Как понять наличие маркера гепатита C при отрицательном результате на вирус в крови

Наличие маркера гепатита C при отрицательном результате на вирус в крови может свидетельствовать о том, что инфекция была ранее, но организму удалось самостоятельно избавиться от вируса. Также это может указывать на острую стадию заболевания, когда вирус еще не обнаружен, хотя иммунный ответ уже активирован.

Для более точного понимания ситуации рекомендуется проконсультироваться с врачом и при необходимости пройти дополнительные тесты, такие как ПЦР-анализ на вирусную нагрузку или определение антител к вирусу гепатита C в динамике. Это поможет установить присутствие инфекции или подтвердить ее отсутствие.

Главная / Helixbook / Вирусный гепатит С. Первоначальные анализы для выявления заболевания. Обследование контактирующих лиц /

40-094 Вирусный гепатит С. Первоначальные анализы для выявления заболевания. Исследование контактных лиц

Исследование проводится в целях первичного выявления вируса в организме и включает в себя определение в крови специфических маркеров инфицирования – суммарных антител ( IgG , IgM ) к вирусу гепатита С и вирусной РНК.

Какие исследования входят в данный набор:

• anti-HCV, антитела
• HCV, РНК [реал-тайм ПЦР]

Какой тип биологического материала подходит для анализа?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить употребление жирной пищи за 24 часа до проведения исследования.
• Не курить за 30 минут до анализа.

Общая информация об исследовании

Вирус гепатита С (ВГС) – это РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, который поражает клетки печени и провоцирует гепатит. Он может размножаться в клетках крови (нейтрофилах, моноцитах и макрофагах, В-лимфоцитах) и связан с развитием криоглобулинемии, болезни Шегрена и В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. В числе вирусов, вызывающих гепатиты, ВГС имеет наибольшее разнообразие штаммов, и благодаря высокой мутационной способности избегает атак иммунной системы. Существует шесть генотипов ВГС, и возможно одновременное заражение несколькими генотипами. В 60-80% случаев острая форма заболевания перерастает в хроническую.

Для диагностики заболевания в лабораторной практике применяются два основных метода:

— серологические методы, основанные на обнаружении специфических антител к вирусу (anti-HCV);

— молекулярно-биологические методы, основанные на выявлении РНК вируса (реал-тайм ПЦР).

Антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) представляют собой специфические иммуноглобулины классов IgM и IgG, направленные против белков вируса. Их появление в крови указывает на возможное заражение или ранее перенесенную инфекцию. Однако единственно надежным доказательством наличия вируса в организме является определение вирусной РНК, которая обнаруживается уже в течение 1-2 недель после начала заболевания, в то время как антитела формируются в среднем на 8-й недели. Определение вирусной РНК также уместно для обследования пациентов, у которых антитела к вирусу отсутствуют, из-за особенностей здоровья или других факторов (например, ВИЧ-инфекция или постоянный гемодиализ), которые снижают выработку антител.

Выявление РНК вируса считается «золотым стандартом» в диагностике гепатита С и подтверждает положительный результат обнаружения антител (anti-HCV) к белкам вируса и свидетельствует о наличии и репликации (размножении) вируса в крови.

Современные молекулярно-биологические методы диагностики обладают высокой чувствительностью (98-99 %) и в сочетании с серологическими исследованиями позволяют правильно оценить стадию заболевания, принять решение о тактике лечения, включая выбор препаратов и сроки медикаментозной терапии.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики вирусного гепатита С;
• Для дифференциальной диагностики различных форм гепатита;
• Для определения ранее перенесенного вирусного гепатита С.

Когда назначается исследование?

• При обследовании лиц, находящихся в группе риска по заражению вирусом гепатита С;
• При наличии антител к вирусу гепатита С для подтверждения диагноза;
• При появлении симптомов вирусного гепатита и повышении уровня печеночных трансаминаз;
• Если известно о прошлом гепатите неясной этиологии;
• При проведении скрининговых обследований;
• При спорных результатах серологических исследований;
• Если ребенок родился от инфицированной матери;
• При гемодиализе;
• До начала и в конце лечения вирусного гепатита C, а также через 6 и 24 месяца наблюдения.

Что означают результаты?

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

• [07-009] anti-HCV, антитела
• [09-011] HCV, РНК [реал-тайм ПЦР]

1. Обнаружение антител (anti-HCV) не обязательно указывает на активную репликацию вируса, так как они могут свидетельствовать как о текущем, так и о ранее перенесенном заболевании.

2. В ряде случаепри отсутствии антител не исключает инфекции – в ранний период острого гепатита C (ОГС) и при иммунодефицитах.

3. Необходимо учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться антитела (anti-HCV) донора; их наличие не обязательно свидетельствует о заражении HCV.

4. Параллельное присутствие в крови РНК вируса и антител (anti-HCV) говорит о текущей острой инвазии или обострении хронического гепатита С (ХГС). Дифференциальная диагностика острого гепатита С в большинстве случаев должна основываться на наличии соответствующих эпидемиологических данных за 1-4 месяца до обнаружения антител и повышении уровня печеночных ферментов.

5. Отсутствие РНК HCV при наличии антител (anti-HCV-позитивные образцы) в крови может являться признаком неустойчивой виремии, перенесенного острого гепатита, а также ложноположительного результата лабораторного исследования.

Интерпретация сочетаний серологических маркеров гепатита С

anti-HCV

РНК-HCV

Интерпретация результатов

Ранний период ОГС; ХГС на фоне иммуносупрессии; ложноположительный тест на РНК-HCV

Острый или хронический гепатит С

Элиминация вируса; острый гепатит С в период низкого уровня виремии

Что может влиять на результат?

• Наличие ревматоидного фактора в крови может вызвать ложноположительные результаты при тестировании на антитела к HCV.
• Наличие гепарина или высокий уровень криоглобулинов в крови может обусловливать ложноотрицательные результаты при тестировании на вирусную РНК методом ПЦР.

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, эпидемиолог, терапевт.

Также рекомендуется

• Антитела к структурным и неструктурным протеинам вируса гепатита С
• HCV, РНК количественно [реал-тайм ПЦР]
• HCV, генотипирование (типы 1a, 1b, 2, 3a, 4), РНК [реал-тайм ПЦР]
• HCV, РНК количественно, высокочувствительный метод [реал-тайм ПЦР]
• [06-003] Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• [06-010] Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• [06-013] Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
• [40-120] Билирубин и его фракции (общий, прямой и непрямой)
• [06-045] Щелочная фосфатаза общая
• [06-004] Альбумин в сыворотке
• [03-011] Фибриноген
• [40-483] Лабораторная оценка функции печени
• [20-001] Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа)
• [02-029] Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)

Литература:

1. Кишкун А. А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. – М.: ООО «МИА», 2006. – 471–476 с.
2. Вирусный гепатит С: современные возможности диагностики (клиническая лекция) / А. К. Дуда, В. А. Бойко, И. Н. Агафонкина, А. В. Яковлева // Актуальная инфектология. – 2015. – № 4. – С. 9-16.

Антитела к вирусу гепатита С JgM

Антитела к вирусу гепатита С JgM в сыворотке в норме отсутствуют. Наличие антител класса JgM к ВГС в крови пациента позволяет верифицировать активную инфекцию. Антитела класса JgM могут выявляться не только при остром ВГС, но и при хроническом гепатите С.

Антитела класса JgM к ВГС появляются в крови пациента через 2 недели после начала клинической картины острого вирусного гепатита или обострения хронического состояния и обычно исчезают спустя 4-6 месяцев. Понижение их уровня может свидетельствовать о успешности терапевтического вмешательства.

Оценка результатов исследования

Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие антител JgM к ВГС в сыворотке крови. Положительный результат – выявление антител JgM к ВГС свидетельствует о начальной стадии острого вирусного гепатита С, остром периоде инфекции, ранней стадии реконвалесценции или активном хроническом вирусном гепатите С.

Вирус гепатита С в крови в норме отсутствует. В отличие от серологических методов диагностики ВГС, где обнаруживают антитела к ВГС, ПЦР позволяет выявить наличие непосредственно РНК ВГС в крови как качественно, так и количественно. Определяемым фрагментом в обоих служит консервативный участок генома гепатита С.

Обнаружение только антител к ВГС подтверждает лишь факт заражения, однако не информирует о активности инфекционного процесса (репликации вируса) или прогнозе болезни. Кроме того, антитела к вирусу GS могут присутствовать как у пациентов с острым и хроническим гепатитом, так и у тех, кто выздоровел, и зачастую антитела появляются только спустя несколько месяцев после начала клинических проявлений заболевания, что затрудняет диагностику. Обнаружение вируса в крови методом ПЦР является более информативным подходом для диагностики.

Качественное выявление ВГС методом ПЦР в крови свидетельствует о виремии, позволяет судить о размножении вируса в организме и является одним из критериев эффективности противовирусной терапии.

Аналитическая чувствительность метода ПЦР составляет не менее 50-100 вирусных частиц в 5 мкл, прошедшей выделение ДНК-пробы, специфичность – 98%. Обнаружение РНК вируса гепатита С с помощью ПЦР на ранних этапах развития вирусной инфекции (возможно уже через 1-2 недели после заражения) на фоне полного отсутствия каких-либо серологических маркеров может служить самым ранним свидетельством инфицирования.

Однако изолированное выявление РНК вируса гепатита С на фоне полного отсутствия каких-либо других серологических маркеров не может полностью исключить ложноположительный результат ПЦР. В таких случаях требуется всесторонняя оценка клинических, биохимических и морфологических исследований и повторное неоднократное подтверждение наличия инфекции ПЦР.

Согласно рекомендациям ВОЗ для подтверждения диагноза вирусного гепатита С необходимо троекратное выявление РНК вируса гепатита С в крови пациента.

Обнаружение РНК вируса гепатита С с использованием метода ПЦР осуществляется для следующих целей:

Был болен, но выздоровел

Вирус гепатита C способен вызывать тяжелую болезнь не у всех людей. Примерно в 25% случаев организм инфицированного человека избавляется от возбудителя самостоятельно. В итоге вируса уже нет, а антитела против него — есть. Анализ выявляет их, а во время последующего ПЦР-теста результат оказывается отрицательным.

Такие люди здоровы, риск того, что они кого-нибудь заразят, практически равен нулю, у них не повышен риск цирроза и рака печени, как у «настоящих» больных гепатитом C. Тем не менее, в данном случае результат анализа нельзя назвать ложноположительным. Ошибки не было. Вирус в организме побывать успел, антитела в ответ на него выработались.

Ложноположительные результаты на гепатит C

Ложноположительный результат подразумевает ситуацию, когда у пациента никогда не было вируса гепатита C, но анализ на антитела Anti-HCV показывает положительный результат.

Происходит это чаще всего из-за того, что во время анализа в качестве «противогепатитных» ошибочно распознаются другие антитела, которые организм выработал в ответ на другую инфекцию или в ходе аутоиммунной реакции.

Ложноположительный результат на гепатит C возможен у людей, больных ОРЗ, ретровирусной инфекцией, малярией, герпесом, туберкулезом, склеродермией, рассеянным склерозом и некоторыми другими заболеваниями, перенесших вакцинацию от гепатита B, столбняка, гриппа.

Всем будущим мамам в самом начале беременности назначают скрининговый анализ на гепатит C, и он также может показать ложноположительный результат. Это случается из-за изменений, которые происходят в организме некоторых беременных женщин.

Иногда ложноположительные результаты могут быть связаны с ошибкой лаборатории.

Для точного определения ситуации следует провести тест на РНК вируса, который либо подтвердит его наличие, либо опровергнет диагноз. Вероятность подтверждения диагностики выше, так как ложноположительные результаты при анализе крови на антитела встречаются не так часто.

Расшифровка анализа на гепатит С качественный

Расшифровка результата зависит от предыдущей медицинской истории пациента. Для оценки результата и дальнейших действий следует проконсультироваться с врачом.

Значение нормы, или референсное значение — «не обнаружено», то есть результат отрицательный. Это значит, что частиц вируса в крови нет, или их концентрация в исследуемом образце крайне мала. Для пациентов, не входящих в группу риска заражения, такого результата достаточно, чтобы исключить инфекцию.

Результат «Обнаружено» указывает на наличие вируса гепатита С в крови, что говорит о текущем инфекционном процессе.

Если анализ отрицательный, но в крови определяются антитела к вирусу, анализ необходимо повторить через время, рекомендуемое врачом. На момент исследования вирус может быть в малом количестве и не определяться тест-системой или не выйти в кровь, так как обследование проводилось не в подходящий момент развития заболевания («окно»). В этом случае можно сказать о здоровом носительстве.

При положительном анализе на антитела и отрицательном на ПЦР, если у пациента имеется подтвержденная инфекция гепатитом С, либо он контактировал с носителем вируса гепатита С за последние 6 месяцев, назначается повторное исследование методом ПЦР.

Если у пациента не был ранее диагностирован гепатит С, назначается повторный анализ на обнаружение антител, чтобы отличить ситуацию с перенесенной ранее, и вылеченной инфекцией гепатита С от ложноположительного результата анализа на антитела. Если 2 и более результатов качественного определения ПЦР HCV негативны, можно говорить об отсутствии заболевания.

Положительный результат в тесте на антитела и два и более отрицательных результата на ПЦР значат, что пациент, вероятно, когда-то был инфицирован вирусом гепатита C, но инфекция была вылечена, или прошла сама собой.

При положительном результате можно говорить об остром или хроническом гепатите C. При постановке диагноза учитываются симптомы, которые помогут определить наличие острого или хронического состояния.

Виды гепатитов

Острый гепатит C. Острая инфекция развивается в первые шесть месяцев после инфицирования вирусом гепатита C. Болезнь часто протекает бессимптомно. Поэтому примерно половина от общего числа инфицированных не подозревает о наличии у себя болезни.

Хронический гепатит C. В большинстве случаев организму сложно справиться с вирусом, и инфекция становится хронической. Симптомы могут долгое время не проявляться, иногда даже десятилетиями. Важно выявить заболевание на ранних стадиях, чтобы предотвратить такие осложнения, как печеночная недостаточность, цирроз или предраковые изменения в печени.

Метод качественного выявления вируса гепатита методом ПЦР более чувствителен, чем количественный, и может определять даже очень малое количество фрагментов ДНК вируса в крови. Если у пациента получен положительный результат после сдачи качественного анализа методом ПЦР, но негативный результат после количественного анализа, можно предположить, что количество вируса в крови очень мало.

Негативный результат анализа во время прохождения лечения от гепатита C говорит о эффективности схемы лечения. Если негативный результат получен через 10-12 недель после завершения лечения, можно говорить о выздоровлении.

Чтобы определить состояние вируса, его смертельность, активность и необходимость в лечении, требуются дополнительные исследования – количество РНК HCV методом ПЦР в крови, генотип, биохимические показатели, биопсия или фибро-тест для оценки степени поражения тканей печени вирусом гепатита С. Все эти оценки будут влиять на продолжительность лечения и его объем.

После лечения качественно определяется РНК HCV методом ПЦР в крови один раз в год и по назначению лечащего врача при выявлении определенной симптоматики.

Анализы крови при гепатите C

1. Антитела к гепатиту С (anti-HCV). Если вы подозреваете, что можете быть заражены вирусом или хотите провериться, то это первый анализ крови, который нужно сдать. Антитела — это маркер того, что иммунная система вашего организма знакома с вирусом и выработала защитные антитела к нему. Однако наличие антител еще не говорит о болезни.

После заражения вирусом гепатита С возникает острая форма заболевания, которая может развиваться по двум сценариям:

1. В разных исследованиях сообщается, что в 15-40% случаев наблюдается спонтанное выздоровление. При этом антитела остаются в крови пациента на неопределенный срок.
2. В большинстве случаев острый гепатит переходит в хроническую форму (ХВГС).

2. Качественный анализ на вирус гепатита С (РНК вируса) методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) — следующий этап обследования, в случае выявления антител к вирусу гепатита С. Анализ выявляет генетический материал вируса (РНК). Положительный результат свидетельствует о присутствии и размножении вируса в крови и о необходимости лечения.

Вирус может быть обнаружен в среднем через 2-6 месяцев после инфицирования. Чтобы удостовериться в отсутствии активного вируса в организме, рекомендуется сдавать анализ на антитела через 3, 6 и 12 месяцев после предполагаемого инфицирования.

3. Количественный анализ на гепатит С методом ПЦР — следующий этап. Выявление количества копий/МЕ вируса на 1 мл крови (вирусная нагрузка) очень важно для оценки активности вируса, прогноза течения заболевания и, в последующем, оценки результативности терапии.

В клинике ЭКСПЕРТ качественный и количественный анализ выполняется наиболее точным методом молекулярно-биологического анализа в условиях лаборатории Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Важно совместно с количественным анализом провести генотипирование вируса. На территории России регистрируются 1, 2, 3 и 4 генотипы вируса гепатита С, и результаты этого анализа оказывают решающее влияние на выбор медикаментов для терапии заболевания.

После успешного прохождения лечения качественный анализ рекомендуется сдавать в течение 1 года в качестве контроля и далее 1 раз в год.

Другие виды диагностики при гепатите C

Вирус гепатита С преимущественно поражает клетки печени, поэтому при его выявлении необходимо полноценное обследование этого органа.

1. Вирусологическая диагностика должна сочетаться с клиническими и биохимическими показателями (такими как АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ГГТП, щелочная фосфатаза и другие — перечень составляется лечащим врачом). Эти анализы проводят регулярно: перед началом лечения, раз в месяц в процессе и в течение года после него для отслеживания состояния печени и её реакции на терапию.
2. Инструментальная диагностика предполагает выполнение УЗИ органов брюшной полости с эластографией печени. Специалист УЗИ описывает форму, размер, расположение и структуру печени и желчного пузыря, а также стадию фиброза или цирроза с помощью эластографии.
3. Дополнительно врач может назначить специальные тесты, такие как ФиброМакс или ФиброАктиТест. Эти сложные анализы крови необходимы для диагностики фиброза, стеатозов печени и активности разрушительных процессов.

Независимо от того, беспокоят ли вас симптомы, гепатит С подлежит лечению. Без лечения со временем заболевание может привести к циррозу, раку печени и даже к летальному исходу. Тяжелая стадия цирроза может потребовать трансплантации печени.

В клинике ЭКСПЕРТ вы получите полноценное и только необходимое обследование, развернутую консультацию врача и помощь на всех этапах лечения гепатита С.

Современная диагностика гепатита С и интерпретация результатов выявления маркеров инфицирования

Данный раздел предназначен только для медиков, фармацевтов и работников сферы здравоохранения!

22897

Т.В. КОЖАНОВА, кандидат медицинских наук, ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Научно-практический центр детской медицинской помощи Департамента здравоохранения Москвы

Вирусный гепатит С является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а Высокой частотой хронизации. Гепатит С нередко диагностируется случайно, и во многих случаях пациенты остаются недообследованными. Доступные в настоящее время современные методы серологической (определение спектра антител к вирусу гепатита С) и молекулярной диагностики (качественный и количественный анализ выявления РНК вируса гепатита С, генотипирование) гепатита С позволяют выявить инфекцию на ранних сроках, определить необходимость назначения противовирусной терапии, оценить ее эффективность и вероятность достижения устойчивого ответа на лечение. Рассматривается проблема диагностики скрытого гепатита С.

Вирусный гепатит С (ГС) является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом ГС, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а Высокой частотой хронизации. Предполагается, что в мире вирусом гепатита С (ВГС) инфицировано около 170 млн человек, при этом у них значительно повышен риск формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Общие симптомы ГС: усталость, боль в мышцах, потеря аппетита или тошнота – являются неспецифическими и во многих случаях выражены слабо или совсем не проявляются. ГС нередко диагностируется случайно, и во многих случаях пациенты остаются недообследованными. Подсчитано, что только 30–50% лиц, инфицированных ВГС, осознают свою болезнь, получают противовирусную терапию (ПВТ) и могут избежать дальнейшей передачи вируса [1]. ГС у пациентов, не получающих терапии, переходит в хроническое состояние в 80% случаях, что приводит к развитию цирроза печени у 20–40% лиц с высоким риском печеночной декомпенсации, гепатоцеллюлярной карциномы и смерти [2].

В свете этих фактов диагностика ГС должна быть выполнена тщательно у всех пациентов с высоким уровнем активности печеночных ферментов, с хроническими заболеваниями печени неясной этиологии и наличием отягощенного эпидемиологического анамнеза (введение внутривенно или назально психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, хирургические вмешательства (до 1990 г.), частые инъекции, выполнение татуировок или пирсинга, передача инфекции половым путем). Для диагностики ГС доступны как серологические, так и молекулярно-генетические методы исследования [3].

Серологические маркеры инфекций ВГС

Врач при первичной лабораторной диагностике ГС начинает свое обследование с определения в сыворотке крови пациента основного маркера инфицирования ВГС – антиВГС. Их обнаружение может свидетельствовать о встрече организма с ВГС в прошлом или о наличии текущей инфекции (вместе с положительным результатом выявления рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С [РНК ВГС]) [4].

В современной медицине антитела к различным эпитопам ВГС выявляются с помощью коммерчески доступных иммуноферментных препаратов второго и третьего поколения. В этих тестах специфические антитела из сыворотки связываются с рекомбинантными белками ВГС, а затем выявляются с использованием вторичных антител против иммуноглобулинов классов G и M (IgG и IgM), которые мечены ферментами, вызывающими цветовую реакцию.

Первый ИФА для обнаружения ВГС-специфических антител был основан на эпитопах ВГС, полученных из NS4 региона (С-100), имел низкую специфичность и чувствительность (70-80%) [3]. C-100-антитела появляются через 16 недель после инфицирования ВГС. Регионы генома ВГС представлены на рисунке 1.

ИФА тест-системы 2-го поколения дополнительно обнаруживают антитела против эпитопов, полученных из core (C-22), NS3 (C-33) и NS4 (С-100) регионов, имеют более высокую чувствительность (примерно 95%) и низкий риск получения ложноположительных результатов. С помощью этих наборов реагентов ВГС-специфические антитела могут быть обнаружены уже через 10 недель после инфицирования ВГС [5].

Тесты третьего поколения основаны на антигене NS5 и высокоиммуногенных эпитопах NS3, чтобы сократить срок между инфицированием и положительными серологическими результатами. Это усовершенствование позволяет обнаружить антиВГС уже на 4–6-й неделе после заражения (чувствительность 99%) [6]. Однако определение антиВГС IgM может лишь незначительно сократить серологическое окно и не всегда позволяет отличить острый гепатит от хронического, так как некоторые хроники тоже способны регулярно производить антиВГС IgM.

Специфичность серологической диагностики ГС трудно определить, поскольку отсутствует золотой стандарт. Ложноположительные результаты определения антиВГС наиболее часто встречаются у пациентов с наличием ревматоидного фактора в крови, среди беременных, у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и др. Ложноположительные результаты определения антиВГС в популяциях с низкой распространенностью ГС, в частности среди доноров крови и органов, требуют проведения подтверждающих тестов. Несмотря на то что иммуноблоттинг для подтверждения положительных результатов выявления антиВГС методом ИФА доступен, эти тесты потеряли свое клиническое значение, т. к. разработаны высокочувствительные методы определения РНК ВГС.

Ложноотрицательные результаты выявления антиВГС могут наблюдаться у пациентов, находящихся на гемодиализе или у лиц с тяжелой иммуносупрессией, например у ВИЧ-инфицированных или больных с гематологическими злокачественными новообразованиями.

ИФА тест-системы 3-го поколения, доступные с 1993 г., дополнены рекомбинантными NS5-белками. Специфичность современных наборов реагентов при определении антиВГС составляет 99,95% (вне зависимости от наличия в материале γ-глобулинов, ревматоидного фактора, С-реактивного белка и т. д.), чувствительность – 98,9%, и они способны обнаруживать антиВГС через 4–6 недель после инфицирования.

При положительных серологические результатах выявления антиВГС необходимо провести качественное и количественное определение в сыворотке крови РНК ВГС, что позволит дифференцировать активно текущую ВГС-инфекцию или ее разрешение. Является недопустимым использование термина «носительство» антиВГС у лиц с нормальным уровнем аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови.

Неоднократно подчеркивалось, что одного лишь серологического скрининга для диагностики острого гепатита недостаточно, поскольку антиВГС могут возникать позже после заражения. В отличие от этого, РНК ВГС может быть выявлена всего через несколько дней после активации вируса, что делает этот анализ крайне актуальным для диагностики острого гепатита. Также количественное определение РНК ВГС имеет важное значение для выбора лечения, его продолжительности и оценки его эффективности [7].

Молекулярные маркеры инфицирования ВГС

В большинстве случаев тесты на антиВГС не имеют значительного преимущества по сравнению с определением вирусной РНК для сокращения серологического окна [8].

В настоящее время доступны как качественные, так и количественные методы определения РНК ВГС.

Для скрининга донорской крови и для подтверждения активной формы инфекции у лиц с антиВГС должен проводиться качественный анализ на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).

Количественный анализ РНК ВГС позволяет провести точное измерение вирусной нагрузки и играет ключевую роль в мониторинге терапевтических действий [9–12]. В настоящее время качественные и количественные методы определения РНК ВГС обычно заменены методом ПЦР в реальном времени, который может обнаруживать РНК в диапазоне от 10 до 10 миллионов МЕ/мл (см. рис. 2, табл. 1).

Поскольку интерферонотерапия является дорогостоящей и связана с частыми неблагоприятными побочными эффектами, важна ранняя оценка прогноза ПВТ, что позволит своевременно отменить неэффективную терапию, избежать ее нежелательных явлений и снизить стоимость лечения.

РНК ВГС должна быть подтверждена в четко определяемые периоды терапии для решения вопроса о продолжении ПВТ или ее прекращении. Современные методики по ведению и терапии ВГС-инфекции рекомендуют количественное определение РНК ВГС перед началом ПВТ, на 4, 12, 24, 48-й неделях и через 24 недели после ее завершения. Быстрый вирусологический ответ (БВО), т. е. отсутствие РНК ВГС через 4 недели терапии, является определяющим прогностическим фактором достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) – отсутствие РНК ВГС через 24 недели после завершения ПВТ [14]. Во время ПВТ обычно наблюдают ранний вирусологический ответ (РВО), определяемый как снижение на 2 или более десятичных логарифма (log) уровней РНК ВГС (неполный РВО) или отсутствие РНК ВГС через 12 недель (полный РВО). Отсутствие РВО рассматривают как достоверный прогностический фактор недостижения УВО [15].

Отрицательный результат выявления РНК ВГС в чувствительном тесте через 24 недели после окончания терапии является целью противовирусного лечения и указывает на достижение УВО [8].

В последнее время количественный анализ РНК ВГС стал широко применяться для выбора персонализированной продолжительности ПВТ при использовании новых противовирусных препаратов прямого действия для лечения хронического ГС [16, 17].

После первичной диагностики гепатита С у каждого пациента, готовящегося к лечению, необходимо определить генотип вируса, так как современные схемы лечения, их продолжительность и выбор конкретных доз успешных препаратов (в частности, рибавирина) зависят от генотипа вируса.

Показано, что независимо от типа терапии (пегилированные, или короткие, интерфероны в сочетани с рибавирином) пациенты лучше отвечают на лечение, если они инфицированы ВГС генотипа 2. Лица, инфицированные генотипами 1, 3, 4 ВГС, хуже отвечают на проводимую ПВТ [18]. В связи с этим для пациентов с хроническим ГС установлена различная длительность ПВТ (при генотипах 2 и 3 – 24 недели, генотипах 1 и 4 – 48 недель) [19].

Золотым стандартом для определения генотипа ВГС является анализ нуклеотидной последовательности участка NS5B вирусного генома (см. рис. 1). Однако такой подход в рутинной практике диагностики гепатита затруднен из-за того, что многие коммерческие тестовые системы требуют высокотехнологичной ПЦР с генотип-специфичными праймерами и применяют метод обратной гибридизации.

В основе работы таких наборов лежит использование в качестве матрицы 5’-нетранслируемой области генома ВГС. Однако указанные тест-системы не могут точно дифференцировать новые, редко встречающиеся генотипы ВГС – 7, 8 и 9, а Во многих случаях – субтипы 1a и 1b [8]. Последнее особенно важно, поскольку показано, что субтипы 1а и 1b по-разному отвечают на новые антивирусные препараты прямого действия [8].

В настоящее время вопрос об использовании наиболее адекватного метода генотипирования ВГС в рутинной клинической практике по-прежнему остается открытым.

Морфологические методы, такие как иммуногистохимия, in situ гибридизация или ПЦР образцов печени, имеют достаточно ограниченное применение в диагностике гепатита С из-за их низкой доступности, технической сложности выполнения (связано с биопсией печени) и зачастую низкой чувствительности и специфичности (в результате ограниченного объема получаемого материала) по сравнению с серологическими и молекулярно-генетическими методами.

Итоги описания современных методов диагностики ГС отражены в таблице интерпретации результатов исследования, суммированы в виде алгоритма и могут служить памяткой для врача любой специальности (рис. 3, табл. 2).

В настоящее время врач может столкнуть с проблемой, когда, обследуя пациента с хронической патологией печени (при исключении аутоиммунных процессов и лекарственного поражения) на фоне длительно сохраняющейся минимальной активности печеночного воспаления, в сыворотке крови не находит маркеров инфицирования вирусами гепатитов. В таких случаях считают, что инфекция протекает скрыто (латентная инфекция).

Скрытый гепатит С

Первое определение скрытого (латентного) ГС включало обнаружение РНК ВГС в сыворотке крови в отсутствие серологических маркеров инфицирования ВГС. В дальнейшем при интенсивном изучении данной формы инфекции представление о скрытом ГС изменилось.

В 2004 году I. Castillo и соавторы описали скрытую форму инфекции ВГС, когда у пациентов с гепатитом неясной этиологии в тканях печени и мононуклеарах периферической крови с помощью ОТ-ПЦР и дальнейшей подтверждающей гибридизации in situ была найдена РНК ВГС, хотя в сыворотке крови не оказывались ни антиВГС (это было подтверждено двумя независимыми исследованиями ИФА), ни РНК ВГС [19].

С момента начала изучения показатели частоты распространения срытого ГС в группах риска не были определены. Опубликованные данные о выявлении латентной инфекции свидетельствуют об относительно высокой частоте ее выявления. Так, среди 76 пациентов с гепатитом неясной этиологии у 35 установлен острый ГС, т. е. выявлена РНК ВГС на фоне отсутствия антиВГС [20].

Исследование, проведенное P. Jain, установило, что среди 27 обследованных пациентов, находившихся на гемодиализе, скрытый гепатит С был обнаружен в 90% случаев [21].

Среди 58 ВИЧ-инфицированных пациентов с доказанным половым путем передачи ВИЧ скрытый ГС определен у 6 (10,3%) пациентов.

Данные исследования продемонстрировали, что результаты выявления только серологических маркеров инфицирования ВГС не дают полного представления об истинном распространении этого вируса [22].

T. Pham и коллеги предоставили доказательства гипотезы о том, что скрытый гепатит С является следствием разрешения симптоматического гепатита, что подчеркивает необходимость изучения клеток иммунной системы для более точной диагностики ВГС-инфекции [23].

Для диагностики латентной ВГС-инфекции необходимо применение высокочувствительных методов ПЦР и специальных методик обработки материала, в первую очередь ультрацентрифугирования сыворотки для концентрации вирусных частиц. В настоящее время золотым стандартом диагностики скрытой ВГС-инфекции является определение РНК ВГС в ткани печени пациентов. Учитывая высокую травматичность процедуры биопсии печени, активно проводится поиск других надежных методов диагностики.

В 70% случаев скрытого ГС РНК ВГС обнаруживают в мононуклеарах периферической крови. V. Carreno и соавт. было показано, что при исследовании РНК ВГС в мононуклеарах периферической крови пациентов с подтвержденной скрытой ВГС-инфекцией (наличие РНК ВГС в ткани печени и ее отсутствие в сыворотке крови) результат был положительным в 57% (12/21) случаев [24].

Латентная инфекция без серологических маркеров ВГС встречается при хроническом гепатите неуточненной этиологии (криптогенном гепатите), у больных, получающих программный гемодиализ, и у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Важность выявления скрытого ГС определяется возможностью передачи вируса при гемотрансфузиях от доноров с недиагностированной ВГС-инфекцией.

Выделяют две формы латентной HCV-инфекции:

• 1-й тип – обнаружение РНК ВГС в печени у лиц с хроническим заболеванием печени неясного происхождения при отсутствии антиВГС и РНК ВГС в сыворотке; • 2-й тип – выявление РНК ВГС в печени у пациентов, которые пережили спонтанное разрешение острого гепатита или элиминацию РНК ВГС из сыворотки крови после терапии, при этом антиВГС остаются в сыворотке.

Исследования с использованием гибридизации in situ показали, что в сравнении со случаями гистологически подтвержденного ХГС в ткани печени пациентов со скрытой ВГС-инфекцией количество инфицированных гепатоцитов значительно ниже. Кроме этого, у таких пациентов показатели аланиновой аминотрансферазы, гамма-глобулинов и альфа-фетопротеина значительно ближе к норме. Тем не менее при скрытой ВГС-инфекции в ткани печени пациентов наблюдались выраженные признаки стеатоза [24].

Сравнительные исследования показывают, что у пациентов со скрытой ВГС-инфекцией наблюдается более высокая пролиферация CD 8+ Т-лимфоцитов и выработка гамма-интерферона в ответ на антигенную стимуляцию белками NS3 и NS4 ВГС по сравнению с пациентами с ХГС или гепатитом неустановленной этиологии.

Таким образом, можно предположить, что формирование скрытой ВГС-инфекции у таких пациентов связано с перестройкой функционирования иммунной системы, проявившейся в контроле над ГС.

Второй немаловажный вопрос в данной проблеме для клинициста: нужно ли и как лечить таких пациентов?

Группа под руководством М. Pardo в 2006 году провела лечение (пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином) для 10 пациентов со скрытой ВГС-инфекцией в течение 6 месяцев, после чего наблюдения продолжались 24 недели. Несмотря на то что у 8 пациентов по окончании терапии РНК ВГС не была обнаружена в мононуклеарах периферической крови, долгосрочный результат (УВО) сохранялся только у 3 участников [25].

Скрытая ВГС-инфекция в настоящее время является хорошо описанным явлением, особенно имеющим значение для службы переливания крови и трансплантологии. Кроме того, дальнейшее ее изучение позволит лучше понять механизмы хронизации ВГС инфекции, а также разработать новые рекомендации в отношении терапии пациентов с ХГС.