Нервные повреждения конечностей: причины и лечение

Нервные повреждения конечностей могут возникать в результате различных причин, включая травмы, компрессию нервов, инфекционные заболевания и воспалительные процессы. Такие повреждения приводят к болевым ощущениям, потере чувствительности и нарушению моторной функции, что значительно снижает качество жизни пациента.

Лечение нервных повреждений зависит от причины и степени повреждения. Оно может включать медикаментозную терапию, физиотерапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство для восстановления функции нерва. Важно своевременно обратиться к специалисту для диагностики и назначения адекватного лечения.

Травмы нервов рук и ног, к сожалению, представляют из себя достаточно распространенные и серьезные повреждения, способные существенно повлиять на качество жизни человека как в обыденной сфере, так и в профессиональной деятельности. К сожалению, часто в ходе медицинской практики можно встретить ошибки в диагностике и выборе тактики лечения, которые приводят к полной или частичной утрате трудоспособности у пациентов, иногда заставляя их менять профессию или даже становясь причиной инвалидности.

Повреждения периферических нервов могут классифицироваться на открытые и закрытые.

• Закрытые травмы возникают, когда происходит сдавление мягких тканей конечностей, например, из-за неправильного наложения жгута при кровотечении, при сильном ушибе или травме, а также при длительном сдавлении конечности. Обычно в таких случаях не наблюдается полного разрыва нерва, и прогноз в большинстве случаев бывает положительным. Однако в определенных ситуациях, такими как вывихи суставов или закрытые переломы с смещением костных отломков, возможно возникновение полного повреждения нерва или нескольких нервов.
• Открытые травмы происходят из-за ранения острыми предметами, такими как стекло, ножи или механические инструменты. В этом случае структура нерва всегда оказывается поврежденной.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Изменения зависят от уровня повреждения нерва, текущего характера травмы и длительности воздействия травмирующего фактора, что проявляется различными синдромами нарушений функций.

Клиническая картина

При закрытых повреждениях, например, из-за ушиба или сотрясения нерва, внутренние изменения структуры нервного ствола обычно не наблюдаются, а выраженные нарушения чувствительности и функций конечностей, как правило, временные и полностью обратимые. Если имеются ушибы, нарушения могут быть более выраженными и длительными, однако через 1-2 месяца, как правило, функция восстанавливается полностью.

Тем не менее, игнорировать последствия таких травм нельзя, поскольку неадекватное лечение и самодиагностика могут привести к тяжелейшим последствиям. Необходимо обратиться к специалисту — травматологу, хирургу или неврологу. Врач может назначить дополнительные исследования для определения степени повреждения нерва, такие как электромиография, УЗИ или даже КТ и МРТ. Только профессионал сможет назначить вам правильное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов. Все волокна периферических нервов являются смешанными — двигательными, чувствительными и вегетативными. Соотношение этих типов волокна различается, что приводит к выраженной симптоматике: в одних случаях наблюдаются двигательные нарушения, в других — снижение или отсутствие чувствительности, а в третьих — нарушения вегетативных функций.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Наблюдаются изменения в чувствительности — это может быть снижение или полное отсутствие болевой, температурной и тактильной чувствительности, а также боли, которые могут изменяться со временем.

Вегетативные симптомы: в первые дни после травмы кожа может быть горячей и красной, а спустя некоторое время станет синюшной и холодной (изменения тонуса сосудов), появляются отеки, нарушения потоотделения, а также трофические расстройства кожи, такие как сухость, шелушение и иногда даже возникновение язв и деформации ногтей.

Типы операций по локализации

Хирургические операции могут проводиться с применением общего наркоза или местной анестезии. Перед операцией пациент должен пройти стандартное обследование, включая ЭКГ, флюорографию, сдать необходимые анализы и посетить терапевта и анестезиолога. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 12 часов до операции.

Операция на седалищном нерве

Седалищный нерв – один из самых крупных, он представляет собой «арку», концы которой – внизу нижних конечностей, а верх – по верхнему краю ягодиц. Часто проводится блокада этого нервного ствола, то есть невротомия анестетиками. Это нужно при ущемлении с очень сильной болью. Такая патология называется «ишиас». Блокада показана при сильных болях в спине, остеохондрозе.

Проводится обезболивание в области коленного сустава, ноги или стопы.

Зрительный нерв

Операции могут выполнять при атрофии нервного волокна, глаукоме и для снятия давления с нерва. При глаукоме увеличивают канал нерва и выполняют пластическую операцию как на нерве, так и на окружающих сосудах и мышцах. При атрофии к нервному волокну помещают аллоплант, который способствует восстановлению кровообращения и предотвращает дальнейшую атрофию.

Операция на лучевом нерве

Микрохирургические интервенции проводят в случаях, когда консервативные методы лечения оказываются неэффективными и продолжается сжатие нервного волокна, а также известна причина и сроки возникновения проблемы, например, недавний перелом. Если не удается восстановить функцию конечности в течение нескольких месяцев после микрохирургического вмешательства, может потребоваться ортопедическая операция.

Операция на срединном нерве

Срединный нерв – один из трех основных нервных волокон руки. Он подводит чувствительные волокна к ладони, большому, указательному, безымянному пальцу, некоторым мышцам кисти, отвечает за координацию движений и работу потовых желез. Самая распространенная болезнь – синдром запястного канала, разновидность туннельного синдрома.

Нервное волокно может терпеть сжатие между жесткой связкой и костными стенками. Женщины более подвержены данному заболеванию, основная причина — длительная работа за компьютером. Операция способствует раскрытию запястного канала. Она рекомендована, если симптомы сохраняются полгода и более. Возможны два вида вмешательства:

• Открытая операция (традиционная) — делается разрез до 5 см на запястье, связка пересекается для увеличения объема канала.
• Закрытая эндоскопическая операция — делается два небольших разреза до 1-1,5 см на ладони и запястье, через которые вводят эндоскоп и инструменты. Это обеспечивает меньший дискомфорт после операции и более быстрое восстановление.

Операция на слуховом нерве

Невринома слухового нерва регистрируется с частотой один случай на 100000. В 95% случаев опухоль возникает на одной стороне. Чаще она встречается у женщин в соотношении 3 к 2 относительно мужчин. Эти опухоли расположены во внутреннем слуховом проходе, и их рост направлен туда, где меньшее сопротивление, к нервному корешку в центре мостомозжечкового угла.

Опухоль может распространяться на черепные нервные стволы. Цель операции – радикальное удаление опухоли с максимальным сохранением функции нервных волокон и хорошего качества жизни пациента.

Разновидности хирургических вмешательств по технике

Невролиз нерва

Невролиз выполняется, если вокруг нервных волокон образовались грубые рубцы, которые оказывают давление. Обычно это происходит в результате перелома или серьезного ушиба. Эффективность данного метода достигает 50%. Для повышения точности операций могут применяться микроскопы. Если рубцы значительные, то служит показателем электровозбудимость нервного ствола.

Если изменения необратимы, нерв удаляется, а оставшиеся части сшиваются. Доступ может быть как наружным, так и внутренним. Невролиз проходит в три этапа:

• Нерв отделяется от окружающих патологических тканей с помощью лезвия или скальпеля.
• Рубцовая ткань и плотные спайки удаляются.
• Освобожденный нерв помещается в сформированное место, заполняемое мышечной тканью.

Невротомия

Нервное волокно пересекается, чтобы устранить патологическую импульсацию, которая приводит к боли или меняет функции внутренних органов. Чаще всего проводится при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Прямые показания – необратимые изменения нервных корешков, при которых теряется чувствительность, трофика тканей, нарушаются двигательные функции. Может также проводиться блокада анестетиками, если нерв защемлен.

Операция предполагает выделение нервного волокна скальпелем или лезвием под местной анестезией. Для предотвращения кровотечений сосуды проходит коагуляцию, т. е. прижигаются. Учтите, что для предотвращения появления невром на концы нервного волокна ставятся микрокапсулы из полимерных материалов.

Пластика

Для пластики задействуются трансплантаты, которые могут быть как кровоснабжаемыми, так и некровоснабжаемыми. В качестве материала используют участки нервных волокон с сосудистой «ножкой». Некровоснабжаемые трансплантаты являются наиболее эффективными. Пластика может быть выполнена:

• с использованием цельного ствола (свободная);
• с несколькими трансплантатами (свободная межпучковая);
• с васкуляризованным нейротрансплантатом (свободная);
• несвободная по методу Странга;
• лотосом;
• тубулизация нервного волокна;
• восстановление через ответвления нервного волокна.

Некровоснабжаемые трансплантаты используются для того, чтобы восстанавливать мелкие нервные волокна. Если потребуется восстановление крупных волокон, применяются трансплантаты на сосудистой стебле. Доноры могут включать подкожные волокна, икроножные, локтевые, поверхностные лучевые и ветви малоберцовых нервов.

Чтобы трансплантаты скорее приживились, пластика проводится с применением микрососудистых анастомозов, которые помогают питать нервные волокна.

Иссечение невромы Мортона

Данное заболевание стопы возникает из-за излишнего разрастания доброкачественных фиброзных тканей в области подошвенного нерва. Это приводит к болевым ощущениям в стопе, которые усиливаются при физической нагрузке и ношении узкой обуви. Удаление невромы показано при отсутствии результата от консервативного лечения.

Во время вмешательства проводится резекция невромы или разрез межплюсневой связки. Второй метод менее инвазивен, процедура занимает всего 10-15 минут, и через два часа пациент может передвигаться. Однако данная техника может вызвать рецидивы. Удаление невромы более эффективно, потому что пораженное нервное волокно удаляется полностью.

Онлайн консультация

Если вы находитесь в другом городе и не можете заранее приехать на консультацию к хирургу, возможно, вам предложат провести предварительную консультацию дистанционно. Запишите на онлайн-консультацию.

В Нейрохирургическом центре им. профессора Г.С. Тиглиева «Новые технологии» операцию декомпрессии нерва на локтевом суставе выполняем эндоскопическим методом.

Преимущества эндоскопического метода:

• минимизация потерь крови и травматичности, благодаря отсутствию крупных разрезов;
• возможность наблюдать весь процесс операции на экране;
• высокие шансы на полное восстановление при своевременном вмешательстве;
• максимальная декомпрессия по сравнению с другими методами хирургической помощи.

Ход операции

1. Проводится введение пациента в состояние общего наркоза или применяется проводниковая анестезия, в зависимости от объема повреждений и показаний.
2. Разметка выполняется на операционной области, затем обрабатывается антисептиком.
3. Исходит минимально возможный разрез для доступа к локтевому нерву, а кожи-мышечный лоскут отводится в сторону.

При выполнении декомпрессии локтевого нерва на уровне кубитального канала, разрез проводят в области, находящейся между надмыщелком и локтевым отростком. Разрезаем апоневроз и разводим головки сгибателя кисти в стороны, что позволяет устранить давление на нерв.

Хирургическое вмешательство для устранения сдавления нерва в локтевом суставе может проводиться несколькими способами:

• Простая декомпрессия — операция с открытым доступом к кубитальному каналу, предлагающая хороший обзор операционного поля и легкость выполнения. Нейрохирург производит небольшой разрез, пересекает связку Осборна, исследует кубитальный канал и удаляет спайки и другие излишние тканевые структуры вокруг нерва.
• Декомпрессия с транспозицией (подмышечной или внутрикожной) — более сложное вмешательство, в ходе которого нейрохирург разрезает связки и рубцовые образования, перемещает локтевой нерв вперед, располагая его в глубоких мышечных слоях или между мышцей и подкожно-жировой клетчаткой.

Особенности подготовительного периода

Пациент проходит обследование у невролога, который выполняет осмотр и специализированные тесты (Тинеля, на сдавление локтя, сгибания локтевого сустава и комбинированный тест). Если результаты тестов окажутся положительными, врач заподозрит наличие поражения кубитального канала.

Хотя туннельный синдром можно поставить уже на основании симптоматики, осмотра и тестовых проб, диагноз подтверждаем инструментальными методами исследований.

• Электронейромиография. Этот метод позволяет оценить степень иннервации тканей, скорость передачи биоэлектрических импульсов и уровень повреждения нервных структур.
• УЗИ. Проводится для определения места защемления нервов, выявления кист, новообразований и состояния окружающих тканей.
• Компьютерная томография. Используется для изучения костных структур, а также последствий вывихов, переломов и других травм.
• Магнитно-резонансная томография. Необходима для диагностики патологий хрящевых структур и суставов в целом.

Как КТ, так и МРТ предоставляют важную информацию о сопутствующих повреждениях в локтевом суставе.

Кроме специализированных обследований, пациент также проходит ряд стандартных анализов. Сдает общий анализ мочи, клинические и биохимические исследования крови, включая тесты на свертываемость. Проходит УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ и рентген легких или флюорографию.

Посещает терапевта, чтобы получить заключение об отсутствии противопоказаний к операции, анестезиолога — для подбора нетоксичных, гипоаллергенных анестетиков в нужной дозировке, которые легко переносятся организмом, быстро выводятся и не конфликтуют с другими медикаментами.

Особенности восстановительного периода

После завершения операции на локоть накладывается лангетка или гипсовая повязка, которую пациент носит от 10 до 25 дней. По окончании ношения фиксирующей конструкции пациент направляется на лечебную физкультуру, постепенно увеличивая нагрузки. Режим щадящей физической активности и ограничения подвижности сохраняется в течение как минимум месяца (иногда до полутора).

Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, и в стационаре, и на дому с ним работает реабилитолог Центра.

Шов локтевого нерва

Травма нерва является довольно распространенной ситуацией, которая возникает в результате полного или частичного разрыва нерва, а также образовании рубцово-спаечных изменений в нервных и окружающих его тканях, что может привести к нарушению функции пораженного нерва. Несмотря на кажущуюся безысходность данной ситуации, пациент получает возможность восстановить функции нерва благодаря нейрохирургическому вмешательству.

К нейрохирургу обратился пациент с клиническими признаками функционального перерыва локтевого нерва после травмы запястья стеклом в быту, после первичной хирургической обработки раны и остановки кровотечения. Полное восстановление функций кисти не происходило даже спустя два месяца после травмы. На основе данных Электронейромиографии и УЗИ локтевого нерва в клинике был установлен полный функциональный и анатомический разрыв локтевого нерва с расхождением его концов.

Выполнена операция под местной анестезией — ревизия, невролиз, эпиневральный шов локтевого нерва. Особенностью нейрохирургического вмешательства была локализация повреждения на уровне лучезапястного изгиба, что анатомически существенно затрудняет сшивание нерва.

В результате выполнения шва нерва у пациента появилась возможность восстановить функции локтевого нерва. Нервные волокна из верхнего конца начинают прорастать к нижнему концу, в конечном итоге достигая парализованных мышц и участков кожи с нарушенной чувствительностью, что даёт шанс на восстановление. Процесс прорастания нервных волокон происходит медленно и может занять от нескольких месяцев до года, в зависимости от физиологических особенностей организма пациента.

В послеоперационный период большинство таких пациентов восстанавливаются без осложнений. Случаи возникновения воспаления или нагноения швов, боли в месте вмешательства, келлоидных рубцов или контрактур являются редкими и обычно разрешаются с помощью терапевтического лечения.

Ход операции

При возникновении любого из вышеуказанных симптомов рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения. Для лечения локтевого нерва предлагается четыре варианта операций:

• Простая декомпрессия. Хирург разрезает связку Осборна, исследует канал; в удалении спаек, если это необходимо.
• Декомпрессия с транспозицией. Методика аналогична простой, с добавлением перемещения локтевого нерва вперед.
• Эндоскопическая декомпрессия. Операция выполняется так же, как и простая, но с задействованием эндоскопического оборудования.
• Медиальная эпикондилэктомия. Операция, в ходе которой удаляется часть надмыщелка плечевой кости, что позволяет расширить кубитальный канал и снимает давление на локтевой нерв.

Основная цель любой из этих методик состоит в том, чтобы устранить сжатие локтевого нерва и восстановить функцию конечности.

Послеоперационный период

Сразу после завершения операции конечность фиксируется с помощью гипсовой лонгеты. Время её ношения определяется индивидуально, но в большинстве случаев составляет минимум несколько недель. После снятия лонгеты назначается физиотерапия и лечебная физкультура.

Это же время пациента могут беспокоить тянущие боли в области проведения манипуляции. Для купирования симптома могут быть назначены нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики.

Помимо медикаментозного лечения, пациент должен внимательно следить за состоянием швов. Обработку следует проводить минимум дважды в день. На 14-й день необходимо снова обратиться к врачу для снятия швов. Не рекомендуется намывать швы и подвергать их трению.