Что такое перинодулярный кровоток и его значение в медицине

Перинодулярный кровоток — это показатель, который отражает кровоснабжение ткани, окружающей нервные структуры, такие как нейронные глиальные клетки и сосуды, в центральной нервной системе. Этот тип кровотока имеет важное значение для обеспечения кислородом и питательными веществами нейронов, а также для удаления метаболических отходов.

Изменения в перинодулярном кровотоке могут свидетельствовать о различных патологиях, таких как неврологические расстройства или сосудистые заболевания. Исследования этого параметра имеют значение для диагностики и оценки тяжести заболеваний, связанных с дисфункцией кровоснабжения мозга.

Ультразвуковая диагностика аутоиммунного тиреоидита в амбулаторной практике

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы, и его количество случаев постоянно растет [1,2,3]. Наибольшее количество пациентов относится к категории людей в трудоспособном возрасте от 40 до 60 лет [4,5], но болезни все чаще выявляются и у детей и подростков.

Это хроническое воспалительное заболевание аутоиммунного типа возникает на фоне врожденной предрасположенности и часто развивается после перенесенных инфекционных заболеваний, особенно при наличии хронического тонзиллита. Воспалительный процесс, характеризующийся инфильтрацией лимфоцитов и плазматических клеток, ведет к образованию аутоантител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, что в конечном итоге приводит к деструкции щитовидной железы и развитию гипотиреоза [1,6,7].

Своевременное устранение очагов хронической инфекции у пациентов может значительно сократить скорость прогрессирования воспалительного процесса в щитовидной железе и сохранить ее функции на более долгий срок. Ранняя диагностика АИТ помогает быстро выявить недостаточность функций щитовидной железы и начать соответствующее лечение тиреоидными гормонами.

Среди методов визуализации, используемых в современной медицине, ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает одно из ведущих мест благодаря своей доступности, быстроте, безболезненности и отсутствию инвазивных процедур. Это позволяет проводить исследования у детей, беременных и кормящих женщин, а Выполнять многократные осмотры для контроля за эффективностью лечения и выявления обострений аутоиммунного воспаления.

Цель нашего исследования заключается в анализе изменений эхоструктуры тканей щитовидной железы при различных формах аутоиммунного тиреоидита.

Для исследования были обследованы 702 пациента с патологиями щитовидной железы. У 358 из них был установлен диагноз «аутоиммунный тиреоидит». Для более детального анализа эхографической картины 130 пациентов были распределены по группам в зависимости от эхографических признаков.

Первая группа — 72 пациента с диффузной гипертрофической формой АИТ.

Вторая группа — 41 пациент с диффузно-узловой гипертрофической формой АИТ.

Третья группа — 10 пациентов с очаговой формой аутоиммунного тиреоидита.

Четвертая группа — 7 пациентов с атрофической формой АИТ.

УЗИ проводилось в В-режиме с применением допплерографических методов, включая цветовое и энергетическое допплеровское картирование. Обследование осуществлялось с использованием аппарата SonoScape SSI -8000 и линейного датчика частотой 7.5 МГц.

В серошкальном режиме УЗИ оценивались контуры, размеры, эхогенность, эхоструктура и наличие фокальных изменений в щитовидной железе [8,9,10,11].

В режиме цветового допплеровского картирования проводилась оценка васкуляризации тканей щитовидной железы по классификации Э. П. Касаткиной и других авторов (1999), которая включает шесть типов сосудистого рисунка с присвоением каждому типа определенных баллов:

• 0 — отсутствие цветных сигналов;
• 1 — единичные цветные сигналы на периферии;
• 2 — единичные цветные сигналы внутри среза;
• 3 — единичные цветные сигналы как на периферии, так и внутри среза;
• 4 — множественные цветные сигналы по всему срезу;
• 5 — очень большое количество цветных сигналов в доле.

По шкале кодирования пациентов с нормальной васкуляризацией баллы варьировались от 0 до 3, тогда как диффузное усиление кровоснабжения оценивалось на 4-5 баллов.

В режиме ЦДК выделили три типа изменений кровотока [12]:

• Первый тип — диффузное усиление паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального;
• Второй тип — снижение или отсутствие кровотока с преобладанием венозного;
• Третий тип — усиление артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон.

Кроме того, применялись спектральные методы для количественной оценки показателей кровотока в паренхиме щитовидной железы, таких как: максимальная (V max), минимальная (V min) и средняя скорость (V mean) кровотока, а также индексы резистентности (RI) и пульсации (PI) [13].

В первой группе (72 пациента, 55.3 %) с гипертрофической формой АИТ, гипотиреоз был выявлен у 44 пациентов, эутиреоз — у 20, тиреотоксикоз — у 8. Эхопризнаки показывали увеличение объема щитовидной железы более 18 куб. см у женщин и более 25 куб. см у мужчин. Диффузные изменения эхогенности проявлялись множественными гипоэхогенными участками неправильной формы и фиброзными структурами (рис. 1).

Эхографическая картина гипертрофической формы АИТ отображала диффузное усиление паренхиматозного кровотока на 3-4 балла по шкале Касаткиной. В спектральном анализе мы отметили увеличение пиковой скорости кровотока более 30 % [13,14].

Значительное усиление кровотока (4-5 баллов) фиксировалось при гиперактивности щитовидной железы, тогда как при гипотиреозе наблюдается постоянное повышение кровотока (3-4 балла), и при нормальной функции он составляет 2-3 балла. При длительном гипотиреозе наблюдается смешанный тип кровотока с преобладанием венозного.

Если эхоструктура щитовидной железы была нечеткой и размытой с наличием кальцинатов, увеличенным объемом и диффузным кровотоком, это вызывало подозрение на медулярный рак щитовидной железы. Больным проводилось исследование уровня кальцитонина и дополнительные методы для уточнения диагноза. В случае лимфоматозного поражения размеры щитовидной железы быстро увеличивались, контуры становились нечеткими и бугристыми, эхогенность снижалась, при этом кровоток регистрировался по всей поверхности железы. Также наблюдали увеличение регионарных лимфатических узлов. При острых и подострых воспалительных процессах структура клеток становится смазанной, сосудистый рисунок усиливается в остром периоде и снижается в хроническом.

Во второй группе (смешанная) на фоне диффузной гипоэхогенной структуры наблюдали очаговые изменения у 41 пациента (31.5 %). Некоторые из них имели одиночные гипо- или гиперэхогенные участки в сочетании с узловыми образованиями.

На фоне диффузного гипоэхогенного процесса в 37 % случаев образовывались псевдоузлы, требующие дифференциации с истинными узлами щитовидной железы (рис. 2). Псевдоузлы характеризуются отсутствием анэхогенного компонента, с гипоэхогенной зоной вокруг, которая местами прерывается и сливается с тканью щитовидной железы. Кровоток в псевдоузлах похож на таковой в самой ткани железы, регистрируется вокруг этих неформированных областей.

Эхографическая картина аутоиммунного тиреоидита и псевдоузлов

В щитовидной железе пациентов данной группы Выявлялись одиночные или несколько коллоидных узлов. Кистозные образования отличались неоднородной эхоструктурой и наличием гиперэхогенных компонентов. В режиме ЦДК фиксировался перинодулярный или смешанный кровоток. При анэхогенной кисте регистрировалось отсутствие кровотока в капсуле.

Фолликулярная аденома была диагностирована у трех пациентов, часто занимала значительные участки органа и имела неоднородную эхоструктуру с чередующими гипо- и гиперэхогенными зонами. Папиллярный рак щитовидной железы был выявлен у одной пациентки, характеризовавшийся инфильтративным ростом, гипоэхогенные участки имели неровные границы и смешанное кровоснабжение.

Для верификации природы очаговых изменений у 12 пациентов проводилась пункционная биопсия под контролем УЗИ, что подтвердило наличие лимфоцитов и плазматических клеток, свидетельствующих о аутоиммунном процессе. Таким образом, удалось подтвердить или исключить онкопатологию.

Очаговая форма аутоиммунного тиреоидита (третья группа) была выявлена у 10 пациентов (7.6 %). При этой форме эхоструктура щитовидной железы обладала отдельными гипоэхогенными зонами с усилением кровотока на фоне незначительных изменений остальной структуры органа (рис. 3). В режиме ЦДК наблюдалось усиление артериального кровотока вокруг этих гипоэхогенных участков (тип 3), а в спектральном исследовании было зафиксировано увеличение максимальной скорости кровотока более чем на 30 %. Исследование гормонов щитовидной железы подтверждало аутоиммунный характер изменений с повышением уровня аутоантител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.

Эхографические изменения при аутоиммунном тиреоидите, очаговая форма

В четвертую группу были включены 7 пациентов (5.3 % от общего числа). Ультразвуковое исследование выявило уменьшение объема щитовидной железы, с гипоэхогенными структурами и выраженными участками склероза стромы (см. рис. 4). Данная эхоструктура наблюдается у пациентов, страдающих длительным течением заболевания, и практически у всех был зафиксирован гипотиреоз. Оценка васкуляризации показала диффузное снижение кровотока с редкими цветными картограммами и венозным характером (2-й тип).

Эхографические изменения при аутоиммунном тиреоидите, атрофическая форма

Использование комплекса допплеровских исследований для изучения кровотока в щитовидной железе, даже при нормальном уровне гормонов, выявило увеличение кровотока как в паренхиматозных сосудах, так и в артериях щитовидной железы.

Значительные изменения параметров допплерометрии наблюдались при повышении титров антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину. Скорости кровотока в интрапаренхиматозных артериях увеличились на 30-50% [13], а уровень васкуляризации в режиме цветовой допплеровской картины (тип 3, 4) возрос. Однако индексы не показали значительных изменений, что отличает аутоиммунный тиреоидит от других форм заболеваний: умеренная и высокая васкуляризация при диффузном токсическом зобе (тип 4, 5), нормальная или сниженная при подострых тиреоидитах (тип 1, 2), а распределение цветовых картограмм при диффузном эутиреоидном зобе отличается от нормы.

Заключение. Увеличение объема щитовидной железы является характерным для аутоиммунного тиреоидита. Структура органа не однородна, наблюдаются гипоэхогенные участки, размеры которых варьируются, и гиперэхогенные линейные стромы (фиброзные изменения). В 25-30% случаев эхоструктура может напоминать «булыжную мостовую», фиксируются псевдоузлы с прерывистой гипоэхогенной зоной, переходящей в паренхиму. Эти псевдоузлы демонстрируют усиленный артериальный кровоток в гипоэхогенных областях.

Очаговая форма аутоиммунного тиреоидита проявляется наличием в эхоструктуре щитовидной железы отдельных гипоэхогенных участков с перинодулярным кровотоком.

Атрофическая форма заболевания отмечается при длительном течении и характеризуется гипоэхогенной эхоструктурой с преобладанием фиброзных изменений, сопровождаясь снижением кровотока и развитием гипотиреоза.

АВТОРЫ СТАТЬИ: Р. А. ЮСУПОВА, Т. Б. ПОДОЛЬСКАЯ

1. Заболотская Н. В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы / Н. В. Заболотская // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Минькова, М. В. Медведова. – М.: Видар, 1996. – Т. 2. – С. 371–395.
2. Заболотская Н. В. Применение допплерографии для количественной оценки кровотока в щитовидных артериях при хроническом аутоиммунном тиреоидите / Н. В. Заболотская, Е. М. Стрижакова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – М., 2009. – № 3. – С. 9–20.
3. Касаткина Э. П. Аутоиммунный тиреоидит: диагностика и лечение / Э. П. Касаткина // Проблемы эндокринологии. – 2002. – № 3. – С. 3-6.
4. Касаткина Э. П. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков / Э. П. Касаткина, Д. Е. Шилин, М. И. Пыков. – М.: Видар, 1999. – 56 с.
5. Лелюк В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. – М.: Реал Тайм, 2007. – 416 с.
6. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы. Методическое пособие. – М., 2007. – 44 с.
7. Тухбатуллин М. Г. Эхография в диагностике заболеваний внутренних и поверхностно расположенных органов / М. Г. Тухбатуллин. – Казань: Медицинская книга, 2016. – 208 с.
8. Дедов И. И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Г. А. Герасимов и др. // Проблемы эндокринологии. – 2003. – Т. 49. – № 6. – С. 50.
9. Цыб А. Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А. Ф. Цыб, В. С. Паршин, Г. В. Нестайко и др. – М.: Медицина, 1997.
10. Фадеев В. В. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. 2001. – № 4. – С. 7–13.
11. Харченко В. П. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / В. П. Харченко, П. М. Котляров, М. С. Моргунов и др. – М.: Видар, 2007. – 232 с.
12. Стрижакова Е. М. Ультразвуковая оценка кровоснабжения щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите / Е. М. Стрижакова, А. А. Стрижаков, Е. И. Плюхина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. – М. – С. 116.
13. Багрова Е. Н. Диагностика узловых форм зоба с использованием цветной допплерографии / Е. Н. Багрова, О. Н. Сагдеева, М. А. Морозова // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. – СПб., 2001. – С. 264.
14. Эпштейн Е. В. Атлас-руководство по ультразвуковому исследованию щитовидной железы / Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук. – Запорожье: Знание, 1997.

Допплеровское исследование при проведении УЗИ щитовидной железы

Цветная допплеровская картография позволяет визуализировать направление движения частиц крови. Частицы, движущиеся в одном направлении, отображаются красным цветом, в другом – синим. Данный метод дает возможность дифференцировать сосуды от кистозных образований и других затемненных структур, оценить направленность кровотока и выявить зоны с увеличенным внутритканевым кровоснабжением, такие как ткань щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите или диффузном токсическом зобе, а также узлы с признаками повышенной активности или злокачественности. Регистрация усиленного кровотока в лимфатических узлах шеи может свидетельствовать о метастатическом поражении раком щитовидной железы.

Материалы по теме

Болезни щитовидной железы: причины и диагностика

Энергетическая допплеровская картография показывает общее количество движущихся частиц, позволяя оценить интенсивность кровотока в исследуемой области. Различные оттенки красно-оранжевого или красно-коричневого цветов указывают на уровень интенсивности кровотока. Это исследование служит уточняющим этапом при возникновении сомнений после цветового допплера.

Цветное допплеровское картирование — кровоток в узле щитовидной железы.

Энергетическое допплеровское картирование — кровоток в узле.

Узел щитовидной железы, полученный при УЗИ в черно-белом режиме.

Кровоснабжение узла в режиме энергетического допплера.

В процессе оценки кровоснабжения узлов щитовидной железы могут быть зарегистрированы четыре варианта кровотока:

• отсутствие кровотока в узле (васкуляризация отсутствует);
• кровоток наблюдается лишь по краю, формируя ободок «хало» (перинодулярная васкуляризация);
• кровоток имеется только в ткани узла, но отсутствует по его краю (интранодулярная васкуляризация);
• кровоток фиксируется как по краю узла, так и в его ткани (пери-интранодулярная васкуляризация; смешанный тип).

Отсутствие васкуляризации в узле при УЗИ характерно для кист щитовидной железы или длительно существующих плотных узлов.

Перинодулярная васкуляризация чаще наблюдается у доброкачественных (коллоидных) узлов.

Интранодулярная васкуляризация может указывать на активное кровоснабжение узла и отсутствие у него поверхностной капсулы, что более характерно для злокачественных образований.

Смешанная васкуляризация (кровоток в центре узла и по периферии) характерна для гормонально активных узлов, известных как автономно функционирующие узлы.

Сама ткань щитовидной железы также может демонстрировать повышенный кровоток. Существует термин thyroid inferno («щитовидный ад»), который описывает резкое усиление кровотока в тканях щитовидной железы. Это наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, таких как диффузный токсический зоб, а иногда и при аутоиммунном тиреоидите (тиреоидите Хашимото).

В Северо-Западном Центре эндокринологии каждое ультразвуковое исследование щитовидной железы сопровождается допплерографией. Однако для полноценной оценки состояния щитовидной железы Важно учитывать другие параметры, такие как уровень гормонов, титр антител и выполнение дополнительных диагностических процедур.

Записаться на УЗИ щитовидной железы с допплеровским исследованием в Санкт-Петербурге и Выборге можно в филиалах Северо-Западного центра эндокринологии:

• Петроградский филиал (центр СПб, 200 м пешком налево от станции метро «Горьковская», адрес: Кронверкский пр., д. 31, тел. +7-812-498-10-30, с 7.30 до 20.00);
• Приморский филиал (Приморский район СПб, адрес: ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, тел. +7-812-565-11-12, с 7.00 до 21.00);
• Василеостровский филиал (Большой пр. В. О., д.5, тел. +7-812-565-11-12, с 8.00 до 20.00 ежедневно, без выходных);

• г. Выборг, ул. Гагарина, д. 27А, тел. +7 (812) 980-30-03, с 7.30 до 20.00, без выходных;

Все отделения работают круглосуточно без перерывов на выходные дни. Предлагается удобная парковка для всех посетителей.

В Северо-Западном Центре эндокринологии УЗИ щитовидной железы проводятся специалистами-эндокринологами и хирургами, которые сразу же дают рекомендации по дополнительному обследованию щитовидной железы.

Материалы и методы

Обследовано 101 пациент с узловыми образованиями в щитовидной железе. Ультразвуковое исследование проводилось на современном аппарате с линейным датчиком в диапазоне частот 6-12 МГц. Заключительные диагнозы, подтвержденные гистологическим анализом после операции, включают: многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб — 62 (61,5 %) пациента, аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием — 7 (6,9 %), фолликулярная аденома — 13 (12,9 %), токсическая аденома — 1 (0,9 %), фолликулярный рак — 5 (4,9 %), папиллярный рак — 13 (12,9 %).

Согласно литературным данным, ультразвуковая диагностика объемных образований щитовидной железы позволяет выявить характерные эхографические признаки. В большинстве случаев аденома выглядит как четко очерченный узел с тонкой гиперэхогенной капсулой, окруженной анэхогенной зоной (рис. 1).

При этом эхографическая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба напоминает аденому с ясными контурами (рис. 2) [1, 2]. Классическая характеристика рака щитовидной железы описывает: солидную эхоструктуру с гиперэхогенными включениями, отсутствие анэхогенного ободка, гипоэхогенность, неровные и бугристые границы, нечеткость контуров, неправильную форму и наличие кальцинатов (рис. 3) [1-4].

Рис. 1. Фолликулярная аденома щитовидной железы.

а) В-режим: гиперэхогенное образование с нечеткими контурами и анэхогенным ободком (стрелка).

б) Режим ЦДК: смешанный тип васкуляризации — перинодулярно и интранодулярно (III тип) (стрелка).

Рис. 2. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб.

а) В-режим: гипоэхогенное образование с четкими контурами и отсутствием анэхогенного ободка (стрелка).

б) Режим ЦДК: перинодулярная васкуляризация, II тип (стрелка).

Рис. 3. Папиллярный рак левой доли щитовидной железы.

а) В-режим: гипоэхогенное образование до 1.5 см в диаметре, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами и отсутствием анэхогенного ободка (стрелка).

б) Режим ЦДК: отсутствие цветных сигналов как в пределах узла, так и вокруг него. Аваскулярный тип сосудистого рисунка (I тип).

Мы установили, что ультразвуковая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба и аденом различается по эхогенности. Также было отмечено, что гипоэхогенные образования могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, что затрудняет их дифференциацию в серошкальном режиме (табл. 1).

Таблица 1. Эхогенность узлов в различных нозологических группах.

В 100 % случаев рака щитовидной железы наблюдается нечеткость контуров образования, однако в 23,1 % случаях папиллярного рака и в 20 % случаях фолликулярного рака узел имел анэхогенный ободок, что более характерно для доброкачественных образований. В то же время анэхогенный ободок при раке наблюдается с неравномерным утолщением более 2 мм, что указывает на возможность злокачественной природы узла. Кроме того, у 7,2 % случаев при аденоме и у 24,2 % — при многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе в серошкальном режиме не был обнаружен анэхогенный ободок, который обычно присущ этим образованиям (табл. 2).

Таблица 2. Эхографические признаки контуров узлов.

В нашей работе для оценки васкуляризации мы использовали классификации Lagalla (1993) и М. М. Абулхалимовой (1994). В рамках этих классификаций выделяется четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК: тип I — отсутствие кровотока в узле и вокруг него; тип II — перинодулярная васкуляризация, при которой регистрируется кровоток только вокруг узла; тип III — смешанная васкуляризация как вокруг, так и внутри узла; тип IV — интранодулярная васкуляризация, где видны единичные или множественные цветные сигналы внутри узлового образования. Наличие III и IV типов васкуляризации считается косвенным признаком злокачественного процесса, в то время как типы I и II не вызывают опасений в отношении злокачественного роста.

Рис. 4. АИТ с узлообразованием: гипоэхогенное образование с нечеткими контурами и отсутствием анэхогенного ободка. Васкуляризация — перинодулярный тип (II тип).

Анализ полученных нами результатов показал, что типы I и II васкуляризации встречаются как при АИТ с узлообразованием, так и при токсической аденоме, подтверждая их доброкачественную природу. В 75,9 % случаев многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба также определялись I и II типы васкуляризации, в то время как в 24,1 % случаев наблюдался III тип (табл. 3).

Таблица 3. Типы васкуляризации при различных нозологических формах.

Замечено, что I тип васкуляризации наблюдался у 20 % пациентов с фолликулярным раком и у 7,6 % — с папиллярным раком. Все образования при этом имели диаметр до 1,5 см. У 15,3 % пациентов с папиллярными опухолями было выявлено II тип васкуляризации, при этом размеры образования превышали 3 см (рис. 5).

Рис. 5. Фолликулярный рак щитовидной железы.

а) В-режим: изоэхогенное образование с нечеткими контурами и отсутствием анэхогенного ободка (стрелки).

б) Режим ЦДК: присутствие цветных сигналов внутри узла (IV тип васкуляризации).

Тем не менее, в большинстве случаев (80 % фолликулярного рака и 77,1 % папиллярного рака) наблюдаются III и IV типы васкуляризации, что указывает на злокачественную природу образований, их размеры варьируют от 0,9 см до 5 см.

Что касается фолликулярной аденомы, то васкуляризация оказалась разнообразной: в большинстве случаев (64,2 %) встречаются I и II типы васкуляризации, тогда как III и IV типы наблюдаются в 35,8 % случаев.