Эффективность комбинированной терапии глюкозамина сульфата при остеоартритах коленного сустава

Комбинированная терапия глюкозамина сульфата при остеоартритах коленного сустава показывает обнадеживающие результаты в снижении боли и улучшении функции сустава. Исследования подтверждают, что глюкозамин способствует восстановлению хрящевой ткани и облегчает симптомы, связанные с заболеванием.

Тем не менее, эффективность терапии может варьироваться у разных пациентов, и в некоторых случаях она может быть наиболее выражена в сочетании с другими методами лечения, такими как физическая терапия или нестероидные противовоспалительные препараты. Ключевым моментом остается индивидуальный подход к каждому пациенту для достижения оптимальных результатов.

ДОНА ® оказывает противовоспалительное и обезболивающее влияние, помогает восполнить недостаток глюкозамина в организме, способствует синтезу протеогликанов и гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости; увеличивает проницаемость суставной капсулы и восстанавливает ферментативные процессы в клетках суставного хряща и синовиальной мембраны. Он также способствует фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсульфата, облегчает нормальное отложение кальция в костях, замедляет развитие дегенеративных изменений в суставах, восстанавливая их функции и снижая суставные боли.

Абсорбция в желудочно-кишечном тракте составляет 90%, биодоступность — 25%, период полувыведения — 70 часов.

Остеоартроз периферических суставов и позвоночника, остеохондроз.

Противопоказания

• индивидуальная непереносимость активного вещества и других компонентов лекарства;
• тяжелая хроническая недостаточность почек;
• беременность;
• период lactation;
• возраст до 18 лет (в связи с отсутствием клинических исследований на этой возрастной группе).

С осторожностью: пациенты с бронхиальной астмой и сахарным диабетом; люди с аллергией на морепродукты (креветки, моллюски). В одной таблетке содержится 75,5 мг натрия, что важно учитывать тем, кто соблюдает диету с контролем натрия.

Цель исследований: анализ эффективности и переносимости комбинированной терапии препаратом ДОНА (внутримышечные инъекции и пероральное применение) у пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава. Материалы и методы. В рамках данного исследования участвовало 200 пациентов с ОА коленного сустава первой — третьей степени по классификации Kellgren – Lawrence.

Общая продолжительность исследования составила 146 дней (90 дней – период лечения, 56 дней – динамическое наблюдение). Все пациенты получали комбинированную терапию препаратом ДОНА. Результаты. Через 90 дней от начала терапии отмечалось статистически значимое увеличение индекса здоровья – с 0,26 ± 0,03 до 0,52 ± 0,03 (p ≤ 0,01).

Изменения индекса здоровья на фоне лечения соответствовали приемлемому терапевтическому результату (Δ EQ-5D – 0,26). Похожий результат сохранялся и через восемь недель после завершения лечения.

Кроме того, через 90 дней наблюдалось статистически достоверное улучшение суммарного индекса Лекена (с 12,4 ± 0,4 до 8,8 ± 0,3 балла, p ≤ 0,001) и снижение боли (с 5,6 ± 0,2 до 4,2 ± 0,2 балла, p ≤ 0,01). По остальным показателям (средняя дистанция ходьбы, функциональные нарушения) статистически значимых различий не получено (3,2 ± 0,1 vs 2,4 ± 0,2, p = 0,05 и 3,6 ± 0,3 vs 2,2 ± 0,1, p = 0,05). Через восемь недель после окончания лечения показатели оставались стабильными. На фоне проводившейся терапии нежелательных реакций зафиксировано не было.

Цель данного исследования — оценить эффективность и переносимость комбинированной терапии препаратом ДОНА (внутримышечные инъекции и пероральный прием) у пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава. Материалы и методы. В исследование были включены 200 пациентов с ОА коленного сустава первой – третьей степени по классификации Kellgren – Lawrence.

Общая продолжительность исследования составила 146 дней (90 дней – период лечения, 56 дней – динамическое наблюдение). Все пациенты получали комбинированную терапию препаратом ДОНА. Результаты. Через 90 дней от начала терапии отмечалось статистически значимое увеличение индекса здоровья – с 0,26 ± 0,03 до 0,52 ± 0,03 (p ≤ 0,01).

Изменения индекса здоровья в процессе терапии показывают положительный терапевтический эффект (Δ EQ-5D – 0,26). Этот результат сохранялся и через восемь недель после окончания лечения.

Кроме того, через 90 дней наблюдалось статистически достоверное улучшение суммарного индекса Лекена (с 12,4 ± 0,4 до 8,8 ± 0,3 балла, p ≤ 0,001) и снижение боли (с 5,6 ± 0,2 до 4,2 ± 0,2 балла, p ≤ 0,01). По остальным показателям (средняя дистанция ходьбы, функциональные нарушения) статистически значимых различий не получено (3,2 ± 0,1 vs 2,4 ± 0,2, p = 0,05 и 3,6 ± 0,3 vs 2,2 ± 0,1, p = 0,05). Через восемь недель после окончания лечения показатели оставались стабильными. На фоне проводившейся терапии нежелательных реакций зафиксировано не было.

Таблица 1. Оценка качества жизни по EQ-5D в начале и через 90 дней терапии. Динамика индекса здоровья (EQ-5D) у пациентов с ОА

Таблица 2. Значения альго-функционального индекса Лекена у больных ОА исходно и через 90 дней терапии, балл

Остеоартрит (ОА) представляет собой одно из наиболее распространенных ревматических заболеваний, особенно у пожилых людей.

В связи с увеличением продолжительности жизни населения заболеваемость ОА в XXI в. достигла масштабов эпидемии [1, 2]. По данным разных авторов, встречаемость ОА в популяции колеблется от 5 до 18%. Так, в США патология диагностирована у 20 млн взрослых, при этом рентгенологические признаки заболевания наблюдались практически у 70% лиц старше 65 лет. В Российской Федерации, согласно данным статистики, зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных. Первичная заболеваемость возросла более чем на 20%, что составляет 745 тыс. новых случаев ежегодно.

В последние годы сустав рассматривается не только как анатомическая единица, состоящая из суставных поверхностей, хрящевых тканей и связок, но как сложный орган с воспалительными, иммунными, метаболическими и функциональными аспектами. Изменилось понимание патогенеза ОА: ранее считалось, что повреждение хряща связано с возрастными дегенеративными изменениями и механической нагрузкой, в то время как сейчас акцент делается на воспалении и нарушении метаболизма хрящевой и субхондральной костной ткани, что приводит к нарушению баланса между анаболическими и катаболическими процессами, вызывая хондрит, синовит и остеит. ОА рассматривается как группа патогенетически схожих болезней, каждая из которых имеет свои этиологические факторы, клинические проявления и приводит к прогрессирующей потере гиалинового хряща, а также патологическому ремоделированию субхондральной кости.

Многообразие механизмов возникновения и течения заболевания позволяет обсуждать существование определенных фенотипических вариантов, отличающихся патофизиологическими процессами и клинической картиной. На сегодняшний день выделено семь фенотипов ОА: посттравматический, генетически детерминированный, метаболический, возраст-зависимый, эстроген-зависимый, кристаллический и болевой [2, 4].

Фенотип ОА, зависящий от возраста, вызван повреждением хондроцитов и внеклеточного матрикса, снижением толщины и плотности субхондральной кости, а также саркопенией и ухудшением репаративной способности хряща. Постепенно увеличивается жесткость сухожилий и нестабильность суставов в процессе старения. Гены, связанные с развитием ОА, низкая костная масса и особенности морфологии скелета также могут определять фенотип заболевания.

Необходимо отметить, что от определенных генов также зависят объем хряща и степень прогрессии ОА. Известно, что снижение уровня эстрогенов вследствие менопаузы обусловливает интенсивный костный обмен в субхондральной кости, снижение костной массы, уменьшение мышечной массы и ее силы, повреждение хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса.

Недостаток эстрогенов приводит к увеличению нестабильности суставов и увеличению массы тела, что, в свою очередь, связано с высоким уровнем адипокинов. Данные изменения могут быть причиной развития эстроген-зависимого ОА.

Возникновение и прогрессирование кристаллического ОА может быть связано с нарушениями врожденного иммунитета, а также кристалл-индуцированным воспалением. Метаболический ОА развивается у пациентов с ожирением, атеросклерозом и другими метаболическими расстройствами. В большинстве случаев он отражает системные нарушения метаболизма.

Один из форм метаболического ОА связан с диабетом. Из-за высокой глюкозотоксичности происходит накопление конечных продуктов гликирования и активация оксидативного стресса на местном уровне, что приводит к патологическому ремоделированию костной, суставной и синовиальной ткани и к клиническим проявлениям ОА.

Необходимо отметить, что при ОА значительно повышается риск развития коморбидных состояний. Как правило, у пациентов с ОА одновременно имеют место пять-шесть заболеваний. Так, U.T. Kadam и соавт., изучив данные общей практики в отношении пациентов старше 50 лет и сопоставив данные 11 375 больных с клиническими признаками ОА с данными 11 780 пациентов, не страдавших ОА, установили, что количество сопутствующих заболеваний существенно выше у пациентов с ОА. В основной группе преимущественно высокие (шесть и более болезней) и средние (четыре-пять болезней) показатели индекса болезни зафиксированы у 31 и 25% пациентов, в контрольной – у 21 и 22% соответственно [5].

С учетом разнообразия клинических и фенотипических вариантов, лечение ОА остается важной проблемой. Оно должно быть комплексным и учитывать локализацию, распространенность процесса, выраженность симптомов, степень разрушение суставов, функциональную активность пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

В настоящее время при ОА применяют два класса препаратов: симптом-модифицирующие быстрого действия (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды внутрисуставно, трансдермальные терапевтические системы) и симптом-модифицирующие медленного действия (Symptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis – SYSADOA) (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, неомыляемые соединения авокадо, диацереин, препараты гиалуроновой кислоты). Первые уменьшают выраженность болевого синдрома и воспаления, вторые замедляют прогрессирование дегенеративных изменений в суставе [3].

Использование медленно действующих симптом-модифицирующих средств представляется многообещающим для долгосрочного контроля симптомов ОА. Показано, что SYSADOA эффективны по отношению к проявлениям заболевания и обладают потенциалом для модификации болезни. Наиболее исследовано воздействие глюкозамина сульфата (ГС), который является классическим представителем группы гликозаминогликанов.

В настоящее время существует несколько международных руководств по управлению ОА. Представленные в них рекомендации основаны на данных доказательной медицины. Тем не менее приходится констатировать, что между руководствами отсутствует согласованность подходов к применению разных методов лечения.

Основная причина споров заключается в разнообразии лекарственных форм и маркировки препаратов в различных странах и регионах. К примеру, существуют рецептурные патентованные формы кристаллического ГС (от компании Rottapharm/Meda), а также его дженерики, препараты без рецепта и диетические добавки, содержащие соли глюкозамина гидрохлорида. Эти альтернативные формы глюкозамина, безрецептурные препараты и добавки могут значительно отличаться от кристаллического ГС по молекулярной структуре, фармакокинетике и схемам дозирования.

Эксперты Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита, исходя из полученных в ходе клинических исследований данных, рекомендуют отличать кристаллический ГС от других препаратов глюкозамина [7].

На сегодняшний день накоплена обширная доказательная база, подтверждающая симптом-модифицирующее действие кристаллического ГС. Его эффективность в снижении выраженности воспалительных маркеров подтверждается результатами клинических исследований, что проявляется в уменьшении боли и улучшении функционирования суставов, а рентгенологически — в сужении суставной щели. Анализ трех основных подгрупп из Кокрановского обзора, который включал 16 рандомизированных плацебоконтролируемых клинических испытаний глюкозамина сульфата, показал, что только кристаллический ГС существенно превосходит плацебо в купировании боли, оцененной по индексам выраженности ОА Университетов Западного Онтарио и МакМастера, и индексу Лекена. Метаанализ двух длительных клинических исследований, включающих 428 пациентов с ОА на фоне гиперхолестеринемии и гипергликемии, показал отсутствие отрицательного влияния кристаллического ГС в дозе 1500 мг/сут на артериальное давление, уровень липидов и глюкозы в крови.

Широкое применение в клинической практике получил препарат ДОНА (кристаллический ГС). Он представлен в трех формах: раствор для внутримышечной инъекции, порошок для приготовления раствора и таблетки.

Данное исследование направлено на оценку как эффективности, так и переносимости комбинированной терапии препаратом ДОНА (внутримышечные инъекции и пероральный прием) у пациентов с остеоартритом колена.

Материал и методы

В исследование было включено 200 участников с остеоартритом коленного сустава первой – третьей степени согласно классификации Kellgren – Lawrence. Диагноз был установлен на основе рентгенологических данных.

Критериями включения в исследование стали:

• пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 70 лет;
• ОА коленного сустава первой – третьей степени с выраженной клинической симптоматикой (боль, нарушение функции);
• общее удовлетворительное состояние здоровья или отсутствие сопутствующих заболеваний/терапии, которые могут повлиять на интерпретацию результатов;
• отрицательный тест на беременность у женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом.

• наличие любых аллергических реакций к препарату или его компонентам, аллергия на морепродукты (креветки, моллюски);
• тяжелая степень хронической почечной недостаточности;
• фенилкетонурия;
• беременность или период лактации;
• женщины с репродуктивной функцией, не использующие надлежащие средства контрацепции;

• состояние, связанное с нарушением сердечного ритма и выраженной сердечной недостаточностью, наличие в прошлом эпилептиформных припадков, а также серьезные проблемы с печенью.

В исследование не были включены пациенты, у которых возникали нежелательные или серьезные побочные эффекты на фоне проводимого лечения, нарушались ключевые протоколы, наступала беременность, или имело место потеря пациента из-под наблюдения, а также по административным причинам.

Общая длительность исследования составила 146 дней, из них 90 дней – период лечения, 56 дней динамического наблюдения.

Структура исследования включала три визита: первый – для скрининга и начала терапии, второй – через 90 дней после старта лечения, третий – спустя восемь недель после завершения курса.

На всех этапах исследования проводилась оценка качества жизни и функционального статуса.

Каждому участнику назначались комбинированные (инъекционные и пероральные) методы лечения препаратом кристаллического ГС (ДОНА) по следующему плану: в первые четыре недели проводились внутримышечные инъекции по 400 мг трижды в неделю, в третью и четвертую недели начался прием порошка в дозе 1500 мг./сут в дни, когда не делались инъекции ДОНА. Прием порошка продолжался до окончания восьми недель терапии, после чего пациенты переходили на таблетированную форму по 750 мг дважды в день.

Для оценки качества жизни использовали Европейский опросник оценки качества жизни по пяти компонентам (European Quality of Life Questionnaire – EQ-5D). Данный опросник состоит из двух частей. Первая часть предназначена для определения состояния здоровья по пяти критериям: подвижность (передвижение в пространстве), самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль/дискомфорт и беспокойство/депрессия. Каждый компонент оценивается по трехбалльной системе: один балл – отсутствие нарушений, два балла – умеренные нарушения, три балла – выраженные нарушения.

Оценка эффективности терапии проводилась с использованием альго-функционального индекса Лекена, который рекомендован экспертами Европейской антиревматической лиги для анализа эффективности SYSADOA в клинических испытаниях у пациентов с ОА (Всемирная организация здравоохранения, 1985).

Он позволяет установить не только выраженность болевого синдрома, но и тяжесть состояния пациента. С помощью опросника пациенты сами могут установить выраженность симптомов гонартрита (функциональности). В опроснике содержится десять вопросов, распределенных по трем разделам. Первая субшкала (пять вопросов) позволяет оценить болевую симптоматику, вторая (один вопрос) – максимальную дистанцию ходьбы, третья субшкала (четыре вопроса) – функциональную активность и ограничение подвижности коленного сустава. Каждый признак оценивается в баллах, тяжесть состояния – по сумме баллов.

Безопасность лечения оценивалась на протяжении всего исследования. В случае появления нежелательных реакций фиксировали их степень (незначительная, умеренная, тяжелая), связь с лечением и необходимость приема дополнительных медикаментов.

Полученные результаты обрабатывали с помощью непараметрических и параметрических методов статистики. При этом использовали критерии Вилкоксона и Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.

Согласно данным опроса, проведенного во время первого визита (EQ-5D), наличие проблем со здоровьем отметили все больные ОА. Таковые были охарактеризованы как средней степени тяжести. На момент первого визита сильную боль и дискомфорт испытывали 23 (11,5%) пациента, небольшую тревогу и депрессию – 36 (18%), отсутствие тревоги и депрессии – 163 (81,5%), проблемы с передвижением в пространстве – 167 (83,5%), с самообслуживанием – 164 (82%) больных. Среди опрошенных только пятеро (2,5%) не испытывали боли или дискомфорта (табл. 1).

При оценке количественного индекса здоровья по шкале EQ-5D изначальное значение индекса здоровья составляло 0,26 ± 0,03. На 90-й день терапии было зарегистрировано статистически значимое увеличение до 0,52 ± 0,03 (p ≤ 0,01). Изменение индекса здоровья на фоне терапии указывало на удовлетворительный терапевтический эффект (Δ EQ-5D – 0,26). Подобная динамика сохранялась и восемь недель после завершения лечения (см. рисунок).

Оценка функциональной способности проводилась у всех включенных в исследование. Пациенты самостоятельно заполняли опросники во время первого и последующих визитов. На момент первого визита суммарный индекс Лекена составил 12,4 ± 0,4 балла, выраженность боли – 5,6 ± 0,2 балла, средняя дистанция ходьбы – 3,2 ± 0,1 балла, ограничение подвижности – 3,6 ± 0,3 балла.

На 90-й день лечения наблюдалось значительное улучшение суммарного индекса Лекена (8,8 ± 0,3 балла, p ≤ 0,001) и сокращение болевого синдрома (4,2 ± 0,2 балла, p ≤ 0,01). Остальные показатели (средняя длина ходьбы, функциональные ограничения) не показали статистически значимых изменений (3,2 ± 0,1 против 2,4 ± 0,2 балла, p = 0,05, и 3,6 ± 0,3 против 2,2 ± 0,1 балла, p = 0,05). Через восемь недель после окончания терапии результаты оставались практически на уровне второго визита (табл. 2).

Нежелательных эффектов на фоне такой схемы терапии не зарегистрировано.

Данные исследования показали высокую эффективность комбинированного применения препарата ДОНА при лечении ОА. У пациентов наблюдалось улучшение альго-функционального индекса Лекена иEQ-5D. Клинический эффект сохранялся на протяжении восьми недель после завершения лечения. Нежелательные реакции не были зарегистрированы. Полученные результаты совпадают с данными других исследований, подтверждающих положительные первые и отдаленные результаты использования кристаллических ГС [6, 8, 9, 11, 12].

Дона ® (Dona)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

MEDA PHARMA, GmbH Co. KG (Германия) MADAUS, GmbH (Германия) ROTTAPHARM, Ltd. (Ирландия) Код ATX: M01AX05 (Глюкозамин) Активный компонент: глюкозамин (glucosamine) Rec.INN зарегистрированное ВОЗ Таблетки с пленочной оболочкой, 750 мг: 60 или 180 штук.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, продолговатые, овальной формы.

Вспомогательные компоненты: микрокристаллическая целлюлоза (тип 101) — 68 мг, повидон К25 — 45 мг, кроскармеллоза натрия — 20 мг, макрогол 6000 — 15 мг, магния стеарат — 8,5 мг, тальк — 1,5 мг.

Состав оболочки: метакриловой кислоты и метилметакрилата сополимер [1:1] (Эудрагит L 12.5) — 1 мг, титана диоксид измельченный — 11.5 мг, тальк — 10.55 мг, метилметакрилата, триметиламмониоэтилметакрилата хлорида и этилакрилата сополимер [2:0.2:1] (Эудрагит RL 30 D) — 4.5 мг, триацетин (глицерола триацетат) — 0.9 мг, макрогол 6000 (полиэтиленгликоль 6000) — 0.55 мг.

60 штук — полиэтиленовые флаконы × (1) — картонные упаковки. 180 штук — полиэтиленовые флаконы × (1) — картонные упаковки.

× с защелкивающейся крышкой с контролем первого вскрытия; верхняя часть крышки заполнена осушителем на основе силикагеля.

Фармакотерапевтическая группа: Стимулятор регенерации тканей.

Спектр показаний к применению медикамента Дона

• Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, возникающих из-за повреждения хрящевой ткани суставных поверхностей.
• Терапия повреждений межпозвоночных дисков, таких как остеохондроз.
• Лечение разрушительных изменений хряща на задней суставной поверхности коленной чашечки.
• Устранение воспалительных процессов в сухожилиях плеча и капсуле плечевого сустава.

Спектр противопоказаний к применению

• Повышенная чувствительность к активному компоненту.
• Патологии печени класса B по шкале Чайлд-Пью.
• Проблемы с почками при уровне клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.
• Беременность и период лактации.
• Дети в возрасте до двенадцати лет.

• Аллергические реакции, проявляющиеся сыпью, зудом или без него, покраснением кожи, ангионевротическим отеком, в редких случаях – анафилактическим шоком.
• Диспепсические расстройства, включая тошноту, рвоту, боли в животе, запоры, жидкий стул, функциональные нарушения пищеварения, метеоризм.
• Головная боль различной локализации и интенсивности.
• Избыточный газообразование в кишечнике.
• При внутримышечном введении: сонливость, ломота, двоение в глазах, головокружение, онемение языка и ротовой полости, тремор конечностей, потеря ориентации в пространстве.

При возникновении побочных действий необходимо обратиться к специалисту для решения вопроса о дальнейшем использовании медикамента.