Цирроз печени: возможны ли летальные исходы

Цирроз печени является серьезным заболеванием, которое может приводить к летальным исходам. При этом заболевании функциональная ткань печени замещается рубцовой, что нарушает ее способность выполнять жизненно важные функции, такие как фильтрация токсинов и синтез белков. В результате возможны различные осложнения, включая печеночную недостаточность, портальную гипертензию и асцит.

Летальность при циррозе печени зависит от стадии заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и корректности лечения. На поздних стадиях, когда печень уже сильно повреждена, риск смерти существенно увеличивается. Поэтому очень важно раннее выявление и адекватная терапия цирроза, что может существенно улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Если пациент находится на первой стадии цирроза печени (декомпенсация), которая встречается у 80% больных, он может прожить 10, 20 или даже 50 лет и не умереть от этого заболевания. Да, такой человек будет страдать от цирроза с сопутствующими последствиями, такими как нарушения пищеварения и функции других органов. Но у него будет шанс жить.

Однако, если пациент попадает в категорию с осложнениями цирроза, это всего лишь 20% случаев, вероятность летального исхода значительно увеличивается.

Асцит

При резистентном асците у пациента есть только 1-2 года жизни, так как теряется жидкость, которая включает в себя важный строительный белок организма.

Кровотечения

Если у больного кровотечение, то здесь нельзя гарантировать и то, что человек проживёт даже сутки. Больной может умереть в любую минуту от внезапного или постоянного кровотечения. Давать прогнозы здесь невозможно.

Наиболее тревожное в данной ситуации то, что цирроз печени нередко может не проявляться никакими симптомами, и пациент может даже не подозревать о своем заболевании, пока не произойдет первое кровотечение.

Исходы цирроза печени

Сложно предсказать, что ждет человека с таким диагнозом. Многое зависит от причин, по которым развилось заболевание, а также от возраста пациента и стадии болезни.

Цирроз – это пожизненная болезнь. Чтобы избавиться от нее нужно пересадить печень. А сделать такую операцию сможет далеко не каждый. Болезнь сама не излечима, но можно замедлить процесс ее развития. Для этого больной должен выполнять все предписания, указанные врачом, тем самым поддерживая функционирование печени.

Для точного определения диагноза и прогноза прогрессирования недуга, врач использует специальные таблицы, учитывая наличие осложнений и уровень их развития. Таким образом, исход заболевания во многом зависит от стадии его обнаружения. Логично, что чем раньше будет поставлен диагноз, тем более эффективно можно проводить лечение, позволяющее удерживать болезнь на начальной стадии. Это даст возможность человеку продолжать жить так, как он жил до получения тревожного диагноза.

Как можно продлить жизнь больного циррозом

Если человеку поставили диагноз – цирроз печени, то единственным спасением для него будет изменение своих привычек. Более того он обязан изменить весь образ жизни.

Первое, что необходимо сделать, — это прекратить употребление алкоголя. Если раньше пациент курил, ему следует также отказаться от этой привычки.

Для увеличения продолжительности жизни, он должен придерживаться строгой диеты и соблюдать определенный распорядок дня. Он не должен употреблять в пищу какую бы то ни было выпечку, даже обыкновенный хлеб. Он должен сторониться всяких копченостей, солений, консервированных продуктов, и конечно же всю еду он должен употреблять без добавления соли и не есть ничего жареного. Молоко можно пить не больше 200 мл в день. А вот фрукты и овощи можно употреблять и свежими, и приготовленными на пару.

Существует распространенный миф: если человек болен, ему следует активно принимать лекарства для быстрого выздоровления. Но при циррозе печени необходимо избегать лишних медикаментов, чтобы снизить нагрузку на печень и тем самым продлить жизнь.

Человек должен внимательно следить за состоянием кожи: появление сосудистых звездочек или покраснение ладоней – это сигналы, требующие обращения к врачу. Подобные изменения могут указывать на ухудшение состояния, что может закончиться летальным исходом, если не принять меры вовремя.

Если больной будет придерживаться всех этих действий, то его организм очистит клетки печени от вредных веществ, а это поможет запустить обновление поврежденных тканей этого важного органа.

Для укрепления иммунной системы поможет применение цинка, что способствует очищению организма от вредоносных микроорганизмов. После этого обычно назначается восстановительное лечение.

Симптомы

Коварство цирроза печени состоит в том, что болезнь не сразу дает о себе знать. Человек может жить с ЦП и не подозревать о его наличии. Наличие нескольких признаков говорит о возможном поражении печени:

• признаки диспепсии;
• боль или дискомфорт в правом подреберье;
• усиленная утомляемость.

Симптомы часто схожи с проявлениями других заболеваний. Люди начинают самолечение, что может привести к прогрессированию болезни и, в конечном итоге, к летальному исходу. Поэтому своевременная диагностика крайне важна. Полностью вылечить заболевание, к сожалению, невозможно; медикаменты лишь приостанавливают его развитие, тем самым продлевая жизнь пациенту.

Такие симптомы, свойственные ЦП, как слабость, чрезмерная потливость, снижение трудоспособности, желание принять лежачее положение, некоторые пациенты принимают за признаки переутомления. А боли в животе, диарею или запор считают временным недомоганием от переедания или приёма несвежей пищи.

Пациенты с циррозом печени часто жалуются на метеоризм и нерегулярные болезненные стулы. Также нередки головные боли.

Самовольный прием препаратов от болезней желудочно-кишечного тракта лишь отдаляет постановку правильного диагноза и начала лечения ЦП.

В запущенных случаях, когда печень перестает выполнять свои функции из-за интоксикации, могут появляться дополнительные симптомы:

• вздутие живота;
• желтушность склер;
• увеличение печени;
• тошнота, сопровождающаяся рвотой;
• отсутствие аппетита;
• пожелтение кожи;
• боль в правом подреберье;
• зуд кожи;
• асцит;
• выпадение волос;
• кахексия;
• подъём температуры;
• отёки.

Так как в печени нет нервных окончаний, даже при тяжелом ее поражении боль не ощущается. Человек испытывает ломоту суставов, дискомфорт в мышцах. Повышенный уровень билирубина способствует пожелтению склер и кожных покровов. Одним из существенных признаков для обращения к врачу является повышенная температура тела, стабильно удерживающаяся в пределах 37–38°С. Должен насторожить такой признак, как беспричинно появляющиеся по всему телу синяки.

На поздних стадиях цирроза из-за накопления жидкости в брюшной полости увеличивается объем живота, что свидетельствует о развитии асцита. Это также может привести к отёчности ног. Потеря аппетита может привести к серьезному истощению организма и значительному снижению веса, вплоть до дистрофии.

Нарушение работы венозной системы приводит к внутренним кровотечениям. На ногах может нарушиться пигментация, что проявляется в появлении белых пятен. Расширение сосудов дермы вызывает появление эритемы на стопах, сосудистой сетки.

На финальной стадии у больных наблюдается расширение вен желудка и пищевода, что может завершиться внутренним кровотечением и летальным исходом. Печеночная недостаточность вызывает рост бактерий и инфекций, что, в свою очередь, приводит к спонтанному бактериальному перитониту.

Механизм возникновения и развития цирроза печени

Патофизиология ЦП основана на повреждении и разрушении соединительной ткани, сопровождающихся гибелью гепатоцитов. При циррозе печени иммунная система борется с собственными клетками, принимая их за чужеродные. Разрушение гепатоцитов приводит к изменению структуры органа, когда соединительная ткань замещается фиброзной с образованием рубцов.

Все формы цирроза печени характеризуются нарушением иммунологического баланса, причем с особенностями патогенеза в зависимости от типа заболевания:

• метаболический цирроз — инсулинорезистентность при диабете и жировая дегенерация клеток печени, сопровождающаяся их гибелью;
• алкогольный цирроз — проявляется алкогольным стеатогепатитом, вызванным токсическим действием ацетальдегида;
• цирроз, развившийся в результате вирусного гепатита — клеточная гибель происходит из-за размножения вирусов внутри клеток.

При других редких формах цирроза разрушение гепатоцитов и изменение структуры печени происходит по причине:

• закупорка венозной вены при гепатопортальном склерозе;
• накопление меди при болезнях Вильсона-Ковалёва;
• нарушение обмена веществ и накопление железа при гемохроматозе.

Цирроз может развиваться на протяжении нескольких лет, за которые появляются новые поврежденные клетки из-за изменений в генетическом аппарате гепатоцитов. При различных формах цирроза поддерживается иммуновоспалительный процесс под воздействием:

• белков, потерявших свою структуру;
• лекарств;
• зараженных частиц вируса гепатита В;
• железо- и медьсодержащих соединений;
• алкогольных токсинов.

В результате воздействия разных субстратов печеночная ткань перерождается, происходит замена соединительной ткани фиброзной с образованием узлов-регенератов.

Цирроз опасен своими осложнениями

Наибольшую угрозу для жизни пациентов с циррозом представляют его осложнения. К числу основных осложнений относятся: внутренние кровотечения, печеночная энцефалопатия и кома, асцит, а также онкология печени.

Кровотечение. Фиброзные рубцы в печени сдавливают внутрипеченочные кровеносные сосуды, что приводит к повышению давления в сосудах, приводящих кровь в печень, и их расширению. Это называется портальная гипертензия. В расширенных портальных сосудах образуются мешотчатые выпячивания — так называемое варикозное расширение вен.

Чаще всего варикозное расширение вен наблюдается в пищеводе, желудке и прямой кишке. Разрывы таких вен могут привести к серьезным и угрожающим жизни кровотечениям.

Наиболее опасны кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Поэтому всем больным с диагнозом цирроз печени показано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) не реже одного раза в год для уточнения наличия варикоза вен, оценки риска кровотечения и при необходимости проведения профилактического лигирования этих вен.

Для остановки кровотечений проводится небольшая операция с использованием эндоскопа, во время которой латексные лигатуры сжимают варикозные узлы. Учитывая риск кровотечений, данную операцию лучше проводить профилактируя, а также необходимо соблюдать специальную диету. Врач может назначить препараты, снижающие давление в портальных венах и устраняющие язвы и эрозии слизистой.

Печеночная энцефалопатия и кома. При прогрессировании цирроза нарушается способность печени обезвреживать токсические вещества. Головной мозг особенно чувствителен к воздействию токсических веществ, в первую очередь аммиака, образующегося в кишечнике вследствие переваривания белковой пищи (так называемые «азотистые шлаки»). В результате наблюдаются расстройства функции центральной нервной системы в виде снижения памяти, замедления реакций, сонливости, заторможенности, дрожания рук, нарушении координации и др. При прогрессировании энцефалопатии развивается опасное для жизни коматозное состояние.

Таким образом, пациенты с циррозом печени обязаны проходить регулярные обследования для оценки состояния печеночной энцефалопатии и своевременного назначения адекватного лечения. Больным рекомендуется придерживаться диеты, которая будет варьироваться в зависимости от тяжести нарушений функции печени, в частности, с ограничением потребления животного белка, особенно красного мяса. Также назначаются средства для устранения запоров и снижения токсичности «азотистых шлаков», а также препараты, связывающие аммиак в крови и другие препараты.

Асцит, отеки. Асцит означает скопление жидкости в брюшной полости. Асцит является следствием портальной гипертензии, а также снижением синтеза альбумина в печени. Одновременно жидкость может скапливаться в грудной клетке (в полости плевры), наблюдаются отеки. Наблюдаются увеличение живота, уменьшение количество мочи, одышка.

Асцит сопряжен с риском развития инфекций в брюшной полости и нарушений функции почек. Врач назначает такую диету с ограничением соли, а терапия включает использование диуретиков, таких как спиронолактон, а также средства для профилактики бактериальных инфекций и других осложнений. Пациенту следует избегать избыточного назначения диуретиков, контролировать объем выделенной жидкости, анализы крови и посещать врача.

Первичный рак печени — это злокачественная опухоль, которая, в отличие от метастазов в печень рака других локализаций, развивается непосредственно в ткани печени. Цирроз печени является предраковым состоянием. Наибольший риск рака печени у больных вирусным и алкогольным циррозом печени. После устранения причины цирроза печени риск развития рака печени уменьшается в десятки раз, но все-таки он остается.

Учитывая, что ранние формы первичного рака печени поддаются успешному лечению, все пациенты с циррозом печени должны проходить обследование не реже одного раза в полгода, включая обязательную ультразвуковую диагностику и анализ уровня онкомаркера печени – альфафетопротеина. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования, такие как магнитно-резонансная томография.

Коварство болезней печени

Многие заболевания человека могут протекать незаметно, без ярких проявлений. Но болезни печени отличаются особенно длительным бессимптомным течением, и в этом их коварство. В печени нет нервных окончаний, поэтому даже при наличии цирроза печени, она не болит. Желтуха развивается, как правило, уже на поздних стадиях цирроза. Поэтому болезнь зачастую выявляется при диспансеризации или при случайном обследовании уже на стадии цирроза, а не гепатита.

Важно понимать, что первые симптомы заболевания могут проявляться по-разному и зависят от причины и стадии болезни. Чаще всего это может быть просто слабость, быстрая утомляемость и дискомфорт в правом подреберье. Ранними проявлениями могут быть увеличение живота, отечность нижних конечностей, что уже указывает на осложнения цирроза. К другим симптомам относятся зуд кожи, кровотечения из носа и десен, легкие синяки, желтушность склер глаз, суставные боли, кожные высыпания и так далее.

Чем лечить алкогольный цирроз печени

Терапия подразумевает обязательность полного отказа пьющего от приёма спиртного. Только в этом случае возможно добиться положительного результата. Второе важное условие для исцеления – подбор специальной диеты. В пище должны доминировать продукты, содержащие полноценный комплекс белков, витаминов. Исключается жареное, копчёное, солёное, консервация.

Для эффективного контроля за состоянием здоровья пациентов наиболее подходит пятый печеночный стол. Медикаментозная терапия включает:

• долговременное применение гепатопротекторов;
• урсодезоксихолевую кислоту.

• Витаминные комплексы. После завершения инъекционного курса продолжается прием в виде таблеток.
• Гормональная терапия.
• Адеметионин – это препарат, который эффективно восстанавливает и активирует клетки печени, защищая их от повреждений. Он способствует улучшению оттока желчи и обладает свойствами, способствующими детоксикации, а также защищает головной мозг от токсических веществ. Препарат также демонстрирует антидепрессивный эффект.
• Ингибиторы протеаз. Эти лекарства помогают снизить воспаление и предотвращают развитие фиброза.

Лечение осложнений включает устранение причины портальной гипертензии (повышенного давления в системе печёночной вены) за счёт ограничения кровотока в венах пищевода. Для этого назначают:

• Гормоны гипофиза.
• Нитратные препараты.
• Бета-адреноблокаторы.
• Диуретики.

Для кишечной детоксикации и улучшения процессов пищеварения выписывают лактулозу. При появлении асцита вводятся большие дозы диуретиков, альбумин. Избыток жидкости из брюшной полости под воздействием препаратов активно выводится почками. При формировании печёночной энцефалопатии проводится:

• Активная детоксикация организма.
• Антибактериальное лечение.
• Рекомендация специальной диеты с ограничением белка.

При полной печеночной недостаточности рекомендуется госпитализация пациента в хирургическое отделение для возможной пересадки печени.

Бактериальная инфекция как осложнение цирроза печени

На фоне тяжелых и распространенных осложнений цирроза, таких как печеночная энцефалопатия и кровотечения из варикозных вен пищевода, бактериальная инфекция нередко уходит на второй план. Тем не менее, инфекционные осложнения наблюдаются у 38–47% пациентов с циррозом и являются непосредственной причиной смерти примерно у четверти из них [1–3].

Основными причинами такого положения являются слабая выраженность, а нередко и полное отсутствие симптоматики микробной инфекции (лихорадки, озноба, лейкоцитоза), наряду с недостаточной настороженностью врача в плане ее своевременной диагностики. В ряде случаев единственным проявлением спонтанной бактериемии, перитонита или пневмонии служит появление или усиление печеночной энцефалопатии. Очень важным представляется выделение групп повышенного риска с целью профилактического назначения антимикробных препаратов, существенно улучшающего прогноз. Следует отметить, что особое значение развитие бактериальной инфекции приобретает в раннем периоде после желудочно-кишечного кровотечения, когда неотложные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить смертность среди данного контингента больных [4].

Механизмы развития бактериальных осложнений

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

• Цирроз класса C по шкале Чайлд – Пью.
• Содержание белка в асцитической жидкости < 1 г%.
• Уровень билирубина в сыворотке > 2,5 мг%.
• Уровень креатинина в сыворотке > 2 мг%.

Наиболее распространенным патогеном спонтанного бактериального перитонита является Escherichia coli, наблюдающийся в 2/3 случаев. Реже встречаются Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis и анаэробные бактерии. У 10% пациентов определяется смешанная флора. Зафиксированы редкие случаи, когда причиной заболевания становятся туберкулез или грибковые инфекции (например, Cryptococcus neoformans).

Основным источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки, проникающая в асцитическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки [14,15]. Более редкие причины – гематогенное распространение инфекции на фоне персистирующей бактериемии, инфицирование как результат парацентеза или наложения перитонеовенозного шунта.

Следует отметить, что доказать влияние диагностических и лечебных процедур как источник инфекции весьма трудно. Перитонит, возникший после парацентеза, не обязательно является следствием этого вмешательства. Кроме того, в некоторых исследованиях указано, что бактериемия сопутствует спонтанному бактериальному перитониту в 40% случаев и может свидетельствовать о снижении общей устойчивости организма к инфекциям [1].

Клиническая картина СБП складывается из разлитой абдоминальной боли различной интенсивности, лихорадки, рвоты, диареи, признаков пареза кишечника. У ряда больных заболевание дебютирует картиной септического шока, проявляющегося снижением АД ниже 90 мм рт. ст., тахикардией более 100 ударов в 1 мин, олигурией менее 20 мл в 1 ч (табл. 2).

Иногда клинические проявления заболевания могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать, и диагноз ставится случайно при анализе асцитической жидкости [16, 17]. Наиболее серьезным осложнением, которое существенно влияет на прогноз спонтанного бактериального перитонита, является почечная недостаточность, развивающаяся примерно у 33% пациентов. Показателями ее начала служат уровень сывороточного креатинина более 1,5 мг% и/или остаточного азота более 30 мг%. В качестве факторов риска рассматриваются низкое артериальное давление, дефицит натрия в сыворотке, высокий билирубин и нейтрофилия крови.

Патогенез почечной недостаточности связан с непосредственным вазодилатирующим действием на почечные сосуды бактериального эндотоксина, а Высвобождаемых под его влиянием цитокинов (интерлейкинов 1 и 6, простациклина, факторов некроза опухоли a и b). При перитоните, осложненном почечной недостаточностью, смертность повышается до 54 – 87%, что позволяет рассматривать ее как основной прогностический признак СБП. Прогрессирующая почечная недостаточность отличается крайней резистентностью к терапии и приводит к летальному исходу, несмотря на ликвидацию инфекции. В то же время в 25% случаев наблюдается спонтанное восстановление функции почек [18,19].

Таблица 1. Клинические проявления спонтанного бактериального перитонита

Клинические проявления