При бронхите у взрослых без температуры антибиотики могут быть не всегда необходимы, так как многие случаи заболевания имеют вирусную природу. В таких ситуациях основное внимание следует уделить симптоматической терапии, включая обильное питье, ингаляции и бронхолитики.
Если же бронхит носит бактериальный характер или есть подозрение на это, часто применяют макролиды или аминопенициллины, такие как азитромицин или амоксициллин, но назначать антибиотики должен специалист на основании клинической картины и результатов обследования.
Антибактериальная терапия при остром и хроническом бронхите: современные подходы
– Позвольте представить слово профессору Сергею Николаевичу Авдееву. Он поделится знаниями о бронхите, его классификацией и практике применения антибактериальной терапии.
Сергей Николаевич Авдеев, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый вечер, уважаемые коллеги.
Сегодня разговаривать будем о бронхите. Начнем с его определения.
Бронхит – это широко известное заболевание, с которым сталкиваются почти все медицинские специальности. В частности, это воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов, который проявляется кашлем и выделением мокроты.
Существует два основных типа бронхита: острый (который продолжается до 30 дней) и хронический, который можно определить как кашель и продукцию мокроты на протяжении минимум трех месяцев в год в течение двух лет. Эти классификации остались неизменными на протяжении последних полтора-два десятилетия.
Обратимся к острому бронхиту. Говоря о взрослых пациентах, мы видим, что это очень распространенное заболевание. По данным к эпидемиологии, 4-5% населения сталкивается с ним каждый год. Около 90% таких пациентов обращаются за медицинской помощью для лечения острого бронхита.
Основной причиной острого бронхита, как правило, являются вирусные инфекции — их доля превышает 80%. Бронхиальная обструкция развивается примерно у 40% больных в процессе острого бронхита.
По поводу необходимости назначения антибиотиков возникает много споров. Мы все знаем, что антибиотики при вирусных инфекциях неэффективны. Тем не менее, эта тема активно исследуется, и ряд клинических исследований позволяет говорить о влиянии антибиотиков на симптомы заболевания.
Приведу один из мета-анализов из библиотеки Кохрейна, который охватывает 9 исследований и 550 пациентов. Ученые обнаружили, что антибиотики могут немного ускорить облегчение симптомов, сокращая кашель и выделение мокроты примерно на полдня.
Для достижения клинического эффекта необходимо лечить 14 человек. Однако стоит отметить, что у тех, кто получает антибиотики, также увеличивается вероятность побочных эффектов.
Новейшие данные еще более сложны. Одно из крупнейших исследований, опубликованных в британском медицинском журнале, охватывало 3,5 миллиона человек. Оно показало, что пневмония, как осложнение респираторной инфекции, возникает у пожилых людей (старше 64 лет) намного реже, если они получали антибиотики при остром бронхите.
Это связано с тем, что, согласно современным данным о возбудителях, не только вирусы, но и бактерии, например, пневмококки и гемофильная палочка, могут быть ответственными за острый бронхит.
Когда же назначать антибиотики при остром бронхите? Несмотря на отсутствие единого мнения, в литературе существуют рекомендации, указывающие на необходимость применения антибиотиков в случаях с гнойной мокротой, повышением уровня С-реактивного белка выше 10 мг/л, а также у пожилых людей и курильщиков.
Чаще всего в таких ситуациях назначается Азитромицин и Кларитромицин, а также бета-лактамы, такие как Амоксициллин и его комбинации с клавулановой кислотой, а также Цефуроксим.
Обратим внимание на проблему хронического бронхита. Современные обсуждения во многом сосредоточены вокруг хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая отличается более выраженной бронхиальной обструкцией и требует серьезного подхода к терапии. Эпидемиология ХОБЛ указывает, что от 10% до 20% взрослого населения сталкиваются с этой проблемой.
Обострения ХОБЛ происходят у почти каждого больного, в среднем — 1-2 раза в год. Летальность при обострении ХОБЛ значительно выше, чем при остром бронхите — до 8% среди госпитализированных и более 25% в реанимации.
Современные определения ХОБЛ продолжают развиваться, и одно из самых распространенных, согласно документу «GOLD», включает в себя обострение с нарастанием симптомов, таких как одышка и гнойная мокрота. Некоторые исследования даже указывают на связь таких обострений с системным воспалением в дыхательных путях.
Согласно «виннипегским критериям», обострение ХОБЛ определяется тремя основными признаками: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойности мокроты, причем обострения могут классифицироваться по степени тяжести.
Что касается этиологии, то согласно современным исследованиям, около 50-55% пациентов с обострениями ХОБЛ имеют бактериальную инфекцию в качестве причины.
Исследование Антонисона продемонстрировало эффективность антибиотиков при обострениях ХОБЛ: среди пациентов с тяжелыми обострениями терапия антибиотиками показывала успешность на уровне 68%, в то время как в контрольной группе без терапии этот показатель составлял 55%.
На сегодня также подтверждено, что антибиотики снижают летальность на 77% при тяжелых обострениях ХОБЛ и риск неудачи лечения на 53%.
Определение момента назначения антибиотиков остается проблемой. Не все обострения являются бактериальными. Рекомендуется назначать антибиотики при обострениях первого типа, по тому же исследованию Антонисона, когда присутствуют все три основных симптома.
Научные исследования показывают, что С-реактивный белок (СРБ) может служить важным маркером для определения бактериальной природы обострений. Если уровень СРБ выше 15 мг/л, это может служить показанием к назначению антибиотиков.
Среди возбудителей, вызывающих обострения, наиболее распространены гемофильная палочка, пневмококк и моракселла катаралис, а также грамотрицательные бактерии, которые особенно важны, когда речь идет о тяжелых формах заболевания.
Таким образом, в арсенале врачей есть достаточно оснований для назначения антибиотиков, учитывая прямую связь между возбудителем и тяжестью заболевания.
Представленная схема – это одна из последних методик, соответствующих рекомендациям «GOLD» и иллюстрирующая актуальный подход к назначению антибиотиков пациентам с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
В случае легкого обострения, когда проявляется лишь один из трех основных симптомов, антибиотики обычно не требуются. В таких ситуациях акцент делают на усиление существующей базисной терапии.
Однако если наблюдаются два из трех симптомов, то назначение антибиотиков становится необходимым. Обострение может быть как осложненным, так и неосложненным. Неосложненное обострение наблюдается у пациентов с минимальным количеством рисков — менее трех эпизодов в год и хорошей дыхательной функцией.
При этом значение параметра ОФВ1 (объем форсированного выдоха за одну секунду) превышает 50%, пациенту менее 65 лет и нет сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
В противоположность этому, осложненное обострение характеризуется тремя и более эпизодами, пациентами старше 65 лет, а также ОФВ1 ниже 50% и наличием заболеваний сердца.
При легком осложнении можно назначить современные макролиды, такие как «Азитромицин» или «Кларитромицин», а также цефалоспорины, например, «Цефуроксин».
Для случаев осложненного обострения проводится выбор между новыми фторхинолонами, как «Моксилевофлоксацин» или «Амоксициллин с клавулановой кислотой».
С точки зрения антибактериальной терапии при значительных симптомах, эффективность перечисленных антибиотиков не имеет значительных различий. Это было отмечено около 15 лет назад.
Антибиотики третьей линии, отмеченные зеленым цветом, представляют собой современные препараты. К ним относятся «Амоксициллин с клавулановой кислотой» и «Азитромицин», имеющие наименьший риск терапевтических неудач.
Ключевым аспектом является то, что эффективный антибиотик должен обеспечить максимальную эрадикацию возбудителя. Одно из исследований в России сравнило «Амоксициллин с клавулановой кислотой» и макролиды при обострениях ХОБЛ, связанных с гемофильными бактериями.
Результаты показали, что «Амоксициллин с клавулановой кислотой» наиболее эффективен в отношении эрадикации этой бактерии. При длительном наблюдении за пациентами, у которых была достигнута максимальная эрадикация (когда в период обострения использовался «Амоксициллин с клавулановой кислотой»), наблюдается меньшее количество обострений.
Совсем недавно проведенное исследование в нашей стране подтвердило эффективность препарата «Амоксициллин с клавулановой кислотой». Данные смоленской группы показали, что при обострении ХОБЛ эффективность двух антибиотиков от разных производителей составила 100%.
Ключевым моментом является то, что среди этих пациентов не было выявлено случаев с риском синегнойной инфекции.
Пациенты с ХОБЛ составляют особенно уязвимую группу, учитывая возраст и сопутствующие заболевания. Важно также обсуждать вопросы безопасности антимикробных препаратов. Современные диспергируемые таблетки, такие как «Флемоклав», обладают преимуществами по сравнению с традиционными формами благодаря меньшему количеству побочных эффектов.
Недавние исследования направлены на прямое сравнение двух антибиотиков и являются крупнейшими на сегодняшний день. Они будут обсуждаться на протяжении ближайших лет с новым неординарным дизайном исследования и конечной точкой во второй месяц.
Эффективность, оцененная по количеству терапевтических неудач, не показала значительных различий между современными антибиотиками – «Моксифлоксацин» и «Амоксициллин с клавулановой кислотой».
На сегодня среди врачей существует вопрос о продолжительности терапии при обострениях ХОБЛ и хронического бронхита. Рекомендации различаются по странам. Некоторые источники предлагают лечить от 3 до 10 дней, в то время как другие рекомендуют курс в 5-7 дней. К какому варианту нужно склоняться?
Существуют исследования, сравнивающие короткие и длинные курсы антибиотиков. Здесь представлены данные крупного мета-анализа, охватывающего более 3000 случаев. В левой части размещена информация о клиническом выздоровлении, в правой – о побочных эффектах.
По результатам мета-анализа короткие курсы антибиотиков (пять дней) не уступают более продолжительным по клинической и бактериологической эффективности, и даже имеют преимущество по количеству побочных эффектов.
Эта форма терапии снизила побочные эффекты на 16%.
Данные из реальной практики подтверждают достоверность этого подхода. На сегодняшний день наиболее распространенные режимы лечения – это курсы на 5 и 7 дней (около 40% и 37% соответственно).
Таким образом, промежуток в 5-7 дней является оптимальным для лечения обострений ХОБЛ.
Острый неосложненный бронхит
Материалы предназначены для врачей и медицинских специалистов. Статьи имеют информационный характер. Опасно заниматься самолечением и самодиагностикой. Автор не предоставляет медицинские советы: клинический фармаколог — это врач, работающий исключительно для профессионалов.
Основные возбудители:
- Вирусы: риновирус, коронавирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус
- Грипп: единственный вирус, поддающийся лечению
- Chlamydophila pneumonia
- Mycoplasma pneumonia
- Коклюш (Bordetella pertussis)
- Дополнительные факторы: аллергены, курение, токсические пары
Клинические показатели:
- Анамнез: острая инфекция дыхательных путей с доминирующим кашлем
- Физикальное исследование: лихорадка чаще при гриппе и парагриппе. При прослушивании легких могут быть хрипы и стридорозное дыхание, однако хруст и признаки повреждения легочной ткани отсутствуют.
- Дифференциальная диагностика при кашле: субклиническая астма, аллергические реакции, коклюш, хроническая сердечная недостаточность, ГЭРБ и новообразования.
Для диагностики:
- Клинический диагноз строится на симптомах и результатах физикальных исследований, исключающих пневмонию.
- Показания для рентгена грудной клетки: аномальные симптомы (пульс > 100, температура > 38°C, частота дыхания > 20) или кашель и хрипы более 3 недель.
Лечение:
Этиологическое лечение основывается на следующих принципах:
- Диагноз – инфекция верхних дыхательных путей с кашлем. Важно исключить астму, ГЭРБ, рак, постназальный синдром. Рентгенография грудной клетки только для исключения пневмонии при наличии аномальных симптомов. Антибиотики не применяются, кроме случая коклюша.
- Показания для антимикробной терапии: подозрение на коклюш или грипп. При подозрении на грипп назначение противовирусных препаратов не позже 48 часов с момента определения типа возбудителя.
- Для лечения гриппа: назначение противовирусных препаратов, если симптомы наблюдаются у людей старше 65 лет или с диабетом.
Противокашлевые средства: кодеин или декстрометорфан (в России представлены в некоторых комбинированных препаратах для симптоматического устранения кашля).
- Для простуды: деxbrompheniramine (не представлен в России, продается в США и Канаде под названием Drixoral), седативные антигистамины +/- деконгестанты (некоторые препараты отсутствуют в России).
- Аналгетики и противовоспалительные: напроксен 500 мг трижды в день в течение 5 дней и/или назальный спрей с атровентом.
- При аллергическом рините: пример, лоратадин 10 мг один раз в день.
- При синусите: антибиотик может быть назначен при сильных симптомах или продолжительности более 7 дней (эффективность не установлена).
- Обострение хронического бронхита: см. соответствующий раздел.
- При инфекционном кашле или бронхоспазме: ингаляционный альбутерол по 2 ингаляции каждые 4-6 часов.
- Если кашель продолжается более 3 недель: необходимо исключить астму, ГЭРБ, коклюш и онкологические заболевания.
При подозрении на коклюш:
- Антибиотики не применяются при бронхитах, кроме случаев подозреваемого или подтвержденного коклюша.
- У большинства взрослых нет типичных симптомов коклюша из-за частичного иммунитета. Главным индикатором являются тяжелые пароксизмы кашля продолжительностью более 3 недель, а также наличие судорожного свиста после кашля.
- Предпочтительные тесты: назофарингеальный мазок на ПЦР и/или культуральное исследование (без данных о чувствительности).
- Коклюш лечится эритромицином 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней или азитромицином 250 мг один раз в день в течение 4 дней. В большинстве случаев предпочтение отдается азитромицину из-за меньшего количества побочных эффектов.
- Альтернативой являются триметоприм-сульфаметоксазол 1 DS дважды в день в течение 14 дней или кларитромицин 500 мг дважды в день в течение 14 дней.
- Пациентам, которым планируется безантибиотиковая терапия, лучше использовать фразы, например, «у вас простуда» вместо слова «бронхит».
- В случае наличия необычных симптомов (температура выше 38 °C, частота сердечных сокращений свыше 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений свыше 20 в минуту), и если есть уверенность, что это не грипп, необходимо провести рентгенографию легких для исключения пневмонии.
- Тем не менее, необходимость в антибиотиках столь же очевидна, как и их отсутствие, согласно рекомендациям NICE, о которых упоминалось ранее.
Дополнительные сведения
- Несколько тщательно проведенных исследований указывают на то, что использование антибиотиков в данном контексте не имеет обоснования.
- Академическая среда утверждает, что антибиотики неэффективны, и это мнение поддерживается всесторонним анализом данных в Кокрановской библиотеке.
- В обзоре NICE рекомендуется назначать антибиотики пациентам с сопутствующими заболеваниями и пожилым людям.
- Показания для назначения антибиотиков включают тяжелые обострения хронического бронхита, а также некоторые случаи гриппа и коклюша.
Источники литературы
- Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей; Центры по контролю и профилактике заболеваний; Общество инфекционных болезней Америки. Принципы адекватного использования антибиотиков для лечения острого бронхита у взрослых. AnnIntern Med. 2001; 134(6):518-520 доступно по подписке.
- Irwin RS, Madison JM. Диагностика и лечение кашля. N Engl J Med. 2000; 343(23):1715-1721. Полный текст доступен по ссылке: NEJM.
Антибиотики при бронхите
Какие препараты антибиотиков следует использовать при бронхите? Назначение конкретного медикамента должен осуществлять только врач.
В медицинской практике применяются различные группы антибиотиков с особыми механиками действия.
Это не исключает наличие более редких антибактериальных средств – некоторые из них не применяются из-за выраженного мутагенного влияния на бактерии, что приводит к быстрой разработке устойчивости, или из-за их токсичности для организма. Аминопенициллины (такие как Амоксициллин, Амоксиклав, Аугментин) действуют, разрушая клеточные стенки бактерий.
Клеточные стенки микробов имеют уникальные рецепторы, отличные от тех, что в клетках человека, что позволяет пенициллам разрушать клеточные стенки бактерий, не затрагивая ткани организма. Однако они также могут негативно влиять на естественную микрофлору и вызывать аллергические реакции.
Антибиотики следующего поколения, известные как макролиды (Азитромицин, Хемомицин), блокируют синтез белка в бактериях, что приводит к их уничтожению immune системой организма.
Эти препараты хорошо переносятся пациентами и реже вызывают побочные эффекты, чем пенициллины, а также успешно воздействуют на атипичные формы бронхитов. Фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин) являются мощными средствами для лечения бронхита у взрослых, уничтожая ДНК бактерий. Однако их назначают довольно редко – только в случае непереносимости предыдущих групп антибиотиков. Это связано с тем, что фторхинолоны уничтожают не только патогенные, но и полезные бактерии, а их побочные эффекты могут быть серьезными. Поэтому без поддержки дополнительных препаратов могут возникнуть проблемы со здоровьем.
Цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефазолин) представляют собой последнюю категорию антибиотиков для лечения бронхита и кашля.
Их применение ограничено, поскольку такие антибиотики вводятся только инъекционно, что не всегда удобно для пациента. Кроме того, они имеют высокую стоимость, и к основному лечению требуется добавление поддерживающей терапии для предотвращения дисбактериоза и устранения побочных эффектов.
Правила применения антибиотиков
Назначение антибиотиков является серьезной мерой, за которую несут ответственность как врачи, так и пациенты. Врач отвечает за правильное определение признаков бактериальной инфекции, проведение необходимых анализов и рекомендации относительно подходящего средства.
Но пациент также должен проявлять ответственность за свое здоровье, внимательно отслеживая свое состояние и не откладывая визит к врачу.
После назначения препарата важно строго соблюдать предписания специалиста.
Рекомендуется, чтобы пациенту оказывали поддержку, позволяя:
- соблюдать режим отдыха и правильное питание,
- осуществлять вентиляцию помещения, регулярно менять постельное белье,
- напоминать о времени принятия медикаментов.
Важно принимать лекарства с равными интервалами, что обеспечивает поддержание стабильного уровня препарата в крови и позволяет добиться эффективного лечения.
Необходимо соблюдать курс лечения до конца, даже если симптомы болезни ослабевают раньше окончания приема. В противном случае бактерии могут выработать резистентность к препарату, и в дальнейшем лечение станет менее эффективным как для пациента, так и для окружающих его людей.
Следует внимательно изучить инструкцию к препарату и учитывать зависимости между приемом и приемом пищи, так как изменения кислотности в желудочно-кишечном тракте могут повлиять на усвоение лекарства.
Необходимо оценивать эффект от приема препарата. Если симптомы не начинают ослабевать в течение 2 дней, нужно повторно обратиться к врачу для смены антибиотиков.
Может быть такое, что назначенное средство неэффективно против конкретного штамма бактерий в организме пациента.
Вопросы о назначении антибиотиков при бронхите нередко вызывают споры среди людей. Одни считают их необходимыми для быстрого выздоровления, особенно если заболевание вызвано бактериальной инфекцией, подчеркивая, что правильно подобранное лечение может значительно облегчить состояние и ускорить процесс выздоровления.
В то же время многие стремятся подчеркнуть, что бронхит чаще имеет вирусную природу, и в таких случаях антибиотики не только бесполезны, но и опасны, вызывая нежелательные реакции и способствуя развитию резистентности. Избыток антибиотиков может привести к нарушению микрофлоры и другим медицинским проблемам. Важно, чтобы лечение назначал грамотный специалист, способный разобраться, требуется ли антибактериальная терапия или достаточно симптоматического лечения.
Симптоматика бронхита
Основные признаки воспаления бронхов зависят от возбудителя и напоминают клинику острого респираторного вирусного заболевания: усталость, слабость, повышенная температура.
Местные симптомы связаны с дисфункцией бронхов. Кашель является основным симптомом бронхита, изначально сухим, а позже с выделением мокроты, который может длиться до 14 дней. Зелёный цвет мокроты может указывать на наличие бактериальных осложнений. При коклюше и паракоклюше кашель имеет характерный надсадный и «лающий» звук.
Другие местные проявления:
- дискомфорт и боль в груди, усиливающиеся при кашле;
- хрипы при дыхании, возникающие из-за сужения бронхов;
- одышка, особенно при физической активности.
Бронхит, развивающийся на фоне ОРВИ, может также сопровождаться заложенностью носа и болью в горле. Воспаление бронхов способствует раздражению горла, вызывая болевые и дискомфортные ощущения. Пациенты часто сообщают о головных и мышечных болях, связанных с недостатком кислорода или напряжением во время кашля.
При обострении хронического бронхита симптомы менее выражены, а в период ремиссии могут практически не проявляться у пациента.
Множество симптомов бронхита совпадает с признаками других заболеваний, таких как пневмония или трахеит. Боль в груди может быть симптомом серьезных состояний, включая инфаркт миокарда. Определить точный диагноз и установить, что у пациента имеется именно бронхит, может только квалифицированный специалист. Поэтому при возникновении кашля или болей в груди рекомендуется обратиться за медицинской помощью для ясной диагностики и исключения других потенциально угрожающих состояниям.
Лечение бронхита у взрослых
Лечение бронхита чаще всего осуществляется в домашних условиях. Чтобы обеспечить скорейшее выздоровление, важно следовать нескольким рекомендациям: изолировать пациента от общества, придерживаться специального питания, избегать физической активности, много отдыхать и употреблять теплые напитки. Также стоит исключить влияние курения, холодного воздуха и других факторов, которые могут усугубить кашель.
При отсутствии высокой температуры врач может порекомендовать применять теплые компрессы на грудь, проводить лечебный массаж или заниматься легкой дыхательной гимнастикой.
В зависимости от состояния здоровья пациента могут быть назначены жаропонижающие средства, а также лекарства, помогающие разжижать и выводить мокроту. В некоторых случаях применяют бронхорасширяющие препараты и глюкокортикостероиды.
Антибиотики назначают только при наличии подтвержденной бактериальной инфекции, и только по рекомендации врача. Для повышения эффективности антибактериальной терапии подбираются вспомогательные препараты, такие как Рафамин® — он способен усиливать действие антибиотиков и смягчать их негативное влияние на организм, тем самым увеличивая результаты лечения.
Рафамин® рекомендуется начинать принимать при первых признаках ОРВИ, так как наличие бронхита свидетельствует о снижении иммунной защиты, что требует активизации внутренних сил организма для борьбы с вирусами и профилактики последующих бактериальных осложнений.
Профилактика бронхита
Инфекционные причины являются наиболее распространенными для возникновения бронхита. Для его предотвращения следует применять те же советы, что и для защиты от вирусных и бактериальных инфекций. Важно помнить, что воспаление бронхов — это серьезная болезнь, и ее осложнения могут быть опасны. Чтобы минимизировать риск заражения, старайтесь избегать близких контактов с больными и регулярно мойте руки.
Во время сезонного роста заболеваемости рекомендуется избегать массовых скоплений людей.
Обострение рецидивирующего бронхита чаще всего наблюдается осенью. Для профилактики рецидивов полезно заниматься лечебной физкультурой, включая дыхательную гимнастику:
- функция бронхов улучшается;
- кислород поступает эффективнее;
- кровообращение в плевральной области становится активнее;
- мокрота разжижается и легче выводится;
- усвоение медикаментов повышается;
- ткань бронхов восстанавливается;
- иммунитет укрепляется.
