Лечение хронического рецидивирующего увеита при анкилозирующем спондилите: клинический случай

Хронический рецидивирующий увеит при анкилозирующем спондилите представляет собой сложную задачу для клиницистов, поскольку требует комплексного подхода к лечению. В клиническом случае пациента с данной патологией была проведена комбинация иммуномодуляторов и биологических препаратов, что позволило снизить частоту рецидивов увеита и улучшить общее состояние больного.

Регулярное наблюдение за состоянием глаз и системным здоровьем пациента стало ключевым аспектом терапии. В результате успешного лечения удалось добиться стабилизации визуальных функций и уменьшения системных симптомов анкилозирующего спондилита, что значительно повысило качество жизни пациента.

Болезнь Бехтерева, известная как анкилозирующий спондилит (АС), представляет собой одно из заболеваний, имеющих неблагоприятный прогноз и приводящих к инвалидизации работающего населения. Это заболевание отличается многообразием симптомов [1, 3].

Причины данного недуга до конца не выяснены, однако генетическая предрасположенность явно играет ключевую роль. Например, антиген HLA-B27 обнаруживается у 90–100% пациентов с АС, в то время как в общей популяции этот антиген встречается только у 2–8% здоровых людей [4–6]. Часто возникновение болезни связывается с перенесенными инфекциями мочеполовой или кишечной систем. Существуют исследования, указывающие на определенное значение Kl. pneumoniae, которая обнаруживается в 75% случаев при активной форме АС и в 20% при неактивной [4, 5]. Аналогичное относится и к другим микроорганизмам, обладающим антигенными детерминантами, схожими с HLA-B27.

Патогенез АС до недавних пор был весьма неясным. Но в последнее десятилетие ревматологи стали активно изучать открытый онкологами фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Неожиданно была определена его роль в развитии ревматоидного артрита, псориатической артропатии и АС. ФНО-альфа играет ключевую роль в поддержании прогрессирования воспалительного процесса путём стимуляции эндотелиальных клеток, синтеза молекулы адгезии, высвобождения коллагеназы и синтеза коллагена. Также ФНО-альфа индуцирует воспалительные цитокины, в частности, интерлейкин (ИЛ) 1 и 6, что ведёт к стимуляции пролиферации фибробластов, резорбции хрящей, активизации синовита [4].

Болезнь Бехтерева проявляется не только артритом, но и висцеральными симптомами, среди которых отмечаются поражения органов зрения (в 20–30% случаев, данные различаются): увеит, кератит, помутнение хрусталика, развитие вторичной глаукомы, а в редких случаях – атрофия зрительного нерва.

Иридоциклиты, ириты и эписклериты, недостаточно поддающиеся лечению, могут быть предвестниками болезни Бехтерева. У 2-11% пациентов глазные проявления возникают за несколько лет до того, как развиваются изменения в позвоночнике и суставах. Ириты и иридоциклиты обычно проявляются двусторонним экссудативагентным негранулематозным процессом и часто имеют рецидивирующий характер. На глазном дне может образоваться отек в области макулы.

«Золотым» стандартом лечения неинфекционных увеитов остаются глюкокортикостероиды (ГКС). Выбор конкретного препарата этой группы и метода его введения осуществляется с учётом активности воспалительного процесса, а также склонности к подъёму ВГД. В настоящее время возможно как местное, так и системное применение данных лекарственных препаратов.

Локальное лечение может быть осуществлено с помощью имплантатов, постепенно выделяющих активные вещества в небольших дозах на протяжении продолжительного времени. Имплантация таких форм может производиться не только в полость глазного яблока, но и под его оболочку. При стандартных методах применения кортикостероидов (парабулбарное, ретробульбарное и системное введение) из-за гематоофтальмического барьера стабильная концентрация препарата в глазу не достигается.

Имплантат «Озурдекс», предназначенный для интравитреального введения, успешно прошел множество клинических испытаний, был одобрен FDA и с 2016 года применяется в Российской Федерации [2].

Цель исследования – представить клинический случай лечения неинфекционного хронического рецидивирующего увеита, осложнённого кистовидным макулярным отёком, возникшего на фоне анкилозирующего спондилита с использованием интравитреального имплантата с дексаметазоном.

Материал и методы. Пациент Б., 1975 г. р., обратился в Смоленское отделение КФ МНТК с жалобами на низкую остроту зрения обоих глаз. Зрение снижалось постепенно. При сборе анамнеза установлено, что пациент с 2002 года страдает анкилозирующим спондилитом, по поводу которого находится под наблюдением ревматолога по месту жительства.

Пациенту было проведено полное диагностическое обследование.

По данным биомикроскопии, были выявлены симметричные изменения на обоих глазах. У пациента отмечалась слабо выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. На эндотелии роговицы определялись единичные полупрозрачные преципитаты. Передняя камера имела среднюю глубину, влага передней камеры сохраняла прозрачность.

При обследовании была выявлена стромальная дистрофия радужки, зрачок имел правильную округлую форму и диаметр до 3,5 мм, реакция на свет была снижена из-за отдельной иридо-хрусталиковой синехии. После применения мидриатиков зрачок расширился до 8,0 мм и сохранял правильную округлую форму.

На передней капсуле хрусталика, в области ранее существовавших задних синехий, были выявлены отложения пигмента, под задней капсулой хрусталика в оптической зоне определялось локальное слабоинтенсивное помутнение. При исследовании в проходящем свете в стекловидном теле была выявлена клеточная взвесь воспалительного характера. Проведение офтальмоскопии оказалось затруднительно из-за помутнений стекловидного тела. Детали глазного дна визуализировались за флёром. В макулярной области определялся кистовидный отёк сетчатки, распространяющийся до границы височных сосудистых аркад.

Показатели визометрии подтверждали низкую остроту зрения на обоих глазах, а также отсутствовала возможность подбора оптической коррекции (OD – 0,3 н/к, OS – 0,2 н/к). Значения внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову с грузом 10 г были симметричны и находились в пределах нормы (OU – 21 мм рт. ст.).

При ультразвуковом исследовании в В-режиме в полости стекловидного тела на обоих глазах определялись помутнения в виде взвеси и мембран низкой акустической плотности без фиксации к оболочкам. В центральной области была выявлена локальная проминенция оболочек в полость стекловидного тела (высотой до 0,9 мм на правом глазу, до 0,8 мм – на левом), вызванная отёком сетчатки. Оболочки прилежали на всём протяжении на обоих глазах.

Согласно данным оптической когерентной томографии (ОКТ), был обнаружен диффузный крупнокистозный макулярный отёк, на правом глазу в области фовеа составлял 968 мкм, а на левом – 868 мкм. Субфовеально на обоих глазах наблюдалась плоская транссудативная отслойка нейросенсорной сетчатки высотой 127 мкм на OD и 115 мкм на OS (см. рис. 1, 2). Выявлялись участки локального уплотнения внутренней пограничной мембраны на обоих глазах.

Учитывая неинфекционную природу увеита и его хроническое течение, было принято решение об интравитреальном введении имплантата дексаметазона – препарата «Озурдекс» («Allergan», Ирландия). Поскольку острота зрения OS была ниже, чем на OD, первым этапом интравитреальное введение имплантата было выполнено в OS.

Результаты. На следующий день после операции пациент не отмечал значительного улучшения зрительных функций. Биомикроскопия, офтальмоскопия и дополнительные методы исследования не продемонстрировали изменений по сравнению с предоперационными данными.

На плановом осмотре (через 5 дней) пациентом отмечалось субъективное улучшение зрительных функций. Острота зрения OS повысилась до 0,5, ВГД сохранялось в пределах нормальных значений. По данным В-сканирования, состояние оболочек и стекловидного тела оставалось без достоверной положительной динамики: сохранялись плавающие помутнения в стекловидном теле в виде взвеси и мембран низкой акустической плотности без фиксации к сетчатке. На ОКТ выявлено уменьшение высоты отёка сетчатки на 198 мкм с сохранением локальной транссудативной отслойки нейросенсорной сетчатки субфовеально. По данным биомикроскопии и офтальмоскопии, существенной динамики выявлено не было.

Спустя месяц пациент субъективно указал на заметное улучшение зрения на OS, что подтвердилось данными визометрии (0,8). ВГД оставалось в пределах нормальных значений (18 мм рт. ст.). По результатам биомикроскопии была замечена положительная динамика: отмечалась слабая перикорнеальная инъекция, преципитаты начали лизироваться.

Глазное дно офтальмоскопировалось гораздо лучше за счёт значительного уменьшения экссудации в стекловидном теле на фоне терапевтического действия дексаметазона, что подтверждалось данными офтальмосканирования: интравитреально определялись взвесь очень низкой акустической плотности и единичные мембраны низкой акустической плотности. При исследовании сетчатки методом спектральной оптической когерентной томографии в динамике отмечалось уменьшение высоты отёка сетчатки в макулярной области на 540 мкм, кистозные полости в толще сетчатки не визуализировались, сформировался правильный фовеальный профиль. Тем не менее, толщина сетчатки была диффузно увеличена за счёт субклинического отёка и достигала 327 мкм в области фовеа. Субфовеально сохранялась плоская отслойка нейросенсорной сетчатки высотой до 78 мкм (рис. 3).

Через три месяца острота зрения на OS осталась стабильно высокой (0,8). При биомикроскопии OS не обнаружено признаков воспалительных процессов в переднем отрезке глаза. Офтальмоскопия не вызвала трудностей, так как экссудат в стекловидном теле рассосался. При осмотре сетчатки отёк не выявлялся, визуализировались лишь участки локального эпиретинального фиброза.

При УЗ-исследовании в левом глазу определялась слабовыраженная деструкция стекловидного тела, оболочки прилежали. По данным СОКТ было выявлено, что отёк сетчатки и отслойка нейроэпителия полностью купировались, толщина сетчатки достигла нормальных значений и составила в области фовеа 271 км.

Острота зрения на OD снизилась до 0,2 и по-прежнему оставалась некорригируемой. По данным биомикроскопии отмечалась слабая смешанная инъекция, преципитаты начали лизироваться, влага передней камеры была прозрачной. Зрачок сохранял правильную форму как в спокойном состоянии, так и под воздействием мидриков (задние синехии не были зарегистрированы).

На фоне действия мидриатиков зрачок расширился до 8,0 мм. Состояние хрусталика, стекловидного тела и данные офтальмоскопии оставались без динамики в сравнении со статусом на момент первичного обращения. При ультразвуковом исследовании в В-режиме в полости стекловидного тела правого глаза были выявлены помутнения в виде взвеси, мембраны умеренной и низкой акустической плотности без фиксации к оболочкам, а в макулярной области определялся проминирующий до 0,9 мм очаг (отёк сетчатки). На снимках ОКТ справа определялся диффузный кистозный макулярный отёк высотой до 816 мкм, субфовеально – транссудативная отслойка нейроэпителия (Н до 127 мкм);

Пациенту было проведено интравитреальное введение препарата «Озурдекс» в OD. Спустя 5 дней пациент сообщил о небольшом улучшении. Острота зрения возросла до 0,4. ВГД по Маклакову составляло 18 мм рт. ст. Согласно данным спектральной ОКТ, в макулярной зоне наблюдалось уменьшение кистовидного отёка сетчатки на 120 мкм (до 696 мкм).

Данные биомикроскопии, офтальмоскопии и В-сканирования OD соответствовали предоперационным.

На следующем контрольном осмотре (через 6 месяцев с момента лечения OS и 3 месяца – OD) было отмечено заметное улучшение остроты зрения на OD и стабильная острота зрения на OS (OU – 0,8). Несмотря на длительное нахождение имплантата ГКС в стекловидной полости, увеличение ВГД зарегистрировано не было (OU – 19 мм рт. ст.).

По данным СОКТ, в правом глазу перифовеально толщина сетчатки была незначительно увеличена за счёт субклинического отёка, сформировался правильный фовеальный профиль, в пределах парафовеа отмечалась дезорганизация эллипсоидной зоны фоторецепторов и РПЭ, за счёт чего толщина сетчатки в проекции фовеа была снижена (рис. 4); состояние сетчатки левого глаза оставалось стабильным (рис. 5). При офтальмосканировании в В-режиме определялась незначительная деструкция стекловидного тела на обоих глазах, оболочки прилежали.

Вывод. В текущий момент применение интравитреального имплантата «Озурдекс» открывает новые горизонты для повышения качества и оптимизации результатов терапии макулярного отёка при неинфекционных увеитах благодаря способности препарата блокировать иммунные реакции, вызывающие аутоиммунные механизмы, которые приводят к развитию и прогрессированию макулярного отёка. Тем не менее, для оценки устойчивости и длительности терапевтического эффекта «Озурдекс» требуется более продолжительное наблюдение.

Страница источника: 43-48

Простая оценка

Лабораторные и инструментальные методы обследования не всегда предоставляют возможность адекватно оценить реальную степень выраженности заболевания. Важнейшим аспектом при определении группы инвалидности на медико-социальной экспертизе является способность пациента самостоятельно выполнять повседневные задачи и обеспечивать себе необходимый уход.

Из-за сращения позвонков при болезни Бехтерева позвоночник становится малоподвижным, что приводит к сильным болевым ощущениям у пациента.

Одним из методов оценки способности пациента к самообслуживанию является специальная шкала BASFI. Человеку дается бланк, на котором написаны всего 10 вопросов. Рядом с вопросами указана шкала с 10 пометками. Крайние значения соответствуют понятиям «легко» и «невозможно». Оценка возможности самообслуживания дается на основании возможности выполнения некоторых простых действий за последнюю неделю.

1. Надевать носки или колготки без посторонней помощи или вспомогательных средств, упрощающих этот процесс.
2. Наклоняться к мелким предметам (например, ручка или карандаш), сгибаясь в пояснице, если отсутствуют вспомогательные предметы для выполнения этой задачи.
3. Дотягиваться рукой до верхней полки без внешней помощи или использования вспомогательных предметов.
4. Вставать со стула без опоры рук, подлокотников, специальных устройств или чужой помощи.
5. Подниматься с пола из положения лежа без помощи и без использования устройств.
6. Находиться в вертикальном положении в течение 10 минут без дискомфорта, не обращаясь за помощью к людям или предметам.
7. Подниматься по ступеням (12–15 ступенек) без опоры на перила или трость, при этом на каждую ступеньку ставить одну ногу.
8. Смотреть влево или вправо, поворачивая голову при неподвижном туловище.
9. Заниматься физически активной деятельностью – выполнять упражнения, заниматься гимнастикой, работать в саду или заниматься спортом.
10. Сохранять активность на протяжении всего дня (дома или на работе) без необходимости в отдыхе.

Эта шкала помогает определить, к какой группе следует отнести пациента.

Для оформления инвалидности необходимо пройти полное медицинское обследование и дождаться решения комиссии.

Минимальная оценка по шкале – 10 баллов, максимальная – 100. При ответах, оценка которых не превышает 40 баллов, присвоение инвалидности сомнительное. Оценка более 40 баллов позволяет пациенту рассчитывать на присвоение определенной группы (исходя не только из оценки по шкале, но и сопутствующей патологии).

Без исключений

Существуют случаи, когда инвалидность присваивается обязательно. Обычно это касается как выраженных проявлений заболевания, так и его осложнений.

• Поражение сердца и аорты.
• Разрушение костной ткани при энтезите.
• Развитие Ig-A нефропатии или амилоидоза на фоне болезни Бехтерева.
• Ишемическая нейропатия зрительного нерва.
• Сильное ограничение (более 60%) или полное отсутствие движения в тазобедренных суставах на фоне артрита.
• Заметное уменьшение или отсутствие функции височно-нижнечелюстных суставов.
• Сжатие спинного мозга в результате подвывиха в атлантоосевом суставе.
• Появление арахноидальных дивертикулов спинного мозга.
• Наличие болезни в течение 10 лет, которая не поддается или плохо отвечает на медикаментозное лечение.

Группа инвалидности, которую присваивают, зависит от количества проявлений и тяжести их течения.

Классификация/виды болезни Бехтерева

Существует несколько разновидностей и формах болезни Бехтерева, которые могут различаться по степени тяжести и проявляемым симптомам:

• начальная стадия — это первый этап болезни, когда симптомы ещё не проявляются в полной мере, но уже могут наблюдаться некоторые признаки воспаления в области позвоночника или суставов;
• традиционная форма — проявляется более ярко выраженной симптоматикой, включая боли в спине, чувство жесткости, ограничения в движениях и изменения в осанке;
• неспецифическая форма — аналогична классической, но имеет ряд уникальных симптомов.

Cимптомы болезни Бехтерева

Основные симптомы и признаки болезни Бехтерева могут включать:

• боль в грудной клетке: дискомфорт может возникать из-за воспалительных процессов в межреберных суставах или присоединении ребер к грудной клетке;
• утомляемость: часто наблюдается повышенная утомляемость, что может быть связано с болезнью Бехтерева;
• снижение подвижности позвоночника: это ограничение может привести к затруднениям при наклонах вперёд, повороте или боковом наклоне;
• боли и воспаление в суставах: проявляются в виде болевых ощущений, отеков и нагревания вокруг крупных суставов, таких как колени, локти и лодыжки;
• аномальное положение позвоночника: искривление его вверх или вниз приводит к ухудшению осанки;
• уменьшение движений в грудной клетке: это может затруднить дыхание;
• опущение век: редкая симптоматика, встречающаяся у некоторых пациентов.

Виды и стадии болезни Бехтерева

В рамках медицины выделяют три стадии анкилозирующего спондилоартрита — дорентгенологическую (начальную), полностью развитую и позднюю.

Стадии болезни Бехтерева:

• дорентгенологическая (начальная) — на рентгенограммe отсутствуют признаки воспалительных процессов в суставах;
• развёрнутая — на рентгенографическом изображении можно заметить воспаление суставов;
• поздняя — рентгенографические снимки демонстрируют участки сращения костей.

Определяются четыре функциональных класса, которые зависят от сохранения подвижности у человека.

Функциональные классы болезни Бехтерева:

• первый — отсутствие болей, человек может активно заниматься любимыми делами и спортом;
• второй — по утрам ощущается скованность в суставах, выполнение физических нагрузок становится труднее;
• третий — сильные болевые ощущения затрудняют передвижение на занятия или работу;
• четвёртый — подвижность значительно ограничена, и пациент не может самостоятельно осуществлять повседневные задачи.

Для оценки активности заболевания применяются индексы BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score).

Индекс BASDAI отражает субъективные ощущения человека, страдающего анкилозирующим спондилоартритом, — общую слабость и утомляемость, боль в шее, спине, тазобедренных суставах, интенсивность и продолжительность скованности в суставах по утрам и другие.

Каждый параметр оценивается по 10-балльной шкале. Если после подсчета итоговый индекс BASDAI превышает 4, это указывает на высокую активность болезни Бехтерева, а если он свыше 7 — на очень высокую.

Индекс ASDAS учитывает не только субъективные ощущения пациента, но и объективные данные лабораторных анализов — показатели СОЭ (скорости оседания эритроцитов) или C-реактивного белка.

Оценка активности болезни Бехтерева по ASDAS:

• низкая;
• умеренная;
• высокая;
• очень высокая.

Также индекс ASDAS позволяет оценить заболевание в динамике.

Кроме того, выделяются четыре главные клинические формы болезни Бехтерева.

Формы болезни Бехтерева:

• центральная — затрагивает суставы позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения (состояния, соединяющие крестец и подвздошные кости таза);
• ризомелическая — поражает позвоночник и тазобедренные и плечевые суставы;
• периферическая — затрагивает как позвоночник, так и периферические суставы (голеностопные и коленные);
• скандинавская — влияет на мелкие суставы как позвоночника, так и кистей рук.

При центральной форме болезни Бехтерева страдают не только межпозвонковые, но и крестцово-подвздошные суставы

Симптомы болезни Бехтерева

На начальном этапе болезнь Бехтерева обычно проходит без явных симптомов. Однако со временем у человека могут возникнуть кратковременные боли в суставах и необъяснимая слабость.

По мере прогрессирования болезни возникают боль и скованность в пояснице, которые, как правило, усиливаются под утро и проходят после небольшой разминки или горячего душа.

Позже анкилозирующий спондилоартрит начинает затрагивать и другие суставы. Боли появляются в области грудной клетки и даже в шее. Формируется характерное искривление позвоночника для болезни Бехтерева.

При анкилозирующем спондилоартрите изменяется осанка — грудное отделение позвоночника принимает изгиб, а голова при этом опускается. Это становится причиной формирования так называемой позы просителя.

Примерно у 30% людей с диагнозом «анкилозирующий спондилоартрит» также появляются симптомы, не связанные с поражением позвоночника.

Внеаксиальные проявления болезни Бехтерева, которые не связаны напрямую с поражением позвоночника, включают:

• артрит — воспаление суставов;
• энтезит — воспаление соединительной ткани между связками или сухожилиями и костями;
• дактилит — воспаление сухожилий и суставов пальцев рук и ног.

Внескелетные проявления болезни Бехтерева (затрагивающие другие органы и системы):

• увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза;
• воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона;
• псориаз — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся появлением на коже красных шелушащихся пятен;
• болезнь Берже — один из вариантов гломерулонефрита (воспаление почечных клубочков);
• аортит — воспаление стенки аорты.

Симптомы ранней стадии

Заболевание может развиваться практически незаметно в течение года и даже более, но существуют некоторые тревожные сигналы, указывающие на начальную (дорентгенологическую) стадию анкилозирующего спондилоартрита.

Симптомы ранней стадии болезни Бехтерева:

• слабость, сонливость;
• воспаление глаз, которое сложно поддается терапии;
• слабовыраженные боли в поясничной области;
• дискомфорт в крестце;
• боль в области пяток;
• ощущение сдавливания в грудной клетке.

Симптомы развёрнутой стадии

На стадии полноценного проявления симптомы болезни Бехтерева становятся более заметными.

Симптомы развёрнутой стадии болезни Бехтерева:

• боли в спине и области бедер;
• ограничение подвижности в пояснице;
• утрата гибкости (невозможность наклона вперед);
• боль в грудной клетке.

Симптомы поздней стадии

На поздних стадиях затруднения в движении становятся ощутимыми. При кашле или чихании появляются болевые ощущения в спине. При отсутствии лечения позвоночник может стать полностью неподвижным.

Диагностика

Анкилозирующий спондилоартрит можно заподозрить в первую очередь у молодых мужчин до 40 лет, которые предъявляют жалобы на ночные боли в спине и утреннюю скованность, необъяснимый иридоциклит, воспалительные заболевания ахилловых сухожилий, усиление сутулости.

Анамнестические данные и клинические проявления играют значительную роль в диагностике заболевания.

Всем пациентам с подозрением на болезнь Бехтерева проводят обязательную лабораторную диагностику:

• общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• концентрация белков острого воспаления (С-реактивный белок);
• антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, IgM используются для дифференциальной диагностики;
• определение генетического маркера HLA-B27 не является абсолютным признаков диагностики.

Более информативные диагностические данные можно получить с помощью рентгенологических методов:

• компьютерная томография позвоночника;
• магнитно-резонансная томография позвоночника;
• рентгенография люмбосакральной области, что позволяет выявить сакроилеит (воспаление сочленений между крестцом и подвздошными костями), характерный для болезни Бехтерева.

Ранними диагностическими признаками считаются псевдорасширение крестцово-подвздошных сочленений, деформация позвонков (квадратная форма со склерозом углов), точечный остеопороз, на более поздних стадиях рентгенологическая картина позвоночника внешне напоминает бамбуковую палку с практически полным обызвествлением связочного аппарата позвоночника, выраженным остеопорозом. Такая картина может развиваться приблизительно через 10 лет от начала заболевания.

Лечение и прогноз

Прогноз для анкилозирующего спондилоартрита считается условно неблагоприятным, однако при быстром начале лечения и соблюдении профилактических мер зачастую удается избежать инвалидизации. Основные цели терапии — облегчение болей, увеличение подвижности суставов и предотвращение поражения внутренних органов. Лечения назначается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений и стадии заболевания (обострение, низкая или умеренная активность) и может включать:

• нестероидные противовоспалительные препараты (предпочтение отдается меньшим, но эффективным дозам, поскольку лечение длительное);
• глюкокортикостероиды;
• иммунодепрессанты;
• моноклональные антитела;
• биологические средства, изменяющие иммунный ответ.

Для поддержания осанки и сохранения объёма движений в позвоночнике и суставах всем пациентам рекомендовано регулярно заниматься лечебной физкультурой, укреплять мышцы спины с акцентом на разгибатели позвоночника, чтение лёжа на животе с расположенными на подушках локтями, такое положение будет усиливать разгибание спины.