Эффективность лазерного лечения: что нужно знать

Эффективность лазерного лечения во многом зависит от типа заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Лазерные технологии предлагают минимально инвазивные способы терапии, что позволяет сократить реабилитационный период и уменьшить риск осложнений. Лазеры могут использоваться для удаления новообразований, лечения акне, коррекции визуальных недостатков кожи и многих других целей.

Важно отметить, что для достижения наилучших результатов требуется квалифицированный специалист и тщательное предварительное обследование. Несмотря на высокую эффективность, лазерное лечение не подходит всем, поэтому прежде чем принимать решение, стоит обсудить все возможные риски и ожидания с врачом.

У меня диагностирован диффузно-узловой зоб. В последнее время меня беспокоит остеохондроз в области шеи. Мне предложили пройти лазерное лечение, и я хотела бы получить консультацию у эндокринолога о том, возможно ли проведение такой процедуры при наличии диффузно-узлового зоба, и не окажет ли это негативного влияния на щитовидную железу?

Категория: Эндокринология Добавлено: 11 июня 2019 года

Похожие и рекомендуемые вопросы

Затрудненное дыхание и щитовидная железа У меня диффузно-узловой зоб 2 степени, эутиреоз.Эхо-признаки диффузно-узловых изменений У меня был приступ тахикардии (первый раз).Проблемы с узлом Уважаемая Надежда Сергеевна! Ничего не беспокоило, просто решила.Можно ли делать КТ при АИТе? Доктор!

Меня зовут Надежда. У меня возник вопрос: я страдаю от аутоиммунного тиреоидита, с повышенными уровнями антител к ТПО.

У меня узловой зоб с признаками АИТ и гипотиреозом. Уважаемые врачи, расскажите, пожалуйста, о состоянии. На УЗИ выявлены признаки гиперплазии и диффузно-узлового зоба. В 2008 году, в период первой беременности, у меня были обнаружены многоузловые образования на щитовидной железе с обеих сторон.

УЗИ показывают в.Узи щитовидной железы Сегодня ходила на узи, вот такую бумажку мне дали, но ничего.Узловое образование Мне 33 года проконсультируйте меня пожалуйста по данному узи обследование.Противопоказания на физиопроцедуры при узловом зобе У меня узловой зоб. Структура.Нормы ТТГ и Т4 для детей У моего ребенка брал кровь на ТТГ и Т4 в 2.5 месяца.

Результаты. Узловой зоб 2 степени. Доктор, прошлым летом я почувствовала ком в горле. Была проведена диагностика. УЗИ показало гипоэхогенное образование — контуры ровные, форма перешейка 0,15 см. Также были отмечены диффузные изменения. Меня зовут Ирина, мне 26 лет!

Подскажите, пожалуйста, если уровень ТТГ составляет 0,291, сТ4 — 15,77 и есть один узелок, стоит ли назначать операцию на увеличенную щитовидную железу? Врач считает необходимым провести операцию. У меня повышен уровень гормонов щитовидной железы. Меня зовут Наталья, мне 35 лет. Какой массаж можно проводить после удаления щитовидной железы? При диффузно-узловом зобе на УЗИ найдены объемные образования в левой доле — гипоэхогенный узел.

Показания и противопоказания к применению лазеротерапии и фототерапии

В Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова успешно используется фототерапия при гипотиреозе и гипертиреозе (диффузном токсическом зобе). Об эффективности свидетельствуют:

1. Результаты лечения: структура щитовидной железы восстанавливается, а уровень гормонов в крови нормализуется — гипертиреоз переходит в состояние эутиреоза. Это лечение позволяет избежать хирургического вмешательства или радиоактивного облучения щитовидной железы.

2. ни у одного из наших пациентов при гипертиреозе мы не выявили ухудшения. Напротив, самочувствие у таких больных постепенно улучшается, состояние артериального давления нормализуется, а УЗИ и анализ крови демонстрируют восстановление структуры и функции щитовидной железы;

3. научные публикации об успешности фототерапии при гипертиреозе.

Поэтому уместно пересмотреть устаревшее стандартное противопоказание по отношению к гипертиреозу, скорректировав его в соответствии с современными знаниями. Лазеротерапия и фототерапия должны применяться в медицине не только при гипотиреозе и аутоиммунном тиреоидите, являющимися показаниями к такой практике, но и при гипертиреозе. Исключение составляет состояние декомепенсации, т.е. при котором значительный избыток тиреоидных гормонов очень сильно перенапрягает середечно-сосудистую систему. В случае сбалансированности (тиреостатическими и прочими блокирующими препаратами) фототерапия и лазеротерапия может применяться.

Основные показания (общие)

• болевые синдромы нейрогенного и органического характера, • нарушение микроциркуляции, • нарушение иммунного статуса, • сенсибилизация организма к лекарствам, • аллергические проявления, • воспалительный процесс, • стимуляция репаративных, регенераторных процессов.

Противопоказания (общие)

• сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, • нарушения мозгового кровообращения II степени, • легочная и легочно-сердечная недостаточность в декомпенсации, • злокачественные образования, • доброкачественные новообразования с возможностью прогрессирования, • заболевания нервной системы с выраженной возбудимостью, • неясные лихорадочные состояния, • заболевания системы кроветворения, • печеночная и почечная недостаточность на стадии декомпенсации, • сахарный диабет в стадии декомпенсации, • гипертиреоз (только в декомпенсированном состоянии), • беременность на любом сроке, • обострения психических заболеваний, • повышенная чувствительность к светолечению.

Проконсультируйтесь у врача Клиники о Ваших индивидуальных Показаниях к лечению.

Дополнительные разъяснения можно получить во время консультации.

Показания и противопоказания к малой гипербарической оксигенации и нормоксической баротерапии

Показания:

• Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I-IV ФК. • Реабилитация после перенесенных инфарктов миокарда. • Состояния после протезирования клапанов сердца, после аортокоронарного шунтирования и др. операции на сердце и крупных сосудах. • Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при наличии факторов риска — гиперхолистеринемии, повышенного уровня • ЛПНП и ЛПОНП, высокого коэффициента атерогенности и др. • Снижение фармакологического эффекта от применения сердечных гликозидов, при декомпенсации сердечной недостаточности. • Гипертоническая болезнь I-II стадий. • Профилактика обострения хронических атеросклеротических заболеваний, протекающих с поражением коронарных, мозговых и периферических артерий. • Состояния после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, транзиторных ишемических атак. • Болезнь Паркинсона • Рассеянный склероз • Боковой амиотрофический склероз • Системные заболевания соединительной ткани. • Псориаз • Заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма). • Снижение неспецифической резистентности, сопровождающееся частыми простудными заболеваниями. • Профилактика сезонных обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). • Болезнь оперированного желудка. • Сахарный диабет I-II типа и его осложнения (полинейропатия, синдром диабетической стопы). • Гепатит, цирроз печени. • Гипотиреоз. • Гипертиреоз (скомпенсированне состояние). • Аутоиммунный тиреоидит. • Доброкачественный узловой процесс щитовидной железы. • Диффузный зоб щитовидной железы. • Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, облитерирующий эндартериит. Синдром Рейно. • Осложнения от применения химиотерапевтических препаратов у больных онкологического профиля. • Радикулопатии, миелопатии. • Последствия тяжелых черепно-мозговых и спинальных травм с контузионно-дислокационным синдромом с нарушением кровообращения и миелоишемией. • Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация (включая косметическую хирургию). • Замедленная консолидация переломов. • Остеомиелит. • Трофические язвы при хронической венозной недостаточности. • Острая нейросенсорная глухота. • Снижение последствий ионизирующего облучения и инкорпорации радионуклидов в организм человека. • Мигрень. • Метеозависимость. • Климактерические расстройства. • Хронический и острый аднексит. • Комплексная подготовка к программе ЭКО. • Мужское бесплодие и расстройство половой функции у мужчин. • Синдром хронической усталости. • Дисциркуляторные заболевания. • Бессонница, метеозависимость, чувство тревоги, подавленное настроение, депрессии, снижение умственной и физической работоспособности.

Противопоказания:

• Наличие в анамнезе эпилепсии (или каких-либо других судорожных припадков). • Нарушение проходимости слуховых (евстахиевых) труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой (полипы и воспалительные процессы в носоглотке, в среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития и т. п.). • Клаустрофобия. • Синкопальные состояния. • Острые респираторные заболевания. • Тяжелые формы гипертонической болезни (III степень ГБ).

Несмотря на то что противопоказания к малой гипербарической оксигенации существуют, они не мешают применению метода при наличии жизненных показаний, даже в случаях клаустрофобии сохраняется лечебный эффект.

Пациенты проходят обследование по обычному плану для определения показаний к проведению нормоксической баротерапии. При отсутствии у пациента общих противопоказаний врач проводит диагностику состояния евстахиевых труб путем субъективных методов: проба с пустым глотком, проба Тойнби, проба Вальсальвы.

При пробе с пустым глотком пациента просят сделать усиленный глоток, при пробе Тойнби во время глотания пациент должен зажать ноздри. Проба Вальсальвы проводится после глубокого вдоха; пациент закрывает рот, зажимает ноздри и пытается сделать выдох. Результаты проб оцениваются на основании ощущений пациента. Хорошая проходимость слуховой трубы характеризуется появлением треска в ушах при проведении пробы. При отеке трубы, но сохранении некоторой степени ее проходимости пациент отмечает бульканье, писк или другие феномены в пораженном ухе.

Не рекомендуется проводить процедуру баротерапии на голодный желудок. Особенности подготовки больных к лечению баротерапией заключаются в том, что с целью своевременного выявления и устранения противопоказаний к данному методу лечения следует помимо тщательного анализа состояния и данных анамнеза получить заключение терапевта и, желательно, отоларинголога о возможности про ведения лечения.

Целесообразно предварительное собеседование о целях и терапевтических возможностях нормоксической баротерапии. Желательно предупредить больного об ощущениях, которые он будет испытывать, находясь в барокамере: в начале сеанса (период компрессии) и в конце (период декомпрессии): ощущения «закладывания» в ушах. Следует разъяснить больному механизм появления этих ощущений, сравнив их с теми, которые обычно возникают при полете, при быстром подъеме или спуске в горах, при погружении под воду и т.п.

Перед началом сеансов баротерапии врач проводит осмотр пациента и назначает необходимый курс лечения, включая сопутствующую терапию при необходимости. Количество сеансов и их продолжительность определяются индивидуально, исходя из диагноза. Обычно курс лечения составляет от 8 до 12 сеансов, продолжительностью от 30 до 60 минут каждый.

Обращает внимание благоприятное купирующее действие баотерапии в отношении вегетососудистых расстройств, нередко выступающих на первый план в структуре ведущего синдрома. Баротерапия оказалась также полезной при различных нарушениях астенического круга наблюдающихся у практически здоровых лиц.

Обратитесь к врачу клиники для получения информации о ваших индивидуальных показаниях к лечению.

Подробные разъяснения предоставляются во время непосредственной консультации.

Противопоказания к лазеротерапии ЩЖ

Лазеротерапия при патологических поражениях щитовидной железы противопоказана пациентам с:

• аутоиммунный тиреоидит;
• психические расстройства любой степени и причины;
• хронические соматические болезни (независимо от типа, степени выраженности симптомов и прочих факторов — процедура строго противопоказана);
• гипертиреоз с тяжелым течением (в этом случае возможно только хирургическое вмешательство; лазерная терапия допустима только при контролируемом тиреотоксикозе с легким течением);
• множественные узлы в области щитовидной железы.

Строжайшим противопоказанием к назначению такого лечения является наличие у пациента воспалительного поражения верхних дыхательных путей, находящегося в острой или обостренной (при хронической форме) фазе развития. В этом случае лечение не отменяется, а откладывается на неопределенный срок – до полного выздоровления больного.

Беременность является противопоказанием к такой терапии только в том случае, если симптомы болезни не снижают качеств жизни женщины, и не влияют на ее самочувствие. Грудное вскармливание не всегда является препятствием к проведению лазерного удаления узлов щитовидной железы.

г. Москва, Ленинский проспект, д.42, корпус 2, офис 21-23. Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Лазеротерапия позвоночника

Остеохондроз – одно из наиболее распространенных заболеваний позвоночника, которым страдают более 50% людей. Это дегенеративно-дистрофический процесс, происходящий в хрящевой и костной ткани из-за воздействия различных факторов. Часто следствием этого заболевания становится межпозвоночная грыжа.

Затрагивая нервный отросток, она вызывает его воспаление и приводит к появлению болевого симптома. Иногда причиной дискомфорта становится ущемление корешка спинного мозга из-за разрастающейся костной ткани. В Центре доктора Медведева для лечения остеохондроза шейного и других отделов позвоночника успешно применяется лазеротерапия. Процедуры проводятся на высокотехнологичном оборудовании под контролем опытного физиотерапевта.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника занимает второе место по распространенности среди всех случаев заболевания. Его симптоматика напрямую зависит от локализации патологического очага. Чаще поражается не один, а несколько корешков, что может затруднить постановку диагноза. Чтобы подобрать эффективную программу лечения, врач направляет пациента на всестороннее обследование, результаты которого позволяют понять общую картину.

Лазерная терапия при шейном остеохондрозе применяется, как правило, совместно с другими традиционными методами лечения. Чтобы добиться заметного положительного эффекта, необходимо пройти комплекс процедур. Квантовая терапия при остеохондрозе имеет свои плюсы — она устраняет воспаление без негативных последствий для кожи и создает накопительный эффект, который приводит к ускорению обменных процессов и восстановлению биохимии в организме, а также активизирует восстановительные процессы в хрящевой ткани.

В результате уходят мышечные спазмы, расширяется артериальный просвет, что способствует улучшению кровообращения, питания и насыщения тканей кислородом. Благодаря этому снижается отечность, нервные корешки высвобождаются, и боль исчезает. Тем самым лазерная терапия устраняет главную причину дискомфорта.

Для выполнения лазерного лечения физиотерапевт подбирает наиболее эффективную методику воздействия на патологический участок:

• локальное воздействие на пораженную область – способствует снижению отека, уменьшению воспаления и ускорению заживления;
• воздействие на определенный сегмент позвоночника – восстанавливает функции иммунной и нервной систем;
• стимуляция акупунктурных точек;
• воздействие на нервные или сосудистые системы.

В Центр доктора Медведева лазеротерапия при остеохондрозе проходит на современном оборудовании, позволяющим регулировать фокус лазерного излучения, а также подобрать оптимальное положение рабочей части аппарата, периодичность воздействия.

Лазеротерапия при остеохондрозе

Лазерная терапия эффективна не только при шейном остеохондрозе. Она активно применяется для лечения данного заболевания, локализованного в других отделах позвоночника, назначается при невралгиях, спондилезе, остеопорозе, травмах суставов, межпозвоночной грыже.

Тем не менее, несмотря на безопасность и эффективность лазерной терапии при остеохондрозе и других заболеваниях, существуют противопоказания. К ним относятся диабет, заболевания крови, сердечно-сосудистые патологии, туберкулез и беременность. Для онкобольных выбор методов лечения осуществляется индивидуально.

Лазерная терапия широко используется специалистами нашего Центра для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Данная методика финансово доступна и приводит к улучшению состояния пациента. Положительная динамика наблюдается после нескольких процедур.

Чтобы избавиться от дискомфорта в области шеи и спины, записывайтесь на прием и посетите нашу клинику. Наши специалисты помогут вам ощутить облегчение!

Дефицит йода и врачей

Проблемы с щитовидной железой – актуальная тема для жителей Амурской области, поскольку мы находимся в эндемической зоне с дефицитом йода. О эндемическом зобе, узлах щитовидной железы и кистах известно даже тем, кто не испытывает трудностей со здоровьем. Тем, кто уже сталкивался с этими недугами и неоднократно посещал эндокринолога, наверное известно, что найти квалифицированного специалиста, а особенно самого опытного врача-эндокринолога, в нашей области бывает непросто.

Сейчас не все хирурги хотят заниматься проблемами щитовидной железы, и довольно остро встает вопрос: а кто же будет лечить людей с этим непростым и коварным заболеванием?

Но такие люди все-таки есть! Своими асами-эндокринологами славилась первая горбольница Благовещенска. Много лет возглавлявший хирургическое отделение Андрей Иннокентьевич Тузов — ученик профессора Вениамина Ивановича Точилина, и его коллеги — Татьяна Геннадьевна Дублич и Ольга Владимировна Скуратова уже давно сменили место работы, но по сей день трудятся в слаженной команде и принимают пациентов в МЛДЦ «Диагност». Они внедряют передовые технологии и новейшую аппаратуру в лечение заболеваний щитовидной железы, возвращая здоровье амурчанам без боли и операций.

В последнее время тактика лечения эндокринологических больных кардинально изменилась. Оперативное лечение показано только в трех случаях: если у пациента выявлены атипичные клетки с признаками злокачественного перерождения (предраковое состояние), если диагностирована онкология, и при компрессионном сдавлении трахеи пищевода (когда узел щитовидки достигает таких размеров, что давит на соседний орган).

Новый подход к лечению

Однако число оперативных вмешательств снизилось в разы, когда появилась в диагностике заболеваний щитовидной железы тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ). Пункция щитовидной железы под контролем УЗИ дала возможность сразу же диагностировать болезнь. Этой методике хирург высшей категории Андрей Тузов обучался в Москве еще в 90-е годы и внедрил ее в Амурской области. Но на этом он не остановился.

В настоящее время в МЛДЦ «Диагност» успешно выполняется как радиоволновая, так и лазерная деструкция (удаление) узлов и кист в щитовидной железе. Ранее узел размером больше 2 см требовал хирургического вмешательства, и отчасти или целиком удаляли щитовидную железу. Сегодня же, даже если узел больших размеров, возможно обойтись без операции. Всё благодаря современным технологиям — лазерной и радиоволновой хирургии.

До недавнего времени эти методики были недоступны амурчанам, на процедуру нужно было ехать в Санкт-Петербург, Москву, Челябинск, Тюмень. Но теперь аппаратура появилась и в МЛДЦ «Диагност». Чтобы освоить новые методы, хирургу Андрею Тузову понадобился не один месяц учебы.

— В декабре 2019 года я прошел обучение в Москве в Первом московском мединституте на базе Национального медико-хирургического центра имени Н. И. Пирогова. Март 2020 года посвятил учению в Челябинской государственной медицинской академии, в клинике лазерной эндокринной хирургии у профессора Валерия Александровича Привалова, основателя лазерной хирургии щитовидной железы.

Хирург МЛДЦ «Диагност» Андрей Тузов прошел обучение у профессора Сергея Владимировича Сергейко, который занимается лазерным лечением узлов и кист щитовидной железы, а также обучался лазерной хирургии у Владимира Александровича Лаппа, который первым рассчитал длину лазерной волны для этих целей. Затем Тузов отправился в Тюменский медицинский университет на кафедру хирургической эндокринологии, где обучался у профессора Виктора Геннадьевича Петрова, который одним из первых внедрил в России лазерное удаление узлов и кист щитовидной железы.
В нашем МЛДЦ «Диагност» используются все новейшие технологии, применяемые за границей и в центральных клиниках России. Мы освоили безоперационное лечение узлов и кист щитовидной железы и оснастили клинику современным лазерным оборудованием. С помощью лазера мы успешно лечим заболевания щитовидной железы!

Случай симультанного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника

Проведение сложных синхронных операций – ​одно из направлений развития современной хирургии и повышения ее эффективности и экономичности. В данной статье описан сложный клинический случай успешного одномоментного хирургического лечения фолликулярной карциномы (ФК) щитовидной железы (ЩЖ) и ее метастазов в шейном отделе позвоночника, приведших к компрессии спинного мозга.

Одной из проблем современной клинической медицины является рост заболеваемости раком ЩЖ (РЩЖ). Последний устанавливается в 7-15% случаев выявленных новообразований ЩЖ (S. Guth, 2009; L. Santacroce, 2016).

Важно отметить, что уровень смертности от данного заболевания заметно снизился за последние десятилетия. Это произошло благодаря усовершенствованию методов скрининга, ранней диагностике и современным подходам к лечению. К примеру, в 2010 году уровень смертности, скорректированный по возрасту, составил около 0,1% на 100 тысяч человек в год (0,5-1,5% у мужчин и 1,5% у женщин), что значительно ниже 20-30% в 70-80-х годах XX века (N. Howlader, 2011).

По данным крупного европейского популяционного исследования EUROCARE‑5 (2017), в ходе которого проанализировано 86 690 случаев заболевания РЩЖ в 29 странах за период 2000-2007 гг., показатель 5-летней выживаемости после лечения составил в среднем 88% у женщин и 81% у мужчин. Кроме того, у лиц женского пола отмечено снижение данного показателя с возрастом (с 95% в возрасте 15-54 лет до 57% у пациентов старше 75 лет). 10-летняя выживаемость составила 89% у женщин и 79% у мужчин (L. Dal Maso, 2017).

Высокодифференцированные рак щитовидной железы (РЩЖ) представляют собой папиллярные и фолликулярные карциномы. На долю высокодифференцированных форм приходится более 90% всех случаев РЩЖ. Диагноз «папиллярная карцинома» устанавливается в 75-85% случаев, тогда как фолликулярная карцинома отмечается в 17-20% случаях (В. Haugen, 2016).

Последние представляют собой инкапсулированные опухоли, которые по степени выраженности инвазивных свойств подразделяются на минимально инвазивные и широко инвазивные. При этом микроскопический рисунок трансформированных клеток напоминает нормальную структуру, что затрудняет их диагностику.

Особенностью ФК (в отличие от ПК) является более медленный рост. Метастазирование, возникшее в результате ангио­инвазии и гематогенного распространения, обусловливает более агрессивное течение ФК и происходит преимущественно в легкие, костную ткань, головной мозг, мочевой пузырь и кожу. Поражение лимфоузлов при ФК встречается реже, чем при ПК (в менее чем 10% случаев).

На ранних стадиях клиническая картина как фолликулярной, так и папиллярной карциномы обычно не проявляется никакими симптомами. Однако с течением времени пациенты могут начать испытывать постоянный кашель, охриплость, затруднения при дыхании или глотании, а также чувство сдавливания в области трахеи и пищевода.

На момент установления диагноза ФК у 10-15% пациентов уже имеются отдаленные метастазы в кости и легкие, которые нередко расцениваются как легочные или остеоартикулярные симптомы (например, спонтанные переломы). Признаков гипертиреоза или гипотиреоза, как правило, не наблюдается. ФК преимущественно встречается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, при этом женщины страдают этим недугом гораздо чаще. Прогноз относительно продолжительности жизни больных зависит от их возраста, у молодых пациентов прогноз более благоприятный, чем у лиц старше 45 лет.

Как известно, наиболее чувствительным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов остается их тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). В аспирационных образцах обнаруживают неоплазии фолликулярного типа, включающие различные формы доброкачественных узлов ЩЖ, ПК и фолликулярный вариант ПК (K. Pak, 2015).

В дополнение к цитоморфологическим исследованиям, с целью улучшения дифференциальной диагностики ФК и незлокачественной аденомы, разрабатываются новые тесты, использующие современные биомолекулярные технологии. Так, для исследования белковых биомаркеров ФК была применена комбинация методов жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии в фиксированных формалином парафинированных образцах ткани.

Это дало возможность выявить 14 потенциальных биомаркеров, два из которых (SUCLG2 и ETFB) в значительной степени ассоциировались с результатами иммуногистохимического окрашивания. Обладая 75% чувствительностью и 80% спе­цифичностью, они позволяли отличить ФК от фолликулярной аденомы (ФА) при помощи специфических расчетов, основанных на интенсивности окрашивания (Х. Lai, 2017).

Диагноз фолликулярной карциномы может быть подтвержден только на основе окончательной патогистологической экспертизы удаленного образования с выявлением транскапсулярной и/или сосудистой инвазии. Уровень инвазивности определяется при анализе множества срезов, а также с применением гистохимических и иммуногистохимических технологий, которые позволяют четко визуализировать сосудистую стенку (Т.И. Богданова, 2000; С.И. Матящук, 2004; 2005).

Следует отметить, что в высокодифференцированных папиллярных и фолликулярных раковых опухолях обнаружено несколько специфических молекулярных мутаций, которые, по-видимому, связаны с более агрессивным поведением опухоли. Изучение дифференциального профиля экспрессии генов агрессивных и неагрессивных ФК позволило выявить 94 гена, отличающие ФК от ФА (включая PBP и CKS2), и 4 гена, которые различаются при агрессивных и неагрессивных ФК (NID2, TM7SF2, TRIM2 и GLTSCR2) (М.

Согласно исследованиям Williams, 2011; М. Eszlinger, 2017, хирургическое вмешательство (полная или частичная тиреоидэктомия) является основным методом лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы. Полная тиреоидэктомия показана, если во время операции выявлены высокоинвазивные формы рака или имеются метастазы. Частичная тиреоидэктомия может быть рассмотрена при наличии монофокального высокодифференцированного рака, установленного по результатам послеоперационной гистологии, при условии, что опухоль инкапсулирована, имеет небольшие размеры и подтверджен благоприятный гистологический тип (Guideline NCCN2016; В. Haugen, 2016; R. Carlson, 2014; F. Pacini, 2012; G. Francis, 2015; R. Paschke, 2017; P. Perros, 2014; R. Carlson, 2014).

После тиреоидэктомии у пациентов групп высокого, а иногда и среднего риска проводится терапия радиоактивными изотопами 131 I (в дозе 100-300 mCi) с целью удаления (абляции) остаточных (ремнантных) клеток карциномы и возможных микроскопических очагов опухоли. Эффективность радио­йодной терапии определяется средней дозой облучения неопластических очагов, а также радиочувствительностью опухолевой ткани.

Установлено, что радиочувствительность выше у более молодых пациентов с небольшими метастазами ВДРЩЖ и низким поглощением 18FDG (М. ­Sch­lumberger, 2007). Сегодня методом выбора для подготовки к проведению радиойодной абляции является введение рекомбинантного человеческого тиреотропин-альфа (рчТТГ) на фоне продолжения терапии левотироксином (F. Pacini, 2013; D. Xu, 2016; R. Tuttle, 2010). Исследования показали, что терапия с использованием радиоактивного йода в комплексе с рчТТГ сопоставима по эффективности с методом отмены тиреоидных гормонов, однако лучше переносится пациентами, что отражается на ­показателях качества их жизни (П.П. Зиныч, 2016).

Одной из наиболее распространенных причин смерти от рака щитовидной железы являются отдаленные метастазы. В исследовании D. Hirsch и соавторов (2017) у 138 пациентов с высокодифференцированным раком (66,7% из которых имели папиллярную и 13,8% фолликулярную карциномы) у 55,1% были обнаружены отдаленные метастазы (85,6% в легких, 39,9% в костях, 5,8% в мозге и 3,6% в печени). После комплексного лечения, включающего полную тиреоидэктомию и последующую радиойодную терапию, излечения было достигнуто у 24,6% пациентов, улучшение или стабилизация состояния наблюдалась у 31,6%, а прогрессирование заболевания у 43,4%. Улучшение показателей общей выживаемости и замедление прогрессирования болезни связывали с более молодым возрастом пациентов, наличием метастазов только в легких и высоким радиойодным захватом последних (D. Hirsch, 2017).

Предпочтительными методами лечения метастазов являются: хирургическое удаление локорегионального образования, терапия 131 I (при радиочувствительных формах), внешняя лучевая терапия, а также термическая абляция, супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов и системная терапия ингибиторами киназы (В. Haugen, 2016). Мультикиназные ингибиторы МАР-киназы способны ингибировать пролиферацию клеток ВДРЩЖ, уменьшать метастазирование, а также регулировать механизмы, защищающие опухолевые клетки от апоптоза. Эффективность этих препаратов (сорафениб, ленватиниб и др.), одобренных для лечения как папиллярного, так и фолликулярного ВДРЩЖ, подтверждена целой серией плацебо-контролируемых клинических исследований, в которых показана способность указанных лекарственных средств увеличивать безрецидивную выживаемость пациентов с ВДРЩЖ, ре­фрактерным к радиойодной терапии.

В целом качество и продолжительность жизни пациентов с ВДРЩЖ во многом зависят от своевременной его диагностики и проведения адекватного лечения. При несоблюдении этих условий либо может развиться неоперабельная опухоль ЩЖ, либо, из-за наличия отдаленных метастазов, возникает необходимость в проведении неоднократных хирургических вмешательств или сочетанных операций. Преимуществом последних является то, что они поз­воляют избавить пациента не только от двух и более заболеваний, но и устранить риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений (А.В. Федоров, 2011). Приведем один из таких клинических случаев.

Клинический случай

Больная Ш., 61 год, поступила в нейро­хирургическое отделение госпиталя Государственной пограничной службы Украины с жалобами на ощущение удушья, затруднения при глотании грубой пищи, ограниченную подвижность головы, невозможность открыть рот больше чем на 1,5-2,0 см, периодическую осиплость голоса, отсутствие движений и чувствительности в правых конечностях, нарушение мочеиспускания (по типу задержки), головную боль, сердцебиение.

История болезни. Пациентка считает себя больной в течение 25 лет, с момента установления диагноза «узловой зоб». Она не обращалась в местное медицинское учреждение, и, соответственно, лечение не проводилось. В последний год состояние пациентки ухудшилось, и размеры щитовидной железы значительно увеличились.

За месяц до госпитализации больная обратилась за помощью к мануальному терапевту. После проведенных манипуляций состояние ухудшилось: наступило постепенное исчезновение чувствительности в верхних, а затем и в нижних конечностях. За 7 дней до госпитализации подвижность и сила в конечностях с правой стороны стремительно начали снижаться, за сутки до госпитализации – ​исчезли. На фоне ухудшения неврологического состояния возникло нарушение мочеиспускания по типу острой задержки.

В медицинских учреждениях по месту жительства пациентка была признана неоперабельной из-за значительных размеров образования и тяжести состояния. Она самостоятельно обратилась за консультацией в ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».

Результаты обследований на догоспитальном этапе

Ультразвуковое исследование ЩЖ: ЩЖ представлена конгломератом образований размером от 26 до 64 мм. ­Образования различной эхогенности, неоднородны по эхоструктуре. Регионарные лимфоузлы не визуализируются. Измерить достоверные объемы железы не представляется возможным. Трахея значительно смещена влево.

Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы: узел правой доли – 64 мм, узел левой доли – 26 мм, фолликулярная неоплазия (BSRTC: IV. Follicular Neoplasm or Suspicious for a Follicular Neoplasm).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи и органов грудной полости: МРТ-признаки объемного образования мягких тканей шеи справа с распространением в средостение и выраженным дислокационным синдромом. Очаговое метастатическое поражение легких вторичного генеза, лимфо­аденопатия ­в/грудных лимфатических узлов.

Объемное образование 3-го ребра слева, правой лопатки (mts). МРТ-признаки патологического перелома тела С4 позвонка с замещением его дополнительным мягкотканным образованием. Очаговое поражение шейного отдела позвоночника (С3, С5) вторичного генеза (mts). Компрессия дурального мешка, вещества спинного мозга на уровне С4 (сагитальный размер с/м канала на этом уровне 0,6 см) (рис. 1, а, б, в).

Рис. 1 (а, б, в)

Объективное состояние пациентки: удовлетворительное (см. рис. 2). Кожные покровы и слизистые чистые, розовые, с нормальной влажностью. Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту, артериальное давление – 140/80 мм рт. ст., частота дыхания – 18 раз в минуту. При аускультации дыхание ровное, без хрипов.

Тоны сердца звучные, ритмичные.

Живот ответственный, безболезненный.

Неврологический статус: сознание ясное, оценка по Шкале комы Глазго 15 баллов. Больная адекватная, ориентирована. Черепные нервы: OD=OS, фотореакция живая, подвижная, ­содружественная. Имеет место экзофтальм. SpHNy в обе стороны, мелкий, в крайних отведениях.

Функции глотания и фонации не нарушены. Признаки бульбарных расстройств и поражение ствола мозга не обнаружены. Сухожильные и периостальные рефлексы D>S по гемитипу. Ахиллов рефлекс отсутствует с правой стороны. Брюшные рефлексы – вялые.

Отмечается парапарез, до 2 баллов. Гипестезия по гемитипу правосторонняя.

Мышечный тонус резко снижен по гемитипу справа. Нарушение функции тазовых органов по типу острой задержки мочи – ​моче­испускание периодическое, каплями, при сильных сокращениях мышц, выделение незначительные. Мочевыведение с помощью мочевого катетера. Биохимические, гормональные и общий анализы крови, а также показатели мочи в пределах референтных значений.

Учитывая ухудшение общего состояния и неврологического статуса пациентки, было принято решение о проведении симультанной операции по жизненным показаниям. Впервые в Украине 26.06.2017 г. пациенту с ФК и отдаленными mts в шейный отдел позвоночника, выраженной компрессией спинного мозга была выполнена синхронная операция: тиреоидэктомия, корпорэктомия С3-С5, передний корпородез С3-С5.

Ход операции. Длилась операция 6 ч 55 мин, кровопотеря составила 2 л. Интубация выполнена назотрахельно вследствие невозможности провести таковую оротрахельно. Во время операции зафиксирован мультифокальный рост опухоли, высокая инвазивность опухолевого процесса в сосуды и окружающие ткани (рис. 3, а, б), метатромбы в магистральных сосудах.

С учетом последних результатов, правая яремная вена была перевязана (см. рис. 3, в).

Далее проведена корпорэктомия С3-С5 и передний корпородез С3-С5 (рис. 4) с установлением телескопического импланта (рис. 5).

В связи с большой кровопотерей было принято решение отложить третий этап операции до стабилизации состояния пациентки.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Симптомов гипопаратиреоза не выявлено, паратгормон после операции в пределах референтных значений. Симптоматика повреждения возвратных нервов отсутствовала. Пациентка экстубирована спустя 12 ч после окончания операции, активизирована в пределах отделения на 2-е сутки.

Тогда же появились движения в кисти правой руки, на 4-е сутки наблюдалось восстановление двигательной активности в правом предплечье. На 6-е сутки больная смогла простоять 1 мин без посторонней помощи.

Рис. 3 (а, б, в)

Патогистологическое заключение от 30.06.2017 г. – ​фолликулярный рак с тотальным поражением ЩЖ с множественной инвазией в сосуды. Метастазы ФК в позвонки с патологическим переломом.

07.07.2017 г. пациентке выполнен третий этап операции – ​окципитоспондилодез (затылочная кость – ​С6-С7-Th1) (рис. 6, 7).

Заключительный диагноз: фолликулярный рак ЩЖ pT4mN0M1 (шейные позвонки С3-С5) со смещением срединных структур и распространением в ­средостение, выраженным ­компрессионным ­синдромом шеи, вторичное поражение 3-го ребра слева, правой лопатки, легких, лимфатических узлов средостения (mts). Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ): патологический перелом тела С4 позвонка с замещением его мягкотканного компонента, с резким сжатием спинного мозга. Правосторонний гемипарез, гемигипестезия, гемигипотония.

Пациентка была выписана из нейрохирургического стационара на 22-е сутки после операции в стабильном состоянии с положительной динамикой неврологического статуса (см. рис. 8).

В позднем послеоперационном периоде больной проведен курс радиойодтерапии в дозе 7200 МБк 131 I. Состояние пациентки удовлетворительное, ­наблюдается полный регресс неврологической симптоматики (рис. 9). В качестве супрессивной заместительной терапии больная прини­мает L-тироксин Берлин Хеми в дозе 175 ­мкг/сут.

На данный момент пациентка находится под динамическим наблюдением в поликлинике онкологического диспансера по месту жительства и в поликлинике ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».

Представленный клинический случай одновременно интересный и сложный в отношении выбора тактики лечения. С одной стороны – ​злокачественная опухоль больших размеров, множественные метастазы, с другой – ​тяжесть состояния пациентки, обусловленная вторичным поражением шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга и выраженной неврологической симптоматикой. Высокий риск оперативного вмешательства привел к отказу от хирургического лечения и признанию пациентки неоперабельной в эндокринологических и нейрохирургических стационарах, куда больная Ш. поначалу обращалась. Однако правильно выбранная тактика хирургического лечения и профессионализм хирургов и анестезиологов обеспечили успешное проведение операции по удалению опухоли и метастазов с хорошим клиническим результатом.

Освещение и подробный анализ таких достаточно редких клинических примеров призваны помочь принять правильное решение в аналогичных ситуациях и выработать тактику лечебно-диагностических мероприятий для врачей специализированных стационаров.

Список источников информации находится в процессе редактирования.