Печень и холестерин: как они взаимодействуют

Печень играет ключевую роль в метаболизме холестерина, производя его и регулируя уровень в крови. Этот орган синтезирует около 80% холестерина, необходимого для нормального функционирования организма, включая образование клеточных мембран и гормонов.

Также печень отвечает за переработку и выведение избыточного холестерина, что важно для предотвращения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Нарушения в функции печени могут привести к увеличению уровня холестерина, что в свою очередь повышает риск различных заболеваний.

Когда человек употребляет продукты с низким содержанием холестерина, ключевую роль в его уровне играет синтез холестерина, происходящий в печени. В организме осуществляется непрерывный обмен холестерина между клетками и кровью. В печени часть этого вещества преобразуется в желчные кислоты. Обычно холестерин является необходимым компонентом обменных процессов, но его избыток может привести к развитию атеросклероза, а также заболеваний печени, поджелудочной железы и желчного пузыря.

Холестерин участвует в печеночно-кишечном круговороте. Процесс выглядит следующим образом: желчь, содержащая холестерин, поступает в тонкий кишечник, где обеспечивается часть его всасывания и последующий возврат в печень. В каждом цикле этого обмена излишки холестерина выводятся из организма с калом.

Если же печень больна, то вывод желчи уменьшается, и холестерин начинает накапливаться в крови и тканях, в первую очередь, в печени, вызывая тем самым негативные последствия: увеличивается риск возникновения атеросклероза и камней в желчном пузыре, нарушается процесс пищеварения, в кишечнике развиваются патогенные бактерии, вызывающие дисбиоз. Данные бактерии способны перерабатывать желчь в очень токсичные продукты, которые, всасываясь в кишечнике, возвращаются в печень и вызывают ухудшение её функции.

Избыточное накопление холестерина в печени является одним из факторов, способствующих развитию жирового гепатоза. Печеночные клетки могут не справляться с холестерином, способствующим атеросклерозу, и организму нужна внешняя поддержка. Таким образом, для защиты здоровья, предотвращения вредного влияния избытка холестерина на печень и другие органы важно следить за своим питанием и регулярно проверять уровень холестерина в крови.

Миф №2. Холестерин поступает в организм только с пищей

На самом деле: НЕТ

В организме вырабатывается около 80% всего холестерина. Следовательно, исключение из рациона пищи с холестерином не принесет ощутимой пользы. Каждый день человеческое тело производит около 1000 мг холестерина, необходимого для метаболизма, развития клеток, а также для синтеза витаминов и гормонов.

• наследственные факторы;
• заболевания печени и почек;
• вирусные инфекции;
• сахарный диабет;
• прием некоторых медикаментов;
• гормональные расстройства;
• возрастные изменения.

Миф №3. Холестерин выполняет второстепенную функцию в организме

На самом деле: НЕТ

Холестерин — важнейший компонент жирового обмена и структурная часть гормонов, например, эстрогена и тестостерона, витамина D, желчных кислот, необходимых для переваривания жиров; он используется для построения мембран клеток. В крови холестерин находится в свободном и связанном состоянии с белками. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — комплексы холестерина с меньшим количеством белка («плохой» холестерин). Их уровень увеличивается в крови в случае нарушений обмена веществ, ведущих к атеросклерозу.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) представляют собой белковые комплексы холестерина и помогают защитить сосуды.

Норма холестерина ЛПВП — 0,-9-1,9 мМ/л. Снижение показателей с 0,9 до 0,78 мМ/л в четыре раза повышает риск развития атеросклероза. Увеличение показателей в большую сторону наблюдается на фоне интенсивной физической активности, под влиянием лекарств, снижающих общий уровень содержания липидов.

Показатель холестерина ЛПНП должен быть менее 3,5 мМ/л. Увеличение уровня ЛПНП (выше 4,0 мМ/л) может указывать на ожирение или снижение активности щитовидной железы; это также может произойти из-за приема бета-блокаторов, диуретиков или контрацептивов. Снижение уровня ниже 3,5 мМ/л наблюдается при голодании, болезнях легких, анемии или злокачественных новообразованиях.

На самом деле: ДА

Повышенный уровень холестерина, или гиперхолестеринемия, является явным признаком риска развития атеросклероза. Значительное увеличение риска этого заболевания сердца наблюдается при показателях выше 5,2-6,5 ммоль/л (200-300 мг/дл) — это зона риска. Показатели от 6,5 до 8,0 ммоль/л указывают на умеренную, а свыше 8,0 ммоль/л — на выраженную гиперхолестеринемию. Считается безопасным уровень ниже 5,2 ммоль/л (200 мг/дл), при котором риск атеросклероза минимален.

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) или жировой гепатоз — заболевание, при котором клетки печени заполняются жиром , из-за чего перестают нормально функционировать, увеличиваются в размере, а в последствии гибнут и замещаются соединительной тканью (фиброз, цирроз печени).

Ключевым признаком, отличающим неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) от алкогольного поражения печени, является отсутствие употребления алкоголя в токсичных количествах.

Причина НАЖБП до сих пор не установлена, это сложный многофакторный процесс. Однако суть нарушения заключается в накоплении излишков холестерина и триглицеридов в печени, что приводит к дисбалансу в их образовании и выведении. Другими важными факторами, способствующими НАЖБП, являются избыточный вес, ожирение, диабет 2 типа и гормональные нарушения.

Важным фактором риска НАЖБП является инсулинорезистентность — снижение чувствительности тканей к гормону инсулину.

Инсулин отвечает за усвоение глюкозы клетками для энергии и способствует ее накоплению. При избытке сахара в питании, регулярных перееданиях и частом употреблении пищи уровень глюкозы в крови и, соответственно, инсулина возрастает. Со временем клетки перестают адекватно реагировать на инсулин, что приводит к инсулинорезистентности. Как результат, глюкоза перестает поступать в клетки, они начинают испытывать нехватку энергии и питательных веществ.

Чтобы компенсировать недостаток энергии, организму необходимо активное расщепление жировой ткани, что приводит к высвобождению избытка свободных жирных кислот. Эти свободные жирные кислоты поступают в печень, вызывая накопление холестерина.

Какие сигналы посылает печень при нарушениях в её работе

Печень имеет хорошую компенсаторную способность, поэтому о её повреждениях можно не знать годами, а спохватится только тогда, когда повреждения уже довольно серьёзные. Обратите внимание на состояние своего здоровья при следующих симптомах:

• неприятные ощущения в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
• увеличение массы тела;
• желтуха кожи и слизистых;
• быстрая утомляемость;
• слабость;
• повышенное артериальное давление;
• легкая предрасположенность к синякам;
• проблемы со сном.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ нарушений липидного обмена

Необходимость коррекции нарушений липидного обмена в настоящее время не вызывает сомнений.

И. А. Либов, кандидат медицинских наук Д. А. Иткин С. В. Черкесова

Необходимость коррекции нарушений липидного обмена в наше время не вызывает сомнений. Множество исследований, проведенных до начала 90-х годов, подтвердили возможность снижения уровня холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и нормализации показателей липидного обмена с помощью гипохолестеринемической терапии.

Но всегда ли выраженное снижение общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) способствует улучшению жизненного прогноза?

Одно из исследований, CARE, показало, что снижение уровня ХС-ЛПНП ниже 3,2 ммоль/л не снижаем уровень смертности. В то же время исследование POST-CABGT, включая пациентов после аортокоронарного шунтирования (АКШ), показало, что снижение холестерина ЛПНП до уровня менее 2,6 ммоль/л (по сравнению с пациентами с уровнем 3,4-3,5 ммоль/л) уменьшает необходимость в повторных операциях на 29%. Похожие результаты были получены в исследовании CARS, где пациенты с ИБС имели нормальные показатели общего холестерина (от 4,1 до 5,6 ммоль/л) и средний уровень холестерина ЛПНП (3,17 ммоль/л). В настоящее время целью гипохолестеринемической терапии для вторичной профилактики ИБС, по мнению европейских кардиологов, является достижение уровня холестерина ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л, тогда как в США — ниже 2,6 ммоль/л.

Показана эффективность как медикаментозных, так и немедикаментозных методов коррекции уровня дислипидемий. При этом любую коррекцию следует начинать с устранения факторов риска, способствующих прогрессированию атеросклероза, таких как курение, гиподинамия, а также с нормализации индекса массы тела.

Если у пациента наблюдается дислипидемия на фоне заболеваний, как гипотиреоз или нефротический синдром, лечение основного заболевания должно быть приоритетным.

Рисунок. Нормализация уровня липопротеидов в крови позволяет уменьшить потребность в хирургическом лечении

На наш взгляд, лечение больных с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией необходимо во всех случаях начинать с устранения факторов риска и назначения гипохолестеринемической диеты. При этом, если диета эффективна, то рассматривать ее в качестве монотерапии можно только в том случае, если больной действительно в состоянии соблюдать диету в течение всей оставшейся жизни. Однако больным с ИБС в период обострения заболевания и при наличии выраженной гиперхолестеринемии показано, наряду с соблюдением диеты, одновременное назначение гипохолестеринемических препаратов в адекватных дозах. Нормализация уровня показателей липидного обмена только на фоне диеты у таких больных не представляется возможной, а несвоевременное начало лечения может привести к развитию неблагоприятных осложнений.

Если нет срочной необходимости, отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии в течение трех месяцев является основанием для назначения медикаментозного исцеления. Правильно заметить, что применение гиполипидемических средств, независимо от их класса, не отменяет необходимости соблюдения диеты. Наоборот, любая терапия снижением холестерина будет эффективной только при соблюдении правильного питания.

В настоящее время используются пять основных классов лекарственных средств, применяемых с учетом механизма их действия, эффективности и наличия побочных эффектов, а также противопоказаний при том или ином типе дислипидемии.

I Статины. II Никотиновая кислота и её производные. III Фибраты. IV Секвестранты желчных кислот. V Антиоксиданты.

На сегодняшний день влияние на общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и риск развития сердечно-сосудистых осложнений доказано только для препаратов из группы статинов. Действие этих препаратов основано на ингибировании фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А (ГМГ-ко-А)-редуктазы. Благодаря торможению биосинтеза холестерина в печени и кишечнике статины уменьшают внутриклеточные запасы холестерина. Это вызывает образование повышенного количества рецепторов к ЛПНП и ускоряет удаление их из плазмы.

Действия статинов на эндотелий сосудов и агрегацию тромбоцитов до конца не изучены.

Эффект статинов преимущественно направлен на снижение уровня холестерина ЛПНП и общего холестерина. В работах последних лет показано, что применение высоких доз статинов может заметно снижать уровень триглицеридов, и конкурировать с эффектом фибратов.

На сегодняшний день в России зарегистрированы следующие препараты из группы статинов:

• ловастатин (Мевакор, Merck Sharp Dohme)
• симвастатин (Зокор, эта же компания)
• правастатин (Липостат, Bristol Mayer Scweeb)
• флювастатин (Лескол, Novartis)
• аторвастатин (Липримар, Pfizer)
• церивастатин (Липобай, Bayer)

По данным W. C. Roberts (1997), доза симвастатина в 10 мг приблизительно эквивалентна 20 мг ловастатина или правастатина и 40 мг флювастатина. Согласно его исследованиям, двукратное повышение дозы статинов по отношению к начальной дозе приводит к дополнительному снижению ОХ приблизительно на 5% и ХС-ЛПНП на 7%. При этом повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) не зависит от увеличения дозы препарата.

Лекарства из группы статинов применяются для первичной и вторичной профилактики ИБС. Вторичная профилактика подразумевает использование медикаментов у пациентов с установленной ИБС.

Нам представляется, что наибольшая эффективность при назначении статинов должна определяться не только по уровню исходных показателей липидного обмена, но и по сочетанию суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и клиническому течению заболевания. Так, у больных с острым коронарным синдромом клинический эффект применения статинов может быть более выраженным, чем у больных со стабильной стенокардией, а тактика должна быть более агрессивной. Однако эти выводы основаны на нашем практическом опыте, они не получили пока подтверждения в ходе многоцентровых рандомизированных исследований.

Статины, наряду с аспирином и β-блокаторами, относятся к средствам, которые влияют на прогноз заболевания у пациентов с ИБС.

Эффективность применения статинов доказана В ходе исследований, посвященных первичной профилактике.

Результаты исследований, таких как 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS/TEXCAPS и другие, подтверждают эффективность статинов в первичной и вторичной профилактике ИБС. При этом влияние статинов на «конечные точки» более заметно в случае вторичной профилактики и имеет большее экономическое обоснование. Поэтому назначение статинов больным с диагностированной ИБС в сочетании с нарушениями липидного обмена рекомендуется всем пациентам. Эффективность терапии статинами возрастает у пациентов с более выраженными отклонениями в липидном обмене. Развитие «коронарных событий» у некоторых пациентов с ИБС на фоне нормальных показателей липидного обмена говорит о том, что это многофакторный процесс, подчеркивающий важность не только уровня дислипидемии, но и комбинации других факторов, ключевыми из которых являются клинические проявления обострения заболевания.

Одной из возможных причин эффективности гипохолестеринемических препаратов в профилактике ИБС является продемонстрированная в ряде работ их способность к замедлению прогрессирования и даже возможность регресса атеросклеротического процесса. Эти эффекты изучались путем измерения диаметра сосудов с помощью артериографии или внутрисосудистого ультразвукового исследования.

В исследовании MAAS у пациентов с ИБС применение симвастатина в дозе 20 мг в течение четырех лет привело к статистически значимому уменьшению числа новых стенозов коронарных артерий и регрессу существующих стенозов; диаметр сосудов увеличивался с 0,06 до 0,17 мм при исходном стенозе более 50%.

Замедление прогрессирования или регресс атеросклероза достигаются благодаря интенсивной и агрессивной гипохолестеринемической терапии при значительном снижении уровня ХС-ЛПНП. Наибольшей гипохолестеринемической активностью в одинаковой дозировке обладают симвастатин и аторвастатин.

В ходе исследования SMAC было установлено, что применение аторвастатина и симвастатина в дозировках от 10 до 20 мг в день позволяет почти 50% пациентов с ИБС и начальным уровнем ХС-ЛПНП в диапазоне от 4,2 до 7,8 ммоль/л достичь целевых значений за период 52 недель лечения. При этом действие аторвастатина проявлялось несколько быстрее: к 16 неделе терапии необходимость достижения целевого уровня была у 46% пациентов, тогда как при лечении симвастатином этот показатель составил лишь 27%.

К концу года эта разница нивелировалась, составив 50% при лечении аторвастатином и 48% на фоне лечения симвастатином, и была статистически недостоверной. Это исследование показало выраженную гипохолестеринемическую эффективность обоих статинов и примерно одинаковый эффект через год лечения тем и другим препаратами. При этом в большинстве европейских стран стоимость симвастатина была несколько ниже, чем аторвастатина. В данном исследовании не наблюдалось каких-либо серьезных побочных эффектов, потребовавших отмены препаратов.

Другим значимым препаратом для коррекции липидного обмена является никотиновая кислота и её производные (ниацин). Согласно мнению В. Парсона, одним из главных достоинств данной группы средств является их способность «выполнять все необходимые действия».

Наряду со снижением уровня ОХ и ХС-ЛПНП препараты этой группы снижают уровень триглицеридов и успешнее, чем любые другие гиполипидемические средства, увеличивают уровень ХС-ЛПВП. Эти препараты обладают и рядом других преимуществ. Например, они снижают уровень липопротеина «а», которому придается большое значение в качестве важного самостоятельного фактора риска развития таких осложнений, как инфаркт и инсульт. Препараты никотиновой кислоты и ее производные уменьшают уровень ЛПНП, воздействуя преимущественно на мелкие, наиболее атерогенные их частицы. Эти лекарственные средства увеличивают уровень ХС-ЛПВП за счет фракции ЛПВП2, которая является наиболее активной в плане удаления липидов из бляшек, и тем самым препятствуют прогрессированию атеросклероза.

Различные исследования продемонстрировали, что применение ниацина может способствовать снижению сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности.

В программе сердечно-сосудистых препаратов (США) сравнивался ряд лекарственных средств, изменяющих уровень холестерина. Исследование проводилось у мужчин 30—65 лет, имевших в анамнезе хотя бы один сердечный приступ. Изучалось влияние эстрогенов, тироксина, клофибрата и ниацина. Каждая группа состояла приблизительно из 1100 больных, а группа плацебо была в два раза больше.

Первоначально планировалось, что исследование продлится 5 лет, но в случае первых упомянутых препаратов оно завершилось преждевременно из-за высоких показателей инфарктов и других осложнений. Клофибрат не продемонстрировал какого-либо положительного влияния на уровень смертности или количество сердечно-сосудистых проблем. Таким образом, никотиновая кислота оказалась единственным препаратом, применение которого привело к снижению числа нефатальных инфарктов на приблизительно 27%, инсультов на 24%, а также уменьшению госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений на 12% и необходимости оперативных вмешательств на сердце и сосудах на 46%.

Тенденция к снижению смертности, отмечавшаяся за 5 лет наблюдения на фоне приема ниацина, оказалась статистически недостоверной.

Одним из главных преимуществ этой группы препаратов является их сравнительная доступность по цене по сравнению с другими гиполипидемическими средствами. В настоящее время чаще используются медленно высвобождающиеся формы никотиновой кислоты, которые обеспечивают более длительное и равномерное распределение активного вещества, тем самым значительно снижая вероятность побочных эффектов. Среди них:

• комплекс никотиновой кислоты с полигелем;
• капсулы с никотиновой кислотой и инертным наполнителем;
• никотиновая кислота, объединенная с матрицей тропического воска (например, препарат эндурацин, пользующийся широкой популярностью при дозировке 500 мг трижды в день).

Эффективность этих препаратов также несколько различается. По данным Figge с соавт. (1988), биодоступность препаратов ниацина пролонгированного действия, имеющих восковую матрицу, почти в два раза выше, чем с дозированным высвобождением. Поэтому эффективность эндурацина в дозе 1500 мг в сутки в отношении ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, по данным Д. Кинана, была даже несколько большей, чем при приеме 3000 мг ниацина с пролонгированным высвобождением.

На данный момент отсутствуют крупные исследования, сравнивающие эффективность, дозировки и побочные эффекты различных пролонгированных форм никотиновой кислоты.

Максимальная суточная доза препаратов никотиновой кислоты не должна превышать 6 г, а для эндурацина — 3 г. Увеличение дозы не привело к улучшению результатов, а количество побочных эффектов при этом может увеличиваться. Общая особенность всех препаратов никотиновой кислоты — это необходимость постепенного повышения дозы под контролем уровня показателей липидного обмена даже при хорошей их переносимости. Чаще всего лечение начинается с дозы 500 мг в сутки в течение недели, затем 500 мг два раза в день в течение еще 1-3 недель, а затем происходит корректирование дозы в зависимости от показателей липидного обмена. Для уменьшения побочных реакций препараты применяют во время еды, ограничивают употребление горячих напитков, а также при появлении первых признаков гиперемии добавляют небольшие дозы аспирина (100—325 мг), что помогает уменьшить эти проявления в первые 3-4 дня до последующего полного их исчезновения.

Наиболее распространённые побочные эффекты при назначении ниацина включают чувство жара в виде «приливов», зуд кожи, гиперестезию и парестезии, а также запоры, диарею, головокружение, учащенное сердцебиение, нарушения аккомодации, а также сухость кожи или изменения в её пигментации. Все эти эффекты наблюдаются с частотой от 2% до 7%.

(Д. Кинан) и достоверно не отличаются от побочных эффектов в группе плацебо. Обычно для контроля за нежелательными осложнениями со стороны печени каждые четыре недели проводятся биохимические исследования. Появление тошноты, рвоты или других недомоганий требует временной отмены препарата и дополнительного исследования печеночных проб. При этом незначительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТП при лечения ниацином допускается. Кроме печеночных проб, при лечении препаратами никотиновой кислоты должны регулярно контролироваться уровень сахара, мочевой кислоты.

Использование других классов препаратов, таких как фибраты, ионообменные смолы (секвестранты желчных кислот) и антиоксиданты, также иногда помогает улучшить показатели липидного обмена. Однако на сегодняшний день нет убедительных данных о влиянии этих средств на общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, развитие сердечно-сосудистых осложнений, потребность в хирургическом лечении или частоту госпитализаций. Большие исследования, проводимые в настоящее время по как фибратам, так и антиоксидантам, могут позволить более чётко определить их роль в терапии дислипидемий у различных групп пациентов.

По вопросу литературы обращайтесь на кафедру терапии и подростковой медицины РМАПО по тел. (095) 945-48-70

Состояние микробиоты

Ещё одним фактором, оказывающим влияние на уровень холестерина в крови, является состав кишечной микробиоты. Исследование 2015 года выявило 34 вида бактерий, которые воздействуют на концентрацию «плохого» и «хорошего» холестерина.

Например, лактобактерии и бифидобактерии помогают организму более эффективно избавляться от «плохого» холестерина, а вот избыток бактерий под названием Eggerthella, Holdemania или Blautia ассоциируется с повышенной концентрацией «вредных» триглицеридов.

Результаты Теста микробиоты Атлас помогут определить, какие бактерии живут в вашем кишечнике, как микробиота помогает в синтезе витаминов или масляной кислоты, а также как защищает от язвенного колита, болезни Крона, диабета второго типа и многих других заболеваний.

Как снизить холестерин

Средиземноморская диета, например, отвечает этим требованиям.

Для повышения уровня «хорошего» холестерина рекомендуется регулярно тренироваться или гулять на свежем воздухе.

Вы можете узнать о начале занятий спортом в данной статье.

Ограничение употребления алкоголя и отказ от курения также помогут снизить уровень «плохого» холестерина.

Если уровень липопротеинов низкой плотности слишком высок или это связано с генетическими факторами, врач может дополнительно назначить специальные медикаменты для контроля холестерина в крови.

Как правило, это статины — они снижают производство холестерина печенью, а также помогают ей более эффективно выводить из организма «плохой» холестерин.

Самые популярные БАДы: от чего пора отказаться?

Кроме этого, пациентам могут быть полезны:

В последние годы получает распространение еще один класс лекарств — ингибиторы PCSK9. Они применяются, когда повышенный холестерин вызван генетическими причинами, а также когда состояние пациента тяжелое, и уровень холестерина нужно снизить быстро.

Не следует заниматься самодиагностикой или самолечением. Прежде чем принимать лекарственные препараты, нужно проконсультироваться с врачом общей практики или кардиологом.

Узнайте больше полезной информации в блоге Атласа:

• 3 сердечно-сосудистых заболевания, о которых необходимо знать каждому
• Что такое сахарный диабет
• Ожирение ч. 1: причины и стадии заввания

• Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, Dietary lipids, gut microbiota and lipid metabolism, 2019
• Mayo Clinic, High cholesterol, 2021
• National Health Service, What is high cholesterol? 2022
• Medical News Today, What causes high cholesterol? 2019
• Centers for Disease Control and Prevention, Cholesterol, 2021