Неконгруэнтность суставных поверхностей плечевого сустава: что это такое

Неконгруэнтность суставных поверхностей плечевого сустава обозначает несоответствие между формами суставных концов костей, что влияет на их совместимость и условия движения. Плечевой сустав состоит из головки humeri (плечевой кости) и суставной впадины лопатки, которые, несмотря на свою высокую подвижность, могут не идеально соответствовать друг другу, что увеличивает риск травм и дисфункций.

Такое состояние может вызвать болевые ощущения, ограничение подвижности и предрасположенность к вывихам. Понимание неконгруэнтности суставных поверхностей важно для диагностики и разработки адекватных методов лечения заболеваний плечевого сустава, включая физическую терапию и хирургические intervention.

Верное распознавание и лечение костных нарушений играют основополагающую роль для достижения успешных результатов в хирургии при нестабильности плечевого сустава. Одним из классических требований является наличие длинной конгруэнтной суставной дуги, обеспечивающей контакт плечевой кости с гленоидом. Если конгруэнтность нарушается из-за утраты костной ткани в области гленоида или вследствие дефектов на задней поверхности головки плечевой кости (например, повреждения по типу Хилла-Сакса), это приводит к серьезным последствиям. Подобные травмы встречаются примерно у 95 % пациентов, страдающих хронической нестабильностью плеча.

В своих исследованиях Sugaya и его коллеги отметили, что у 90 % пациентов с нестабильностью были выявлены изменения в костной ткани гленоида, включая потерю костной массы и выравнивание его контуров. При этом недостаток костной ткани в области гленоида наблюдался в 50 % случаев, причем в половине из этих ситуаций размеры дефекта превышали 5 % от общей площади гленоида. Таким образом, несмотря на то что большинство таких костных дефектов малых размеров, имеется немало случаев, где повреждения настолько значительны, что могут поставить под угрозу стабильность плечевого сустава, нарушая целостность суставной дуги.

В 2000 году Burkhart и DeBeer продемонстрировали рецидивы нестабильности в 67 % случаев после артроскопической капсульно-лабральной реконструкции у пациентов с гленоидом в виде перевернутой груши (т.е. при потере более 25 % нижнего диаметра гленоида) или при наличии зацепляющегося дефекта Хилла-Сакса. Для сравнения у пациентов без значительной потери костной ткани частота рецидивов составляла лишь 4%. Подобные результаты были описаны Boileau et al., которые указали на 75% уровень рецидивов после артроскопической реконструкции по Банкарту при потере костной ткани более 25 %.

В 2007 году Burkhart и его команда сообщали о выполнении операции Латарже у 107 пациентов с выраженным дефицитом костной ткани. Средний период наблюдения составил более четырех лет, и уровень повторных случаев нестабильности оказался на уровне лишь 4,9 %. Данные исследования подтверждают, что правильное распознавание значительного дефекта костной массы и соответствующий пересмотр методов лечения могут стать основными факторами для предотвращения рецидивов после хирургического вмешательства по стабилизации.

А. Передний край гленоида служит для «углубления блюдца» суставного отростка лопатки и служит препятствием для предотвращения вывихов. Б. Гленоид с потерей костной ткани характеризуется укороченной дугой конгруэнтности и меньшей устойчивостью к усилиям сдвига и внеосевым усилиям, приложенным под острым углом.

Оценка дефицита костной ткани осуществляется путем проведения как предоперационных, так и интраоперационных измерений. Мы всегда проводим рентгенографию в переднезадней, латеральной транслопаточной (Y-образной) и аксиальной проекциях. Это позволяет выявить наличие дефицита костной ткани в области гленоида или повреждений по типу Хилла-Сакса у всех пациентов.

Хотя плоскостные рентгенограммы иногда могут показывать наличие костных дефектов, их размеры часто недооцениваются. В связи с этим мы назначаем КТ с трехмерной (3D) реконструкцией всем пациентам, где есть подозрение на наличие дефицита костной ткани.

Дополнительно, мы не откладываем выполнение КТ в тех случаях, когда рентгенограммы не показывают костных дефектов, но имеются факторы, повышающие риск рецидива нестабильности (например, молодые пациенты с множественными вывихами). Для количественной оценки дефицита костной массы гленоида мы проводим КТ с 3D реконструкцией обоих плечевых суставов. Сравнивая ширину гленоида поврежденной стороны с нормальным контрлатеральным плечевым суставом, мы можем легко вычислить процент утраты костной ткани, основываясь на измерении гленоида при осмотре en face. Ранее мы сообщали, что данная методика позволяет с точностью в 96% определить, превышает ли дефицит 25% от ширины гленоида.

Артроскопическую оценку дефицита костной ткани мы выполняем у всех пациентов, которым выполняется хирургическое вмешательство. Пациент укладывается в положение «на боку». При осмотре через передний верхнелатеральный порт ширина нижнего отдела гленоида оценивается при помощи калиброванного артроскопического щупа, введенного через задний порт. Оголенный участок гленоида соответствует центру нижнего отдела гленоида и используется для сравнения его заднего диаметра гленоида с передним. Задняя поверхность проксимального отдела плечевой кости осматривается для выявления и оценки тяжести повреждения Хилла-Сакса.

А. Нормальные взаимоотношения между суставными поверхностями гленоида и головки плеча. Б. В положении полной наружной ротации остается область контакта между суставными поверхностями. В. Большое повреждение Хилла-Сакса приводит к несоответствию длин суставных поверхностей. Г. Даже небольшая наружная ротация вызывает зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида.

При помощи калиброванного щупа можно оценить глубину повреждений. После этого конечность освобождается из вытягивающей конструкции и приводится в состояние 90° отведения и 90° наружной ротации. Если дефицит костной ткани превышает 25% или имеется зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида в позиции 90-90, следующим этапом будет артроскопическая операция по поводу сопутствующих патологий (например, отрыв верхней суставной губы с распространением кпереди и кзади (SLAP)), с ушиванием артроскопических доступов, перекладыванием пациента в модифицированное положение «пляжного кресла», повторной обработкой операционного поля и проведением операции Латарже.

Зачем проводить артроскопическую оценку, если на КТ с 3D реконструкцией выявлен дефицит костной ткани более 25 %? Во-первых, хотя КТ исследование очень информативно, его точность не составляет 100%. Во-вторых, выполняя артроскопию перед вмешательством по Latarjet, мы показали, что в 73 % случаев выявляются сопутствующие внутрисуставные патологические изменения, включая повреждения SLAP в 64% случаев. Учитывая влияние верхней суставной губы на стабильность плечевого сустава, мы считаем, что во всех случаях нестабильности следует проводить реконструкцию повреждений SLAP, а это лучше всего выполнить артроскопически.

Вопрос заключается в том, почему проводить артроскопию в положении пациента «на боку», если потом придется перенести его в «пляжное кресло» и повторно обрабатывать операционное поле для выполнения операции Латарже? Во-первых, все артроскопические операции на плечевом суставе мы располагаем пациента в положении «на боку», не желая компрометировать наши технические приемы. Во-вторых, внедрение артроскопического ремплиссажа, как будет описано ниже, значительно расширило наш набор хирургических методов и размыло границы между случаями, требующими открытого вмешательства по Латарже и теми, где достаточно только артроскопического лечения. Например, на предоперационных томограммах у пациента был зафиксирован пограничный дефицит кости 23%.

Если при артроскопии установлено, что в действительности он составляет 26 %, мы выполняем операцию по Latarjet. С другой стороны, если артроскопически дефицит костной ткани составляет 20%, кроме того, пациент относится к группе с низким риском рецидива, мы выполняем артроскопический ремплиссаж повреждения Хилла-Сакса, а это вмешательство по нашему глубокому убеждению лучше всего выполнять в положении пациента «на боку».

А. Рентгенограмма пациента с хронической нестабильностью в левом плечевом суставе, прямая проекция. Выявлен дефект кортикальной пластинки нижнего отдела гленоида (синяя стрелка), указывающий на возможный дефицит костной ткани. Б. На рентгенограмме в аксиальной проекции также отмечаются признаки потери костной ткани гленоида, но точное ее количество измерить нельзя.

Определение количественного дефицита костной ткани в области гленоида осуществляется с помощью КТ с трехмерной реконструкцией (А) нормального (Б) поврежденного плечевых суставов. Процент потери костной ткани может быть легко вычислен при осмотре en face, сравнивая нижний диаметр гленоида на здоровой и поврежденной стороне.

Артроскопическая оценка дефицита костной ткани гленоида левого плечевого сустава производится через передний верхнелатеральный порт. А. С помощью калиброванного щупа, введенного через задний порт, измеряется расстояние от заднего края гленоида до оголенной области. В данном случае расстояние составляет приблизительно 12 мм.

Б. С помощью того же щупа измеряется расстояние от переднего края гленоида до оголенной области, которое в этом случае равно 6 мм. Таким образом, в передней части выявляется дефицит костной ткани в 6 мм или 25% от нижнего размера гленоида. G — гленоид, Н — плечевая кость.

Оценка повреждений по типу Хилла-Сакса осуществляется через передний верхнелатеральный порт. А. С помощью калиброванного щупа, введенного через задний порт, измеряется глубина дефекта. В этом случае глубина составляет 5 мм.

Б. Конечность освобождается из вытягивающей конструкции и переводится в положение отведения и наружной ротации для определения возможности зацепления дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида. В данной ситуации дефект Хилла-Сакса даёт зацепление за передний край гленоида. G — гленоид, Н — плечевая кость.

1. Техника восстановления повреждений кости Банкарта с фиксацией к анкеру при передней нестабильности плечевого сустава
2. Техника артроскопической аугментации при капсульно-лабральной недостаточности плечевого сустава с использованием расщепленного лоскута сухожилия подлопаточной мышцы
3. Показания к проведению операции при вывихе плечевого сустава в связи с недостатком костной ткани
4. Показания и техника реконструкции по методу Латарже при вывихе плечевого сустава, обусловленном недостатком костной ткани
5. Методика выполнения артроскопического ремплиссажа при травме Хилла-Сакса
6. Техника костной трансплантации при вывихе плечевого сустава из-за дефицита костной массы
7. Показания к операции при заднем вывихе плечевого сустава
8. Методика реконструкции задней суставной губы при заднем вывихе плечевого сустава
9. Техника хирургического вмешательства при комбинации заднего разрыва суставной губы и верхнего разрыва с распространением кпереди и кзади (SLAP)
10. Методика реконструкции заднего отдела суставной губы и реверсивный ремплиссаж плечевого сустава

Лечение артроза плечевого сустава

Лечение артроза плечевого сустава подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом степени заболевания, индивидуальных особенностей его течения, дальнейшего прогноза и сопутствующих заболеваний. Если процесс вторичен по отношению к основному заболеванию (подагра, сахарный диабет, ревматоидный артрит), то лечение артроза плечевого сустава проводится с привлечением профильных специалистов.

На первой стадии артроз плечевого сустава можно успешно остановить с помощью рационального лечения и точного следования клиническим рекомендациям. На второй стадии развитие заболевания можно значительно замедлить с помощью комплексной терапии, включая физиотерапию, медикаментозное лечение, лечебную физкультуру и соблюдение здорового образа жизни. На третьей стадии, когда наблюдается значительное разрушение структуры сустава, большинству больных может помочь лишь хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение артроза плечевого сустава

На последней стадии артроза возникают необратимые изменения костной ткани, поэтому для устранения болей и восстановления подвижности врачи предлагают установку эндопротеза. При этом происходит замена больного сустава на титановый или другой имплант.

Как правило, к хирургическому вмешательству прибегают только при запущенной, неконтролируемой форме артроза. Тем не менее, при неблагоприятных обстоятельствах течение болезни и неэффективной консервативной терапии оперативное решение может оказаться единственным, даже если проводилась полноценная терапия. Подобные вмешательства осуществляются даже у молодых пациентов.

После установки импланта состояние пациента значительно улучшается, однако ему следует соблюдать ортопедический режим. Несмотря на свою “выносливость”, импланты не могут на 100% заменить здоровый сустав.

Если степень артроза позволяет обойтись минимально инвазивным вмешательством, пациенту могут быть предложены:

• пункция сустава (удаление воспалительной жидкости и последующее введение медикаментов);
• артроскопия сустава (“очистка” сустава от остеофитов и отмершей ткани через небольшой разрез).

Физиотерапия при артрозе плечевого сустава

Физиотерапевтические методики облегчают симптомы артроза плечевого сустава и состояние больного, замедляют течение болезни. Некоторые виды физиотерапевтического воздействия способствуют разрушению остеофитов, улучшают поступление лекарственных средств непосредственно в очаг поражения, стимулируют кровообращение и помогают поддерживать объем мышечной ткани. Также они оказывают опосредованное влияние на скорость регенерации хрящевой ткани, устраняют отеки и воспаление.

К числу самых эффективных процедур, способствующих облегчению симптомов артроза плечевого сустава, относятся:

• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• ударно-волновая терапия;
• электромиостимуляция;
• лекарственный электро- и фонофорез;
• массаж и мануальная терапия;
• лечебная физкультура;
• бальнеотерапия (в частности, скип@$&рные, хлоридно-натриевые ванны);
• криотерапия;
• озонотерапия;
• механотерапия.

ЛФК при артрозе плечевого сустава

Гимнастика для лечения артроза плечевого сустава включает преимущественно статические упражнения (когда нужно задержаться в заданной позиции). Такие упражнения способствуют укреплению мышц и связок и позволяют перенести нагрузку с больного сустава (активные движения в сочленении могут только травмировать его). ЛФК применяется для лечения артроза плечевого сустава только в состоянии ремиссии, т.е., при отсутствии симптомов воспаления. При болевых ощущениях гимнастику прекращают.

Наиболее подходящими являются плавные упражнения для плечевого сустава, выполняемые в положении стоя или сидя. Их рекомендуется делать ежедневно, желательно – по два-три раза в день, чтобы обеспечить мышцам и суставам необходимую разгрузку. Специальный комплекс упражнений должен составлять инструктор ЛФК или врач-реабилитолог, учитывая возраст, физическое состояние и особенности пациента.

Медикаментозное лечение артроза плечевого сустав

Лечение артроза плечевого сустава медикаментами имеет перед собой следующие цели:

• обеспечение облегчения болевого синдрома и снятие воспалительных процессов;
• стимулирование обменных процессов в хрящах, костях и мягких тканях;
• восстановление хрящевой структуры.

Противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикоиды эффективно подавляют воспалительные реакции на первых двух стадиях заболевания, но их эффект является временным и симптоматическим. Эти препараты не в состоянии привести к структурным улучшениям в хрящевой ткани и не предотвращают развитие патологии. Поэтому без основного лечения НПВС и ГК со временем оказываются неэффективными.

Противовоспалительные средства для лечения артроза плечевого сустава выпускаются в виде таблеток, капсул, мазей и кремов, а также инъекций и ректальных свеч. НПВС для наружного применения можно использовать на постоянной основе; в других формах выпуска их, как правило, нельзя применять для лечения артроза плечевого сустава медикаментами дольше 12 дней.

Хондропротекторы

Средства, содержащие хондроитин и глюкозамин, представляют собой единственный класс препаратов, способных инициировать восстановительные процессы в хрящевой ткани. В сочетании с другими терапевтическими мерами хондропротекторы могут устранить эрозивные изменения хряща на ранних стадиях артроза и замедлить его развитие на более поздних этапах. Также хондропротекторы могут использоваться как профилактическое средство для лиц, находящихся в группе риска, например, занимающихся тяжелой атлетикой или физической работой.

Как же они работают? В первую очередь, хондропротекторы улучшают качество синовиальной жидкости (суставной смазки) и делают ее более вязкой. При артрозе синовиальная жидкость часто вырабатывается в больших объемах, однако имеет скудный состав и низкую вязкость. Из-за этого она не может как положено питать хрящ и обеспечивать скольжение суставных поверхностей.

Хондропротекторы способствуют обогащению суставной жидкости, что ведет к формированию более устойчивых хондроцитов и ускоряет процесс регенерации хрящевой ткани. Рекомендуется прием таких препаратов в течение от 2 до 6 месяцев в году — и эффект от них будет длительным. Препараты, такие как Артракам, удобны в использовании и помогли многим пациентам. В отличие от других медикаментов для лечения артроза плечевого сустава, Артракам не вызывает побочных эффектов.

Спазмолитики и витамины

Из-за дегенеративного процесса нагрузка, которую анатомически принимает на себя суставной хрящ, перераспределяется на костные структуры и мышечно-связочный аппарат. Это приводит к постоянным спазмам, которые не только причиняют пациенту боль, но и приводят к разрушению мышц, чувству хронической усталости и ухудшению подвижности в плечевом поясе.

Для устранения спазмов, возникающих при прогрессировании заболевания, применяются спазмолитики, миорелаксанты и витамины группы В, которые также способствуют снижению воспалительных процессов.

Стимуляторы микроциркуляции

В лечении артроза плечевого сустава крректоры микроциркуляции крови выполняют две функции: они косвенно улучшают регенерацию хрящевой ткани и замедляют процессы ее разрушения, а также имеют умеренный противоотечный эффект. Эта группа препаратов способствует скорейшему выведению продуктов распада, которые образуются при гибели хондроцитов (а значит, организм вырабатывает меньше ферментов, которые могут повредить здоровые клетки). Поэтому они особенно эффективны при совместном применении с блокаторами ферментов.

Другие

В последнее время для лечения артроза плечевого сустава начинают использовать генно-инженерные препараты, такие как очищенная плазма крови самого пациента. Наиболее широко применяется метод плазмолифтинга, предполагающий местное введение плазмы в область дегенеративного процесса, что способствует улучшению кровоснабжения и регенерации хондроцитов.

Степени

Врачи выделяют 3 степени деформирующего артроза плечевого сустава, определяющие его симптомы и выбор тактики лечения:

• 1 степень характеризуется минимальными проявлениями: боль проявляется лишь при значительных или длительных нагрузках и быстро проходит после отдыха, на рентгене видно субхондральное уплотнение суставных поверхностей;
• при 2 степени артроза боли усиливаются, и пациентам часто приходится прибегать к обезболивающим; на рентгенограмме видно значительное сужение суставной щели, обширные участки разрушения хряща и костные разрастания (остеофиты);
• при 3 степени заболевания наблюдаются постоянные сильные боли, подвижность сустава значительно ограничена, а на рентгене видно полное разрушение хрящевой ткани, деформацию костных структур и множественные остеофиты.

Симптомы

К основным признакам плечевого артроза относятся:

• боль: она связана со снижением гладкости суставных поверхностей, размножением остеофитов и деформацией костей; степень и характер ощущений зависят от уровня поражения;
• хруст: один из ярких симптомов начальной стадии заболевания, отличается от физиологического хруста более грубой тональностью и часто сопровождается болевыми ощущениями;
• ограничение подвижности: проявляется патологическими разрастаниями внутри сустава и частицами разрушенного хряща; на начальном этапе это выражается в легкой утренней скованности, которая в дальнейшем может привести к полной неподвижности (анкилоз);
• деформация: изменение формы сустава на поздних стадиях заболевания, отражает полное разрушение хряща и вовлечение в патологический процесс костных структур, мышц и связок.

Прогрессирование симптоматики может происходить годами и даже десятилетиями, но в конечном итоге артроз плечевого сустава приводит к невозможности двигать рукой и сильным болям.

Симптомы артроза плечевого сустава

Клинические признаки плечевого артроза включают в себя: боль, ограничение подвижности в суставе, вплоть до полной утраты мобильности, а также деформацию самого сочленения.

Отличительными особенностями болевых ощущений при деформирующем артрозе являются:

• боль может появляться при сгибании, разгибании или вращении;
• усиливается при физической активности;
• ночной характер, вызванный застойными явлениями венозной крови во внутрикостных каналах;
• наличие блокад – внезапное заклинивание в суставе из-за попадания между суставными поверхностями отрезанных костно-хрящевых фрагментов;
• метеозависимость – боли усиливаются при изменении погоды (в условиях высокой влажности и холода болевые ощущения могут усиливаться).

Артроз – это хроническое заболевание. На начальном этапе боли возникают периодически, чаще всего во время обострения. Скорость прогрессирования заболевания зависит от своевременности назначения лечения и корректировок в образе жизни. Боль в плечевом суставе становится хронической, если она длится 6 месяцев и более. Переход болей из острого состояния в хроническое свидетельствует о развитии патологического процесса.

Причины возникновения артроза плечевого сустава

Причины возникновения артроза плечевого сустава классифицируются на 2 группы:

1. модифицируемые – те, на которые можно повлиять;
2. немодифицируемые – те, на действие которых нельзя повлиять.

К немодифицируемым факторам, способствующим развитию артрозных изменений плечевого сустава, относят:

• половая принадлежность – женщины до 50 лет реже страдают от этой болезни, чем мужчины, но после 50 лет распространенность артроза становится примерно одинаковой для обоих полов;
• возраст – риск увеличивается с возрастом, начиная примерно с 30 лет процесс деградации хряща ускоряется, значительно опережая процесс его восстановления;
• врожденные аномалии строения плечевого сустава – чрезмерная подвижность (гипермобильность), дисплазия соединительной ткани (при которой нормальный коллаген заменяется на менее прочные варианты), нестабильность сустава;
• генетические факторы – наследственная предрасположенность к увеличению коллагена 2-го типа, полиморфизм генов интерлейкина-1 и интерлейкина-2.

Модифицируемыми факторами риска деформирующего артроза правого или левого плечевого сустава являются:

При артрозе плечевого сустава основными целями патологического процесса становятся суставной хрящ, субхондральная кость и синовиальная оболочка. В поврежденном хряще снижается выработка протеогликанов, происходят фрагментация и растрескивание пластины, что приводит к обнажению подлежащей кости. Увеличение неестественной нагрузки на кость вызывает её уплотнение, а также образование кист и остеофитов (краевых разрастаний).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫМ АРТРОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Артроскопический метод обычно применяется на ранних стадиях заболевания. Шов или пластика ротаторной манжеты применяется при ее разрыве, способна предотвратить развитие артропатии плечевого сустава.

Для этого пациент должен своевременно обратиться к врачу специалисту, пройти требуемое обследование и получить адекватное лечение. При артроскопии плечевого сустава возможно оценить состояние мышц и сухожилий ротаторной манжеты и устранить дефекты.

Также при артроскопии с помощью специальных инструментов и приборов можно откорректировать форму костей, например, акромиона, что уменьшит повреждающее воздействие на внутрисуставные структуры плечевого сустава.

Артроскоп и инструменты вводятся в сустав через малые проколы кожи, что является выгодным вариантом для пациента с точки зрения косметики.

Своевременная артроскопия, особенно у молодых пациентов, позволяет отложить необходимость в эндопротезировании плечевого сустава. У пожилых пациентов с выраженной болью возможно удалить костные разрастания (остеофиты), которые ограничивают движение в суставе и вызывают постоянный дискомфорт.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Артроскопический дебридмент дает умеренный, но все же временный эффект.

На запущенных стадиях заболевания, при выраженных поражениях сустава и не купируемом болевом синдроме показано радикальное оперативное вмешательство, такое как эндопротезирование.

Эндопротезирование плечевого сустава позволяет избавить пациента от боли, вернуть прежнюю подвижность, силу и стабильность плечевого сустава.

Существуют несколько разновидностей эндопротезов плечевого сустава, которые подбираются в каждом конкретном случаем индивидуально. При остеонекрозе головки плечевой кости можно выполнить поверхностное эндопротезирование (resurfacing). Операцию можно провести малоинвазивно.

При этом виде операции возможно сохранить максимум костной ткани, что позволяет частично сохранить плечевой сустав. После поверхностного эндопротезирования (resurfacing) при прогрессировании болезни в будущем имеется возможность выполнить полноценное протезирование плечевого сустава.