Что такое патофизиология печени

Патофизиология печени изучает изменения в функции и структуре этого органа, возникающие при различных заболеваниях. Печень играет ключевую роль в метаболизме, детоксикации и синтезе белков, и ее дисфункция может привести к серьезным нарушениям, таким как цирроз, гепатит и печеночная недостаточность.

В рамках патофизиологии исследуется механизмы повреждения клеток печени, воспалительные реакции и изменения в кровообращении. Понимание патофизиологических процессов позволяет разработать эффективные методы диагностики и лечения заболеваний печени, улучшая прогноз для пациентов.

При рассмотрении патогенеза заболеваний печени различного происхождения выделяют два класса повреждений:

1) Непосредственное воздействие этиологических факторов на печень (вирусы, токсичные вещества).

2) Иммунное повреждение печени вследствие развития аллерги­ческих реакций гуморального и клеточного типа.

Важно отметить общие закономерности патогенеза заболеваний печени:

1) Четкая последовательность патологических изменений: начальные нарушения обмена веществ (гепатоз) — гепатит — цирротические изменения.

2) Поражение печени довольно часто сочетается с поражениями других органов (гепатолиенальный, гепатоцеребральный, гепаторе­нальный и др. синдромы).

3) Первичные и вторичные повреждения печени всегда сопровождаются недостаточностью ее функций. Высокий потенциал регенерации печени смягчает клинические проявления этой недостаточности.

4) Печень активно вовлекается в адаптивные механизмы при заболеваниях других органов и систем. При этом функциональная недостаточность печени может осложнять течение заболеваний в других системах, а также снижать эффективность терапии.

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность — состояние, при котором функцио­нальная деятельность печени не обеспечивает гемеостаз. В зависи­мости от основных патогенетических механизмов возникновения вы­деляют следующие виды ПН:

1) Печеночно — клеточную (при дистрофических и некротичес­ких поражениях гепатоцитов).

2) Изменения в эк секреторной или холестатической функции (в результате нарушений в желчеобразовании и желчевыведении печени).

3) Сосудистую (при нарушении кровообращения в печени).

По клиническому течению различают острую и хроническую ПН.

Причины ПН объединяются в 6 групп:

1. Острый и хронический гепатиты, цирроз, первичные и метас­татические опухоли печени.

2. Изменения гемодинамики в печени.

3. Заболевания, осложняющиеся развитием внепеченочного хо­лестаза: желчнокаменная болезнь, опухоль общего печеночного или общего желчного протока, опухоль или стеноз фатерова соска, хро­нический панкреатит с обтурацией общего желчного протока, пов­реждение желчных протоков.

4. Токсические отравления веществами, действующими на печень, такими как фосфор, четыреххлористый углерод, тринитротолуол, свинец, хлороформ, ядовитыми грибами (напр. бледная поганка), а также несколькими лекарственными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, средства против туберкулеза и диабета).

5. Экстремальные воздействия на организм: травмы, ожоги, тя­желые оперативные вмешательства, сопровождающиеся образованием обширной раневой поверхности, массивным кровотечением, перелива­нием крови.

6. Заболевания других органов и систем — системные заболева­ния соединительной ткани, эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания.

К факторам, составляющим основу для развития печеночной недостаточности или ухудшающим ее течение, относятся: злоупотребление алкоголем, лекарственные отравления, особенно при приеме больших доз барбитуратов, наркозы, хирургические вмешательства, эмоциональные стрессы, желудочно-кишечные кровотечения, избыток белка в питании, использование диуретиков, острые нарушения циркуляции крови.

Патогенез хронической печеночно-клеточной недостаточности

Повреждение клеточных органелл печени, каждая из которых осу­ществляет синтез специфического набора ферментов, определяющих ее биологическую роль, ведет к нарушению многочисленных биологи­ческих процессов. Так, повреждение митохондрий, содержащих фер­менты окислительного фосфорилирования, цикла Кребса, АТФ-азу и др., ведет к нарушению катаболизма нейтральных жиров, жирных кислот, фосфо­липидов, этанола.

Роль ферментов митохондрий генатоцитов можно наглядно показать на примере обезвоживания этанола. Биологичес­кое окисление алкоголя в печени — это сложный биохимический процесс, проходящий в два этапа. На первом этапе этанол превращает­ся в ацетальдегид под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы.

На втором этапе токсичный ацетальдегид с помощью митохондриаль­ного фермента ацетальдегидрогеназы превращается в нетоксичный ацетат. Если этого фермента мало, то ацетальдегид нарушает био­химические процессы, в частности, резко тормозит синтез белков в печени. Повреждение рибосом и зернистой эндоплазматической сети ве­дет к нарушению синтеза белков, ферментов.

Нарушается процесс катаболизма белков, в результате чего продукты белкового обмена начинают включаться в циклы метаболизма других веществ. Изменение завершающих этапов катаболизма белков затрудняет детоксикацию, выполняемую печенью.

Повреждение клеток периферических зон долек печени и фер­ментных систем этих зон (глюкозо-6-фосфотаза, гексокиназа и др.) сопровождается нарушением глюконеогенеза. Повреждение цент­ральных зон долек печени нарушает гликолиз. Повреждение незер­нистой эндоплазматической сети ведет к нарушению синтеза и ката­болизма холестерина и синтеза желчных кислот.

Эти изменения приводят к дисфункции желчеобразования и желчевыделения. Кроме того, повреждение гладкой эндоплазматической сети нарушает углеводный обмен, большинство процессов детоксикации и выведение билирубина. Вывод билирубина также зависит от работы комплекса Гольджи и лизосом. Поражение лизосом ведет к нарушению гидролитических процессов.

Выход из лизосом гидролаз ведет к повреждению мембран гепатоцитов, повреждению макрофагов, освобождению повреждеными макрофагами некрогенного фактора и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в пече­ни. В результате иммуной реакции образуются антитела и аутосен­сибилизированные Т-лимфоциты киллеры, вызывающие дополнительные аллергические повреждения гепатоцитов. Повреждение тех или иных структур гепатоцита сопровождается изменениями активности соот­ветствующих ферментов в сыворотке крови, что позволяет врачу су­дить об особенностях и глубине поражения печени.

При ПН нарушается обмен углеводов, жиров, белков. Глюкоза поступает в клетки печени в результате пассивной диффузии (в от­личии от других тканей) и внутриклеточная концентрация глюкозы в печени соответствует ее концентрации в крови. Поэтому при по­ражении гепатоцитов глюкоза не утилизируется при повышении ее в крови и легко возникает гипергликимия. Снижается глюконеогенез, не образуется гликоген, т.е. исчезает депо глюкозы.

Нарушение метаболизма жиров, поступающих к печени с кровотоком, может вызывать её инфильтрацию избыточным количеством жиров и жировую дистрофию. Также нарушается синтез липидов. Из-за поражения печени прибавляется количество кетоновых тел, поскольку в ней не происходит их окисления. Синтез холестерина, фосфолипидов и липопротеинов также нарушается. Снижение синтеза альбуминов в печени приводит к уменьшению способности плазмы крови перевозить жирные кислоты, высвобождаемые из жировых запасов, что вызывает накопление триглицеридов в клетках печени и ведет к жировой дистрофии.

Печень поддерживает постоянный уровень белков и свободных аминокислот в плазме. Снижение уровня дезаминирования приводит к повышению содержания свободных аминокислот в сыворотке крови и моче.

При ПН нарушаются все функции печени и прежде всего защит­ная. Это проявляется в снижении фагоцитарной активности купфе­ровских клеток, других макрофагальных элементов и антитоксической (обезвреживающей) функции. При заболеваниях печени имеет место угнетение фагоцитарной активности.

Оно обусловлено недостаточ­ностью кровоснабжения, структурной деформацией органа, блокадой купферовских клеток продуктами распада печеночных клеток и вред­ными метаболитами. Печеночные макрофаги теряют способность фаго­цитировать микроорганизмы, их токсины, особенно те, которые пос­тупают с портальным кровотоком из кишечника. Возникает токсеми­ческий синдром.

Наличие портокавальных анастомозов усугубляет его течение. В тоже время повышается частота развития аллерги­ческих (аутоаллергических) процессов как в самой печени, так и в других органах и системах. Это обусловлено нарушением захвата из крови и разрушения макрофагами печени антигенов и иммунных комплексов.

При нормальных условиях клетки Купфера расщепляют 95% веществ с антигенной активностью. Уменьшение антитоксической способности печени в первую очередь связано с нарушением нейтрализации токсического аммиака. Ни одна из внепеченочных тканевых структур не содержит значительных объемов фермента аргиназы, поэтому у неё отсутствует возможность синтезировать мочевину.

При нарушении функции печени активность данного фермента в клетках печени снижается. Поэтому общая спо­собность организма обезвреживать токсичный аммиак путем образо­вания нетоксичной мочевины резко уменьшается.

Уменьшение антитоксической функции печени также обуславливается нарушением окислительных процессов (обработка ароматических углеводородов), ацетилирования (сульфаниламидные препараты), конъюгации — образования соединений (аминокислота + токсическое вещество). При поражении печени нарушается еще один путь детоксикации — превращение нерастворимых веществ в растворимые. Таковые могут быть выведены из организма через желчь и мочу. Уменьшение антитоксической активности печени также связано с снижением активности ферментов, участвующих в детоксикации. Кроме того, в процессе метаболизма токсических соединений в поврежденных гепатоцитах могут формироваться ещё более токсичные вещества (например, канцерогены).

При печеночной недостаточности наиболее наглядно отмечается нарушение взаимодействия печени с другими органами.

Нарушения взаимодействия печени с другими органами

Взаимодействие печени с другими органами крайне взаимосвязано, что приводит к выделению таких синдромов, как гепато-церебральный, гепато-пульмональный, гепато-ренальный и прочие.

Печень и ЦНС

При острых и хронических заболеваниях печени могут поражать­ся все отделы нервной системы. Поражение мозга связывают с дейс­твием многих факторов: нарушением метаболизма аммиака, увеличе­нием в крови аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, индолов). Другие факторы, действующие на нервную систему будут из­ложены в разделе «Печеночная кома». Действие всех этих факторов на мозг связано с недостаточностью печени вследствие ее пораже­ния, а также с образованием как естественных, так и искусствен­ных (хирургических) обходных коллатералей из системы воротной вены в систему полых вен.

Печень и легкие

Имеет место тесное взаимодействие между этими двумя органами в норме и в патологии. Общими для печени и легких являет­ся барьерная функция, дезинтоксикация (индола, скотола, микроб­ных токсинов), участие в межуточном обмене веществ (холестери­на, полипептидов, кетоновых тел). При патологии печени за счет изменения хим. состава крови нарушается функция внешнего дыхания.

Печень и почки

Печень и почки являются важнейшими органами экскреции со взаимодополняющими деятельность друг друга функциями. Нередко заболевание одного органа вовлекает в болезнь второй орган. При инфекционных желтухах часто отмечается поражение извитых каналь­цев почек, в моче обнаруживается белок, гиалиновые цилиндры. При циррозе печени отмечаются поражения клубочков нефрона. Поврежде­ние нефрона происходит потому, что токсические вещества не обезвреживаются поврежденной печенью, поступают в большой круг кровообращения и почки.

Печень и ЖКТ

Связь органов ЖКТ и печени особенно наглядно просматривается при ахолическом синдроме. При непоступлении желчи в кишечник в нем не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами. В свя­зи с этим 70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляет­ся из организма с калом.

Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, К). Без витамина К образуется протромбин, снижается свертывание крови. Отсутствие желчных кис­лот приводит к ослаблению тонуса и перистальтики кишечника.

Острая печеночная недостаточность

В развитии острого цитализа гепатоцитов выделяют две стадии: биохимическую, носящую обратимый характер и морфологическую — необратимую. Биохимические процессы, лежащие в основе некроза гепатоцитов, сводятся, главным образом, к нарушению окислительных процес­сов. В митохондриях гепатоцитов падает концентрация АТФ и НАД.

Прогрессирующее снижение содерржания АТФ приводит к нарушению функций митохондрий по сохранению постоянства в них электроли­тов, вследствие чего нарушается проницаемость клеточных мембран. Внедряющийся в митохондрии кальций тормозит процессы окислительного фосфорилирования, вызывая повреждения ряда функций гепато­цитов, требующих расхода энергии.

При этом страдает синтез бел­ка, мочевины. Существенную роль в дальнейшем прогрессировании лизиса клеток играют лизосомы. Нарушение окислительного фосфори­лирования приводит к разрыву оболочки лизосом. В цитоплазму выходят гидролитические ферменты: рибонуклеазы, дезоксирибонук­леазы, кислые фосфатазы, катепсин.

Этот процесс сопровождается распадом основных клеточных структур и заканчивается некрозом клетки. При этом поражается головной мозг. Возникает острый се­розный менингит, острый энцефалит. ОПН характеризуется острым или постепенным началом и длится от нескольких дней до несколь­ких недель.

Патологические процессы могут протекать в пределах первой или второй стадии печеночной недостаточности, что может привести к выздоровлению. Однако чаще наблюдается прогрессирование заболевания, нередко заканчивающееся смертельным исходом. Возможен также переход острого процесса в хронический. Встречаются случаи молниеносной остроты, когда летальный исход может произойти в течение нескольких часов.

Печеночная кома

Это синдром, вызываемый токсическим воздействием на центральную нервную систему, проявляющийся глубокими психологическими расстройствами, судорогами и потерей сознания.

Этиология. Причиной ПК может быть любое заболевание печени, но чаще всего вирусный гепатит, токсическая дистрофия печени, цирроз, острое расстройство печеночного кровообращения, синдром

По патогенезу выделяют три разновидности печеночной комы:

Ключевым моментом в патогенезе печеночной комы становится увеличение уровней церебротоксических веществ в крови, поступающих из кишечника в печень и не нейтрализуемых в условиях нарушения антиоксидантной функции гепатоцитов или образующихся в печени при разрушении паренхимы.

К церебротоксичеиским веществам относятся прежде всего амми­ак, наибольшее количество которого образуется в кишечнике из азотсодержащих соединений под влиянием ферментов кишечной палоч­ки и протея. При патологии печени аммиак не включается в ней в орнитиновый цикл и не превращается в мочевину, а соединяется с альфа-кетоглутаровой кислотой, образуя глутаминовую кислоту и глутамин. Выключение альфа-кетоглутаровой кислоты из цикла три­карбоновых кислот влечет за собой снижение продукции АТФ и угне­тение АТФ-зависимых реакций. Вследствие снижения энергетического обмена в нейронах нарушаются функции нервных клеток.

Кроме аммиака церебротоксическим действием обладают и другие вещества, образующиеся в кишечнике:

1) Белковые метаболиты (фенолы, индол, скатол, производные метионина).

2) Низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, валериановая)

3) Производные пировиноградной и молочной кислот (ацетоин, бутиленгликоль).

Интоксикацию усиливают желчные пигменты. Токсически действу­ет на клеточные мембраны свободный билирубин. При печеночной ко­ме возникает нарушение белкового обмена. Оно выражается в дисба­лансе аминокислотного содержания в крови: увеличение фенилалани­на, триптофана, тирозина, метионина; уменьшение валина, лейцина. Это приводит к синтезу ложных нейромедиаторов (октопамина), ко­торые вытесняют такие медиаторы, как норадреналин и допамин, пе­рерывают передачу возбуждения в синапсах ЦНС.

Ключевыми факторами в патогенезе печеночной комы являются гипогликемия, возникающая из-за уменьшения глюконеогенеза в измененных гепатоцитах, что приводит к усилению нехватки энергии в мозговых клетках. Гипоксия, а также нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса также играют важную роль в патогенезе этого состояния.

Изменение водно-электролитного обмена проявляется в развитии гипокалиемии. Она возникает вследствие вторичного гиперальдосте­ронизма, возникающего вследствие снижения метаболизма альдосте­рона в печени. Идет выход калия из клеток, в том числе и голов­ного мозга и поступление ионов натрия ии водорода в клетки. В связи с нарушением обмена веществ в клетке, развивается ацидоз, а вне клетки — алкалоз. Эти изменения способствуют проникновению церебротоксических веществ в клетки мозга и усиливают их дейс­твие.

В связи с общей интоксикацией организма нарушается системная гемодинамика: снижается сердечный выброс, развивается артериаль­ная гипотензия, падает объем циркулирующей крови. Нарушение в системе свертывания крови (дефицит протромбина, фибриногена) создает условия кровотечений, кровоизлияний. Возникает прогрес­сирующая общая гипоксия смешанного характера.

Портокавальная печеночная кома часто наблюдается у пациентов с синдромом портальной гипертензии.

Портальная гипертензия — комплекс изменений, возникающих при нарушении оттока крови из системы воротной вены. Эти изменения сводятся к резкому повышению давления в системе воротной вены с замедлением тока крови, к возникновению спленомегалии, вари­козного расширения вен пищевода, желудка и кровотечения из них, расширения вен передней брюшной стенки, асцита и др. По этиоло­гии различают внутрипеченочную, внепеченочную, смешанную пор тальные гипертензии. Внепеченочная портальная гипертензия обус­ловлена врожденной патологией сосудов портальной системы, тром­бозом воротной системы. Внутрипеченочная портальная гипертензия чаще обусловлена циррозом или опухолевыми процессами в печени.

Причина смешанной формы портальной гипертензии — цирроз печени с вторичным тромбозом портальной системы.

При циррозе происходит сдавление соединительной тканью во­ротных или печеночных венул, что затрудняет отток крови из во­ротной вены, который в норме составляет 1/4 всей оттекающей от сердца крови. Наличие большого количества артериопортальных анастомозов на различных уровнях микроциркуляторного русла при­водит к возрастанию сопротивления кровотоку по портальным сосу­дам, вследствие возникновения так называемого гидравлического блока.

Повышение давления в воротной вене при портальной гипертензии бывает до 600 мм вод.ст. (норма 50 — 100 мм вод.ст.). Затруд­нение оттока крови из воротной вены по сосудам печени ведет к расширению портокавальных анастамозов и активации коллатерально­го кровотока. Кровь начинает в основном оттекать по портокаваль­ным анастомозам через вены кардиальной части желудка, передней брюшной стенки, прямой кишки и др. Развивается спленомегалия, асцит. По такому партокавальному шунту вещества, всасывающиеся в ЖКТ, в том числе и аммиак, попадают минуя печень, непосредствен­но в ткани организма, что резко усугубляет последствия нарушения дезинтоксикации аммиака и других токсичных соединений патологи­чески измененными клетками печени.

В образовании асцитической жидкости играет значительную роль увеличенное лимфообразование в печени и усиление экстравазации в её сосудах. Степень экстравазации также зависит от снижения онкотического давления плазмы из-за гипопротеинемии. Выход жидкости из сосудов также определяется задержкой натрия (вторичный гиперальдостеронизм) и повышением осмотического давления в печени, вызванным обменными нарушениями по причине гипоксии.

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность // Источник: Freepik

• Что представляют собой печеночная недостаточность?
• Причины формирования печеночной недостаточности
• Симптоматика печеночной недостаточности
• Профилактика печеночной недостаточности
• Прогноз
• Методы лечения
• Что можете предпринять Вы?

Что такое печеночная недостаточность?

Печеночная недостаточность – симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее ткани.

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее:

• Стадия I – начальная (компенсированная);
• Стадия II – выраженная (декомпенсированная);
• Стадия III – терминальная (дистрофическая).

Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой.

Каждый год около 2000 человек в мире умирает от фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности. Смертность при данном состоянии варьирует от 50% до 80%.

Причины возникновения печеночной недостаточности

Острая печеночная недостаточность может развиться при:

• тяжелых формах вирусного гепатита,
• отравлениях токсичными веществами (арсен, фосфор и др.),
• потреблении ядовитых растений (например, несъедобные грибы),
• различными гепатотропными ядами,
• некоторыми медикаментами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.),
• переливаниях крови несовместимого типа и в других случаях.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).

Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.

Проявления печеночной недостаточности

Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.

Острая печеночная недостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой. Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, физическое переутомление, прием больших доз мочегонных или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и т. д.) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.

Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, отвращением к табаку у курильщиков, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.

При длительном хроническом течении отмечаются землисто-серый оттенок кожи или ее желтушность, признаки нарушения обмена витаминов (плохое зрение в темноте и др.), эндокринные расстройства (у женщин нарушение менструального цикла, у мужчин снижение полового влечения, импотенция, атрофия яичек, гинекомастия – доброкачественное увеличение молочной железы и женский тип оволосения), поражения кожи (сосудистые «звездочки», эритема ладоней – сильное покраснение), кровоизлияния или кровотечения (например, желудочно-кишечные), отеки, асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости и др. Обычно наблюдаются и симптомы основного заболевания, вызвавшего печеночную недостаточность. Выявляются многообразные изменения биохимических показателей в сыворотке крови (отмечается повышение содержания билирубина, гамма-глобулина, активности аминотрансфераз, снижение содержания альбумина, факторов свертывания крови, эфиров холестерина, активности холинэстераз и др.).

На первом этапе заболевания симптомы могут полностью отсутствовать. Для второй стадии характерны такие клинические проявления, как без видимых причин возникающая слабость, снижение эффективности труда, диспептические расстройства, в том числе тошнота, рвота и желтый понос, а также нарастающая желтуха, геморрагический диатез (кровотечения) и асцит, иногда сопровождающийся отеками. На третьей стадии наблюдаются серьезные метаболические расстройства в организме, дистрофия не только печени, но и других органов (например, нервной системы и почек); при хронических заболеваниях печени может возникнуть кахексия (истощение). Также появляются признаки, свидетельствующие о приближающейся печеночной коме.

Кома печеночная (гепатаргия). В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому.

В период, предшествующий коме, отмечается прогрессирующее отсутствие аппетита, тошнота, уменьшение размеров печени, наращивание желтухи и резкие изменения в биохимии крови.

В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. Характерен мелкий тремор (подергивание) конечностей. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.

В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода и т. д.).

Профилактика печеночной недостаточности // Источник: Unsplash

Профилактика печеночной недостаточности

Профилактика острой печеночной недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических поражений печени.

Профилактика хронической печеночной недостаточности – это своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить ее причиной.

Борьба с алкоголизмом играет важную роль.

Прогноз

При условии своевременного лечения острой печеночной недостаточности прогноз обычно благоприятный.

При хронической печеночной недостаточности, неблагоприятный, однако в отдельных случаях печеночная кома может регрессировать (уменьшиться) и на протяжении ряда месяцев вновь рецидивировать (возвратиться).

Прогноз печеночной комы зависит от ее глубины – в ранних стадиях при энергичном лечении возможно выздоровление, на стадии собственно комы в большинстве случаев процесс необратим.

Способы лечения

Что может сделать Ваш врач?

Диагноз устанавливают на основе клинической картины и биохимических показателей. Лечение проводят только в стационаре.

Лечение печеночной недостаточности необходимо начинать как можно раньше, на начальных стадиях патологического процесса. Лечение проводится по нескольким направлениям. При остро возникшей печеночной недостаточности и печеночной коме очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода (нескольких дней) до наступления регенерации печени (клетки печени способны восстановиться в течение 10 дней, если устранена причина заболевания).

Проводят лечение основного заболевания, при токсических гепатозах – мероприятия, направленные на удаление токсического фактора.

Лечение хронической печеночной недостаточности включает терапию основного заболевания и симптомы. Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью требуют трансплантации печени.

Что можете сделать Вы?

При появлении симптомов острого заболевания печени необходимо безотлагательно обратиться за медицинской помощью и не пытаться заниматься самолечением.

Почему увеличивается печень?

Увеличение печени может возникать в результате травм или заболеваний органа:

1. Интоксикация (алкогольная или лекарственная)

2. Патологии других органов, влияющих на работу печени ( при сахарном диабете, при сердечно-сосудистой патологии, нарушении обмена железа и меди)

3. Жировая болезнь печени — при нарушении обмена веществ

4. При патологии самой печени— разные формы гепатитов и цирроз печени

Вы замечаете проявления увеличения печени?

Основные причины развития геп

• Инфекционные заболевания печени, включая вирусные гепатиты A, B, C, мононуклеоз, инфекцию, вызванную цитомегаловирусом, а также паразитарные инфекции, такие как лямблиоз, эхинококкоз, описторхоз и малярия. Также бактериальные инфекции могут приводить к образованию печеночных абсцессов, что Вызывает увеличение органа.
• Нарушение оттока желчи (холестаз) возникает при обструкции желчных протоков, например, из-за камней при желчнокаменной болезни или при склерозирующем холангите. Застой желчи может быть вызван первичным билиарным холангитом — прогрессирующим аутоиммунным заболеванием, мучающим разрушением внутрипеченочных желчных протоков.
• Онкологические заболевания — как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Первичные опухоли образуются в печени крайне редко, чаще в ней развиваются метастазы. Увеличение органа также может быть вызвано раком соседних органов, оказывающих давление на сосуды и нарушающих венозный отток.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы — перикардит, застойная сердечная недостаточность, обструкция венозного оттока из печени.
• Неинфекционные болезни печени — цирроз и жировая дистрофия. При циррозе нормальные ткани заменяются соединительной. В случае жировой дистрофии (стеатоза) во внутриклеточных структурах откладываются избыточные запасы жира. В обоих случаях функциональность печени уменьшается, что приводит к недостаточности.
• Интоксикация, вызванная алкоголем или лекарственными препаратами. Гепатомегалия может быть одним из признаков передозировки такими препаратами, как тетрациклин, нитрофурантоин, метилдопа и другими веществами с выраженным гепатотоксическим эффектом.
• Нарушение кровообращения, которое приводит к застоju крови в печени, связано с проблемами венозного оттока. Это может происходить при тромбофлебитах или других заболеваниях, а также при сдавлении вен новообразованиями.
• Заболевания крови — анемии, онкологические заболевания кроветворной системы (например, миелома или лейкемия). К гепатомегалии может привести серповидно-клеточная анемия из-за производства дефектных эритроцитов, а также гемолитическая анемия при быстром разрушении красных кровяных телец и талассемия — нарушения синтеза гемоглобина.
• Травматические повреждения, например, ушибы живота.

Факторы, которые увеличивают риск возникновения гепатомегалии:

• сахарный диабет;
• ожирение;
• несправедливая диета;
• злоупотребление алкоголем;
• малоподвижный образ жизни;
• частый прием лекарств;
• метаболические заболевания;
• аутоиммунные недуги;
• пищевые отравления;
• работа в химической промышленности;
• гемохроматоз (избыточное накопление железа).

К факторам риска также следует отнести болезни поджелудочной железы, такие как жировая дистрофия и панкреатит, которые приводят к снижению выработки липазы — фермента, отвечающего за расщепление жиров. При недостатке липазы жиры могут накапливаться в клетках печени. Поэтому проявления гепатомегалии, как и изменения в печени и поджелудочной железе, часто сочетаются.

Повышена плотность печени на КТ что значит

КТ с контрастным усилением: повышение плотности правой доли печени на фоне тромбоза сегментарной ветви воротной вены и компенсаторное усиление кровотока в печеночной артерии (стрелки)

Подобные изменения вызваны:

• снижение венозного притока на фоне тромбоза, непроходимости желчевыводящих путей, сжатия или окклюзии опухолью;
• увеличение артериального притока, что фиксируют при циррозе, врожденных аномалиях (например, артерио-венозных фистулах), после травм или с наличием гиперваскулярных опухолей;
• отложение солей металлов — гемосидероз.

Для понимания причины повышенной плотности печени исследование проводят с контрастированием. Доктор оценивает накопление рентген-препарата в разные фазы сканирования. У большинства очаговых патологических образований (опухоли, метастазы) плотность снижена — по сравнению с паренхимой.

В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге по предварительной записи можно сделать УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости на аппаратуре экспертного класса. Для любого из перечисленных сканирований требуется соблюдение специальной диеты за 2-3 дня до процедуры и голод за 6 часов перед последней.

При запланированном компьютерном исследовании с контрастированием необходимо предоставить в медицинское учреждение направление от лечащего врача и результаты анализа крови на креатинин. Этот показатель можно измерить заранее либо с помощью экспресс-метода в медицинском центре. В норме уровень креатинина должен быть ниже 110 мкмоль/л у мужчин и менее 80 мкмоль/л у женщин. Для документации динамических изменений следует предоставить данные от предыдущих диагностических процедур, а Выписку из стационара.

В арсенале врачей на сегодня достаточное количество лекарств для замедления прогрессирования патологий печени при условии отсутствия практически полной гибели гепатоцитов, характерной для цирроза. При адекватной терапии с использованием гиполипидемических средств, препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, гепатопротекторов, эубиотиков повышается не только качество жизни, но и улучшается прогноз. Приходите — будем рады Вам помочь!

Обследование при метастазах в печень

Заподозрить и диагностировать вторичную опухоль поможет тщательный осмотр пациента, сбор анамнеза заболевания, характер его жалоб. Проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

• анализы — общий анализ крови, развернутый общий, биохимический анализ крови, исследование на антитела к вирусным гепатитам, анализ мочи;
• УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и селезенки, а также органов малого таза;
• УЗКТ органов брюшной полости в качестве скринингового метода и контроля при биопсии узла;
• рентгенография грудной клетки;
• ЭКГ;
• колоноскопия;
• ЭФГДС.

К тому же могут потребоваться другие высокотехнологичные исследования. Такие случаи часто возникают, когда возникает трудность с выявлением первичной опухоли или диагностики злокачественного процесса.

• КТ или МРТ грудной клетки;
• КТ или МРТ брюшной полости и органов малого таза (для повышения точности используйте гепатотропный контраст). Контраст помогает медикам оценить особенности кровоснабжения в метастазах. Кровоток при гепатоцеллюлярной карциноме тоже имеет свои закономерности.
• определение онкомаркеров в крови (СА 19-9; РЭА, АФП);
• ПЭТ/КТ брюшной полости с холином для выявления внепеченочных метастазов;
• лапароскопия;
• эластометрия;
• сканирование костной ткани.

Наиболее информативным методом является проведение биопсии выявленного узла в печени.

Когда необходимо делать биопсию печени при онкологических заболеваниях?

Пункционная биопсия позволяет провести гистологическое исследование клеток из подозрительного участка. Установить вид раковой опухоли, степень ее дифференцировки. Результаты напрямую могут повлиять на объем последующей операции, тактику лечения.

Биопсия во многих случаях является необходимым методом диагностики. Через прокол кожи, мышц, под аппаратным визуальным контролем, получают образец метастатической опухоли. Образец представляет собой столбик ткани, попавший в пункционную иглу диаметром до 6 мм. Биоптат отправляют на исследование в лабораторию.

Эта небольшая операция (биопсия) часто является последним (ХОТЯ И НЕ ВСЕГДА) шагом в обследовании пациентов, у которых есть подозрения на онкологическое заболевание печени.

Каким пациентам при метастазировании злокачественных клеток показана биопсия печени

• если в органе наблюдается узловое образование, а другие методы диагностики не могут подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз;
• при наличии небольшого узла (до 2 см в диаметре), однако с характерным для рака кровотоком в опухоли;
• при наличии крупной формы (более 2 см), но без явных признаков злокачественной васкуляризации;
• когда наблюдаются противоречия в ранее проведенных анализах и МРТ (так, например, у пациента на МРТ нормальные уровни альфа-фетопротеина (АФП) при подтвержденном образовании на снимках с контрастом);
• при любом новообразовании печени в отсутствии цирроза.

Цирроз печени, определение, классификации, патологическая анатомия. Характеристика внепеченочных изменений, осложнения

Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени.

Классификация. Современные классификации цирроза печени основываются на этиологических, морфологических, морфогенетических и клинико-функциональных характеристиках.

Этиология. В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, различают: 1) инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени, инфекции желчных путей); 2) токсический и токсикоаллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергены); 3) билиарныгй (холангит, холестаз разной природы:); 4) обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, циррозы накопления при наследственных нарушениях обмена); 5) циркуляторный (хронический венозный застой в печени); 6) криптогенный циррозы.

Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алкогольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после множественных атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммунной реакции в отношении эпителия внутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холестатическая форма) и влияние лекарственных средств.

Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмозы,которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона-Коновалова).

Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка и деформация органа.

При циррозе печень становится плотной и неровной, ее размеры чаще уменьшаются, реже наблюдается увеличение.

Руководствуясь морфологическими особенностями цирроза, различают его макроскопические и микроскопические виды. Макроскопически в зависимости от наличия или отсутствия узлов-регенераторов, их величины и характера выделяют следующие виды цирроза: неполный септальный, мелкоузловой, крупноузловой, смешанный (мелко-крупноузловой)

В случаях неполного септального цирроза не обнаруживается узлов-регенераторов, а паренхима печени пронизана тонкими септами, которые иногда заканчиваются слепо. При мелкоузловом циррозе узлы регенерации имеют примерно одинаковые размеры, не превышающие 1 см в диаметре. Обычно они обладают монолобулярным строением, а септы в их пределах узкие.

Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. Присмешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового.

Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из пролиферирующих гепатоцитов и пронизанных соединительнотканными прослойками. В ложных дольках обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно).

Среди различных форм цирроза, опираясь на характер строения узлов-регенераторов, выделяют монолобулярный цирроз, при котором узлы захватывают одну печеночную дольку, мультилобулярный, если они охватывают несколько дольков печени, и мономультилобулярный, представляющий собой сочетание первых двух типов.

Морфогенез. Ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов, возникающие в связи с воздействием различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усиленной их регенерации (митозы, амитозы) и появлению узловрегенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью.

В синусоидах ложных долек появляется соединительнотканная мембрана (капилляризация синусоидов), в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Так как кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса крови воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию дистрофии и некроза гепатоцитов. С нарастающими дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов связаны проявления печеночно-клеточной недостаточности.

Формирование узлов-регенератов сопровождается диффузным фиброзом. Развитие соединительной ткани обусловлено: некрозом гепатоцитов, нарастающей гипоксией в связи с сдавлением сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом печеночных вен, капилляризацией синусоидов. Фиброз развивается как внутри долек, так и в перипортальной ткани.

Внутри долек соединительная ткань образуется в результате коллапса стромы на месте фокусов некроза (склероз после коллапса), активации синусоидальных липоцитов (клеток Ито), которые претерпевают фибробластические превращения, а Вклинивания в дольку соединительнотканных перегородок, или септ, из портальных и перипортальных полей (септальный склероз). В перипортальной ткани фиброз связан с активацией фибробластов. Выраженный склероз перипортальных полей и печеночных вен обусловливает развитие портальной гипертензии, в результате чего воротная вена разгружается не только через внутрипеченочные, но и внепеченочные портокавальные анастомозы. С декомпенсацией портальной гипертензии связано развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения и кровотечений из этих вен.

Структурные изменения печени создают замкнутый круг при циррозе: барьер между кровью и гепатоцитами приводит к их гибели, а это, в свою очередь, вызывает мезенхимально-клеточную реакцию и аномальную регенерацию паренхимы, что только усугубляет существующий барьер.

Различают три морфогенетических типа цирроза: постнекротический, портальный и смешанный.

Постнекротический цирроз развивается на фоне обширных некрозов печеночной паренхимы. В зонах некроза происходит коллапс ретикулярной стромы и образование соединительной ткани (цирроз после коллапса), формирующей большие фиброзные поля.

В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных вен, в одном поле зрения обнаруживается более трех триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза. Ложные дольки состоят в основном из новообразованной печеночной ткани, они содержат множество многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов, липиды в печеночных клетках обычно отсутствуют. Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена в размерах, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками (крупноузловой или смешанный цирроз).

Постнекротический цирроз развивается быстро связан с: токсическая дистрофия печени, вирусный гепатит с обширными некрозами, редко — алкогольный гепатит. Для него характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз образуется в результате внедрения фиброзных септ в дольки печени из расширенных и склерозированных портальных и перипортальных областей. Это ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и образованию мелких (монолобулярных) ложных долек. В отличие от постнекротического цирроза, портальный отличается однородностью микроскопической картины, характеризующейся тонкопетлистой соединительнотканной сетью и небольшими размерами ложных долек. Обычно портальный цирроз является последствием хронического гепатита, вызванного алкоголем или вирусами, а также жирового гепатоза. Печень при портальном циррозе имеет маленькие размеры, плотную консистенцию и зернистую или мелкобугристую поверхность (мелкоузловой цирроз).

Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), главным образом при хроническом алкоголизме (алкогольный цирроз) и обменно-алиментарных нарушениях («пищевой» цирроз). Для него характерны относительно ранние проявления портальной гипертензии и сравнительно поздняя печеночноклеточная недостаточность.

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз, в основе которого лежат негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпителий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

Нередко отмечается образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек, образование септ и ложных долек, т.е. появляются изменения, характерные для портального цирроза. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотна, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.

Помимо первичного, выделяют вторичный билиарный цирроз, который связан с обструкцией внепеченочных желчных путей (камень, опухоль), что ведет к холестазу (холестатический цирроз), либо с инфекцией желчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного, холангита и холангиолита (холангиолитический цирроз). Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, «озера желчи», явления холангита и перихолангита, развитие соединительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с рассечением последних и формированием псевдодолек (цирроз портального типа). Печень при этом увеличена, плотна, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.

Смешанный цирроз проявляет признаки как постнекротического, так и портального цирроза. Формирование этой формы цирроза может происходить как в результате присоединения значительных некрозов печени (чаще всего дисциркуляторного характера) к изменениям, свойственным портальному циррозу, так и в результате наложения мезенхимально-клеточной реакции на очаговые некротические изменения, характерные для постнекротического цирроза, что приводит к образованию септ и «дроблению» долек.

При циррозе печени весьма характерны внепеченочные изменения: желтуха и геморрагический синдром как проявление гепатоцеллюлярной недостаточности, холестаза и холемии, склероз воротной вены как следствие портальной гипертензии, расширение и истончение портокавальных анастомозов (вены пищевода, желудка, геморроидальные, передней стенки живота), асцит. Селезенка в результате гиперплазии ретикулоэндотелия и склероза увеличена, плотная (спленомегалия). В почках при развитии гепаторенального синдрома на фоне цирроза печени находят проявления острой недостаточности (некроз эпителия канальцев). В ряде случаев обнаруживаются так называемый печеночный гломерулосклероз (иммунокомплексный гломерулонефрит), и известковые метастазы. В головном мозге развиваются дистрофические изменения паренхиматозных клеток.

С учетом степени выраженности печеночной недостаточности и портальной гипертензии, различают компенсированный и декомпенсированный цирроз печени.

Осложнения. К осложнениям цирроза печени относятся печеночная кома, кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка, переход асцита в перитонит (асцит-перитонит), тромбоз воротной вены, развитие рака. Многие из этих осложнений становятся причиной смерти больных.