Эффективные препараты для лечения и профилактики подагры (Часть 2)

Эффективные препараты для лечения подагры включают нестероидные противовоспалительные средства, такие как индометацин и ибупрофен, которые помогают снизить воспаление и облегчить боль во время обострений. Также важным компонентом терапии являются препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, например, аллопуринол, который предотвращает повторные приступы, нормализуя метаболизм пуринов.

Для профилактики подагры важно не только медикаментозное лечение, но и изменение образа жизни. Снижение веса, соблюдение диеты с ограничением продуктов, повышающих уровень мочевой кислоты, таких как мясо и алкоголь, а также регулярные физические нагрузки способствуют улучшению общего состояния и уменьшению частоты атак подагры. Важно также проводить регулярный мониторинг уровня мочевой кислоты в крови для своевременной коррекции терапии.

В основном, для лечения острого подагрического артрита применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Преферанская Нина Германовна — доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат фармацевтических наук.

Для повышения эффективности лечения и уменьшения проявлений патологии больного следует предупредить о том, что прием противовоспалительных средств ( Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен, Мелоксикам, Целекоксиб, Нимесулид и др.) следует начинать при первых же ощущениях боли.

Диклофенак натрия (Вольтарен, Ортофен) — это НПВС, основанный на фенилуксусной кислоте, который обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным эффектом. Он угнетает как ЦОГ–1, так и ЦОГ–2, нарушая процесс метаболизма арахидоновой кислоты и уменьшая синтез простагландинов на месте воспаления. Противовоспалительное действие наступает через 7–14 дней.

Около 50% вещества подвергается пресистемной элиминации. Полувыведение очень короткое, и составляет 1,5–2 часа, поэтому были созданы препараты с пролонгированным действием — ретардные таблетки по 100 мг, которые поддерживают высокую концентрацию в организме на протяжении длительного времени. В случае острых приступов препарат вводят внутривенно единожды, а затем назначают по 25–50 мг 4 раза в день. При воспалительных процессах неинфекционного характера рекомендовано использовать гель 5% или мазь 1,2% для наружного применения, что способствует уменьшению отека и облегчению боли. Наносят 2–4 г мази или геля на пораженные суставы 2–3 раза в день.

Показаниями к применению являются остеоартроз; ревматоидный артрит, суставной синдром при обострении подагры, воспалительные и дегенеративные заболевания суставов.

Важно отметить! При применении препарата могут возникать аллергические реакции, в том числе зуд, высыпания на коже, отечность, мультиформная экссудативная эритема, лихорадка, озноб, фотосенсибилизация, тошнота и рвота. При длительном использовании в больших дозах возможно поражение слизистых оболочек ЖКТ, внутренние кровотечения (желудочные, десневые, маточные, геморроидальные).

Индометацин (Метиндол ретард, Индобене) — производное индолуксусной кислоты, ингибирует синтез простагландинов в почках и назначается внутрь после приема пищи в дозе 75 мг, последующая доза — 50 мг каждые 6 часов. Лечение продолжается до исчезновения болей, после чего дозу уменьшают до 50 мг 3 раза в день, а затем переходят на поддерживающую дозу в 25 мг 3 раза в сутки.

Побочные эффекты Индометацина могут включать желудочные расстройства (вздутие, колит, язвы), внутренние кровотечения, задержку натрия в организме, аллергические реакции, спутанность сознания, судороги, расстройства памяти и галлюцинации. Указанные дозы могут вызывать нежелательные эффекты почти у 60% пациентов. Тем не менее, Индометацин переносится легче, чем Колхицин, и часто является препаратом выбора при остром подагрическом артрите.

Мелоксикам (Мовалис, Мирлокс) относится к классу оксикамов; производное энолиевой кислоты. Механизм действия — ингибирование синтеза Pg в результате избирательного подавления ферментативной активности ЦОГ–2. При назначении в высоких дозах или при длительном применении селективность препарата снижается.

Подавляет синтез Pg в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках, что связано с относительно избирательным ингибированием ЦОГ–2. Важно! Побочные эффекты – общие для всех НПВС. Селективные НПВС реже вызывают эрозивно–язвенные повреждения ЖКТ. Прием пищи не влияет на абсорбцию.

Концентрация в плазме зависит от дозы, TCmax составляет 5–6 часов.

Максимальная суточная доза 15 мг. Метаболизируется в печени до неактивных метаболитов. Выводится через кишечник и почками (в равной пропорции), в неизмененном виде — 1,6% от суточной дозы.

Нимесулид (Актасулид, Найз, Нимулид) — нестероидное противовоспалительное средство, производное сульфонанилида. Обладает выраженным противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим и антиагрегантным действием. При назначении в высоких дозах, длительном применении или индивидуальных особенностях организма селективность снижается.

Селективно угнетает циклооксигеназу–2, уменьшает количество простагландинов (преимущественно в очаге воспаления), подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Снижает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит выработку АТФ в процессах окислительного фосфорилирования; тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинины, лимфокины, факторы комплемента и др. неспецифические эндогенные повреждающие факторы). Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления.

Важно! Побочные эффекты: гепатотоксичность, НПВС–гастропатия, диспепсия, абдоминальные боли, тошнота, рвота, изжога, шум в ушах, головокружение, аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, головная боль, гематурия, агранулоцитоз, лейкопения.

Комбинировать НПВС не рекомендуется, так как это увеличивает риск язвенных поражений ЖКТ, повышает активность трансаминаз в сыворотке крови и удлиняет время кровотечений.

При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности НПВС, прибегают к системному или местному (внутрисуставному) введению глюкокортикостероидных средств. Для системного введения (перорально или внутривенно) назначают умеренные дозы в течение нескольких дней, т.к. концентрация глюкокортикостероидов быстро снижается и уменьшается действие. Внутрисуставное введение длительно действующего (3–4 недели) стероидного препарата Триамцинолона гексацетонид в дозе 20 или 30 мг может купировать приступ ревматоидного артрита. Лечение особенно целесообразно при неэффективности стандартной лекарственной терапии. Триамцинолона гексацетонид (Ледерспан) выпускается в виде суспензии по 20 мг/мл в амп.

При подагре применяется фитопрепарат Фулфлекс, выпускаемый в капсулах (упаковка 24 шт.) и в виде геля (75 г). Одна капсула содержит экстракт корня мартинии душистой (225 мг) и экстракт коры белой ивы (75 мг).

Вытяжка из корня мартинии душистой особенно хорошо помогает при подагре, т.к. основным является свойство связывать превышенную концентрацию мочевой кислоты в крови и с помощью почек выводить ее наружу. Фулфлекс применяют при ревматизме, подагре, миалгии, люмбаго и особенно при артритах с учетом его противовоспалительного, противоревматического обезболивающего действия. Взрослым и детям старше 14 лет принимать БАД по 1 капс. 1 раз в день во время еды в течение месяца. Гель наносится на пораженный сустав.

При подагре можно использовать настой листьев брусники (20,0–200 мл) по 1 ст. л. 3–4 раза в день. С профилактической целью нередко применяют сборы, которые показаны при мочекаменной болезни. В состав таких сборов входят: корень марены красильной, трава хвоща полевого, плоды петрушки, листья брусники, листья толокнянки и др., которые способствуют разрыхлению мочевых конкрементов, оказывают спазмолитическое, противовоспалительное и мочегонное действие.

Известно, что основным фактором риска развития подагры является чрезмерное потребление следующих продуктов:

• с высоким содержанием пуринов (мясо, особенно мозги, печень, язык, почки, рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад);
• жиров и углеводов;
• алкоголя, особенно пива и крепких красных вин, богатых гуанозином (прекурсор мочевой кислоты);
• чая и кофе, содержащих больше 1% пуринового алкалоида кофеина.

Рекомендуется исключить употребление копченой и острой пищи, концентрированных мясных бульонов, мясных субпродуктов, рыбных и мясных консервов, шоколада и крепкого кофе, переедание вообще и малую физическую активность. Ограничение движений эффективно в период острого приступа. Предотвращение переохлаждения и прием местных обезболивающих средств необходим, особенно у пациентов с высоким риском побочных эффектов системных препаратов. Актуальными задачами противоподагрической терапии является убеждение пациента в соблюдении диеты, приверженности к лечению (повышение комплаенса) и выработке навыков контроля артериального давления и массы тела.

Симптомы подагрического артрита

Симптомы и лечение подагрического артрита могут различаться в зависимости от периода заболевания подагрой — латентного, острого или хронического. И если во время латентной стадии раскрыть заболевание помогает только биохимический анализ крови или мочи, то острый подагрический приступ пропустить невозможно. Приступы происходят нерегулярно, интервалы между ними варьируются от пары недель до года и более. Для подагры характерны боли при движении и нажатии на ткани вокруг пораженного сустава: негативная симптоматика обычно возрастает ночью.

Чаще всего заболевание затрагивает мелкие суставы конечностей, при этом в 90% случаев первым поражается большой палец ноги.

Клиническая картина подагрического артрита в хронической стадии (когда боли длятся 3 месяца и более) подразумевает наличие обострений и ремиссий. На поздних стадиях наблюдается деформация пораженных суставов и конечностей.

Интересно, что уровень уратов в крови порой остается низким, несмотря на значительные отложения в суставах, ушах и окружающих тканях.

Важно: артрит и остеоартроз способствует локализации подагрических поражений сустава в затронутых ими участках. В этом случае особенно важна дифференциальная диагностика двух заболеваний, которую может провести только врач.

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит возникает как следствие гиперурикемии, протекающей бессимптомно. Одновременно с ним может возникать почечнокаменная болезнь. При отсутствии лечения — это состояние уже через 3-4 года может привести к частым пиелонефритам, нефросклерозу и почечной недостаточности. К симптомам этого патологического состояния относится:

• лихорадка, сопровождающаяся сильной болью и воспалением в суставах;
• первый день болей наименее переносим;
• кожа над больным суставом становится красной и горячей;
• сустав большого пальца ноги (первый плюснефаланговый) отекает и сильно болит;
• асимметричные отеки суставов.

Врач должен определить симптомы и лечение острого подагрического артрита с помощью пальпации, рентгенографии и анализа синовиальной жидкости.

Диагностика подагрического артрита

В рамках диагностики изучаются симптомы подагрического артрита, проводится анализ клинических проявлений. Помимо этого, назначается ряд обследований:

• Общий анализ крови — характеристика отека может проявляться ускорением СОЭ и наличием лейкоцитоза;
• Биохимическое исследование крови для определения уровня мочевой кислоты, фибриногена и С-реактивного белка;
• Анализ мочи для определения концентрации кислоты;
• Изучение синовиальной жидкости и содержимого тофуса на предмет кристаллов кислоты;
• Рентгенография костей и суставов для выявления дефектов;
• УЗИ суставов для обнаружения воспалительной жидкости, неровностей костных структур и неравномерной толщины, а также кристаллизированной мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

Анализы надо сдавать в период, когда симптомы подагрического артрита не проявляются. В момент приступа анализ на кислоту может оказаться ложно-отрицательным, поскольку она накапливается в суставах.

Лечение подагрического артрита

При лечении подагрического артрита применяют комплексные подходы, главная задача которых — снизить уровень мочевой кислоты и ускорить ее выведение из организма. Помимо устранения воспалительных процессов, также предпринимаются меры по улучшению функций почек.

В целях лечения подагрического артрита применяются:

• Хирургические процедуры;
• Физиотерапевтические мероприятия;
• Медикаментозная терапия;
• Специальная диета.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при подагрическом артрите зачастую применяются с целью удаления крупных тофусов, расположенных под кожей. В остальных случаях новообразования рассасываются самостоятельно под воздействием терапевтических процедур и медикаментов.

Физиотерапия

Хорошие результаты в лечении подагрического артрита дает физиотерапия. Она позволяет улучшить состояние хрящевых тканей, предотвратить их распад. Физиолечение назначается между приступами, наиболее активно используются следующие виды:

• Электрофорез — воздействие постоянного электрического тока на организм. Суть процедуры заключается в создании локального терапевтического эффекта и активизации проникновения лекарств через кожу. Обычно используются обезболивающие средства, анальгетики, препараты с содержанием серы и соединения лития, цинка для стимулирования хрящевой ткани;
• Грязелечение — назначается в процессе санаторного выздоровления;
• Тепловые процедуры в виде парафиновых и озокеритовых аппликаций, которые способствуют рассасыванию отложений молочной кислоты;
• Бальнеотерапия — лечение суставов в хлоридонатриевых, сероводородных и радоновых ваннах;
• Бишофит — компрессы с раствором из натрия и йода, кальция и меди, титана и калия, способствующие уменьшению воспаления и снятию боли в пораженной области.

В лечении подагрического артрита активно используется магнитотерапия, причем этот метод актуален на любой стадии болезни. Магнитное поле создает обезболивающий, седативный эффект, препятствует развитию воспаления, снимает отек, ограничивающий подвижность. Данная методика способствует разжижению крови и улучшению общего состояния пациента.

Методы физиотерапии при остром подагрическом артрите ограничены, так как любое повышение температуры может усугубить воспаление. Тем не менее, такие процедуры могут проводиться после операций на суставах для восстановления их функций.

Медикаментозное лечение

Одним из наиболее эффективных методов лечения подагрического артрита является медикаментозная терапия. На первом этапе назначаются лекарства для снятия болезненности и отечности, чаще всего это нестероидные препараты от воспаления.

На следующем этапе лечения подагрического артрита препараты подбираются таким образом, чтобы обеспечить снижение содержания в крови мочевой кислоты. Это урикодепрессивные средства, которые могут применяться достаточно долго. Но при остром подагрическом артрите такие препараты не назначаются.

Важная роль в лечении подагрического артрита отводится группе препаратов, которые называются хондропротекторами. Это медленно действующие лекарства, предотвращающие разрушение хряща, обеспечивающие сохранение его целостности. Эффект хондопротекторов заключается в расширении двигательной активности и уменьшении боли.

Помимо этого, применение хондропротекторов позволяет сократить потребность в терапии нестероидными препаратами, дающие ряд побочных эффектов, включая негативное воздействие на желудок. Это особенно опасно для пациентов пожилого возраста.

Одним из эффективных средств для лечения подагрического артрита является Артрадол. Этот препарат блокирует активность ферментов, способствующих деградации хрящевой ткани, и активирует выработку протеогликанов. В процессе лечения также усиливаются обменные процессы в хрящах и костях, что положительно влияет на кальциево-фосфорный обмен в хрящевой ткани.

Артрадол снимает воспаление и болезненность, помогает восстановить хрящевую суставную поверхность, поэтому активно используется в лечении подагрического артрита. Препарат нормализует выработку суставной жидкости, что позволяет улучшить подвижность сустава.

Лечение артрита кистей

Лечение артрита кистей рук при наличии рецидивов проводится хотя бы раз в 2 года, при хроническом течении проводится пожизненно. Комплексное и полноценное лечение обострений позволяет обходиться без медикаментов в состоянии ремиссии.

Лечение артрита кистей руки должно проводится постоянно и системно с соблюдением всех рекомендаций врача.

Физиотерапия при артрите кистей рук

Физиотерапевтические методики усиливают действие лекарств и улучшают их проникновение в ткани около сустава. Некоторые из них можно использовать при обострении артрита суставов кистей рук (например, магнитотерапия, лекарственный электрофорез) для снятия болевого синдрома и воспаления, лучшего кровоснабжения сустава и вывода продуктов распада. Все прочие рекомендуются только в состоянии ремиссии — для того, чтобы замедлить дегенерацию хрящевой ткани, погасить активность аутоиммунных реакций, судорог и спазмов и прочего.

В лечении артрита кистей рук применяется:

• магнитотерапия;
• ультрафиолетовое излучение;
• электрофорез;
• фонофорез;
• лазерная терапия;
• УВЧ (ультравысокочастотная терапия);
• ультразвуковая терапия;
• бальнеотерапия;
• грязевые процедуры;
• парафино- и озокеритовая терапия;
• мануальная терапия;
• физические упражнения.

Массаж при артрите кистей рук

Самомассаж рук (особенно самостоятельный) является одним из самых действенных дополнительных методов при артрите кистей. Он способствует укреплению мышц и связок, улучшает кровообращение, быстро снимает спазмы и разгружает кисти после длительной работы. Массаж можно делать в любом месте и в любое время — на работе, дома перед телевизором или после холодной улицы.

Перед очередным сеансом желательно сделать теплые ванночки для рук с эфирными маслами или отварами — при артрите суставов кисти подойдут лопух, череда, девясил, шалфей, календула, сабельник, зверобой, лабазник и другие. Если такой возможности нет, достаточно растереть кисти разогревающей и, если нужно, обезболивающей мазью/гелем.

Далее следует выполнять массажные движения:

1. Нежно разотрите руки от запястья к кончикам пальцев.
2. Промассируйте каждый палец отдельно.
3. Сцепите пальцы в замок и попытайтесь свести и развести руки, чтобы проработать боковые поверхности пальцев.
4. Разотрите пальцами ладони, тщательно проминая мышцы и связки.
5. Используйте движение “рука руку моет”.

ЛФК при артрите кистей рук

ЛФК при артрите кистей рук успешно применяется как в профилактических, так и в лечебных целях. Она улучшает трофику тканей, чувствительность пальцев и гибкость суставов, помогает уменьшить болевой синдром и предотвратить анкилоз (срастание) сочленений. Выполнение разминки допускается только в состоянии ремиссии, когда полностью отсутствует боль и отек. Поэтому при появлении боли выполнение упражнения ЛФК при артрите кистей рук, следует прекратить.

1. Вращайте кисти в запястьях поочередно в разные стороны.
2. Сгибайте кисть в запястье вперед и назад, а Вбок.
3. Возьмите мяч (или скомкайте бумагу в шарик, если мяча нет) и покатайте его между ладонями.
4. Расставьте пальцы максимально широко, затем сведите их в кулак.
5. Заплетите пальцы вместе и поднимите руки вверх, ладонями кверху. Потянитесь.
6. Устройте локти на столе и мягко постучите пальцами по поверхности стола.

При артрите кистей рук ЛФК желательно заниматься не менее 3-4 раз в день, ежедневно и без пропусков — это главный залог успеха. Не лишним будет приобретение специальных тренажеров — четок, эспандеров, упругих мячиков. Если нет возможности, подойдут и “бабушкины” методы ЛФК при артрите кистей рук — перебирание каштанов между пальцами и катание их между ладонями, сжатие яблок и другие. Тренажером при желании может стать любой подручный предмет подходящего размера.

Препараты для лечения артрита кистей

Основная часть терапевтического воздействия при лечении артрита кистей достигается благодаря специфическим медикаментам. Средства для лечения артрита рук представлены в различных формах – таблетки, капсулы, порошки для приготовления растворов, препараты для инъекций, а В виде гелей, мазей, кремов и бальзамов.

Помимо основной терапии при артрите кистей рук врач может назначить дополнительные лекарства с учетом побочных эффектов или состояния здоровья пациента (например, гастропротекторы при длительном приеме НПВС — для защиты желудка).

Применение препаратов для лечения артрита кистей – неотъемлемая часть эффективной борьбы с болями.

Противовоспалительные препараты

Поскольку боль, отек и воспаление при артрите кистей рук влияют на качество жизни пациента и нарушают питание суставов, в первую очередь ортопед или ревматолог назначает нестероидные противовоспалительные средства (перорально или наружно). НПВС необходимо принимать курсом или симптоматически (при обострении) по назначению врача.

К нестероидным противовоспалительным средствам относятся: ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб, диклофенак, нимесулид, индометацин, напроксен, кетопрофен и дексалгин.

Если НПВС оказываются неэффективны (как правило, на поздних стадиях артрита кистей рук) в дело идут кортикостероидные препараты (ГК). Эти гормональные средства снимают боль и воспаление уже в 1-й час после приема, но имеют серьезные побочные эффекты и ограничения в приеме. При артрите кистей рук их назначают в виде внутрисуставных инъекций.

Примеры: артрадол, гидрокортизон, преднизолон, дипроспан.

Хондропротекторы

Это препараты с хондроитин и/или глюкозамин сульфатом — природными составляющими костной и хрящевой ткани. В отличие от других медикаментов от артрита, хондропротекторы улучшают структуру суставного хряща и даже помогают восстановить пораженные участки, если дегенеративные процессы еще не зашли далеко. Хондропротективные средства замедляют процессы разрушения, а не только облегчают состояние больного.

Принимать их следует пожизненно, курсами от 3 до 6 месяцев — ведь метаболизм хряща происходит очень медленно.

Рекомендуемые препараты: артракам, алфлутоп, хондроитин комплекс, терафлекс, структум, эльбона, мовекс.

Согревающие

Местные согревающие препараты — это мази, кремы, гели или бальзамы, которые обладают раздражающим кожу эффектом. Их изготавливают на основе животных ядов (змеиного, пчелиного) или растительных экстрактов (например, перца жгучего).

В лечении артрита кистей рук разогревающие средства используются для снятия дискомфорта и улучшения метаболизма в околосуставных тканях. Они помогают устранить отек, увеличивают подвижность в суставах.

Например: випросал, апизартрон, капсаициновая мазь, эспол, живокост.

Миорелаксанты

Спазмы, возникающие при артрите, негативно отражаются на мелкой моторике пальцев. А порой — бывают настолько сильными, что больные роняют вещи, не в силах их удержать. Но даже при отсутствии судорожных сокращений, воспаленные мышцы находятся в постоянном напряжении. Это вызывает боль и постоянный дискомфорт, особенно — во время работы и выполнения домашних обязанностей.

Для предотвращения разрушения мышечной ткани и расслабления рук применяются миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд, толперизон, но-шпа.

Корректоры микроциркуляции

В немалой степени чувство онемения и скованности в кистях рук вызывает голодание тканей. Дело в том, что при воспалении в суставах нарушается обмен веществ, циркуляция крови и других жидкостей в околосуставных тканях. Из-за этого питательные вещества и кислород хуже поступают в мышцы, связки, кости и хрящи. Поэтому, после снятия воспаления, важно восстановить нормальное кровообращение — эту задачу и решают ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.

Эти средства производятся в форме таблеток, капсул и наружных препаратов: троксевазин, троксерутин, актовегин, пентоксифиллин.

Другие средства

При артрите суставов кистей рук не лишним будет прием витаминов и общеукрепляющих средств. Стандартный курс витаминов следует проходить каждую весну и осень, когда организм ослаблен. Биодобавки с кальцием и компонентами, которые улучшают иммунитет (пивные дрожжи, витамин С) — по назначению врача.

При инфекционном воспалении необходимо пропить курс антибиотиков (пенициллинов или макролидов), без которого артрит суставов кистей рук будет постоянно рецидивировать.

При ревматоидном артрите рекомендуется так называемая базисная терапия с использованием иммунодепрессантов: сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, азатиоприн.

Заболевания суставов

Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Поражения суставов широко распространены во всех возрастных группах, особенно в старшей. Причиной артралгий могут быть разные заболевания, дифференцировать которые иногда бывает достаточно трудно. Сегодня мы поговорим о двух наиболее распространенных патологиях суставов, а именно об остеоартрозе суставов и ревматоидном артрите.

Этиология и патогенез остеоартроза

Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов синтеза и деградации матрикса суставного хряща, при этом в патологический процесс, как правило, вовлекаются все структуры сустава. Причин развития остеоартроза несколько.

Наиболее частая — механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительной статической нагрузкой на сустав, а также нарушение региональной гемодинамики. Наиболее значимые факторы риска для развития остеоартроза (ОА) — это женский пол и пожилой возраст больных. В группе риска оказываются спортсмены, люди с ожирением, и те, чья деятельность связана с длительным пребыванием на ­ногах.

Существует первичный (идиопатический) и вторичный остеоартрит. Причины первого типа до сих пор не выяснены. К причинам вторичного остеоартрита относятся дисплазия суставов и костей, травмы, обменные болезни (охроноз, гемохроматоз, подагра и другие), эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия и т. д.) и другие факторы.

Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по ­наследству.

Охроноз (алкаптонурия) — наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента ­гомогентизиназы.

Компенсированная стадия ОА может долго протекать без клинических проявлений и выявляться только при рентгенографическом исследовании суставов. Как правило, данная форма наблюдается более чем у 80 % людей в возрасте старше 60 лет. Однако в определенных стадиях ОА возникают клинические ­проявления.

Симптомы остеоартроза:

• боль в суставах (стартовая боль);
• ограничение движений;
• утренняя скованность (до 30 минут);
• хруст в суставах при движении;
• болезненность при пальпации;
• деформация суставов;
• нестабильность суставов;
• нарушение функции суставов.

Основным клиническим проявлением остеоартроза является боль в суставе, причиной которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула, околоартикулярные связки и мышцы, надкостница и подхрящевой слой. Боль при остеоартрозе имеет разную интенсивность и часто является первым симптомом заболевания. Оно также может сопровождаться утренней скованностью, отеком суставов и повышением местной температуры. Присоединяющийся синовит ухудшает течение болезни, вызывая деформацию и ограничение подвижности суставов.

Наиболее инвалидизирующими формами заболевания являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Третья по значимости локализация — артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и ­Бушара).

Методы лечения остеоартроза

Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих ­задач:

• механическая разгрузка пораженных суставов;
• устранение синовита и болевого синдрома;
• предотвращение прогрессирования болезни.

К немедикаментозным методам лечения ОА относятся: ЛФК, плавание, коррекция массы тела, использование ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.), физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т. д.). При недостаточной эффективности этих мероприятий назначается лекарственная ­терапия.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения остеоартроза, разделяются на три группы: 1. Симптоматические средства быстрого действия:

• анальгетики. Парацетамол – это средство выбора для облегчения болей при остеоартрозе.
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – кеторолак, нимесулид, напроксен и др. Рекомендуются пациентам, не ответившим на лечение парацетамолом. Препараты могут назначаться как для приема внутрь, так и в инъекционной форме или для наружного применения в виде мазей и кремов (подробную информацию можно найти в статье «Боли в спине»).
• опиоидные анальгетики (трамадол). Применяются кратковременно при недостаточной эффективности или плохой переносимости НПВП.

2. Симптоматические препараты замедленного ­действия:

• диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые компоненты авокадо и сои. Эти препараты помогают снизить боли в суставах и позволяют уменьшить дозу НПВП, хорошо переносятся пациентами. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.

3. ЛС, модифицирующие структуру ­хряща:

• хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат участвует в образовании мукополисахаридов; его введение стимулирует синтез гликозаминагликанов и протеогликанов в хряще. Хондроитин сульфат является составной частью матрикса суставного хряща и оказывает влияние на обменные процессы.
• дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Обладают длительным симптомомодифицирующим действием, а также улучшают подвижность суставов благодаря смазке и стимулированию выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.

Если при ОА развивается реактивный синовит, рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.)

Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина ­К.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного ­артрита.

Среди этиологических факторов выделяются стрептококки групп А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и другие), интоксикации и пр.

Заболевание проявляется у людей с генетической предрасположенностью к РА, чаще у женщин средних и пожилых лет.

В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние ­органы.

Основным проявлением РА является стойкий артрит мелких суставов кистей и стоп. Для РА характерно ощущение утренней скованности, симметричность поражения, боль, припухлость суставов, повышение температуры кожи в области сустава. В большинстве случаев РА развивается постепенно, отличается волнообразным течением и медленным прогрессированием суставного синдрома.

Клинические проявления РА включают деформацию суставов (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные с отклонением кисти вбок, а также плюснефаланговые). К вне суставным симптомам ревматоидного артрита относятся: подкожные узелки в области локтей, серозиты (плеврит и перикардит), увеличение лимфатических узлов, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70-80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор, такой РА называют серопозитивным.

Выделяют несколько степеней активности ревматоидного ­артрита:

б) Степень I — минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько ­повышены.

в) Степень II — средняя активность. Боли в суставах не только при движении, но и в покое. Экссудативные явления (припухлость, выпот, бурсит) и выраженное ограничение подвижности в суставах. Субфебрильная температура, СОЭ 30–40 мм/ч, значительное увеличение уровня С-реактивного ­белка.

г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного ­белка.

Таблица 1 — Лечение ревматоидного артрита: препараты

Лечение ревматоидного артрита с помощью медикаментов

Лечение РА направлено на подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни пациентов и достижение ремиссии ­заболевания.

Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды ­(ГК).

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) являются основой терапии и назначаются после подтверждения диагноза РА. БПВП снижают активность и размножение иммунных клеток, замедляют эволюцию эрозивного процесса в суставах, подавляют воспалительную активность, а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что приводит к заметному снижению клинико-лабораторной активности РА и дает возможность для долгосрочной клинической ремиссии.

БПВП различают по механизму действия и особенностям применения. Условно их разделяют на препараты первого и второго ряда. К БПВП первого ряда относятся метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А) обладают большей токсичностью и менее эффективны, поэтому назначаются, как правило, при непереносимости БПВП первого ­ряда.

Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон, метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию ­глюкокортикостероидами.

В качестве дополнительного метода купирования обострений РА применяют внутрисуставные и периартикулярные инъекции ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, ­гидрокортизон).

Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита производятся с помощью биотехнологий и подавляют иммунное воспаление путем воздействия на определенные молекулы-мишени (фактор некроза опухолей, цитокины и др.).

К основным таким препаратам относятся: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (влияние на фактор некроза опухоли (ФНО-α)); ритуксимаб (влияние на CD20 рецептор В-лимфоцитов); абатацепт (влияние на CD80, CD86, CD28).

Биологические препараты оказывают выраженный клинический эффект и тормозят деструкцию суставов, поэтому занимают второе по значимости место в лечении РА после ­БПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты служат дополнением к терапии РА. Их действия связаны с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов. НПВП обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, однако не влияют на развитие заболевания. Их применяют как часть симптоматической терапии, чаще в сочетании с БПВП.

Напомним, неселективные НПВП блокируют обе изоформы циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), селективные — избирательно блокируют ЦОГ-2. Селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.) реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные осложнения со стороны ЖКТ, но полностью не исключают возможность их развития. К наиболее часто применяемым при ревматоидном артрите НПВП относятся диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, лорноксикам (подробнее об этом В статье «Боли в спине»)

Артроз голеностопного сустава

Артроз голеностопа является дегенеративно-дистрофическим процессом, который поражает хрящи, синовиальную оболочку, связочный аппарат и другие структуры сустава. Заболевание провоцирует серьезные нарушения физической активности пациента. Хронические боли при артрозе голеностопного сустава снижают качество жизни, вынуждают человека отказаться от привычной физической активности. Но при своевременном обращении за медицинской помощью удается взять под контроль развитие болезни и предупредить опасные осложнения.

В нашей клинике ведут прием травматологи, ортопеды, и вы всегда можете обратиться за консультацией, диагностикой и лечением артроза на любой стадии развития болезни. Своевременное начало терапии предупреждает деформацию сустава, появление обездвиженности и других неблагоприятных последствий для здоровья.

Что такое артроз голеностопного сустава

При артрозе голеностопного сустава происходит активное разрушение хряща и окружающих тканей. Заболевание протекает хронически. Чаще всего встречается у людей после 60 лет. Но в последнее время артрозом голеностопа начинают страдать люди более молодого возраста.

Существуют различные причины, по которым может развиться артроз, включая травмы, чрезмерное физическое напряжение на конечностях, генетические предрасположенности и ухудшение состояния окружающей среды. У молодых спортсменов симптомы артроза иногда могут возникать, но чаще это происходит после серьезных травм. Основной фактор, способствующий возникновению заболевания, заключается в нарушении питания хрящевой ткани, что происходит из-за недостаточной подвижности и застоя крови, а также из-за патологических реакций иммунной системы.

Артроз голеностопа может развиваться и без каких-либо видимых причин. На состояние хрящевых структур оказывают негативное влияние различные внешние и внутренние факторы:

• травмы верхних и нижних конечностей;
• высокие физические нагрузки, которые могут быть связаны с занятиями спортом или неблагоприятными условиями труда;
• ношение обуви на высоком каблуке, оказывающей давление на ткани ног и нарушающей кровообращение, что в свою очередь негативно сказывается на питании хрящевых структур;
• избыточный вес, который увеличивает нагрузку на суставы;
• наличие различных сопутствующих заболеваний, таких как ревматоидный артрит или системная красная волчанка;
• операции на голеностопном суставе.

Артроз также может развиваться под воздействием таких заболеваний, как туберкулез и другие специфические инфекции. Наследственная предрасположенность к данному заболеванию также является важным фактором, способным запустить развитие артроза под воздействием негативных факторов.

В норме суставные поверхности должны быть гладкими и эластичными. Они выполняют роль амортизатора при физических нагрузках. В результате нарушения обменных процессов и кровотока, под действием повышенной реактивности иммунной системы, после травм хрящи утрачивают свою природную гладкость. Они становятся более “шершавыми”, задевая при движении друг друга.

Хронический воспалительный процесс, возникающий в результате данной болезни, приводит к усугублению дегенеративных изменений в хрящах. Недостаточная амортизация, связанная с заболеванием, заставляет нагрузку перераспределяться на кости и связки, что ведет к их разрастанию. Все эти изменения способствуют утолщению синовиальной оболочки и сустава, формированию фиброзных очагов, существенно ограничивающих подвижность и вызывающих хронические болевые ощущения.

На начальной стадии развития заболевания нарушается кровоток. Суставной хрящ теряет свою эластичность, на его измененной поверхности появляются трещины, шероховатости. Постепенно суставные структуры перестают легко скользить относительно друг друга, вызывая выраженный болевой синдром.

Симптомы артроза голеностопа

Характерным симптомом при артрозе голеностопа являются боли в суставе, возникающие после физических нагрузок и переутомления. По мере развития болезни болевой синдром становится более выраженным, добавляются “стартовые” боли.

Основные симптомы артроза голеностопа:

• боль во время движения, особенно заметная при подъеме по ступеням, которая уменьшается после разминки;
• воспалительные симптомы — покраснение, отеки в мягких тканях в период обострения;
• ограниченная подвижность;
• изменения в форме голеностопного сустава.

Стертость симптомов артроза на начальной стадии развития нередко заставляет пациента отказываться от посещения специалиста и проведения лечения. Постепенно голеностопный сустав деформируется и увеличивается в объеме.

Одной из характерных черт артроза голеностопного сустава служат стартовые боли, возникающие после длительного покоя и исчезающие при увеличении активности. При нагрузках на нижние конечности боль может усиливаться. Прогрессия заболевания обычно приводит к нарастанию боли, чередованию обострений и ремиссий.

Нередко появляются характерные щелчки и хруст в суставе, при обострении возникает отек конечности. На фоне нестабильности сустава возможны растяжения и разрывы связок даже во время обычной ходьбы.

Классификация

Существует несколько видов артроза голеностопного сустава, в зависимости от его происхождения:

• посттравматический: возникает на фоне травм конечностей, спортивных повреждений или чрезмерных нагрузок во время ходьбы и бега;
• метаболический: развивается из-за гормональных сбоев, хронических заболеваний эндокринной системы, подагры или диабета;
• деформирующий: прогрессирует вследствие травм или обменных нарушений, реагируя изменением конфигурации суставных структур и ограничивая подвижность.

Точную форму артроза голеностопа может определить врач во время осмотра и по результатам проведенной комплексной диагностики. Также специалист должен установить стадию развития болезни, чтобы подобрать эффективную схему терапии.

Диагностика артроза голеностопного сустава

Для точного установления диагноза врач проводит опрос, осмотр и дополнительные исследования. На ранних стадиях заболевания заметных деформаций может не быть, но позже могут возникнуть изменения формы, болезненности при пальпации и ограничение подвижности. Рентгенография голеностопного сустава используется как главный метод для диагностики артроза и определения его степени.

На рентгеновских снимках можно увидеть сужение суставной щели, расширение краев суставных поверхностей (остеофиты), а на более поздних стадиях — кистовидные образования. Дополнительно применяется компьютерная томография и МРТ, причем последней врачи отдают предпочтение, поскольку появляется возможность оценить не только костные ткани, как при рентгене, но и состояние хрящей, связок, синовиальной оболочки.

Как облегчить боль в голеностопном суставе при артрозе

Для устранения болей при артрозе голеностопа назначают симптоматическую терапию. Она включает применение анальгетиков, противовоспалительных средств. На первых порах суставные блокады позволяют добиться практически мгновенного облегчения самочувствия. В клинике врач-ортопед или травматолог применяют этот метод для купирования острого болевого синдрома у пациентов, страдающих артрозом.

Принципы лечения и профилактики

Необходимости в комплексном подходе к лечению артроза не возникает сомнений. Ключевыми задачами являются выявление факторов, способствующих прогрессированию заболевания, и максимально быстрое начало восстановительных мероприятий с использованием медикаментов, лечебной гимнастики, массажа и физиопроцедур. В ходе лекарственной терапии применяются спазмолитики, анальгетики и обезболивающие блокады, а также поливитаминные комплексы.

Важно поддерживать эластичность хряща и объем движений благодаря регулярной лечебной гимнастике. В качестве эффективных физиотерапевтических процедур часто назначают электрофорез с новокаином, лазерную терапию, фонофорез и УВЧ-терапию, а также курсы массажа.

Многие пациенты полностью отказываются от физических нагрузок из-за болевого синдрома и страха ухудшить свое самочувствие. Но при правильном подборе ЛФК и действенной лечебной схемы тренировки будут только полезны для пациента. Для замедления прогрессирования болезни необходимо пересмотреть образ жизни и использовать безопасные дозированные нагрузки.

Выбор медикаментозной терапии осуществляется индивидуально, с учетом стадии заболевания и тяжести симптомов, а также наличия сопутствующих патологий. Лечение включает препараты, как общего, так и местного действия. В период обострения артроза, как правило, назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для системного применения, а местные средства в виде мазей и гелей.

Хондропротекторы способствуют нормализации процессов обмена в хрящевой ткани. Их назначают продолжительными курсами. Гормональные средства могут быть предписаны при выраженном болевом синдроме, когда не удается купировать боль с помощью лекарственных средств. Хирургическое лечение применяется преимущественно на поздних стадиях развития патологии, если неэффективные консервативные способы борьбы с заболеванием.

Профилактика развития артроза включает своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, поражающих опорно-двигательный аппарат. Важно сохранять двигательную активность, чтобы хрящевые ткани получали питательные вещества, сохраняли эластичность и функциональность.