Гиперплазия кортикального слоя лимфатических узлов шеи: причины и диагностика

Гиперплазия кортикального слоя лимфатических узлов шеи является патологическим состоянием, при котором наблюдается увеличение клеток лимфатической ткани. Основными причинами такого изменения могут быть острые и хронические воспалительные процессы, инфекционные заболевания, аллергические реакции или опухолевые процессы. Увеличение лимфатических узлов может служить признаком активной иммунной реакции на различные патогены или другие угрозы организму.

Для диагностики гиперплазии кортикального слоя используются клинические методы, такие как физикальное обследование и сбор анамнеза, а также инструментальные исследования, включая ультразвуковую диагностику, КТ или МРТ. В некоторых случаях может потребоваться биопсия для уточнения природы изменений. Важно учитывать сопутствующие симптомы и состояние пациента, что поможет определить необходимый объем дальнейших исследований и выбор стратегии лечения.

Н.А. САВЕЛЬЕВА

Казанская государственная медицинская академия МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29

В данной статье представлены итоги ультразвукового обследования 152 пациентов, которые предполагались с злокачественными и метастатическими процессами в регионарных лимфатических узлах. Описаны ультразвуковые характеристики злокачественных и метастатических изменений в лимфатических узлах, а также УЗИ-картин, наблюдаемых при лимфаденитах и исследовании неизмененных лимфоузлов. Оценивались возможности ультразвуковой диагностики в выявлении злокачественных процессов в лимфатических узлах, определялась его роль и место в диагностическом алгоритме.

N.A. SAVELYEVA

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Республики Татарстан, ул. Сибирский тракт, 29, Казань, Россия, 420029

Ultrasound diagnosis of malignant lesion of peripheral lymph nodes

В статье представлены результаты ультразвукового обследования 152 пациентов, у которых подозревались злокачественные и метастатические процессы в регионарных лимфатических узлах. Охарактеризованы ультразвуковые знаки, свидетельствующие о злокачественных и метастатических изменениях в лимфатических узлах, а также описана УЗИ-картинка, наблюдаемая при лимфаденитах и исследовании неизмененных лимфатических узлов. Оценены способности ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в районных лимфатических узлах, а также определены его роль и место в диагностической схеме.

При определении лечебной тактики и прогноза течения заболевания у онкологических больных решающее значение имеет оценка состояния зон регионального оттока. Целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов (ЛУ) при злокачественных новообразованиях различных локализаций требует знаний о путях лимфооттока. Информация о локализации и количестве измененных ЛУ позволяет определить стадию опухолевого процесса [1].

Выявить метастатически измененные периферические ЛУ пальпаторно не всегда возможно. Также не всегда пальпируются пораженные ЛУ при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфомы, лейкемия). Одним из ведущих методов диагностики патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении измененных ЛУ различна, она во многом зависит от локализации ЛУ, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Для окончательного определения природы увеличения ЛУ необходимо получение цитологического и гистологического заключений.

Несмотря на то, что ультразвуковое исследование не дает морфологической верификации, ряд ультразвуковых признаков может насторожить врача относительно наличия метастазов и злокачественных процессов в регионарных лимфатических узлах, что позволяет планировать дальнейшие диагностические и лечебные действия.

Проблема дифференциальной диагностики лимфаденопатий в настоящее время является весьма актуальной, но еще далека от разрешения. Актуальность данной темы исследования обусловлена многообразием нозологических форм, сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом, а также сложностью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий [2].

Цель работы— оценка возможностей ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в регионарных ЛУ с определением его роли и места в диагностическом алгоритме.

Материалы и методы

Были обследованы 152 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет на догоспитальном этапе, с подозрением на метастатические и злокачественные процессы в периферических лимфатических узлах. УЗИ периферических лимфоузлов проводилось с использованием высокочастотных линейных датчиков с частотой 7,5-12 МГц. Крупные конгломераты лимфоузлов оценивались с применением конвексных датчиков с частотой 3-5 МГц.

Исследования проводились на лимфатических узлах в области головы и шеи (глубокие шейные, заднего треугольника, надключичные, подбородочные, подчелюстные, околоушные), а также на подмышечных и пахово-бедренных участках. Изучение периферических узлов начиналось с общего В-режима. Далее в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭД) оценивался характер кровотока в лимфатических узлах.

Рисунок1.

Неизмененный паховый лимфатический узел

Ультразвуковыми критериями нормального (неизмененного) состояния лимфоузлов (рис. 1) считались [3-5]:

• форма преимущественно овальная, вытянутая;
• границы — четкие, контуры — ровные;
• отношение П/ПЗ > 2,0;
• размер по длинной оси — не более 1,5 см;
• наличие дифференциации на кору и ворота (в норме по периферии ЛУ располагается гипоэхогенная часть — кора, а в центральной части — гиперэхогенная часть — ворота).

Заключения ультразвуковых исследований сопоставлялись с результатами оперативных вмешательств, а также данными цитологических и гистологических анализов.

Результаты исследования

У 127 (83,6%) пациентов при проведении ультразвуковых исследований были выявлены подозрительные на злокачественное поражение лимфатиче­ские узлы. В 69 (45,4%) случаях подозревалась злокачественная лимфома. Визуализировались множественные увеличенные периферические лимфатические узлы нескольких зон, многие из них были спаяны между собой (рис. 2).

Рисунок2.

Лимфоузлы шеи при лимфогранулематозе

В 58 (38,2%) случаях было заподозрено метастатическое поражение лимфатических узлов. Измененные ЛУ имели размеры от 6 до 65 мм; 72,4% лимфатических узлов имели шарообразную форму, П/ПЗ2,0; 17,3% — неправильную форму в виде конгломератов. У 24 (41,4%) пациентов были выявлены единичные измененные лимфоузлы; у 34 (58,6%) — множественные.

У 79,3% лимфоузлов отсутствовала дифференциация на кору и ворота; у 20,7% — ворота определялись в виде мелкого гиперэхогенного включения. В 70,8% лимфатических узлов была наблюдаема гипоэхогенность (рис. 3); 12% — анэхогенные; 17,2% — неоднородную структуру с участками как повышенной, так и пониженной эхогенности, с жидкостными включениями и кальцинатами (рис. 4).

Рисунок 3.

Метастазы в лимфоузлы шеи при раке щитовидной железы

Рисунок 4.

Метастатаз солидно-жидкостного строения в лимфоузле шеи

В 31% случаев лимфатические узлы имели неровные, размытые контуры, что расценивалось как признак инвазии в окружа­ющие ткани. В режиме цветового допплеров­ского картирования в 17,2% случаев визуализи­ровались проникающие сосуды, выходящие за пределы пораженного лимфатического узла в окружающие ткани, что расценивалось как дополнительный признак инвазии. В 10,3% случаев была запо­дозрена инвазия в прилежащие сосуды, так как отсутствовала граница между сосудистой стенкой и пораженным лимфатическим узлом. При оценке кровотока в 75,9% пораженных ЛУ регистрировался смешанный тип.

В 25 (16,4%) случаях, согласно данным эхографии, злокачественное поражение лимфатических узлов отсутствовало. У 24 пациентов увеличенные лимфоузлы имели овальную форму, П/ПЗ > 2,0, их структура не изменялась, было сохранено разделение на кору и ворота, а эхоструктура оставалась однородной, не было признаков инвазии (рис. 5). В допплеровских режимах в 76% случаев фиксировался интенсивный кровоток в области ворот. Гиперплазия лимфатического узла при отсутствии его структурных изменений трактовалась как реактивный лимфаденит.

Рисунок 5.

Гиперплазированный паховый лимфатический узел

У одного пациента в подмышечной области визуализировался конгломерат ЛУ с размытыми контурами, неправильной формы, дифференциация на кору и ворота отсутствовала. По данным УЗИ, данный конгломерат напоминал метастатические ЛУ с инфильтрацией окружающей клетчатки.

Тем не менее, кожа над конгломератом была гиперемирована, температура была повышена, и при пальпации отмечалась болезненность, клинические исследования указывали на наличие воспалительного процесса. Поэтому, основываясь на клинических данных, был заподозрен острый лимфаденит с развитием периаденита (рис. 6). В результате адекватной противовоспалительной терапии данное состояние успешно разрешилось.

Рисунок 6.

Острый лимфаденит с развитием периаденита подмышечной области

При сравнении с результатами операций и патоморфологических исследований, точные ультразвуковые данные составили 91,5%. 4 случая были ложноотрицательными (не было выявлено злокачественное поражение), 7 — ложноположительными (ошибочное заключение о злокачественном поражении). В двух случаях было установлено ошибочное заключение о наличии инвазии в сосуды шеи.

Обсуждение

Таким образом, с помощью ультразвукового метода диагностики в большинстве случаев (139 из 152) удалось правильно определить наличие или отсутствие злокачественных и метастатических изменений ЛУ, дифференцировать злокачественные и воспалительные процессы, выявить признаки инвазии. Однако без учета клинических показателей, не всегда возможно было дать верное ультразвуковое заключение. В 13 случаях ультразвуковое заключение было ошибочным. Поэтому все данные ультразвуковых исследований периферических ЛУ должны сопоставляться с клинической картиной и подтверждаться морфологическими исследованиями.

Ультразвуковое обследование является высокоинформативным методом диагностики, который позволяет выявить патологические процессы периферических лимфатических узлов. Он дает возможность предполагать наличие злокачественных и метастатических процессов. Учитывая доступность и отсутствие вреда от ультразвукового исследования, его можно использовать многократно для наблюдения за состоянием лимфатических узлов и дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными лимфаденопатиями. Выявление подозрительных на злокачественное и метастатическое поражение лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании является показанием для проведения инвазивных методов с морфологическими исследованиями.

1. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов // SonoAce-Ultrasound. — 2008. — № 18. — P. 59-64.

2. Аббасова Е.В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 32 с.

3. Хайт Г.Я., Сохач А.Я., Павлюк Н.Н. Ультразвуковое исследование при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Методическое пособие. — Ставрополь: СтГМА, 2006. — 223 с.

4. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии. Практическое руководство. — М.: Стром, 2003. — 109 с.

5. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. — 2006. — Vol. 58, Issue 3. — P. 345-359.

1. Trofimova E.Yu. Ultrasound examination of lymph nodes. SonoAce-Ultrasound, 2008, no. 18, pp. 59-64 (in Russ.).

2. Abbasova E.V. Rol’ ekhografii v differentsial’noy diagnostike zlokachestvennykh i dobrokachestvennykh limfadenopatiy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The role of sonography in the differential diagnosis of malignant and benign lymphadenopathy. Synopsis of diss. PhD med. sci.]. Moscow, 2005. 32 p.

3. Khayt G.Ya., Sokhach A.Ya., Pavlyuk N.N. Ul’trazvukovoe issledovanie pri zabolevaniyakh organov bryushnoy polosti i zabryushinnogo prostranstva. Metodicheskoe posobie [Ультразвуковое обследование при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Методическое пособие]. Ставрополь: СтГМА, 2006. 223 с.

4. Chissov V.I., Trofimova E.Yu. Ul’trazvukovoe issledovanie limfaticheskikh uzlov v onkologii. Prakticheskoe rukovodstvo [Ultrasound examination of the lymph nodes in oncology. A practical guide]. Moscow: Strom, 2003. 109 p.

5. Esen G. Ультразвук поверхностных лимфатических узлов. Eur J Radiology, 2006, vol. 58, issue 3, pp. 345-359.

Характеристики изменения лимфатических узлов

Определение характеристик изменений лимфатических узлов и степень их поражения помогает установить тип патологического процесса, происходящего в организме пациента. Для классификации используются следующие критерии:

• Размеры. Существует три категории увеличенных лимфоузлов: 1-я — до 1,4 см в диаметре, 2-я — 1,5-2,4 см, 3-я — свыше 2,5 см. Длительное и заметное изменение лимфоузлов может указывать на злокачественные процессы.
• Болезненность. Болевые ощущения характерны для воспалительных процессов. Злокачественные опухоли, как правило, безболезненны.
• Плотность. При воспалении лимфоузлы мягкие на ощупь, в случае нагноения имеется ощущение жидкости внутри. При наличии метастазов узлы твердые, при лимфомах — тугие и эластичные.
• Связанность. Образование конгломерата (группы лимфоузлов, ощущаемых как единое целое) может свидетельствовать о таких патологиях, как туберкулез, венерическая лимфогранулема, лимфома, саркоидоз, либо о метастазах.
• Количество. Нередко происходит поражение нескольких лимфоузлов одновременно. Чем больше вовлеченных узлов, тем активнее патологический процесс. Однако при метастазах может быть один крупный узел.
• Распределение. Лимфаденопатия может быть локальной (увеличение сохраняется в одной области), региональной (поражение нескольких узлов в 1-2 близлежащих зонах), или генерализованной (изменения фиксируются в трех и более зонах).

С учетом патогенеза выделяют три вида увеличения лимфатических узлов:

1. Первичное увеличение (системное) — наблюдается при системном озлокачествлении лимфоидной ткани (лейкоз, лимфогранулематоз), а также при доброкачественных поражениях (синусовая гистиоцитоз).
2. Вторичное увеличение (реактивное) — происходит как ответ на инфекцию, метаболические нарушения, аутоиммунные заболевания или опухолевые процессы.
3. Воспалительное увеличение — лимфаденит встречается при размножении инфекционных агентов в лимфатической ткани.

Что делать, если увеличились лимфоузлы

Игнорирование симптомов может привести к серьезным последствиям: перитониту, сепсису, образованию внутренних свищей, флегмоне и т. д. Важно помнить, что подобное увеличение может указывать на наличие серьезных болезней, включая воспалительные и онкологические процессы. Если вы заметили значительное увеличение лимфатического узла без видимой причины, и эти образования имеют особую плотность, следует обратиться в многопрофильный медицинский центр КИТ.

Первичную диагностику проведет наш терапевт или ЛОР-врач. Он соберет анамнез, направит на анализы и обследования. Полученные результаты помогут определить тип заболевания. Далее при необходимости мы привлечем к лечению венеролога, онколога, эндокринолога или другого специалиста, который назначит эффективную терапию.

Если речь идет об обычном респираторном заболевании, то небольшое увеличение шейных и околоушных узлов считается нормой. После выздоровления их размеры станут прежними. Это же касается и различных травм: лимфатические узлы вблизи раны увеличивают свою активность для усиленной защиты от проникновения инфекции извне.

Приём ведут врачи-отоларингологи

Ланкина Лилия Сагидулловна— врач оториноларинголог (ЛОР), высшей квалификационной категории. Закончила с отличием Красноярскую государственную медицинскую академию в 2003 году.

Приём врачаот 1800 ₽

Сергеев Федор Юрьевич— оториноларинголог со стажем работы 17 лет, высшая категория. Закончил Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Консультация врача от 1800 ₽

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

• хирургическое вмешательство,
• лучевая терапия,
• химиотерапия.

Хирургическое лечение

Операция обычно заключается в удалении лимфатических узлов шеи (лимфодиссекции) и последующем гистологическом анализе для точного определения стадии заболевания, так как это может существенно влиять на выбор дальнейшего лечения. Лимфодиссекция зачастую выполняется совместно с удалением основной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

• радикальная лимфодиссекция: полное удаление всех лимфоузлов, включая внутреннюю яремную вену, мышцы и нервы;
• модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц; удаление нервов и/или внутренней яремной вены может быть произведено;
• селективная лимфодиссекция: удаляются лишь определенные группы лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Прогноз

Метастазы в лимфоузлы шеи могут образовываться при различных онкологических заболеваниях, поэтому уточнять прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после установления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

• стадия болезни,
• локализация первичной опухоли,
• гистологический подтип и степень дифференцировки,
• количество и размеры пораженных лимфатических узлов,
• особенности края резекции опухоли.

Запишите для себя вопросы, которые вы хотели бы задать своему врачу

В том случае, если вашей основной жалобой являются увеличенные лимфатические узлы, вам нужно задать врачу-гематологу следующие вопросы:

• Что может быть причиной моих симптомов?
• Существуют ли другие возможные причины?
• Какие исследования и лечение вы мне порекомендуете?
• Как быстро я могу ожидать улучшений?
• Есть ли альтернативные методы лечения?
• Могу ли я стать источником инфекции для других людей? Как можно снизить риск заражения окружающих?
• Существуют ли у меня сопутствующие патологии, которые требуют корректировки текущего лечения?
• Можете ли вы порекомендовать дополнительную информацию о моем состоянии?

Какие диагностические методы применяются для установления причины увеличения лимфоузлов?

• В первую очередь врач должен изучить вашу медицинскую историю, задавая вопросы о времени появления симптомов, сопутствующих заболеваниях, семейной истории, вашем рабочем месте и поездках;
• Клиническое обследование, которое позволит врачу оценить количество, размеры и плотность увеличенных узлов, выявить сопутствующие изменения, а также определить наличие входных ворот инфекции и другое. Клинический осмотр поможет специалисту выработать предварительное суждение о причине вашего состояния или поставить предварительный диагноз;
• Анализы крови в лаборатории. На основании предположений о возможных причинах увеличения лимфатических узлов, врач может назначить ряд анализов крови. Это необходимо для подтверждения или опровержения первоначального диагноза.
• В некоторых ситуациях могут потребоваться иные лабораторные исследования, например, кожные пробы для диагностики туберкулеза или микробиологические анализы образца отделяемого инфекции;
• Визуализирующие методы исследования могут включать ультразвуковую диагностику, рентген и/или компьютерную томографию (КТ). Ультразвук предоставляет возможность быстро и точно измерить размеры лимфатических узлов для дальнейшего наблюдения, а Выявить увеличенные группы лимфоузлов, которые не поддаются клиническому осмотру. Рентгенография грудной клетки помогает оценить состояние лимфатических узлов в грудной полости, которые не доступны для ультразвуковой диагностики. В сложных случаях могут быть назначены компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и маммография.
• Если результаты лабораторных тестов и визуализирующих исследований не приводят к четкому диагнозу, может потребоваться биопсия лимфатического узла для микроскопического анализа. Метод биопсии и объем исследования тканей лимфоузла определяет врач, основываясь на показаниях.
1. Наиболее частая форма увеличения лимфатических узлов – вирусассоциированная лимфаденопатия – проходит сама по себе одновременно с выздоровлением от вирусной инфекции;
2. Для терапии инфекционной лимфаденопатии или лимфаденита, вызванного бактериями, врачи назначают антибиотики. Лечение могут назначить терапевт, педиатр, хирург или ЛОР в зависимости от того, где расположен увеличенный лимфатический узел;
3. Если бактерия, вызывающая лимфаденит, приводит к острому воспалению и образованию гноя в лимфоузле, помимо антибиотиков, необходимо хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование лимфоузла. Вопросами лечения гнойных лимфаденитов занимаются хирурги;
4. Когда вирусассоциированная лимфаденопатия свидетельствует о ВИЧ-инфекции, пациенту назначают специальную антиретровирусную терапию. Лечением ВИЧ занимаются врачи-инфекционисты;
5. Лимфаденопатия, связанная с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка или ревматоидный артрит, требует лечения основного заболевания. Эта терапия осуществляется врачами-ревматологами или иммунологами;
6. Увеличение лимфатических узлов из-за туберкулеза требует стационарного лечения. В таких случаях необходимо обращаться к фтизиатрам;
7. Увеличенные лимфатические узлы, возникающие из-за протозойной инфекции или реакции на глистную инвазию, также не требуют отдельного лечения. При выявлении причины увеличения лимфоузлов пациента направляют к паразитологу для лечения основного заболевания;
8. Гематологические расстройства и онкологические заболевания, приводящие к увеличению лимфатических узлов, требуют лечения в специализированном медицинском учреждении. В зависимости от типа заболевания, терапия может включать операции, облучение, химиотерапию и даже пересадку костного мозга.

Герой романа Джерома К. Джерома, читая медицинские справочники, обнаружил у себя все болезни, кроме родильной горячки. Поэтому, если после ознакомления с данной статьей вы ощутите наличие подозрительных лимфатических узлов, не спешите впадать в панику. Сохраняйте спокойствие и уверенно запишитесь на прием к врачу – он поможет развеять все ваши тревоги.