимики.

На протяжении всего восстановительного периода пациенту назначается специальная диета (жидкая пища, пюре, только комнатной температуры, употребление через соломинку). Твердая пища вводится в рацион постепенно, после снятия повязки и восстановления жевательных функций.

Во избежание осложнений важно соблюдать правила гигиены полости рта. Чистить зубы можно будет только после снятия повязки и восстановления подвижности, потому в первые недели гигиена сводится к полосканию рта, которое надо проводить до 10 раз в день (в том числе, после каждого приема пищи).