Как холестерин влияет на здоровье печени

Холестерин играет важную роль в организме, включая функции печени. Он необходим для синтеза желчных кислот, которые участвуют в переваривании жиров. Однако избыток холестерина может привести к образованию жировой печени, что увеличивает риск развития заболеваний, таких как неалкогольная жировая болезнь печени и цирроз.

Кроме того, высокие уровни холестерина могут способствовать воспалительным процессам в печени и нарушению ее функций. Поддержание нормального уровня холестерина через сбалансированное питание и физическую активность имеет ключевое значение для здоровья печени и общей благополучия.

По статистическим данным, около 61% людей старше 40 лет сталкиваются с проблемой повышенного холестерина. Хотя этот компонент выполняет важные функции, необходимо следить за его уровнем. Показатели холестерина могут оказать влияние на работу печени — одного из ключевых органов, ответственного за множество жизненно важных процессов. В частности, печень участвует в обмене белков, углеводов и жиров, а также отвечает за нейтрализацию и удаление токсинов.

Холестерин представляет собой жироподобное вещество, которое присутствует в крови и в каждой клетке организма. Он имеет важное значение для синтеза некоторых гормонов, участвует в образовании витамина D3, а также играет роль в производстве желчных кислот, являясь одним из их компонентов и основой клеточных оболочек.

Стоит отметить, что до 80% холестерина вырабатывается в печени, а 20% этого вещества получают с пищей. Холестерин — это соединение, не растворимое в крови, поэтому для транспортировки он принимает форму липопротеина — комбинации белка и жира. Они бывают двух типов: ЛПВП и ЛПНП.

Вышеупомянутые элементы диеты способствуют увеличению холестерина ЛПНП, одновременно снижая уровень ЛПВП, которые могут быть причиной перегрузки печени.

Холестерин: «хороший», «плохой», общий — чем они отличаются

Холестерин не может свободно перемещаться в крови. Для этого требуются липопротеины — молекулы, которые служат транспортом для его доставки к различным тканям и органам.

Иногда можно встретить термины «хороший» и «плохой» холестерин. Но само вещество — холестерин — одно и то же. А вот «качество» определяется липопротеинами, которые транспортируют его по организму.

«Хороший» холестерин «упакован» в липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) представляют собой самые мелкие частицы из этой группы. Они собирают избыточный холестерин и транспортируют его в печень, где происходит его переработка и выведение из организма.

«Плохой» холестерин связан с липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП).

Такие липопротеины крупнее. Они «цепляются» за микроповреждения внутри сосудов, прилипают к стенкам и образуют атеросклеротические бляшки. Со временем бляшки увеличиваются в размерах, сужают просвет сосудов. Развивается атеросклероз.

Чем больше ЛПНП и ЛПОНП содержится в крови, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Общий холестерин — суммарное количество «хорошего» и «плохого» холестерина в крови.

Гиперхолестеринемия — повышенный уровень холестерина в крови

Состояние, при котором уровень холестерина в крови превышает норму, называется гиперхолестеринемией. Это один из главных факторов, способствующих развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от того, какая фракция холестерина повышена, выделяют пять типов гиперхолестеринемии.

Различают несколько типов гиперхолестеринемии:

• I тип: избыток хиломикронов — самых плотных липопротеинов.
• II тип: высокая концентрация липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП).
• III тип: избыточное содержание триглицеридов и липопротеинов очень низкой и промежуточной плотности (ЛПОНП, ЛППП).
• IV тип: высокое количество липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).
• V тип: избыток липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикронов.

Степени гиперхолестеринемии:

• лёгкая форма: уровень холестерина не превышает 5,0–6,4 ммоль/л;
• умеренная форма: концентрация холестерина составляет от 6,5 до 7,8 ммоль/л;
• высокая форма: уровень холестерина равен 7,9 ммоль/л и выше.

Какой бывает холестерин?

Холестерин низкой плотности (ЛПНП) – это «плохой» холестерин. Он оседает на стенках кровеносных сосудов и образует бляшки. Они со временем разрастаются и сужают артерии, затрудняя или полностью блокируя кровоснабжение сердца и головного мозга. В результате нарушается снабжение этих органов кислородом и питательными веществами.

Высокие уровни ЛПНП – основная причина сердечно-сосудистых заболеваний, сердечного приступа, инфаркта и инсульта. ЛПНП имеет и положительное значение, например, он нейтрализует вредные токсины.

Источники «плохого» холестерина – продукты животного происхождения: свинина, говядина, бекон, куриный окорочок и обжаренная кожа, колбаса, яичные желтки, сметана, сливки, твердые сыры, творог, шоколад.

Холестерин высокой плотности (ЛПВП) – это «хороший» холестерин. Он выполняет структурную роль в клетках, принимает участие в синтезе гормонов и витамина D. Желчные кислоты, помогающие перерабатывать жир в тонком кишечнике, печень производит из «хорошего» холестерина.

«Хороший» холестерин связывает «плохой» холестерин и триглицериды, выводя их из клеток и доставляя в печень для переработки. Это способствует предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний.

Источники «хорошего» холестерина: дикий лосось, скумбрия, тунец, палтус, авокадо, оливковое масло, грецкие орехи.

Триглицериды входят в состав липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые могут способствовать образованию холестериновых бляшек. Увеличение их уровня в крови связано с рисками сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Когда мы едим, организм превращает лишние калории в триглицериды, которые накапливаются в жировых клетках.

Проблемы возникают, если уровень холестерина превышает 5,0 ммоль / л.

Важно знать уровень в крови всех видов холестерина. Это:

• общий холестерин;
• холестерин низкой плотности (ЛПНП), который считается «плохим»;
• холестерин высокой плотности (ЛПВП), ассоциируемый с «хорошим» холестерином;
• триглицериды.

Причины высокого уровня холестерина

Высокий уровень холестерина может быть вызван следующими факторами:

• избыточная масса тела;
• потребление значительных количеств сладкого и жирного;
• курение;
• употребление алкоголя;
• недостаток физической активности;
• беременность.

Высокий холестерин характерен для некоторых болезней:

• наследственная гиперлипидемия;
• проблемы с гепатобилиарной системой;
• рак поджелудочной железы;
• сахарный диабет;
• недостаточная функция щитовидной железы;
• заболевания почек.

Атеросклероз – болезнь печени

— Мы идем дальше. Следующую лекцию сделаю я. Она называется «Атеросклероз – болезнь печени?» со знаком вопроса.

Почему так важно говорить об этом? Печень является источником множества липидов, и многие процессы, способствующие атерогенезу, протекают именно в этом органе.

Все начинается с транспорта экзогенных липидов. Триглицериды, холестерин. Напомню, что холестерин – это нерастворимое вещество. Всасывается в кишке и превращается в растворимое вещество в составе хиломикронов и свободных жирных кислот, а также с помощью активности липопротеид-липазы, хиломикроны превращаются в редуцированные или эонантные хиломикроны.

Липиды с высоким содержанием холестерина стремятся образовать атеромы, оказывая атерогенное воздействие.

В то же самое время есть эндогенный путь метаболизмов липидов, который тоже немыслим без функции печени, без нормальной работы печени. Здесь необходима нормальная активность печеночной липазы. Большие липопротеиды очень низкой плотности постепенно превращаются в липопротеиды низкой плотности (ЛНП). Они несколько теряют плотность.

Соответственно, уменьшаются в размерах. Большие липопротеиды очень низкой плотности под воздействием липопротеид-липазы превращаются в мелкие липопротеиды очень низкой плотности. Затем через этап липопротеидов промежуточной плотности они превращаются в ЛНП. Атерогенной фракции служат именно окисленные, мелкие, модифицированные ЛНП, которые стимулируют синтез макрофагов. Инициируется процесс атеросклероза, что и запускает формирование атеросклеротической бляшки.

Давайте вспомним некоторые биохимические аспекты. Холестерин — это обязательное для жизни вещество, которое необходимо для синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. Он является важным компонентом клеточных мембран организмов.

Именно у человека большая часть холестерина вырабатывается в печени (практически 50%).

Таким образом, для того чтобы его снижать, нужны определенные основания. Все эти основания, целевые значения прописаны в рекомендациях и Европейского Общества Кардиологов, и Российского Общества Кардиологов. Этим занимается Национальное Общество Атеросклероза, которое недавно в последнем номере опубликовало рекомендации 2011-го года.

Так или иначе, синтез холестерина в печени претерпевает ряд интересных стадий. Здесь очень важен ключевой фермент ГМК КоА редуказа. Именно она служит мишенью действия статинов. Важно влияние процесса метаболизма. Важен синтез изопреноидов.

Он приводит к тому, что происходит активация сигнальных молекул, малых молекул, которые опосредуют эффекты.

Когда статины воздействуют на ГНК КоА редуктазу, их влияние приводит к плейотропным эффектам, которые до сих пор не до конца изучены.

Если холестерина много. Неважно, холестерина много извне или его больше синтезируется в печени. Сегодня уже задавали вопрос профессору Марееву: что будет, если есть много холестерина каждый день или сразу съесть его много в течение одного дня. Он ответил, что итог будет одним и тем же. В атерогенезе наеденный холестерин не играет большого значения.

Хотя соблюдение здорового образа жизни и питания является значимым аспектом мотивации для наших пациентов.

Если холестерина много, то происходит выраженный синтез (вернее, висцеральный адипоцит – особенная ткань. Она обладает очень высокой чувствительностью к липолитическому действию катехоламина и низкой чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина. Это хороший плацдарм для инсулинорезистентности. Если липолиз выражен, то большое количество свободных жирных кислот попадает ни куда-нибудь, а именно в печень через воротную вену.

Здесь уже происходят процессы. Триглицериды откладываются. Липопротеиды очень низкой плотности синтезируются. Все это приводит к стеатозу органов.

Говоря о атеросклерозе как о потенциальной болезни печени, стоит упомянуть, что безвредная, на первый взгляд, неалкогольная жировая болезнь печени теперь становится предметом внимания не только гастроэнтерологов, но и терапевтов. Существуют серьезные взаимосвязи между этой болезнью и риском различных сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в случаях стеатогепатита.

Естественное течение неалкогольной жировой болезни печени подразумевает, что через стадию неалкогольного стеатогепатита, фиброза, о котором мы сегодня много говорили (здесь так и хочется рассказать о возможных механизмах развития неалкогольного стеатогепатита и замены фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)). Но большинство таких пациентов умирают от инсульта и от инфаркта.

Это доказано в очень большом количестве исследований. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – это главная причина смерти пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Почему? Жир в печени связан как с так называемыми традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, так и с так называемыми суррогатными «замещающими» маркерами:

— изменение толщины комплекса итима-медиа;

— увеличение толщины перикардиального жира;

— увеличенный риск по различным критериям.

В частности, по Флемингенской шкале риска или по шкале риска, носящей название Про-Кам.

Неалкогольная жировая болезнь печени, как и атеросклероз, является хроническим воспалительным процессом. Исследования показали, что пациенты с жиром в печени имеют более высокие маркеры воспалительного стресса и тромбофилического статуса, независимо от возраста, индекса массы тела или артериального давления.

Сейчас рассматривается очень много генов – кандидатов в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Много работ посвящено функции микроРНК, которая способствует накоплению липидов и триглицеридов (ТГ) в культуре клеток и подавляет синтез ?-рецепторов.

Полиморфизм генов PNPLAЗ. Это как будто влечет за собой повышенный риск фиброза печени и более злокачественное течение заболевания. Полиморфизм гена MTP-493 G/T, который кодирует синтез белка адипонутрина.

Адипонутрин — это белок, который синтезируется преимущественно в печени. Его активность влияет на жировой обмен. Он участвует в работе ферментов, необходимых для функционирования липопротеинов высокой плотности (ЛВП).

Там, где мало ЛВП, там обычно много ТГ. Опосредованно адипонутрин действует на синтез ТГ печени и на отложение жировой ткани.

Сейчас довольно хорошо изучен возможный вклад полиморфизма генов. В частности, например, замена в 148-м положении Изолейцина на Метионин тестируется во многих популяциях. Данные, которые приведены в 2011-м году на Европейском атеросклеротическом конгрессе, говорят о том, что частота минорных аллелей по адипонутрину больше всего распространена у латиноамериканцев, в меньшей степени у афроамериканцев.

Эти данные заставляют нас говорить о том, что прогностическое значение или худший прогноз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени будет наблюдаться у латиноамериканцев. Адипонутрин и его концентрация, синтез увеличиваются в гепатоцитах при ожирении.

Это связано не только с изменением и вкладом генов, но и с большим количеством свободных жирных кислот, которые приводят к накоплению ТГ. Накопление ТГ влечет за собой появление липопротеидов очень низкой плотности. Существуют данные, которые говорят о том, что холестерол влияет на активность глюкокиназы и подавляет ее активность. Некоторые эффекты статинов (например, в последнее время возникновение новых случаев сахарного диабета) связывают именно с этим механизмом.

Существуют определенные параллели в развитии фиброза печени и сердца, особенно в контексте ожирения и метаболического синдрома. Клинические предикторы фиброза и цирроза печени при неалкогольном стеатогепатите схожи с предикторами сердечно-сосудистого риска.

Например, возраст, индекс массы тела, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии (АГ). Провоспалительный статус С-реактивный белок, повышенный уровень ТГ. Коэффициент де Ритиса мы тоже тестируем. Особенно раньше, когда пытались доказать, есть у пациента инфаркт миокарда или нет.

Таким образом, в сердце и печени происходит фиброз. Механизмы фиброза, наблюдаемые, например, при диабете, отличаются от тех, что наблюдаются при гипертонии.

Эпикардиальный жир имеет массу корреляций. Его толщина коррелирует с массой миокарда и с параметрами, которые характеризуют диастолическую функцию левого желудочка. Очень многие авторы пытаются рассматривать эпикардиальный жир как новый маркер ССЗ, оценивая в миллиметрах толщину этого жира.

На мой взгляд, довольно интересные данные. Если мы оцениваем эпикардиальный жир и видим, что его толщина больше 7-ми мм, то мы должны обязательно оценить толщину комплекса интима-медиа. Она, скорее всего, будет более 0,9. Это соответствует субклиническому атеросклерозу. Даже течение острого коронарного синдрома (ОКС) тоже зависит от толщины эпикардиального жира.

Красной пунктирной линией выделена толщина эпикардиального жира. На сечении аортального клапана мы определяем эти миллиметры.

С другой стороны, эпикардиальный жир и его большая выраженность у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени может рассматриваться как жировой панцирь сердца. Здесь я подхожу к ухудшению релаксации сердца такого пациента и к нарушению диастолической функции.

Он опасен, потому что это та же самая висцеральная жировая ткань, активная. Нет фасции между эпикардиальным жиром и миокардом. Агент ангиотензин-2, свободные жирные кислоты непосредственно попадают в коронарные артерии. Жир сочетается и с эпикардиальным, и с эндокардиальным жиром.

Таким образом, мы можем сказать, что жирная печень – это путь к атеросклерозу. Я бы даже сказала больше. Жирная печень и атеросклеротический процесс, на мой взгляд, это два процесса, две разные нозологические формы. Но они развиваются по похожим механизмам. Мы здесь снова видим повышение инсулинорезистентности, наличие выраженного висцерального жира.

Существуют косвенные механизмы, которые в конечном итоге способствуют повышению концентрации малых плотных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у таких пациентов, приводя к их инвазии в субэндотелиальное пространство, что, в свою очередь, вызывает снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛВП).

Если мы выяснили, что есть общие механизмы, то возникает вопрос: как лечить эти два состояния. Вскрытие этих механизмов говорит о том, что те вещества или препараты, которые доказали свою эффективность в плане снижения ССЗ, должны иметь точку приложения для лечения и печени.

Наблюдается то, что в последние годы стало актуальным использование препаратов из класса статинов. Вероятно, не существует другого такого класса, который бы так убедительно продемонстрировал снижение не только сердечно-сосудистой смертности, но и общей смертности в целом. Однако многие специалисты проявляют осторожность в назначении статинов пациентам с диффузными заболеваниями печени из-за потенциального риска гепатотоксичности.

В 2010-м году была опубликована работа, которая попыталась раскрыть возможные механизмы влияния статинов при повышении, например, уровня трансаминаз. Оказывается, влияя на ГМГ КоА редуктазу, в то же время статины действуют на посттранскрипционную супрессию матричной РНК селенопротеинов. Действие на активность матричной РНК приводит к тому, что снижается активность очень важного фермента глутатион пероксидазы. Соответственно, снижается концентрация селена.

Это приводит к тому, что чувствительность к любому повреждению печени (главное, чтобы это было свободное радикальное повреждение) значительно возрастает. При такой ситуации употребление алкоголя или чрезмерное поедание жирной пищи точно приведет к тому, что у такого пациента в большей степени будет риск повышения уровня трансаминаз.

Исследования выявили молекулярные механизмы действия статинов при неалкогольной жировой болезни печени. Эти препараты оказывают влияние на метаболизм гена, отвечающего за развитие фиброза и механизмы репарации. Данный ген и его активность играют весьма значимую роль в взаимодействии с звездчатыми клетками, возможно, участвуя в патогенезе цирроза печени.

Влияние статинов на все механизмы фиброза неоднозначны. Например, в атеросклеротической бляшке они усиливают фиброз и делают бляшку более прочной и менее уязвимой.

Вопрос о том, можно ли использовать статины у пациентов с патологией печени практически отпал после того, как еще в 2004-м году Калазани опубликовал очень интересную работу. Он включил в нее более 4-х тысяч человек, разделил их на 3 группы.

Первой группе он дал статины, у них уровень трансаминазы был выше трех норм (не побоялся дать). Второй группе с нормальным уровнем трансаминаз он тоже дал статины. Третьей группе не дал статины, потому что трансаминазы были повышены. Понаблюдал за пациентами в течение 6-ти месяцев.

Оказалось, что еще большее повышение уровня трансаминаз произошло в большей степени у третьей группы, которая не была защищена статинами. После этого исследования было сделано очень много других исследований, которые доказали, что статины, например, могут улучшать фиброз печени на экспериментальных моделях.

В ходе исследования была проанализирована гипотеза о гепатотоксичности статинов у пациентов с печеночными заболеваниями. Это было ретроспективное исследование, в котором участвовали 320 человек с неалкогольной жировой болезнью печени и хроническим гепатитом С. Пациенты получали большие дозы статинов, что редко наблюдается в клинической практике—до 80 мг в день.

Такая же сопоставимая группа. В течение 36 недель происходит наблюдение за этими пациентами.

Полученные результаты показали, что уровень аланиновой трансаминазы у пациентов на терапии статинами увеличился на 7,5%, в то время как среди тех, кто не принимал статины, этот показатель достиг 12,5%. Таким образом, разница в увеличении трансаминаз была статистически значимой среди тех, кто не использовал защиту для печени, в частности, среди больных с хроническим вирусным гепатитом С.

Потом появилась «первая ласточка» «Dallas Heart Study». 2264 пациента. 140 из них получали статины. Вывод: назначение статинов возможно у пациентов со стеатозом. В этом же исследовании тестировалась и активность адипонутрина.

Оказалось, что адипонутрин и уровень трансаминаз также связаны. В зависимости от того, находится перед нами гомозиготный или гетерозиготный пациент, уровень АЛТ увеличивается. У гомозиготных пациентов уровень АЛТ был самый высокий.

В настоящее время мы также ориентируемся на такие исследования. Применение статинов в случае неалкогольной жировой болезни печени зачастую основывается на морфологическом методе. Эта работа вызывает большой интерес благодаря продолжительному наблюдению — на протяжении 16 лет, с использованием морфологического метода исследования.

Морфологически доказано замедление «трансформации» стеатогепатита в фиброз.

Клинические исследования. Небольшое количество пациентов. Здесь тоже есть интересные подводные камни. 45 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, диабетом. Одной группе дают «Симвастатин» («Simvastatin»), а другой «Симвастатин» с «Эзетимибом» («Ezetinibe»).

«Эзетимиб» – это блокатор всасывания холестерина в кишке. В группе, которая получает только «Симвастатин», снижение трансаминаз более достоверно, чем в группе, которая получает комбинированную терапию.

«Аторвастатин» («Atorvastatin»), конечно, здесь себя зарекомендовал больше всего, поскольку это наиболее применяемый статин. У него есть выраженные плейотропные свойства. Можно увидеть работу, когда по данным морфологического исследования отмечалось уменьшение степени жировой дистрофии гепатоцитов.

У нас имеется собственный опыт работы с пациентами, страдающими от метаболического синдрома и неалкогольной жировой болезни печени. Все они имели стеатоз, а у 42% диагностирован стеатогепатит.

Вставал вопрос о том, как лечить пациентов, у которых есть стеатогепатит и уровень трансаминаз превышает три нормы. Здесь мы мониторировали клинические предикторы развития фиброза и цирроза печени у каждого пациента. Они представлены. Мы их уже обсуждали. Без статинов таких пациентов, которые относятся к сверхвысокому риску по ССЗ, оставить нельзя.

Есть ли успешные подходы к лечению? Такие практики действительно существуют. Мы использовали различные препараты, которые способствуют снижению уровня холестерина и защищают печень. На наш взгляд, перспективным вариантом представляется применение «Адеметионина» («Ademetionine»), который является источником природных антиоксидантов при неалкогольной жировой болезни печени.

То, что влияет на активность метахондрии внутри любой клетки: увеличение оксидативного стресса, увеличение проницаемости мембран, нейтрализация свободных радикалов, антиоксидантные действия (в частности, «Адемитионина», «Гептрала» («Heptral») и замедление фиброгенеза. Это позволяет думать об этом препарате в плане лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

В заключение могу сказать, что на сегодняшний день атеросклероз – это не только болезнь сосудов. Сосуд – это то, что поражается в конечной стадии атеросклероза и то, с чем мы начинаем бороться, когда «поздно пить боржоми». Атеросклероз начинается с того, что печень не совсем правильно работает. Этому способствуют очень многие механизмы.

Холестерин

Холестерин — это вещество, необходимое организму для строительства клеточных мембран, синтеза желчных кислот, выработки гормонов и витамина D. С химической точки зрения холестерин является жироподобным веществом — липидом (от греческого «lipid» — жир). Холестерин в организме человека синтезируется главным образом в печени. Являясь жироподобным веществом, нерастворимым в воде, он переносится по кровеносным сосудам только в составе комплексов с белками – хиломикронов и липопротеидов. Главными переносчиками холестерина в организме являются липопротеиды. Липопротеиды (белково-липидные комплексы) различаются по размеру, плотности и содержанию липидов.

По плотности липопротеиды разделяются на следующие классы:

• липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) • липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) • липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) • липопротеиды высокой плотности (ЛПВП)

Соотношение жиров (липидов) и белков в липопротеидах различно. Минимальное количество белка содержится в хиломикронах. Возрастание плотности липопротеидов характеризуется увеличением содержания в них белкового компонента, как показано в таблице.

Процентное содержание липопротеидов в плазме крови (G.R. Thompson, 1991)

Липопротеиды различаются по их роли в развитии атеросклероза. Так, липопротеиды низкой и очень низкой плотности считаются атерогенными (способствующими развитию атеросклероза), а содержащийся в них холестерин называют «плохим» холестерином. ЛПОНП и ЛПНП транспортируют холестерин из печени в клетки и ткани организма.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), напротив, считаются антиатерогенными (препятствующими развитию атеросклероза), а содержащийся в них холестерин называют «хорошим» холестерином. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) за рубежом называют «полицейскими атеросклероза».

Антиатерогенные свойства ЛПВП заключаются в их способности захватывать холестерин, выводить его из клеток и тканей, в том числе из стенок сосудов, и транспортировать его обратно в печень. В организме холестерин присутствует в трех главных «пулей»: плазме крови, печени (где располагаются гепатоциты) и клетках других органов.

Холестерин, находящийся в печени, находится в динамическом равновесии с холестерином плазмы крови. В зависимости от активности печеночных клеток количество (концентрация) холестерина плазмы крови может существенно меняться. Содержание достаточного для организма количества холестерина поддерживается его постоянным синтезом в клетках печени.

Холестерин, образующийся в клетках печени, называют эндогенным холестерином. Холестерин также поступает в организм с пищей. Это так называемый экзогенный холестерин. Если экзогенного холестерина доставляется в печень много, то при нормальном обмене ограничивается синтез эндогенного холестерина.

Как уже отмечалось холестерин жироподобным веществом, нерастворимым в воде, он переносится по кровеносным сосудам только в составе комплексов с белками. Эти белково-липидные комплексы (ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП и ЛПВП) также образуются в печени и затем поступают в кровоток. Помимо перечисленных соединений в печени образуется еще один вид жиров, ассоциированных с риском развития атеросклероза. Это триглицериды. Они транспортируются к мышцам, накапливаются там, и при необходимости расщепляются, становясь источником энергии.

Свободный холестерин подвергается окислению в печени и органах, синтезирующих стероидные гормоны (надпочечники, семенники, яичники, плацента). Это единственный процесс необратимого выведения холестерина из мембран и липопротеидных комплексов. Ежедневно на синтез стероидных гормонов расходуется 2–4% от общего количества холестерина.

В гепатоцитах 60–80% холестерина превращается в желчные кислоты, которые затем выделяются в просвет тонкой кишки вместе с желчью и участвуют в пищеварительных процессах (эмульгируем жиры). Наряду с желчными кислотами небольшое количество свободного холестерина также попадает в тонкую кишку: часть его выводится с каловыми массами, а остальной растворяется и всасывается с желчными кислотами и фосфолипидами через стенки кишки.

Желчные кислоты обеспечивают разложение жиров на составные части (эмульгирование жиров). После выполнения этой функции 70–80% оставшихся желчных кислот всасывается в конечном отделе тонкой кишки (подвздошной кишке) и поступает по системе воротной вены в печень.

Важным аспектом является то, что желчные кислоты играют ещё одну роль: они являются значимым стимулятором функционирования кишечника и его моторики. Обмен холестерина можно схематически представить так: печень образует липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), которые затем перемещаются в организме, способствуя разгрузке жира.

Частично «разгрузившиеся» ЛПОНП становятся липопротеидами низкой плотности (ЛПНП). Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), главные переносчики холестерина при их движении по кровеносным сосудам, могут прилипать к стенкам сосудов, сужая их внутренний просвет.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) освобождают прилипшие к стенке сосуда частицы ЛПНП с холестерином и несут их обратно в печень, где частицы ЛПНП снова нагружаются холестерином и превращаются в ЛПОНП, либо распадаются и выводятся из организма. При активном потреблении жирной пищи и нарушениях жирового обмена печень вырабатывает избыточное количество липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП). При наличии повреждений эндотелия и отсутствии достаточного количества липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), частицы липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с холестерином начинают «прилипать» к стенкам сосудов. Постепенно развивается сужение сосудов, т. е. атеросклероз, а следом все неприятности: стенокардия, инфаркт, инсульт и другие осложнения атеросклероза.

Для чего определяют индекс атерогенности?

Для определения степени атерогенности (предрасположенности к атеросклерозу) плазмы крови и риска развития ее клинических проявлений разработаны формулы, благодаря которым рассчитывают индекс атерогенности (ИА) на основе соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций липопротеидов. Существует множество простых методов расчёта индекса. Одним из самых распространенных является вычисление индекса как соотношения общего холестерина (ОХС) к холестерину ЛПВП (ОХС/ХС ЛПВП). Этот показатель указывает на атерогенность липидного профиля, если значение превышает 5. В России же часто используется другое соотношение, называемое индексом атерогенности по А. Н. Климову. В него включается сумма холестеринов атерогенных липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), деленная на холестерин антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

Индекс атерогенности (А.Н. Климова)= ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП / ХС ЛПВП = ОХС – ХС ЛПВП / ХС ЛПВП

Обе формулы приведены потому, что они одинаковы. Дело в том, что общий холестерин (ОХС) состоит из ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП.

Лабораториям в поликлинике или больнице для простоты вычисления индекса атерогенности достаточно определить в крови пациента уровни общего холестерина и холестерина ЛПВП. Если от уровня общего холестерина отнять показатель ХС ЛПВП, то получим сумму холестерина атерогенных липопротеидов – ЛПНП и ЛПОНП. Нормальное значение индекса атерогенности А.Н. Климова — 3,0–4,0. Значение индекса атерогенности выше 4,0 указывает на высокий риск развития атеросклероза или возможность его прогрессирования вплоть до развития серьезных осложнений.

Высокий уровень холестерина – ключевой фактор риска атеросклероза

К сожалению, много людей без осознания способствуют тому, что развиваются процессы атеросклероза. Как уже упоминалось, такие процессы могут начинаться даже в раннем детском возрасте с образованием жировых (липидных) пятен на стенках сосудов. Если уровень холестерина в крови находится в норме, эти пятна могут исчезнуть, и атеросклеротические бляшки не образуются.

Но в условиях повышенного уровня холестерина, вернее холестерина ЛПОНП и ЛПНП, человек подвергается повышенному риску развития грозного по своему прогнозу заболевания. А если он еще и курит, имеет избыточный вес и повышенное артериальное давление, то риск развития атеросклероза возрастает в несколько раз.

Все вышеперечисленные факторы способны вызвать повреждение эндотелия сосудов, что является началом образования атеросклеротических бляшек. Поэтому крайне важно знать о способах профилактики и аспектах лечения так называемой «болезни века».

Риск развития осложнений атеросклероза особенно высок при тяжелых врожденных нарушениях липидного обмена, которые передаются по наследству и которыми, как правило, страдают все близкие родственники. Такие случаи принято относить к семейной гиперхолестеринемии, вызываемой наследственным дефектом рецепторов липопротеидов низкой плотности. Ген локализуется в 19-й хромосоме.

Различают гомозиготную и гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию. При гетерозиготной гиперхолестеринемии общий холестерин бывает выше нормативных показателей в 2–3 раза, а при гомозиготной гиперхолестеринемии – в 4–6 и более раз.

Оба этих состояния служат предвестниками ранних клинических проявлений атеросклероза, таких как ишемическая болезнь сердца и даже инфаркт миокарда. Мы лечили семнадцатилетнюю девушку, страдающую от тяжелой формы ишемической болезни сердца. У ее родителей также наблюдалось раннее развитие атеросклероза. Отец перенес инфаркт миокарда в 29 лет, мать была оперирована из-за ишемической болезни сердца в 35 лет, а в 40 лет — по поводу ишемической болезни головного мозга. В предисловии к монографии, посвященной хирургическим методам коррекции нарушений обмена жиров, изданной в 1987 году, академик А. Н. Климов рассказывает о девочке с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, которая перенесла инфаркт миокарда в возрасте 6 лет, имея уровень холестерина в плазме в 10 раз превышающем норму.

При наследственной гиперхолестеринемии степень риска развития в молодом возрасте ишемической болезни сердца в 20 раз выше, чем у людей, имеющих нормальный липидный спектр крови. Каким же образом нарушается липидный обмен при наследственной гиперхолестеринемии? В результате мутаций генов нарушается обмен липопротеидов низкой плотности – самых атерогенных липопротеидов. Этот механизм открыли во второй половине ХХ века американские ученые Браун и Гольдштейн, за что получили Нобелевскую премию.

Как они выяснили, на поверхности большинства клеток организма имеются особые молекулы белка, называемые «рецепторами». Их задача — забирать из тока крови не все липопротеиды, а только липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), богатые холестерином, и отправлять их внутрь клетки. Освободившись от холестерина, рецепторы возвращаются обратно на ее поверхность.

Так как холестерина внутри клетки становится много, то угнетается его синтез самой клеткой и значит — уменьшается количество рецепторов к липопротеидам низкой плотности, находящихся на мембране. В течение суток эти рецепторы захватывают из плазмы крови до 1 г холестерина. Такой захват рецепторами липопротеидов низкой плотности обеспечивает нормальный уровень холестерина в крови, препятствуя развитию атеросклероза. Недостаток таких рецепторов находится в основе наследственной семейной гиперхолестеринемии. Мы не будем останавливаться очень подробно на механизме различных видов семейной гиперхолестеринемии, но отметим, что существует 5 типов мутаций, при которых рецепторы к липопротеидам низкой плотности не работают.

Частота гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии составляет 1:500, гомозиготной семейной гиперхолестеринемии — 1: 1 000 000 жителей нашей планеты, и люди, имеющие их, обязательно заболевают атеросклерозом, даже если соблюдают низкохолестериновую диету. Чтобы в молодом возрасте не возникли тяжелейшие клинические проявления атеросклероза (например, инфаркт миокарда и другие), они обречены на пожизненный прием лекарственных препаратов, нормализующих липидный обмен.

Таким образом, начальные процессы атеросклероза связаны с нарушениями жирового обмена, проявляющимися различиями в соотношении липидов и липопротеидов, которые классифицируются как дислипидемии.

Наиболее часто встречаются дислипидемии, обусловленные нарушением синтеза и замедлением распада липидов, снижением активности мембранных транспортных систем, обеспечивающих перенос холестерина и триглицеридов из клетки. Различают первичные и вторичные дислипидемии. Первичные дислипидемии — это самостоятельные нарушения процессов синтеза и распада липопротеидов, связанные как с особенностями образа жизни, так и с генетически обусловленными метаболическими дефектами. Вторичные дислипидемии возникают на фоне различных заболеваний, в том числе гормональных (гипотиреоз, беременность), метаболических (сахарный диабет, ожирение, подагра), почечных (нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность), токсикозависимостей (алкоголь).

Какой уровень холестерина можно считать нормальным?

Запомните уровень своего холестерина и его компонентов.

Самый простой анализ – это определение уровня общего холестерина. Общий холестерин (ОХС) складывается из холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП):

ОХС = ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП + ХС ЛПВП

Поговорим о нормативах липидного спектра крови. Количество холестерина и липопротеидов измеряется в миллимолях на литр (ммоль/л) или в миллиграмм на децилитр (мг/дл). Какой уровень показателей липидного спектра считается нормальным?

Нормативы разные для здоровых людей, имеющих низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний, и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Итак, нормативы липидного спектра крови для здоровых людей:

Общий холестерин (ОХС) < 5,0 ммоль/л (< 190 мг/дл)Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП) < 3,0 ммоль/л (< 115 мг/дл)Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП) > 1,0 ммоль/л (> 40 мг/дл) у мужчин Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП) > 1,2 ммоль/л (> 45 мг/дл) у женщин Триглицериды (ТГ) < 1,7 ммоль/л (< 150 мг/дл)

Нормативные значения каких-либо показателей липидного спектра для пациентов с ишемической болезнью сердца и диабетом:

Общий холестерин (ОХС) < 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл)Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП) < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл)Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП) > 1,0 ммоль/л (> 40 мг/дл) у мужчин Холестерин ЛПВП (ХС ЛПВП) > 1,2 ммоль/л (> 45 мг/дл) у женщин Триглицериды (ТГ) < 1,7 ммоль/л (< 150 мг/дл)

Если у пациента диагностирована гиперхолестеринемия, то необходимо определять степень ее выраженности. Выделяется три степени гиперхолестеринемии: • легкая гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина (ОХС) от 5,0 до 6,5 ммоль/л (от 190 до 250 мг/дл) • умеренная гиперхолестеринемия при уровне от 6,5 до 7,8 ммоль/л (от 250 до 300 мг/дл) • выраженная гиперхолестеринемия при уровне ОХС свыше 7,8 ммоль/л (более 300 мг/дл)