Классификация рака предстательной железы: клинические и морфологические аспекты

Классификация рака предстательной железы основывается на клинических и морфологических аспектах, что позволяет эффективно оценивать стадию заболевания и прогнозировать его течение. Клиническая классификация предполагает использование системы TNM, которая учитывает размер опухоли, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах. Это позволяет выделить различные стадии рака, от местного до широко распространенного.

Морфологическая классификация, в свою очередь, основывается на гистологических характеристиках опухоли, включая степень дифференцировки клеток и морфологические типы. Наиболее распространенным является оценки по шкале Глисона, которая помогает определить агрессивность опухоли. Совокупность клинических и морфологических данных позволяет врачам принимать обоснованные решения о стратегии лечения и прогнозе для каждого пациента.

Рак предстательной железы в 70% случаев возникает в периферической зоне, только в 10-15% случаев опухоль образуется в центральной зоне, а остальные случаи относятся к переходной зоне. Как было упомянуто ранее, болезнь развивается в основном у мужчин старше 50 лет, за исключением редких ситуаций.

Тем не менее, гистологические исследования, проведенные на аутопсии предстательной железы у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет, показали наличие микроскопических проявлений скрытого рака в 20% случаев. Эти микроскопические опухоли отличаются крайне медленным ростом, и, следовательно, клиническая симптоматика может не проявляться.

Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0.5 см 3 — она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные.

Эпителиальные опухоли подразделяются на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Последние два являются достаточно редкими. Наиболее распространённым типом эпителиальной опухоли считается аденокарцинома. Стоит отметить, что она имеет неоднородную структуру на микроскопическом уровне. Существует несколько видов аденокарциномы: 1) мелкоацинарная, 5) солидно-трабекулярный рак, 2) крупноацинарная, 6) эндометриоидный, 3) криброзный рак, 7) железисто-кистозный, 4) папиллярная аденокарцинома, 8) слизеобразующий рак.

Ключевыми признаками рака предстательной железы являются структурный атипизм, который проявляется в плотной компоновке опухолевых ацинусов и их беспорядочном росте, с последующим инфильтрированием стромы органа. Инфильтрация соседних тканей, а также разрушение эластических волокон стромы, являются характерными для такой опухоли процессами.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическая классификация рака предстательной железы по шкале Глисона.

Классификация по Глисону основывается на уровне дифференцировки железистых структур опухоли. При показателе Глисона 1 опухоль образует практически нормальные железы, которые теряют свою структуру по мере роста значения Глисона, и при значении 5 наблюдаются недифференцированные клетки. Чем больше дифференцировка тканей утрачена, тем более неблагоприятный прогноз для пациента.

Шкала Глисона делит степень дифференцировки опухоли на пять уровней:

• Уровень 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями в ядрах;
• Уровень 2: опухоль образует группы желез, которые все еще разделены стромой, но располагаются ближе друг к другу;
• Уровень 3: опухоль состоит из желез различных размеров и структуры и обычно инфильтрирует строму и окружающие ткани;
• Уровень 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток, которые инфильтруют соседние ткани;
• Уровень 5: опухоль образует слои недифференцированных атипичных клеток.

Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 — в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 — в 13.5% случаев.

Таблица 9. Классификация по градации Глисона.

К сожалению, на текущий момент нет возможности точно предсказать, какая из опухолей будет бессимптомной в течение жизни пациента, а какая может перейти в стадии с клиническими проявлениями. Чтобы оценить преимущества классификации по Глисону, следует провести её сравнение с системой, которая используется в основном в Европе, разработанной Всемирной организацией здравоохранения.

Она предусматривает 3-х градационное деление клеток (G1 — G2 — G3) на высоко- , средне- и низкодифференцированные, и заключение дается по наиболее низкой дифференцировке клеток. Система Глисона базируется на анализе дифференцировки желез при относительно малом увеличении микроскопа. И цитологическое исследование клеток здесь не играет роли.

При сравнении этих двух классификаций выступает их неполная совместимость. Например, показатели Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли, а показатель Глисона от 8 до 10 к низкодифференцированной опухоли, но нельзя сравнить показатель Глисона от 5 до 7 с опухолью средней дифференцировки. Было выявлено, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем раки с показателем Глисона от 5 до 6. Некоторые опухоли с уровнем Глисона 5 и 6 могут оставаться под наблюдением, в то время как при показателе Глисона 7 большинство урологов совершенно определенно будут лечить больного. Безусловно, в каждом отдельном случае могут быть разночтения между отдельными градациями, но различия между 6 и 5 или до 4 не являются критическими, так как прогноз и лечение этих опухолей одинаковы. Ошибки в градации опухоли встречаются в тех случаях, когда ограничено количество кусочков опухоли.

Необходимо сравнение показателя Глисона поданным биопсии и результатам, полученным после радикальной простатэктомии, чтобы знать, насколько точна наша дооперационная диагностика. По данным Epstein I (1997) на материале 499 биопсий соответствие в пределах одной суммы по Глисону встречается от 74% до 94% случаев, (см. табл. 10).

Таблица 10. Корреляция показателя Глисона по данным биопсии и радикальной простатэктомии.

Автор поясняет, что ошибки, возникающие при градации опухоли на основании результатов биопсии и радикальной простатэктомии, связаны с качеством взятия проб, пограничными случаями в дифференцировке и субъективной оценкой. Например, 55% биопсий, по которым проводилась градация в других учреждениях и был установлен показатель Глисона 2-4, имели либо прорастание в капсулу и семенные пузырьки, либо метастазы в лимфатические узлы. Для повышения точности морфологического анализа автор рекомендует ввести дополнительный параметр — протяжённость рака при игловой биопсии, а также учитывать уровень ПСА в сочетании с данными гистологического анализа.

Основная ценность любой классификации — ее значение для лечения и прогноза болезни предстательной железы. Данные по Глисону на 2911 больных при их изучении показали достаточно высокую корреляцию между показателем Глисона и прогнозом болезни. «В наших данных увеличение суммы Глисона в случае радикальной простатэктомии ассоциируется с ухудшением всех прогностических параметров», отмечает Epstein I. (1997).

Как указывает автор, сумма Глисона выступает как один из ключевых факторов в прогнозировании прогрессирования болезни после радикальной простатэктомии. Опухоли со значением Глисона от 8 до 10 имеют крайне неблагоприятный прогноз. Если отмечаются региональные метастазы, тогда целесообразность выполнения простатэктомии сводится на нет, хотя технически она возможно. Это проиллюстрировано в таблице 11, где видно, что при показателе Глисона 8-10 все прогностические факторы значительно ухудшаются.

Таблица 11. Корреляция показателя Глисона с выявленной патологией после радикальной простатэктомии.

Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год).

Согласно классификации, стадия Т1 относится к случаям заболевания, обнаруженным случайно в результате трансуретральной резекции предстательной железы или анализа уровней ПСА, при этом опухоль не прощупывается и не видна на УЗИ. Однако эту стадию можно разделить на три группы, так как прогноз их значительно различается. Например, для стадии T1b медиана времени до прогрессирования составляет 4.75 года, в то время как для стадии Т1а — 13.5 лет. То есть пожилым пациентам с стадией T1а часто можно применять выжидательную тактику, в то время как для стадии T1b необходима активная терапия, направленная на излечение.

Международная классификация РПЖ по системе TNM

Опухоль Т1 — Случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ) Т1а — Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани T1b — Любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани T1c — Непальпируемый рак предстательной железы выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии — повышенный уровень ПСА

Рис. 2. Случайно выявленный рак предстательной железы — это опухоль,обнаруженная после трансуретральной резекции предстательной железы. Рак стадии Т1а — это небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% резецированной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b — это более крупная опухоль, занимающая более 5% резекционной ткани и менее дифференцированная.

Т2 — Опухоль ограничена предстательной железой Т2а — Опухоль поражает одну долю Т2b — Опухоль поражет 2 доли Т3 — Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы Т3а — Экстракапсулярное распространение опухоли Т3b — Опухоль переходит на семенные пузырьки Т4 — Опухоль прорастает в соседние органы

Рис. 3. В системе TNM различают четыре стадии местного распространения опухоли — от Т1 (случайная находка) до Т4 (распространение в соседние органы).

N — Регионарные лимфоузлы NX — Метастазы в регионарные лимфоузлы не определены NO — Нет метастазов в регионарные лимфоузлы N1 — Метастазы в регионарные лимфоузлы

М — Отдаленные метастазы MX — Отдаленные метастазы не определены М0 — Нет отдаленных метастазов М1 — Наличие отдаленных метастазов М1а — Метастазы в лимфоузлы, не входящие в региональные М1b — Метастазы в ось кости М1с — Метастазы в другие органы (например, прямая кишка, семенные пузырьки)

Градация онкологического процесса предстательной железы

• Т – размеры и распространённость опухоли простаты:

• Тх – недостаточно данных для оценки наличия опухоли;
• Т0 – опухоль отсутствует (иногда, например, после неоадьювантной терапии);
• Тis (in situ /лат./ очаг возникновения) – опухоль ограничена местом своего появления;
• Т1 – опухоль небольшого размера (до 2 см), находящаяся в железистой ткани простаты и не прощупываемая, выявляемая случайно во время профилактических осмотров (в результате повышения уровня PSA);
• T1a – опухоль занимает менее 5% железистой ткани;
• T1b – опухоль охватывает более 5% ткани железы;
• T1c – опухоль диагностируется по результатам биопсии;
• Т2 – опухоль размером от 2 до 5 см, не затрагивающая капсулу предстательной железы;
• T2a – опухоль затрагивает менее 50% односторонней доли простаты;
• T2b – опухоль охватывает более 50% односторонней доли;
• T2c – опухоль затрагивает обе доли простаты;
• T3 – опухоль более 5 см, проникающая за пределы капсулы;
• T3a – опухоль проникает за капсулу, не затрагивая семенные пузырьки;
• T3b – опухоль, проникающая за капсулу, затрагивает семенные пузырьки;
• T4 – опухоль любого размера, прорастающая за капсулу железы и фиксированная в соседних тканях, проникающая в окружающие органы.

• N – Степень вовлеченности (наличие или отсутствие) регионарных лимфатических узлов:

• Nx – отсутствуют данные для оценки состояния лимфатических узлов;
• N0 – отсутствуют поражения регионарных лимфатических узлов и других участков лимфооттока;
• N1 – отмечаются одиночные подвижные метастазы в лимфатических узлах;
• N2 – множественные метастазы, обычно спаянные между собой (пакеты) и с окружающими тканями;
• N3 – регионарные лимфоузлы находятся в труднодоступных для удаления местах.

• M – наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

• Мх – недостаточные данные о наличии отдалённых метастазов;
• М0 – без удалённых метастазов;
• М1 – с отдалёнными метастазами рака простаты;
• M1a – метастазы в другие лимфатические узлы (не регионарные);
• M1b – метастазы в кости;
• M1c — метастазы в другие органы (например, легкие).

Клиническо-патологическая классификация:

Надёжность диагностики рака предстательной железы подтверждается проведёнными клиническими исследованиями, объем которых определяется «фактором С», от слова certainty (англ.) — уровень достоверности.

• C1: Общие методы исследования, подтверждающие клинический результат, такие как стандартная рентгенография, УЗИ и так далее.
• C2: Специальные методы анализа (КТ, МРТ, ПЭТ).
• C3: Результаты внутрипроцессуальной диагностики: цитологическая пункция/биопсия.
• C4: Данные, полученные после хирургического вмешательства, гистопатологические исследования, эквивалентные классификации pTNM.
• C5: Информация, поступившая после аутопсии и гистопатологических исследований.

Если состояние пациента оценивается с помощью исследований наименьшего объёма (С1-С3), то говорят о клинической классификации рака cTNM ( где «c» = clinical (англ.). Эта градация определяется перед предстоящим лечением и называется предтерапевтической. Классификация, в которой учитываются произведенные хирургическое вмешательства и исследования биопсий (С4 — С5), определяется как pTNM (где «р»- патологическая) послеоперационная, гистопатологическая классификация.

Например: формула pT1, pN0, M0 характеризует маленькую первоначальную опухоль простаты без поражений лимфатических узлов и без наличия метастазов; гистопатология проводилась первоначальной опухоли и близлежащих лимфатических узлов, но отдалённые метастазы искались только клинически.

Из дополнительных буквенных обозначений современной классификации TNM следует ометить:

• «u» — ультразвуковой / УЗИ — исследование глубины прорастания опухоли в ткани и лимфоузлы (uT2, uN0 – класс надёжности C2), однако это всего лишь одна из особых форм классификации.
• «a» — аутопсия, например, aT1,N0,M0 – значит, что рак простаты подтверждён гистопатологически, без метастазов в лимфатические узлы и без наличия удалённых метастазов.

• Если предстательная железа значительно увеличена и есть риск осложнений при проведении резекции, целесообразно провести курс неоадьювантной терапии, которая может включать химиотерапию или облучение, с целью снижения размеров опухоли. Например, обозначение ypT0,N0,M0 указывает на отсутствие опухолевой ткани во время операции по простатэктомии, которая была выполнена после курса неоадьювантной терапии.
• «r» обозначает рецидив заболевания, который развивается после уже проведенного лечения и может быть классифицирован в соответствии с клиническими и патологическими характеристиками. Это не следует путать с первичной формой рака простаты. Например: rpT2, pN1, M0.

Принципы лечения рака предстательной железы

Если диагноз рак предстательной железы является установленным, подтвержден гистологически и уже определена клиническая стадия заболевания, то врач должен обсудить с пациентом, все имеющиеся возможности и перспективы дальнейшего лечения. Метод выбранной терапии напрямую зависит от стадии развития рака простаты.

В расчёт принимаются следующие методы комплексного лечения аденокарциномы простаты:

• Радикальное вмешательство / простатоэктомия / резекция R0
• Облучение
• Химиотерапевтические методы
• Гормональная терапия / антигормональная терапия

По вопросам, касательно лечения разных стадий рака простаты в Германии:

Лечение в Германии

• Почему стоит рассмотреть лечение в Германии?
• Методы терапии рака простаты

• Диагностика онкологии предстательной железы
• Классификация рака простаты
• Терапия рака простаты в Германии
• Методы лечения
• Центр по лечению простаты в Дортмунде
• Расходы на лечение
• Отзывы пациентов
• Советы по экономии на проживании

Рак простаты

В Международной классификации болезней (МКБ-10) рак простаты имеет код С61. Эта злокачественная опухоль, как правило, формируется из клеток простаты и развивается достаточно медленно. На ранних стадиях пациент может не испытывать никаких симптомов. Известны случаи, когда клинические проявления рака простаты становились заметны лишь через 10–30 лет после начала болезни.

Симптомы рака простаты на ранних стадиях неспецифичны. У многих пациентов рак предстательной железы возникает на фоне уже существующей аденомы простаты. В начале онкологического заболевания пациент может замечать у себя только симптомы аденомы, например учащённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Рак же не проявляет себя, пока новообразование небольшое. В дальнейшем опухоль может прорасти в шейку мочевого пузыря или уретру. Развивается гематурия (окрашивание мочи кровью), а также недержание мочи. Если опухоль поразила мочевой пузырь, она начинает сдавливать мочеточники. Нарушается отток мочи, из-за чего почки увеличиваются в размере.

Однако у пациента могут возникнуть боли в нижней части живота и в пояснице. Когда опухоль прорастает в сосудисто-нервные пучки, это может привести к эректильной дисфункции. Опухоль также способна прорасти в стенку прямой кишки, что вызывает трудности с дефекацией, наличие крови в кале, а также болевые ощущения в области прямой кишки и промежности.

Если опухоль распространяется на мышцы тазового дна, человек может испытывать дискомфорт, когда сидит. А поражение тазовых лимфоузлов приводит к лимфостазу (застою лимфы в тканях), отёку наружных половых органов и ног.

Этиология и патогенез: почему и как развивается рак простаты у мужчин

• Этнический и географический факторы. Наибольший риск заболеть раком простаты наблюдается среди афроамериканцев (на 60% выше по сравнению с белыми американцами), тогда как среди китайцев, живущих в Китае, заболеваемость гораздо ниже.
• Генетическая предрасположенность. Если у отца или брата был рак простаты, вероятность заболевания у человека повышается в 1,8 раза. Если оба близких родственника страдали от этой болезни, риск увеличивается ещё больше.
• Возраст. С увеличением возраста риск развития рака простаты Возрастает, поэтому мужчинам старше 50 лет (или 45 лет, если в семье были случаи болезни) рекомендуют проходить скрининг на эту патологию.
• Особенности рациона. У мужчин с высоким содержанием животных жиров в пище риск развития рака простаты увеличен.

Данные о том, почему и как развивается рак простаты, противоречивы. Однако проводятся дальнейшие научные исследования, чтобы лучше понять природу этой болезни.

Диагностика

Первый шаг — обращение пациента к врачу-урологу с жалобами. На первичном приеме специалист определяет, где локализованы боли, каковы их характеристики, степень выраженности симптомов и есть ли в семье наследственные случаи онкологии.

После сбора анамнеза проводит пальцевое исследование. Врач ректально ощупывает железу, определяет её размеры, плотность, месторасположение.

Если есть подозрения на наличие опухоли, назначают дополнительные исследования: 1. Общий и биохимический анализ крови для оценки состояния здоровья пациента и выявления возможных сопутствующих заболеваний.

2. Общий и биохимический анализ мочи. Важен в определении степени распространённости патологии. Когда рак развивается в направлении мочевого пузыря и вызывает компрессию мочеточников, в моче появляются лейкоциты, конкременты, кровь, что не является нормой.

3. Анализ на простатический специфический антиген (ПСА). Результат исследования позволяет с высокой вероятностью говорить о злокачественном характере опухоли. В норме концентрация ПСА в крови составляет от 2 нг/мл в 40 лет до 6,5 нг/мл к возрасту 70–79 лет. Повышение уровня антигена сигнализирует о появлении опухоли. Тест на ПСА в настоящее время является одним из немногих методов ранней диагностики рака, чувствительным к злокачественным процессам на 1 стадии развития.

4. Ультразвуковое исследование предстательной железы. Предпочтительно проводить трансректальное УЗИ, так как железа находится в непосредственной близости от прямой кишки, что позволяет получить наиболее точные и чёткие результаты без помех от других органов и тканей.

Исследование занимает несколько минут.

5. Биопсия железистых тканей. Материал забирают методом пункции. Под контролем УЗИ врач с помощью иглы извлекает клетки простаты и направляет их на экспертизу. Выполняют несколько вколов, чтобы получить необходимый объём материала. Процедура проводится под анестезией.

6. КТ и МРТ. Обследования назначают для оценки состояния лимфатических узлов и прилегающих органов малого таза. Данные важны для определения тактики лечения.

При подозрении на метастазы мужчину дополнительно направляют на рентген соответствующей части тела.

Часто диагноз устанавливается на 3-4 стадии рака простаты.

По уровню смертности среди мужчин патология уступает только онкологическим болезням лёгких. Поэтому важно своевременно обращаться к врачу.

Лечение рака предстательной железы

Тактика лечения будет зависеть от особенностей злокачественного образования и его стадии.

Лечение локализованного рака

Показано хирургическое удаление опухоли. Проводят радикальную простатэктомию, во время которой вместе с патологическими тканями железы извлекают тазовые лимфоузлы, семенные пузырьки и часть жировой клетчатки. Метод распространённый, эффективный, редко вызывает осложнения. Хирурги во время операции сохраняют нервы промежности, что позволяет восстановить потенцию мужчины после реабилитации. Если удалить опухоль без повреждения пучка не удаётся, врач старается подобрать другие методы лечения.

С целью профилактики рецидивов после хирургического лечения назначают лучевую терапию для предстательной железы.

Когда при локализованном раке есть противопоказания к операции, используют только облучение. Терапию также проводят пациентам с прорастанием опухоли в окружающие ткани, с наличием метастаз в лимфоузлах. Ожидаемая продолжительность жизни после лучевого курса — 5–10 лет.

Особенность терапии на современном оборудовании — локализованное и дистанционное воздействие. Пациента направляют на компьютерную томографию, по результатам срезов устанавливают поле облучения и настраивают аппарат под каждого мужчину индивидуально. Терапия длится 1,5 месяца. Возможны побочные явления, такие как цистит, ректит.

В этом случае лечение приостанавливают, устраняют возникшие патологии и возобновляют курс. По эффективности метод практически не уступает хирургическому удалению. Для закрепления результата пациенту назначают длительный приём гормональных препаратов.

В лечении локализованного рака хорошо зарекомендовал себя метод брахитерапии. В злокачественную опухоль внедряют радиоактивные зёрна, которые разрушают образование изнутри. Процедура достаточно сложная, поэтому проводится под наркозом и под контролем аппарата КТ.

Криоаблация представляет собой метод воздействия на опухолевые клетки с помощью низких температур. Жидкий азот подается к опухоли через иглы, в результате чего раковые клетки становятся жертвой экстремального холода. Обычно этот метод применяется при рецидиве рака после простатэктомии или лучевой терапии.

Ещё один современный способ — робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия. Операцию проводит компьютеризированная система, которую называют роботом да Винчи. Врач при этом находится за пультом и управляет процессом. Метод менее травматичный, чем стандартная полостная операция, позволяет избежать большой кровопотери и быстрее пройти период реабилитации. Но пока мало хирургов, способных работать на таком оборудовании.

Пожилые мужчины с неагрессивными локализованными опухолями находятся под наблюдением врача. В таких случаях хирургическое вмешательство и малоинвазивные процедуры не рекомендуется. Интенсивное лечение осуществляется только при наличии выраженных симптомов.

Лечение распространённого рака

Клиническая картина дополняется метастазами в отдалённые ткани и органы. В качестве лечения показана гормонотерапия. Врач подбирает средства, блокирующие образование андрогенов. В сложных случаях используют хирургическое удаление яичек, в которых синтезируется до 90% гормонов. После операции пациент длительно принимает лекарства.

Правильное медицинское вмешательство существенно улучшает состояние пациента, увеличивает его продолжительность и качество жизни.

Одним из видов гормонотерапии является орхиэктомия, или химическая кастрация. Пациенту назначают препараты, которые вызывают отмирание семенников. В результате синтез андрогенов снижается практически на 90%. Препараты вводят в стационарных условиях.

Лечением распространённого рака должен заниматься опытный врач. Гормонотерапия имеет ряд неприятных осложнений, таких как увеличение груди, импотенция. Это связано со снижением уровня мужских половых гормонов. Специалист поможет справиться с трудностями и максимально сохранить здоровье.

Лечение гормонорезистентного рака

Устойчивость к гормонам развивается после 1,5–2 лет лечения. Опухоль перестаёт реагировать на препараты, изменение действующего вещества и дозировки также не даёт результата. Так происходит не у всех пациентов, но у большей части.

Лечение опухолей, устойчивых к гормонам, осуществляется посредством химиотерапии второй линии. Врач применяет один из цитостатиков, дополненный ингибитором андрогенов. Хотя химиотерапия может вызывать побочные эффекты и осложнения, она эффективно уменьшает опухолевую массу и устраняет метастазы. Эффективность зависит от индивидуальных особенностей пациента. Курс лечения проводится в стационаре под контролем медицинских сотрудников.

Любой из выбранных методов лечения максимально эффективен до появления метастаз. После удаления опухоли риск рецидива невысокий.

Существуют также новейшие методы терапии рака предстательной железы, многие из которых проходят клинические испытания. Например, активно изучаются препараты виротерапии, основанные на искусственно созданных вирусах. Эти микроорганизмы обнаруживают и уничтожают раковые клетки. Виротерапия показывает обнадеживающие результаты на ранних стадиях онкологии.

За рубежом и в ряде российских клиник есть практика применения иммуномодулирующих препаратов на основе антител. Курсовой приём повышает сопротивляемость организма. Удаётся разрушить опухоль или заблокировать её рост. Иммунотерапия проводится для закрепления результатов лечения после химиотерапии и лучей, а также для профилактики рецидива болезни.

Диагностика

Жалобы и анамнез

На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на 3 группы:

Симптомы инфравезикальной обструкции:

• Проблемы с силой и периодичностью струи мочи
• Чувство неполного опорожнения мочевика
• Частые позывы на мочеиспускание
• Императивные позывы
• Недержание мочи при напряжении

Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли:

• Гемоспермия
• Гематурия
• Недержание мочи
• Эректильная дисфункция (ЭД)
• Боли в области надлобка и промежности

Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами:

• Боли в костях
• Боли в пояснице (в случае обструкции мочеточников)
• Отёчность нижних конечностей (лимфостаз)
• Параплегия (сдавление спинного мозга)
• Потеря веса
• Анемия
• Уремия
• Кахексия

Основные методы диагностики РПЖ:

• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
• Измерение уровня PSA в сыворотке крови
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты
• Биопсия простаты

ПРИ

Позволяет определить опухоли предстательной железы, локализованные в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 куб.см. Выявление патологических изменений в предстательной железе в 15-40 % случаев свидетельствует о наличии РПЖ .

ПСА

Простат-специфический антиген — органо-специфический маркёр, поэтому его сывороточный уровень может повышаться не только при РПЖ, но и при АПЖ и хроническом простатите.

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл.

Нормальные значения PSA зависят от возраста:

• – до 49 лет — 0 – 2,5 нг/мл;
• – до 59 лет — 0 – 3,5 нг/мл;
• – до 69 лет — 0 – 4,5 нг/мл;
• – до 79 лет — 0 – 6,5 нг/мл.

При повышении уровня ПСА показана биопсия предстательной железы.

При уровне PSA от 4 до 10 нг/мл у 75% мужчин обнаруживаются доброкачественные заболевания предстательной железы. Если уровень PSA превышает 10 нг/мл, это может говорить о высоком риске рака простаты. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте от 50 до 66 лет с показателями PSA 3-4 нг/мл при биопсии выявляется клинически значимый рак.

Для повышения специфичности маркёрной диагностики, при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации ПСА:

1. Плотность PSA — отношение уровня PSA (в нг/мл) к объему предстательной железы (в куб. см), определяемое по результатам трансректального УЗИ. Для рака простаты плотность более 0,15 значительно характерна.
2. Плотность PSA переходной зоны — отношение уровня PSA (в нг/мл) к объему переходной зоны предстательной железы (в куб. см), также определяется по данным УЗИ. Для рака простаты плотность переходной зоны выше 0,35.
3. Молекулярные формы PSA (фракции) — соотношение свободного PSA к общему PSA. Для рака простаты показатель менее 0,15 (или 15%) характерен.
4. Скорость роста PSA — увеличение уровня PSA за определенный период времени. Если уровень PSA возрастает более чем на 0,75 нг/мл в год, то вероятность рака простаты возрастает, тем более если пациенту менее 60 лет — для него предельная скорость роста PSA составляет 0,5 нг/мл в год.

Модификации, повышающие специфичность ПСА-диагностики раннего РПЖ, применяют не только для первичной диагностики, но и для определения показаний для повторной биопсии простаты.

Трансректальное УЗИ — ТРУЗИ

ТРУЗИ проводится для решения ряда ключевых задач:

1. Выявления патологических участков в простате, подозрительных на РПЖ2. Повышения точности трансректальной биопсии простаты.

Повышение уровня общего ПСА сыворотки крови, наличие изменений простаты при ПРИ или выявление гипоэхогенной зоны, по данным ТРУЗИ — это показания к выполнению мультифокальной биопсии предстательной железы.

Биопсия предстательной железы

Стандартная методика биопсии простаты — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректальной УЗИ.

Подготовка больного и проведение биопсии простаты:

1. Очистительная клизма.
2. Назначение антибиотиков (обычно пероральных фторхинолонов в течение 3-5 дней).
3. Использование местных анестетиков.

Минимальное число биопсийных образцов составляет 6 (секстантная биопсия). Однако количество образцов может варьироваться и достигать 10, 12 или даже 18, в зависимости от объёма предстательной железы.

Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению исследования.

Поводы для проведения повторной биопсии:

1. Увеличение уровня ПСА или устойчивое его высокое значение
2. Концентрация свободного ПСА/ общего ПСА меньше 10%
3. Плотность ПСА превышает 15%
4. Наличие простой интраэпителиальной неоплазии высокой степени или мелкоацинарной атипической пролиферации. В таких случаях вероятность обнаружения рака предстательной железы при повторной биопсии колеблется от 20 до 70%.

Определение стадии РПЖ

1. Для определения стадии рака предстательной железы используется ПРИ, лучевые диагностики и прогностические факторы.
2. Трансректальное ультразвуковое исследование не всегда выявляет экстракапсулярный рост рака в 60% случаев, поэтому его не стоит использовать как единственный метод для оценки распространённости первичной опухоли.
3. Магнитно-резонансная томография.
4. Компьютерная томография.
5. Биопсия семенных пузырьков.

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса:

1. Уровень ПСА.
2. Степень дифференциации опухоли по шкале Глизона.
3. Клиническая стадия на основании данных ПРИ и лучевых исследований.

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность определённой патоморфологиеческой стадии опухоли. Наиболее популярны таблицы Partin и номограммы Kattan.

Дополнительные факторы, влияющие на прогноз стадии РПЖ:

1. Периневральная инвазия опухоли.
2. Количество положительных биопсийных образцов.
3. Частота обнаружения рака в образцах биопсии.
4. Длина злокачественных поражений в образцах биопсии.

Для определения состояния внутритазовых лимфоузлов выполняют КТ или МРТ малого таза. Пункционная биопсияилмфатических узлов под контролем КТ или УЗи повышает точность диагностики.

Наиболее точный метод (золотой стандарт) для диагностики метастазов предстательной железы в регионарные лимфатические узлы — это двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которая может осуществляться через открытый или лапароскопический доступ, особенно когда планируется местное лечение.

Методы диагностики отдалённых метастазов

1. Сцинтиграфия костей.
2. УЗИ, КТ и МРТ грудной клетки.
3. Позитронно-эмиссионная томография.

Лечение

Динамическое наблюдение (отсроченное лечение)

• Локализованный рак предстательной железы (Т1а — Т2b N0M0)
• Ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет
• Высокодифференцированная опухоль
• Тяжёлые сопутствующие заболевания

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Криотерапия

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Гормональная терапия

Цель гормональной терапии РПЖ — увеличение показателей выживаемости и улучшение качества жизни больных. Гормональную терапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной целью, но её можно использовать в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированную противоопухолевую терапию.

Методы гормональной терапии:

1. Двусторонняя орхидэктомия.
2. Терапия агонистами ЛГ рилизинг-гормона.
3. Терапия антагонистами ЛГ рилизинг-гормона.
4. Эстрогенотерапия.
5. Максимальная комбинированная андрогенная блокада.
6. Монотерапия антиандрогенами.

Двусторонняя орхидэктомия

Двустороння орхидэктомия (хирургическая кастрация) — основной способ (золотой стандарт) гормональной терапии РПЖ.

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Агонисты ЛГ рилизинг-гормона — синтетические аналоги нативного гипоталамического ЛГ рилизинг-гормона. после введения этих препаратов отмечается кратковременное повышение концентрации тестостерона на день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21-28-й день. для профилактики синдроам вспышки у больных с метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГ рилизинг-гормона и в течение недели терапии назначают антиандрогены.

В настоящее времядля лечения РПЖ применяют следующиеагонисты ЛГ рилизинг-гормона:

1. Гозерелин.
2. Трипторелин.
3. Бусерелин.

Терапия агонистами ЛГ рилизинг-гормона проводится на хронической основе.

Эстрогены

Исторически эстрогены были первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения РПЖ, однако из-за выраженных побочных эффектов в настоящее время в клинической практике применяются редко.

Антиандрогены

1. Стероидные антиандрогены:
2. Ципротерон.
3. Мегестрол.
4. Хлормадинон.
5. Нестероидные антиандрогены:
6. Флутамид.
7. Нилутамид.
8. Бикалутамид.

Препараты других классов

1. Кетоконазол — противогрибковое средство, уменьшающее синтез андрогенов надпочечниками; обычно применяется как второстепенный препарат.
2. Аминоглутетимид — также устраняет продукцию андрогенов надпочечниками путём блокировки цитохрома Р-450.

Лечение гормонорефрактерного РПЖ

Гормонорефрактерной считается такая стадия рака, при которой наблюдается облысение (два последовательных повышения уровня ПСА на 50% выше минимального значения) на фоне нормального уровня тестостерона.

Для лечения гормонорефрактерного РПЖ применяют моно- и полихимиотерапию в различных режимах. Применяют препарат Эстрамустин.

Дальнейшее ведение

1. Регулярный мониторинг уровня ПСА, ПРИ и клиническое обследование каждые 3 месяца в течение первого года, затем каждые 6 месяцев и после — ежегодно.
2. Увеличение уровня ПСА после радикальной простатэктомии свыше 0,2 нг/мл указывает на рецидив заболевания.
3. Пальпируемая опухоль и рост уровня ПСА после достижения минимального уровня после лучевой терапии воспринимаются как рецидив.
4. При планировании второй линии радикального лечения показано выполнение биопсии рецидивирующей опухоли под контролем трансректального УЗИ.
5. Сцинтиграфия костей рекомендуется при наличии болей в костях, независимо от уровня ПСА.

Симптомы и осложнения

Симптоматическая картина зависит от многих факторов, включая стадию и тип заболевания. Рак простаты 1 степени, лечение при котором не затруднено, может проявляться неспецифическими симптомами, на которые не все мужчины обращают внимание.

Первые признаки рака простаты:

• Проблемы с мочеиспусканием.
• Боли в области таза и промежности.
• Кровь в сперме и моче.
• Боли в костях.
• Болезненная эрекция.
• Общее недомогание.
• Тошнота и рвота.
• Усталость и слабость.
• Потеря в весе.

По мере роста опухоли возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функций органов. В первую очередь врачи диагностируют следующие негативные последствия рака:

• Распространение злокачественного процесса на другие органы, включая мочевой пузырь, уретру и лимфатические узлы. На поздних стадиях хирургические вмешательства могут оказаться неэффективными.
• Недержание мочи, вызванное нарушением функции сфинктера простаты.
• Эректильная дисфункция.

Своевременное медицинское вмешательство способствует предотвращению серьезных последствий и улучшает качество жизни пациента.

Диагностика и лечение

Для того чтобы диагностировать рак простаты 1 степени необходимо записаться на прием к онкологу. Врач спросит пациента о жалобах, изучит анамнестические данные для выявления факторов риска и проведет физикальное обследование. Даже на этапе трансректального осмотра простаты могут быть выявлены первые признаки онкологического заболевания. Для подтверждения диагноза и определения стадии роста опухоли врачу потребуются результаты инструментальной и лабораторной диагностики.

• Лабораторные исследования. Анализ крови с последующим определением уровня простатического специфического антигена и других онкологических маркеров помогает выявить ранние признаки рака. Тем не менее, повышение уровня ПСА не всегда свидетельствует о наличии рака простаты.
• Трансректальное УЗИ простаты – использование высокочастотных звуковых волн для визуализации органа. Исследование помогает оценить структуру и выявить опухоль.
• Биопсия простаты – взятие небольшого образца ткани для последующего гистологического анализа.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография для выявления метастазов.

Выбор методов лечения зависит от стадии заболевания. На первичных этапах основным лечением является хирургическое вмешательство, направленное на устранение опухоли. Патологическая ткань может быть удалена с помощью скальпелирования, абляции или других малоинвазивных технологий.

• Фармакологическая терапия.
• Лучевая терапия.
• Паллиативная помощь.

Таким образом, рак простаты 1 степени, продолжительность жизни при которой достаточно высока, может быть эффективно устранен с помощью хирургии и других процедур. Важно своевременно пройти обследования у врача.