Кетанов и Нимесулид являются нестероидными противовоспалительными препаратами, которые эффективно уменьшают воспаление и болевые ощущения при заболеваниях суставов. Кетанов, содержащий кеторолак, чаще применяется для купирования сильной боли, так как обладает выраженным анальгезирующим эффектом, в то время как Нимесулид более эффективен для контроля хронического воспаления и предотвращения повреждения сустава.
Выбор между этими препаратами зависит от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. Кетанов может быть предпочтительным при острых болях, тогда как Нимесулид лучше подходит для длительной терапии воспалительных процессов. Перед началом лечения важно проконсультироваться с врачом.
- Цель исследования: Сравнить эффективность Кетанова и Нимесулида в лечении воспалений суставов.
- Методы: Обзор клинических испытаний и анализ данных о пациентах с заболеваниями суставов.
- Результаты: Кетанов показал более выраженный анальгезирующий эффект в краткосрочной перспективе.
- Побочные эффекты: Нимесулид менее склонен вызывать желудочно-кишечные осложнения.
- Вывод: Выбор препарата должен основывать на индивидуальных характеристиках пациента и их переносимости.
Медицинская академия имени И.М. Сеченова
Заболевания суставов являются одной из самых распространенных причин, по которым пациенты обращаются к медицинским специалистам (см. рис. 1). Боль, возникающая из-за поражения суставов и окружающих их тканей, зачастую носит хронический характер и существенно снижает уровень жизни большинства пациентов.
Хотя причин для появления боли в различных структурах опорно–двигательного аппарата достаточно много: боли могут быть связаны с поражением сосудов или нервов, с повышением внутримедуллярного давления, со спазмом периартикулярных мышц, однако наиболее часто болевой синдром связан с развитием хронического воспаления в синовиальной оболочке. Больные, страдающие ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориатической артропатией нередко вынуждены в течение многих лет принимать обезболивающие препараты, которые должны обладать и противовоспалительным эффектом. Нарастание частоты развития деформирующего остеоартроза в популяции также увеличивает число пациентов, нуждающихся в применении средств, облегчающих боль. Поэтому к препаратам, уменьшающим воспаление и боль предъявляются определенные требования: препараты должны быть эффективны и хорошо переносимы как в короткие сроки, так и в длительные сроки применения.
Рис. 1. Распространенность различных заболеваний в населении (US National Health Interview Survey, 1999)
Нестероидные препараты противовоспалительного действия (НПВП) обладают тремя основными свойствами: обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим. Они широко используются в медицине, прежде всего для купирования острых и хронических болей различной природы.
Большинство препаратов этой группы являются по своему основному механизму действия неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в распаде фосфолипидов клеточных мембран при повреждении клеток [1], что определяет их терапевтическое действие (подавление ЦОГ–2), но связано и с развитием побочных реакций (подавление ЦОГ–1). Эти положения легли в основу разработки нового класса НПВП– ЦОГ–2 селективных препаратов (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), эффективность которых при хронических воспалительных заболеваниях опорно–двигательного аппарата хорошо известна клиницистам, а переносимость в отношении слизистой желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) сопоставима с применением плацебо [2,3]. При применении неселективных ингибиторов ЦОГ считалось, что более выраженный анальгетический или противовоспалительный эффект обязательно сопряжен и с большей частотой побочных эффектов. Однако в последние годы появились новые факты о ЦОГ–независимых механизмах эффективности и токсичности НПВП [4]. Появились сообщения о наличии у неселективных НПВП центрального механизма анальгетического действия, которое в большинстве случаев более выражено, чем у селективных ингибиторов ЦОГ–2 [5,6].
При сравнении Кетанова и Нимесулида в лечении воспалений суставов, мне кажется, стоит учитывать механизмы действия этих препаратов. Кетанов, действующее вещество которого — кеторолак, относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) и обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным эффектом. Он имеет быструю и мощную обезболивающую активность, что может быть особенно полезно при острых болевых синдромах, связанных с воспалительными процессами в суставах.
С другой стороны, Нимесулид является более селективным НПВС, что подразумевает меньший риск желудочно-кишечных побочных эффектов по сравнению с Кетановым. Его противовоспалительное действие также отмечается, но оно может быть менее выраженным в сравнении с Кетановым. Однако, благодаря своей селективности, Нимесулид может подходить пациентам, у которых есть предрасположенность к гастриту или другим заболеваниям органов пищеварения.
В конечном итоге, выбор между Кетановым и Нимесулидом зависит от конкретной клинической ситуации и индивидуальной переносимости каждого препарата. Если мне необходимо быстро облегчить боль и снять воспаление, я обычно предпочтение отдам Кетанову. Однако, если важна безопасность и минимизация побочных эффектов, особенно для желудка, я рассмотрел бы возможность применения Нимесулида. Всегда рекомендую обсуждать эти вопросы с лечащим врачом для выбора наиболее подходящего и безопасного средства.
Кетопрофен (Кетонал) представляет собой производное пропионовой кислоты, как и хорошо известные ибупрофен и флюрбипрофен. Среди неселективных НПВП производные этой кислоты отличаются высокой переносимостью.
Известно, что его анальгезирующий эффект значительно сильнее, чем у производных фенилуксусной кислоты (например, диклофенака) и индолуксусной кислоты (индометацина). Именно поэтому можно предположить, что кетопрофен может иметь худшую переносимость.
По всей видимости, именно поэтому Кетонал чаще используется специалистами, которые работают с острыми болевыми синдромами, такими как хирурги, травматологи, стоматологи, гинекологи и онкологи, а не ревматологами.
Векшева и соавт. [7] оптимальное обезболивание при оперативных вмешательствах малой травматичности в 94,3% случаев достигалось монотерапией Кетоналом в дозе 100 мг 2–3 раза в сутки. При оперативных вмешательствах высокой травматичности применение Кетонала позволило уменьшить дозу наркотических анальгетиков [8]. Сравнительное исследование эффективности различных НПВП в послеоперационном обезболивании показало преимущества Кетонала (300 мг/сутки в/м) перед диклофенаком (150–200 мг/сутки в/м) и кеторолаком (90 мг/сутки в/м) при лучшей переносимости Кетонала: частота нежелательных эффектов составила соответственно 4%, 31% и 14% [9,10]. Высокая эффективность и лучшая переносимость Кетонала по сравнению с индометацином и диклофенаком отмечена при лечении болевого синдрома у больных с злокачественными образованиями [11]. При использовании Кетонала для обезболивания в гинекологической практике после эндоскопических вмешательств было показано, что наиболее эффективной формой препарата являются таблетки форте по сравнению со свечевой и капсулированной формами [12].
Ревматологи, как правило, сталкиваются с хроническими суставными заболеваниями (например, артритами и артрозами), что требует от пациентов многомесячного или даже многолетнего приема НПВП. Длительность использования этих препаратов и известное повышение вероятности побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (язвы слизистой и кровотечения) у пациентов с поражениями опорно-двигательного аппарата по сравнению с другими формами хронической боли [13], заставляют врачей искать более безопасные варианты. Но селективные ингибиторы ЦОГ-2 при определенных воспалительных состояниях показывают противовоспалительную активность лишь в высоких дозах, что приводит к подавлению синтеза ЦОГ-1.
Кетонал относится к группе производных пропионовой кислоты, в которую входят наиболее безопасные НПВП, обладает коротким периодом полураспада (Т1/2=1–2 часа), быстрым всасыванием и элиминацией [14]. Благодаря своей высокой жирорастворимости Кетонал быстро проникает через гемато–энцефалический барьер, способен оказывать воздействие на уровне задних рогов спинного мозга на передачу болевого сигнала, что определяет его центральный механизм анальгетического действия.
Эти фармакодинамические свойства кетопрофена стали основой для его более широкого применения в ревматологической практике. Мы провели клинические и клинико-эндоскопические исследования, направленные на изучение эффективности и переносимости Кетонала у пациентов с высоким уровнем активности ревматоидного артрита и спондилита, а также у больных с артрозом. Ряд исследований уже продемонстрировал, что фармакокинетика Кетонала не имеет значительных различий у людей молодого и пожилого возраста [15,16]. Более того, кетопрофен не оказывает значительного влияния на синтез протеогликанов хондроцитами в исследованиях in vitro и in vivo [17], что означает отсутствие отрицательного влияния на суставной хрящ.
По нашим данным, при назначении различных форм Кетонала частота развития положительного эффекта составила 87% при использовании таблетированной формы, 79% при использовании в/м инъекций и 100% при использовании Кетонала в виде 5% крема. Интересны данные J.S. Walker и соавт. [18], показавших, что у больных РА, «отвечающих» на кетопрофен, до назначения препарата отмечено достоверное увеличение концентрации фактора некроза опухоли–a и тенденция к увеличению уровня других провоспалительных цитокинов по сравнению с больными, «не отвечающими» на кетопрофен. Эти данные подтверждают, что выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты кетопрофена связаны не только с ЦОГ– опосредованной ингибицией синтеза простагландинов. Препарат оказывает быстрое и достоверное уменьшение боли и параметров, отражающих уровень воспаления в суставах.
В клинико-эндоскопическом исследовании по оценке эффективности и переносимости Кетонала в различных формах у пациентов с активным ревматоидным артритом, принимающих препарат в виде суппозиториев (по 50 мг), таблеток форте (по 100 мг) или таблеток–ретард (по 150 мг) в течение трех месяцев, мы подтвердили высокую анальгезирующую и противовоспалительную активность Кетонала с хорошей переносимостью [19]. Сравнительная частота эрозивно-язвенных повреждений слизистой ЖКТ при использовании разных НПВП показана на рисунке 2. Видно, что частота повреждений слизистой ЖКТ при использовании Кетонала сопоставима с таковой у селективных ингибиторов ЦОГ-2.
Рис. 2. Частота повреждения слизистой ЖКТ на фоне использования НПВП
Следовательно, Кетонал демонстрирует высокую эффективность в лечении суставной боли и воспалений у пациентов с хроническими суставными заболеваниями, сочетаясь с хорошей переносимостью. Этот препарат может с успехом использоваться для продолжительного курса лечения, в том числе у пожилых пациентов.
1. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for the aspiei–like drugs. Nature, 1971; 231; 235–239.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., «Анко», 2000, 143 стр.
3. Crofford L.J., Lipsky P.E., Brooks P. et.al., Basic biology and clinical application of specific cyclooxigenase–2 inhibitors. Arthr.Rheum., 2000; 43;4–13.
4. Fitzgarald G.A., Partono C. Coxibs, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2. N.Engl.J.Med., 2001; 345; 433–442.
5. Bannwarth B., Demotes–Mainard F., Schaeverbeke T. et.al. Central analgesic effects of aspirin–like drugs. Fund.Clin.Pharm., 1995; 9;1–7.
6. McCormack K., Urguhat E. Корреляция эффективности нестероидных противовоспалительных средств в клинической модели боли и разделение их противовоспалительных и анальгезирующих свойств в модели на животных. Clin.Drug Invest., 1995; 9; 88–97.
7. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии. Хирургия, 2002, №3, стр. 4–10.
8. Ветшев П.С., Ветшева М.С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Хирургия, 2002, №12, 49–52.
9. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А. и др. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания. Consillium medicum, Хирургия №2, 2002.
10. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Леванович Д.А., Борзенко А.Г. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания. Вестник интенсивной терапии, 2002, №4, Послеоперационный период, стр. 83–88.
11. Новиков Г.А., Вайсман М.А., Прохоров Б.М. и др. Кетонал в лечении болевого синдрома у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Паллиативная медицина и реабилитация, №3, 2002, 48–51.
12. Айламазян Э.К., Ниаури Д.А., Зиятдинова Г.М. Клинико-экономическое обоснование применения кетонала с целью обезболивания после эндоскопических вмешательств в гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога, №6, 2002, 51–53.
13. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. «Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases» Br.J.Rheum., 1992., Vol.31: 747–752.
14. Williams R.L., Upton R.A. Клиническая фармакология кетопрофена. J.Clin.Pharm., 1988; 28: 13–22.
15. Schattenkirchen M. Long–term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritis patients. Scand.J.Rheum., 1991; 91 (Suppl.): 27–36.
16. Le Loet X. Безопасность кетопрофена у пожилых: проспективное исследование на 20000 пациентов. Scand.J.Rheum., 1989; 83: 21–27.
17. Huber–Brunning O., Willbrinck B., Vanroy J., Vanderveen M.J. Potential influences of ketoprofan on human healthy and osteoarthritic cartilage in vitro. Scand. J.Rheum., 1989;18:29–32.
18. Walker J.S., Sheater–Rehd R.B. Carmody J.J. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматоидном артритуме и остеоартритах. Поддержка концепции «респондера» и «нереспондера». Arthr.Rheum., 1987; 11: 1944–1954.
19. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Каратеев А.Е. и др. Эффективность и безопасность кетопрофена (кетонала) при ревматоидном артрите (клинико–эндоскопическое исследование). Научно–практическая ревматология, 2001; 1: 47–52.
Описание лекарственной формы
Таблетки имеют круглую форму, двояковыпуклую, с белой или почти белой оболочкой и гравировкой «KVT» с одной стороны.
Раствор для инъекций: прозрачный бесцветный или бледно-желтый раствор.
Фармакологическое действие
Фармакологические свойства — обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее.
Кеторолак оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.
Механизм действия связан с неселективным угнетением активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), в первую очередь, в периферических тканях, что приводит к снижению биосинтеза простагландинов, модулей болевой чувствительности, терморегуляции и воспалительных процессов. Кеторолак представляет собой рацемат из [-]S- и [+]R-энантиомеров, и его анальгезирующий эффект обусловлен именно [-]S формой.
Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.
По силе анальгезирующего действия он сопоставим с морфином и значительно превосходит другие НПВС.
После в/м введения и приема внутрь начало обезболивающего действия отмечается соответственно через 0,5 и 1 ч, максимальный эффект достигается через 1–2 ч.
Нимесулид: фармакологический профиль
Нимесулид обеспечивает быстрое анальгезирующее действие, что подтверждается рядом исследований. Применение нимесулида у пациентов с острым артритом характеризуется быстрым началом действия и ранним ингибированием синтеза простагландина E2, который служит маркером активности ЦОГ-2.
В клинических исследованиях у пациентов с остеоартритом коленных суставов были получены доказательства быстрого начала действия нимесулида. У данной категории больных нимесулид вызывал достоверно более значимое облегчение боли, связанной с ходьбой, и эффект наступал быстрее, чем при применении целекоксиба и рофекоксиба. Начало обезболивающего действия нимесулида фиксировалось уже через 15 минут после приема. Согласно недавним исследованиям, эффективные концентрации нимесулида в плазме крови и синовиальной жидкости обнаруживаются уже через 30 минут после его приема.
НПВП могут проявлять противовоспалительные свойства, которые не зависят от ЦОГ. Показано, что нимесулид, помимо периферического ингибирования ЦОГ, может также ингибировать высвобождение фактора некроза опухолей (ФНО), гистамина, активных форм кислорода (АФК), высвобождение матриксных металлопротеаз (ММП) и гибель хондроцитов (см. рис. 2).
Влияние нимесулида на медиаторы воспаления
ФНО-α играет ведущую роль в воспалительном процессе, что делает его идеальной целью при терапии ревматоидного артрита. В исследованиях на крысах, которым вводили липополисахариды для увеличения уровня ФНО-α, нимесулид эффективно ингибировал его высвобождение.
Выработка супероксидов фагоцитами и высвобождение лактоферрина из нейтрофилов исследовались у восьми добровольцев до и после приема нимесулида внутрь. Активирующими стимулами служили факторы хемотаксиса (например, N-формил-метионил-лейцил-фенилаланин) и частицы опсонизированного зимозана. Нимесулид значительно ингибировал образование АФК, вызванного N-формил-метионил-лейцил-фенилаланином (до 67,6%) и частицами зимозана (до 36,8%) (см. рис. 3). При этом нимесулид не влиял на высвобождение лактоферрина нейтрофилами, что позволило авторам сделать вывод о том, что нимесулид не затрагивает механизмы, происходящие при экзоцитозе специфических гранул.
В ходе воспалительной реакции для предупреждения повреждения тканей требуется поддержание баланса между протеиназами (преимущественно эластазами, выделяемыми мигрировавшими в очаг нейтрофилами) и антипротеазами (в основном эластаз-специфическим альфа-1-ингибитором протеиназ; A1PI). Нейтрофильные клетки способны инактивировать A1PI с помощью серии окислительных реакций с участием хлорноватистой кислоты, что позволяет эластазе свободно разрушать соединительную ткань. Возможным способом регулирования активности нейтрофильной эластазы является фармакологическая защита A1PI от окислительной инактивации под действием хлорноватистой кислоты нейтрофилов. В доклинических исследованиях было показано, что нимесулид предотвращал инактивацию A1PI под действием выделяемой нейтрофилами хлорноватистой кислоты, что позволяет осуществлять опосредованный A1PI контроль гистотоксической функции эластазы. Полученные данные позволяют предполагать, что защитное влияние нимесулида на A1PI может иметь значение в реализации его противовоспалительного действия.
Данное исследование демонстрирует дозозависимое ингибирование нимесулидом высвобождения гистамина и развитие бронхоспазма, что может иметь терапевтическое значение для пациентов с воспалительными процессами в дыхательных путях и имеющих в анамнезе аллергический бронхоспазм.
Главные отличия
Лекарства имеют одинаковый механизм действия, но различаются по форме выпуска, дозировке, составу, стоимости и отзывам. Нимесулид выпускается только в виде таблеток по 100 мг, а найз — в виде таблеток по 50 и 100 мг, суспензии и геля. Нимесулид имеет более высокую стоимость, чем найз, но также имеет более быстрое и длительное действие. Оба препарата имеют разные вспомогательные вещества, которые могут влиять на их фармакокинетику, фармакодинамику, безопасность и переносимость. В зависимости от ситуации и индивидуальных особенностей организма, можно выбрать то или иное лекарство, учитывая их преимущества и недостатки.
Медицинские специалисты, использующие данные препараты, отмечают их высокую эффективность и хорошую переносимость для большинства пациентов. Однако, они также предупреждают о возможных побочных эффектах, возникающих при лечении, особенно в случае длительного приема или неправильного подбора дозы. Врачи рекомендуют консультироваться перед началом терапии, придерживаться рекомендованных дозировок и сроков лечения, а также следить за состоянием печени, почек, желудка и кроветворения. Также рекомендуется избегать одновременного приема данных средств с другими НПВП, антикоагулянтами, антиплеточными средствами, антибиотиками, антидепрессантами и прочими препаратами, имеющими потенциал взаимодействия.
Сравнение отзывов покупателей
Пациенты, использующие данные препараты для лечения боли и воспаления, в основном довольны результатами и отмечают их быстрое и сильное действие. Однако также жалуются на высокую стоимость нимесулида, недостаточную доступность найза, а также на появление побочных эффектов, таких, как: тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, сонливость, раздражение желудка, аллергия и другие. Покупатели рекомендуют принимать данные лекарства только по назначению врача, не превышать дозировку и не злоупотреблять ими.
Оба препарата являются действенными средствами для снятия болевого синдрома различного происхождения и степени выраженности. Тем не менее, некоторые исследования указывают на то, что Нимесулид демонстрирует более ощутимое анальгезирующее воздействие, особенно в случаях острой боли, возникшей в результате травм, стоматологических вмешательств, хирургических операций и других манипуляций. Это может быть связано с его быстрым всасыванием, метаболизмом и выведением активных компонентов, а также его способностью блокировать не только ЦОГ-2, но и другие ферменты и рецепторы, которые участвуют в передачах и восприятии болевых сигналов.
Передозировка
Симптомы: тошнота, рвота, сонливость, апатия, желудочно-кишечное кровотечение, повышение АД, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания;
Что касается лечения, то рекомендуется применять симптоматическую и поддерживающую терапию. Конкретный антидот для Нимесулида отсутствует. Пациентам, которые поступили в стационар с признаками передозировки препаратом (в течение 4 часов после приема или при употреблении высокой дозы), рекомендуется провести промывание желудка, принять активированный уголь (60-100 мг для взрослых) и/или осмотическое слабительное.
Необходим регулярный контроль функции печени и почек. Данных о возможности выведения нимесулида с помощью гемодиализа нет. Формированный диурез, гемодиализ неэффективны из-за высокой связи препарата с белками.
Лекарственное взаимодействие
Существуют сведения о том, что нимесулид способен уменьшать биодоступность фуросемида и конкурировать за связывание с плазменными белками с фенофибратом, салициловой кислотой, толбутамидом.
Нимулид может замещать салициловую кислоту и фуросемид (но не варфарин) в плазменных белках.
Он не оказывает влияния на медицинские препараты, касающиеся уровня глюкозы в крови и ее толерантности у пациентов с диабетом, которые проходят лечение различными средствами на основе производных сульфонилмочевины.
Не рекомендуется прием нимесулида одновременно с мочегонными, оказывающими повреждающий эффект на почечную гемодинамику.
При физиологических концентрациях ненасыщенных жирных кислот связывание нимесулида с сывороточными альбуминами не изменяется.
В терапевтических концентрациях на связывание нимесулида не влияли варфарин, фуросемид, глибенкламид, дигитоксин.
В случае присутствия нимесулида может наблюдаться значительное увеличение свободной фракции метотрексата.
Прием нимесулида в терапевтических дозах внутрь в течение короткого периода не изменяет сывороточный профиль дигоксина у больных со слабо выраженной сердечной недостаточностью.
Уровень лития в плазме возрастает при одновременном применении нимесулида и препаратов, содержащих литий. Нимесулид способен усиливать нефротоксическое действие циклоспорина.
Использование с ГКС, ингибиторами обратного захвата серотонина увеличивает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.
