Как правильно дифференцировать пневмонию от других заболеваний

Дифференциация пневмонии необходима для исключения других заболеваний, таких как плеврит, бронхит, туберкулез и рак легкого. Симптомы этих заболеваний могут перекрываться с проявлениями пневмонии, особенно в случае грудной боли, кашля и лихорадки.

Кроме того, важно учитывать результаты рентгенографии, клинические анализы и лабораторные исследования, чтобы выявить характерные особенности, такие как воспалительные изменения в лёгких и наличие специфических патогенов. Это позволяет врачу установить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Дифференциальная диагностика пневмонии

Заболевания легких могут иметь схожесть в проявлениях. Однако для точного диагноза необходимы времянные исследования, такие как микробиологические тесты и рентгенография, чего часто не хватает как врачам, так и пациентам. В условиях неотложной помощи особое внимание уделяется клинико-анамнестическим данным, которые помогают определить причину заболевания. В связи с этим разработаны различные методики дифференциальной диагностики.

В первую очередь необходимо различать пневмонию от следующих заболеваний:

• туберкулез;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• опухоли легких;
• аллергические реакции на медикаменты;
• орнитоз;
• аллергический пневмонит;
• саркоидоз;
• коллагеноз.

Для начала врач осуществляет визуальный осмотр пациента и интервьюирует его близких. Это нужно для понимания условий, при которых возникло заболевание. Уточняется наличие сопутствующих патологий, таких как рак, туберкулез, диабет, ВИЧ, а также поступление к лечению глюкокортикостероидами или цитостатиками. Кроме того, собирается информация о условиях жизни и возможных контактах с инфицированными людьми и животными.

Затем врач анализирует собранную информацию о температуре, ознобе, головной боли, состоянии сознания, кашле, одышке, а также об общем состоянии дыхания и содержимом мокроты. Важно учитывать возраст пациента при применении методов дифференциальной диагностики пневмонии.

Первоначальный диагноз и лечение основываются на результатах осмотра, а окончательное заключение принимается только после анализа крови, мокроты и рентгеновских исследований.

Сравнение воспалительных процессов и других заболеваний легких

1. Дифференциальный анализ пневмонии и туберкулеза

На начальной стадии некоторые формы туберкулеза могут иметь клинические признаки, схожие с бактериальной пневмонией. Но важно учесть, что туберкулез зачастую проходит бессимптомно в начале. Пациенты могут ощущать усталость, легкое недомогание, кашель и потливость. На этом этапе рентгенограмма уже может показывать легочные поражения. Специалисты утверждают: «Туберкулез лучше видно, чем слышно».

Бактериальная пневмония, в отличии от туберкулеза, начинается резко, с ознобом и высокой температурой (выше 38,5 градусов). Кожа пациента обычно сухая и горячая, а потоотделение появляется только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии отличается тем, что содержит пузырьки воздуха и имеет более вязкую консистенцию по сравнению с туберкулезом.

На рентгеновских снимках туберкулез проявляется в виде четко оформленных округлых очагов, чаще всего расположенных в верхней доле легкого. Анализы крови, проведенные при пневмонии, показывают высокие уровни лейкоцитов, в то время как при туберкулезе наблюдаются лимфопения и умеренное повышение лейкоцитов. Микробиологические тесты дают положительные результаты на микобактерии туберкулеза.

Только 5% пациентов с туберкулезом реактивируют антибиотики широкого спектра. Поэтому, если симптомы пневмонии у человека не исчезают более 14 дней, следует предположить, что это туберкулез. Важно помнить, что при назначении эмпирического лечения пневмонии применение противотуберкулезных препаратов широкого спектра не рекомендуется.

1. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого

Кашель, наличие мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут указывать на метастазы, прорастающие в плевру. До этого момента рак легких часто протекает бессимптомно, но его можно обнаружить на рентгене. Периферический рак чаще локализуется в верхних долях легкого и характеризуется лучистым контуром.

Раковые клетки могут распространяться в семи других органах или же метастазировать в легкие. Более подробно о различиях между острой пневмонией, туберкулезом и раком легких можно ознакомиться в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительный анализ признаков пневмонии, рака легкого и туберкулеза.

Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Пролеживания после операций и переломов шейки бедра, а также мерцательная аритмия могут приводить к тромбофлебиту нижних конечностей, что часто заканчивается ТЭЛА. У молодых женщин подобные проблемы нередко связаны с использованием пероральных контрацептивов.

К основным характеристикам ТЭЛА, помимо сопутствующих заболеваний, относятся:

• цианоз;
• одышка;
• артериальная гипотензия;
• тахикардия.

При аускультации врач может выявить трение плевры и ослабленное дыхание. Рентген показывает треугольную тень, а перфузионное радиоизотопное сканирование — «холодные» зоны, указывающие на ишемию. Дополнительно можно наблюдать острую нагрузку на правые отделы сердца.

1. Дифференциальная диагностика пневмонии и эозинофильного инфильтрата

При эозинофильном инфильтрате рентгенограмма может схожей, но очаги не имеют стабильного расположения. Скопление эозинофилов в легких может происходить из-за паразитарных инфекций (аскаридоз, свиной цепень и т.д.) или как реакция на медикаменты.

Пациенты с эозинофильным инфильтратом обычно не испытывают выраженных недомоганий. Только в редких случая возможны лихорадка, озноб и затрудненное дыхание. Анализы крови показывают умеренный лейкоцитоз и высокий уровень эозинофилов (20-70%).

При назначении глюкокортикостероидов инфильтраты исчезают на протяжении 10 дней.

Дифференциация пневмонии с другими заболеваниями

Оперативная диагностика внебольничных пневмоний (ВП) – важная задача пульмонологии. Ошибки в диагностике достигают 73,5%, что приводит к гипо- и гипердиагностике более 30% случаев (по данным Л. И. Дворецкого, 2002 и А. Г. Чучалина и др., 2002).

Сложности в распознавании ВП часто связаны со схожестью клинической картины с другими патологиями, также сопровождающими острые инфильтративные процессы в легких. Поэтому для окончательной верификации диагноза ВП важно исключить другие серьезные болезни (туберкулез легких, злокачественные новообразования, инфаркт легкого и пр.).

Трудности диагностики затрудняются В дифференциальной диагностике ВП и инфильтративного туберкулеза, который составляет 60-70% среди вновь выявленных случаев туберкулеза легких (по данным Маскаленко Л. В., 2003 и другие). Инфильтративный туберкулез может проявляться подобными симптомами, как и ВП, и пациенты могут быть госпитализированы с диагнозом пневмония в экстренном порядке. Изучение особенностей ситуации, клинические проявления и современные методы диагностики являются приоритетными задачами в области пульмонологии, фтизиатрии и терапии.

Цель исследования заключается в оценке вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) и верхушечно-основного градиента перфузии (U/L-Q) и вентиляции (U/L-V) у пациентов с внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом, а также определение альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП).

Материалы и методы. В исследовании была проведена вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких у 45 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет. Из них 30 пациентов имели диагноз внебольничной пневмонии (ВП), а 15 — инфильтративного туберкулеза легких. Оценивалось накопление радиофармацевтика (99м Тс ДТРА) в легких с использованием методов V/Q, U/L-Q и U/L-V по общепринятой схеме. Анализ альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) проводился по усовершенствованному способу вентиляционной сцинтиграфии, который отличался тем, что использовался статический режим и проводилась оценка вымывания радиофармацевтика из пораженного и непораженного легкого. Исследования проводились на гамма-камере «Омега 500» производства Technicare (США-Германия). Оценка АКП измерялась через 10 и 30 минут после ингаляции радиофармацевтика, используя задне-прямую проекцию.

Результаты исследования показали, что у пациентов с ВП среднее значение V/Q в пораженном легком составило 1,07±0,06, а в непораженном — 0,90±0,05. У пациентов с инфильтративным туберкулезом V/Q в пораженном легком не превышало 1,0 (0,98±0,06), а в непораженном — 1,03±0,06, что свидетельствует о статистически значимой разнице в сторону повышения V/Q у пациентов с ВП в непораженном легком (p=0,01).

Что касается показателей U/L-Q, то у пациентов с ВП они составили 0,88±0,12 в пораженном и 0,69±0,15 в непораженном легком. Для пациентов с инфильтративным туберкулезом значения U/L-Q составили 0,65±0,10 в пораженном и 0,60±0,10 в непораженном легком, с достоверным увеличением в пораженном легком у пациентов с ВП (p=0,001).

Уровни U/L-V у пациентов с ВП составили 0,88±0,12 в пораженном и 0,69±0,15 в непораженном легком, тогда как у пациентов с инфильтративным туберкулезом показатели составили 0,63±0,10 (p=0,001) в пораженном и 0,70±0,10 в непораженном легком, демонстрируя статистически значимые различия в сторону повышения при ВП (p=0,001).

Альвеолярно-капиллярная проницаемость (АКП) у пациентов с ВП на 10-й минуте составила 21,05±0,90%, а на 30-й минуте — 35,60±4,20%. У пациентов с инфильтративным туберкулезом АКП на 10-й минуте составила 12,90±3,70%, а на 30-й минуте — 27,90±5,80%, с достоверным повышением у пациентов с ВП и на 10-й (p=0,003), и на 30-й минуте (p=0,04).

Выводы. Исследование показало, что при внебольничной пневмонии отмечается увеличение вентиляционно-перфузионного соотношения в непораженном легком, а также градиента перфузии и вентиляции в пораженном легком. Более выраженные изменения альвеолярно-капиллярной проницаемости наблюдаются на 10-й минуте исследования, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком этих заболеваний.

Пневмония: диагностика и осложнения у детей и взрослых

Продолжаем серию публикаций, посвященных пневмонии. В предыдущем материале мы рассмотрели основные причины этой серьезной болезни и классификации. В данной статье акцентируем внимание на клинической картине и методах диагностики.

Клиническая картина пневмонии

Проявления пневмонии могут быть разнообразными.

• Наиболее часто пневмония сопровождается кашлем, который изначально бывает сухим, а затем становится влажным и продуктивным.
• Одышка.
• Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании на стороне поражения.
• Температура тела обычно повышается до фебрильных уровней (38°C и выше).
• Проявления интоксикации: повышенная утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головная боль, иногда тошнота и рвота.
• Ночные поты.

Некоторые возбудители пневмонии оказывают специфическое влияние на клиническую картину. Например, пневмококковая пневмония зачастую начинается остро, сопровождаясь высокой температурой и болями в груди. Легионеллез может проявляться рвотой и неврологическими симптомами: головной болью, головокружением, спутанным сознанием. Пневмония, вызванная микоплазмами, может проявляться миалгией и симптомами поражения верхних дыхательных путей. Однако специфические проявления не дают точной информации о возбудителе пневмонии.

Атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella pneumophila и другие) имеют характерные особенности. Обычно перед развитием атипичной пневмонии наблюдаются симптомы поражения верхних дыхательных путей (боль в горле, осиплость, сухой кашель). Этот комплекс симптомов сопровождается высокой температурой и признаками интоксикации. Признаки поражения легочной ткани выражены не так явно.

Стоит отметить, что у пожилых людей течение пневмонии может усложняться на фоне сопутствующих заболеваний, таких как диабет или хроническая сердечная недостаточность. Это также относится к людям с ослабленным иммунитетом, включая беременных женщин.

Осложнения

Пневмония является тяжелым заболеванием, которое может угрожать жизни. Неправильное лечение или его отсутствие могут привести к осложнениям, которые делятся на две категории:

• Легочные осложнения: респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, эмпиема, плеврит, абсцесс и гангрена легкого.
• Внелегочные осложнения: диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность, миокардит, менингит.

Важно помнить, что пациенты с осложнениями чаще всего находятся в тяжелом состоянии и требуют высококвалифицированной медицинской помощи.

Диагностика пневмонии

Диагностика включает сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы. Рассмотрим каждый из пунктов подробнее:

1. Сбор анамнеза — первый шаг в обследовании, направленный на выявление жалоб и особенностей течения болезни.

2. Физикальное обследование, как этап объективной оценки, включает:

• измерение частоты дыхательных движений;
• определение частоты сердечных сокращений;
• измерение артериального давления;
• измерение температуры тела;
• осмотр грудной клетки (проверка отставания пораженной стороны при дыхании);
• пальпация (определяет усиление голосового дрожания);
• перкуссия (выявляет притупление звука над пораженной частью легкого);
• аускультация (выявляет хрипы, бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии).

3. Лабораторные методы:

• Исследования биологических жидкостей — для диагностики пневмониицелесообразно проводить следующие работы:
• на амбулаторном этапе определяются уровни мочевины, креатинина, электролитов и билирубина;
• при госпитализации измеряют С-реактивный белок и прокальцитонин;
• при острой дыхательной недостаточности анализируют PaO2, PaCO2, pH и лактат;
• для госпитализированных пациентов с плевритом дополнительно определяются уровни рН, лактатдегидрогеназы и общего белка.

• Рентгенография органов грудной клетки — обязательна при подозрении на пневмонию, съемка выполняется в 2 проекциях.
• Компьютерная томография грудной клетки — более точный метод, используется для пациентов с высокой вероятностью пневмонии и неопределенными результатами рентгенографии.
• Электрокардиограмма — рекомендуется всем пациентам при поступлении в стационар.
• УЗИ легких — рекомендуется при тяжелых формах пневмонии для первичной диагностики и динамического наблюдения.

FA. В данном разделе описан общий алгоритм исследования, включающий основные диагностические процедуры для постановки диагноза пневмония. Более подробную информацию можно найти в специализированной литературе.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциация пневмонии представляет собой сложную задачу, так как включает в себя более ста различных нозологий. Эти заболевания могут быть как инфекционного, так и неинфекционного характера. Ниже перечислены ключевые патологии, с которыми следует различать пневмонию:

• Инфекционные заболевания: туберкулез легких;
• Неинфекционные заболевания:

• раковые опухоли легких, метастазы в легких;
• аденома бронха;
• лимфома;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфаркт легкого;
• иммунопатологии, такие как эозинофильная пневмония, легочный фиброз неизвестной этиологии, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, аллергический бронхолегочный аспергиллез, волчаночный пневмонит, системные васкулиты, бронхоцентрический гранулематоз;
• лекарственные пневмопатии;
• саркоидоз;
• аспираторы инородных тел;
• легочной альвеолярный протеиноз;
• липоидная пневмония;
• округлый ателектаз.

1. “Внебольничная пневмония” / Клинические рекомендации РФ. – 2021.
2. Чучалин А. Г. Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — С. 29-67.
3. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010. — Т. 12, № 3. — С. 186–225.
4. Рачина С. А., Бобылев А. А. Атипичные возбудители внебольничной пневмонии: от эпидемиологии до особенностей диагностики и лечения // Практическая пульмонология. — 2016. — № 2. — С. 20–27.

В следующей статье мы подробно рассмотрим принципы терапии пневмонии. Не упустите возможность ознакомиться с материалом.

1. Квалификационная категория
2. Препараты СССР

Вступить в Орден Фармацевтов +100 ZN Зарегистрироваться +300 ZN Проверить расписание

бесплатных вебинаров

Клинические проявления и диагностика пневмонии

К основным признакам пневмонии относятся кашель с выделением мокроты, одышка при физических усилиях, повышение температуры тела, а также ощущение дискомфорта или боли в области груди. Обычно эти симптомы проявляются в течение 24-48 часов после заражения, но могут развиваться и в течение 5-7 дней. На данном этапе без лечения человек может оставаться потенциальным источником инфекции.

При подозрении на пневмонию на основании анамнеза, клинического осмотра, а также лабораторных и рентгенографических исследований, необходимо начать терапию как можно раньше. Только врач сможет определить оптимальную стратегию лечения с учетом тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и возраста.

Согласно имеющимся данным, врач выносит решение о том, нужно ли лечить пациента амбулаторно или в условиях стационара. В зависимости от динамики заболевания назначают различные группы препаратов: антибиотики, муколитики (для разжижения мокроты), бронхолитики (для содействия отхождению мокроты).

Если в течение 72 часов с момента начала лечения антибиотиками температура тела снизится до 37.5°C или ниже, это будет свидетельствовать о положительной реакции на терапию, но не служит основанием для прекращения лечения. Курс антибиотиков необходимо завершить полностью, чтобы избежать развития антибиотикорезистентных штаммов.

Если температура остается повышенной или симптомы не изменяются или усиливаются в течение 72 часов, врач повторно осмотрит пациента, оценит его состояние и примет решение о изменении терапии, назначит контрольные анализы или госпитализацию.

После завершения курса лечения врач проведет повторный осмотр, назначит контрольные анализы и рентгенографию грудной клетки для оценки эффективности терапии.

Специфика вирусных пневмоний

Особого внимания заслуживают вирусные пневмонии (включая те, что развиваются на фоне коронавирусной инфекции), так как они имеют ряд особенностей по сравнению с бактериальными:

• диагностика вирусной пневмонии по рентгенограммам затруднена из-за специфики поражения легочной ткани; более надежным методом является компьютерная томография грудной клетки;
• общий анализ крови при вирусной пневмонии свидетельствует о снижении уровня лейкоцитов и нейтрофилов с повышением уровня лимфоцитов;
• вирусные пневмонии часто имеют тяжелое течение с быстрым прогрессированием острой дыхательной недостаточности, что требует стационарного наблюдения и терапии;
• в отличие от бактериальных, для некоторых вирусных пневмоний нет специфического лечения, акцент делается на купирование сопутствующих симптомов (лихорадки, дыхательной недостаточности);
• антибиотики не применяются для лечения вирусных пневмоний и назначаются только при развитии бактериальной суперинфекции. Назначение антибиотиков без обоснования наличия бактериальной инфекции является ошибочным и должно обсуждаться только квалифицированным врачом;