Перелом шейного отдела позвоночника: симптомы, лечение и последствия

Перелом шейного отдела позвоночника часто сопровождается такими симптомами, как сильная боль в шее, ограничения подвижности, головокружение, а в более серьезных случаях — потеря чувствительности или паралич. Эти признаки могут возникнуть как сразу после травмы, так и через некоторое время, в зависимости от характера повреждения.

Лечение перелома шейного отдела позвоночника включает консервативные методы, такие как ношение шейного корсета и физиотерапия, а при серьезных травмах — хирургическое вмешательство. Последствия могут быть серьезными: от хронической боли до полной утраты двигательной функции, что подчеркивает важность своевременной диагностики и медицинской помощи.

Перелом в области шейного отдела позвоночника может привести к серьезным травмам и вызвать не только длительные проблемы с позвоночником, но также и смертельный исход. В этом материале мы рассмотрим признаки, способы диагностики и различные подходы к лечению подобной травмы.

Переломы шейного позвонка являются довольно распространенной травмой. Тем не менее, они несут в себе значительную опасность, так как в результате несчастного случая пострадавший может остаться инвалидом или даже погибнуть. Это связано с тем, что в около 60% случаев у людей также страдает спинной мозг.

Позвонки могут быть повреждены компрессионным и декомпрессионным путем. В первом случае причина травмы – это сильное сдавливание, а втором – растяжение. Велика опасность и появления осколков – их наличие способно перевести травму в категорию активных. То, какой вред организму нанесет перелом шейного отдела позвоночника, во многом зависит от действий в рамках первой помощи.

У пострадавшего могут наблюдаться трудности с дыханием или глотанием, а также болевой шок. Поэтому крайне важно не давать ему никакие обезболивающие в форме таблеток, зафиксировать его голову и следить за тем, чтобы рвотные массы не скапливались в ротовой полости.

Строение шейного отдела позвоночника

Симптомы перелома шейного отдела позвоночника могут проявиться у людей, занимающихся экстремальными видами спорта, или получивших сильный удар головой. Основные силы, способствующие повреждениям, можно разделить на две категории:

Сдавливание. Результатом становится опасный и сложный в лечении компрессионный перелом. В зависимости от уровня сдавливания тела позвонка, может быть задет спинной мозг. Нередко такие травмы приводят к инвалидности и летальному исходу.

Растяжение. В данном случае позвонки могут остаться целыми, но страдают связки, нервы и межпозвоночные диски. Это повреждение опасно тем, что нарушает механизмы, удерживающие позвоночник в правильном положении. Лечение может подразумевать хирургическое вмешательство.

Причины такого рода травм могут быть различными, например, автомобильные аварии или неудачные прыжки в воду. Наиболее критичной является ситуация, когда происходит нарушение целостности позвонка, и от него отделяются острые осколки.

Причины травм позвоночника

Главные факторы, вызывающие повреждения позвоночника, включают:

• ДТП (дорожно-транспортные происшествия). Как пешеходы, так и водители с пассажирами подвержены травмам. Часто встречается так называемая «хлыстовая» травма, которая обусловлена резким сгибанием и разгибанием головы. Она обычно возникает при резком торможении на высокой скорости.
• Падения с высоты. В таких случаях повреждения обычно затрагивают как сам позвоночник, так и спинной мозг. Особенно опасно приземляться на ноги, так как это может привести к серьезным травмам.
• Травмы при нырянии в воду. Эти повреждения известны как травмы ныряльщиков, и чаще всего затрагивают шейный отдел позвоночника.

Также к причинам травм относят:

• Огнестрельные и колотые ранения;
• Повреждения, полученные в результате взрывов;
• Травмы, возникающие во время физической активности (например, занятия спортом, трудовая деятельность и т.д.).

Классификация травм позвоночника

Классификация травм позвоночника основана на ряде критериев.

Все повреждения делятся на 2 группы:

• Закрытые (при которых кожные покровы остаются целыми);
• Открытые (с повреждением кожных покровов).

В зависимости от поврежденных анатомических структур, травмы делят на следующие категории:

• Связочный аппарат. Эти травмы обычно относятся к наиболее легким;
• Тела позвонков. Это наиболее распространенные переломы, которые могут быть кромочными, оскольчатыми, взрывными, а Вертикальными и горизонтальными;
• Диски. К таким повреждениям относятся разрывы и грыжи;
• Отростки и дуги позвонков.

В зависимости от тяжести травмы делятся на:

• Повреждения со смещением;
• Повреждения без смещений.

Все травмы можно разделить на две группы в зависимости от локализации повреждений:

• Стабильные. Эти переломы возникают из-за повреждения переднего отдела позвоночника;
• Нестабильные. При таких травмах затрагиваются все отделы позвоночника, и существует риск повреждения спинного мозга, который сохраняется даже после травмы. Неосторожное движение может привести к серьезным последствиям для здоровья.

Показания к операциям на периферических нервах

— С какими травмами к вам обращаются пациенты?

— Наиболее частая причина травм — это бытовые происшествия. Пациенты нередко повреждают нервы на предплечье, кисти или плече, используя различные инструменты на работе, такие как бензопилы и ножи, или в результате падения с высоты. Согласно статистике, повреждения периферических нервов в 70% случаев происходят именно в области рук, так как они наиболее подвержены травмам.

Прогноз при повреждениях нервов

— Какие вопросы наиболее часто волнуют ваших пациентов?

— Конечно, пациентов интересует прогноз. Пациент приезжает с утраченными функциями, будь это кисть, плечо, предплечье или нижняя конечность. Их интересует, как быстро и насколько полно возможно восстановление в том или ином случае. Естественно, любой врач на основании собственного опыта может прогнозировать и объяснять свой прогноз пациенту.

Думаю, главная задача хирургического специалиста заключается в том, чтобы предоставить пациенту реалистичные ожидания. Если врач оценивает вероятность восстановления функции как менее 50%, об этом стоит открыто сообщить. При наличии более оптимистичной перспективы, также необходимо делиться этой информацией. Пациент должен чётко понимать, как будет проходить его восстановление после операции. Перед визитом многие обдумывают эти моменты, записывают и обязательно спрашивают, так как их больше всего интересует: какой будет результат лечения?

— Кто чаще обращается — пациенты, которые получили травму недавно или те, кто травмировался относительно давно?

— К сожалению, пациенты с повреждениями нервов не всегда попадают на операцию сразу после травмы. Причин этому множество:

• в первую очередь, отсутствие адекватной диагностики на этапе амбулаторного обследования;
• во-вторых, повреждения нервов часто сопровождаются другими травмами (сосудов, мышц, кожи), что продлевает время ожидания обращения к специалисту по нейрохирургии.

Как правило, хирургия периферической нервной системы на амбулаторном этапе не проводится так широко, как это было бы нужно. Поэтому, как правило, пациенты обращаются к хирургу за операцией на нервах не ранее, чем через 3-4 месяца после травмы, и это еще очень хороший срок.

Важно помнить, что возможности хирургии нервов наиболее эффективны в течение 12 месяцев после первичной травмы. Если прошло более года, то восстановление анатомии нерва не обязательно приведет к нужному результату. Чем быстрее начнётся лечение, тем лучше будут результаты.

— Если с момента травмы прошло не более 12 месяцев, можно ли восстановить функциональность конечности полностью?

— К сожалению, полного восстановления функции нерва невозможно достичь ни в одном случае.

Почему идет борьба за время? Чем раньше будет сделана операция, тем больше в процентном соотношении функций нерва можно восстановить. Чем позже проводится операция, тем меньшее количество нервных волокон можно восстановить и тем меньше функционально значимого восстановления. Так происходит из-за анатомии нерва: нерв — как «кабель» с миллиардом «проводов».

Эти «провода» не умирают одновременно; их состояние ухудшается постепенно, и некоторые сегменты нерва могут не восстановиться на более поздних сроках.

Но даже в самом хорошем случае, если операция проведена максимально рано, нужно понимать, что восстановление функции за счет операции и хорошей реабилитации возможно только на 70-80%.

Ключевым фактором является область повреждения нерва. Чем больше вероятность восстановления у тех нервов, которые отвечают за локальные функции, например, кисти или предплечья. В то время как повреждения надплечья, поясничного или шейного сплетения останавливают шансы на восстановление, так как их функции более сложны.

— Можно ли что-то сделать, если пациент обратился поздно, и с момента травмы прошло больше года?

— Современная медицина готова предложить ряд операций на любом этапе лечения. Но важно отметить, что, когда речь идет о первых 12 месяцах после травмы, актуальна именно хирургия нервов.

Если 12 месяцев прошло, то дальше существует целый ряд так называемых ортопедических коррекций. Поскольку нерв уже не может восстановиться, чтобы восстановить утраченные в результате травмы функции, проводится сложная операция переброски сухожилия действующих мышц в позицию сухожилий парализованных и не работающих мышц. И за счет этого возможно восстановление функции, утраченной мышцами.

Необходимо понимать, что результаты, которых ожидает пациент после операции на нервах, отличаются, так как это возможность для более полного восстановления. В то время как ортопедическая коррекция дает возможность только частичного восстановления функций, обеспечивая пациенту возможность самостоятельного обслуживания. Это уже относится к области травматологии и ортопедии, а не нейрохирургии.

Степени тяжести хлыстовой травмы

Врачи выделяют 4 степени тяжести хлыстовой травмы:

• первая степень – пациент испытывает болевые ощущения и ограниченность подвижности шеи, повреждения мягких тканей при этом минимальны;
• вторая степень – боль в шее сопровождается другими симптомами, такими как повреждения мышц, сухожилий и связок, а также головные боли или боль в верхних конечностях;
• третья степень – наблюдаются неврологические изменения;
• четвёртая степень – включает вывихи и переломы позвонков, и такая категория пациентов нуждается в срочной медицинской помощи сразу после травмы.

Диагностика

В процессе диагностики хлыстовой травмы врач проводит осмотр и выясняет обстоятельства получения травмы. Затем пациента направляют на рентгенографию для оценки состояния позвоночника и обнаружения возможных переломов. Если есть подозрение на межпозвоночную грыжу или компрессию спинного мозга, назначается МРТ. К дополнительным методам обследования относятся компьютерная томография и миелограмма.

Для диагностики хлыстовой травмы в сети клиник ЦМРТ применяют следующие методы:

УЗДГ (ультразвуковая допплерография)

КТ (компьютерная томография)

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

УЗДС (дуплексное сканирование)

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

Может ли восстановиться чувствительность ниже места травмы шейного отдела спустя долгий период

Стаценко И.А. 1 Лебедева М.Н. 1 Первухин С.А. 1 Пальмаш А.В. 1 Рерих В.В.

1 Самохин А.Г. 1 Волков С.Г. 1

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Травма шейного отдела позвоночника в 20–30% случаев сопровождается повреждением спинного мозга (СМ). Сведения о влиянии времени выполнения декомпрессии СМ на течение раннего периода травмы весьма противоречивы. Цель исследования: определить влияние срочности проведения декомпрессии СМ от момента повреждения на течение осложненной травмы шейного отдела позвоночника.

В исследовании оценивались результаты лечения 30 пациентов с травмой на уровне C4–Th1 позвонков, тип ASIA A и ASIA B. У 15 пациентов декомпрессия спинного мозга проводилась в первые восемь часов (I группа); у других 15 она осуществлялась в период с 8 до 72 часов (II группа). Анализировались: степень тяжести состояния, неврологический статус, время искусственной вентиляции легких, сроки лечения в реанимационном отделении, продолжительность госпитализации, а также развитие возможных осложнений.

Для оценки тяжести состояния использовали шкалу APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), для оценки органных дисфункций шкалу SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Причиной повреждения СМ в 46,7% явилась травма «ныряльщика». В I группе отмечены более низкие показатели оценки в баллах по шкалам, однако статистически значимые различия зарегистрированы только на 10-е сутки наблюдения.

В первой группе пациентов наблюдали на 26,6% меньше случаев развития пневмонии. Также были выявлены статистически значимые различия в длительности механической вентиляции легких. В I группе у 33,3% участников наблюдалась положительная динамика неврологического состояния, тогда как во II группе этот показатель составил только 13,3%. Проведение декомпрессии спинного мозга в течение первых восьми часов после травмы способствует более значительному уменьшению органной дисфункции к десятому дню наблюдения, снижает продолжительность ИВЛ на 54,4%, время нахождения в отделении реанимации на 40,1%, а общий срок госпитализации на 13,2%. Повреждение спинного мозга по шкале ASIA В является более благоприятным для восстановления неврологических функций.

200 KBострая травма позвоночника, травма спинного мозга, декомпрессия спинного мозга, искусственная вентиляция легких, неврологический статус

1. Первухин С.А., Лебедева М.Н., Елистратов А.А., Рерих В.В., Садовой М.А. Интенсивная терапия осложненной травмы шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С.72–79.

2. Cameron A. P., Wallner L.P., Forchheimer M.B., Clemens J.Q., Dunn R.L., Rodriguez G, Chen D., Horton J., Tate D.G. Медицинские и психосоциальные осложнения, возникающие при выборе метода управления мочевым пузырем после травмы спинного мозга. Arch. Phys. Med.

Rehabil.

2011. С. 92.

3. Vaccaro A.R., Fehlings M.G., Dvorak M.F. Spine and Spinal Cord Trauma. Evidence-Based Management. 2010. Р.427–432.

4. Баринов А.Н., Кондаков Е.Н., Яковенко И.В. Выживаемость и летальность при остром повреждении позвоночно-спинномозговой системы в Архангельской области // Экология человека. 2011. № 8. С. 51–55.

5. Первухин С.А, Лебедева М.Н., Елистратов А.А., Пальмаш А.В., Стаценко И.А. Респираторные нарушения в остром периоде осложненной травмы шейного отдела позвоночника // Общая реаниматология. 2016. № 2. С. 54–56.

6. Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Макаркина Е.В., Островский В.В., Норкин И.А., Щуковский В.В. Мультидисциплинарные подходы в профилактике и лечении бронхопульмональных осложнений в острый период многоуровневой нестабильной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Хирургия позвоночника. 2012. №3. С. 67–71.

7. Berney S., Bragge P., Granger C. The acute respiratory management of cervical spinal cord injury in the first 6 weeks after injury: a systematic review. Spinal Cord. 2011. no. 1. Р. 17–29.

8. Ryken T.C., Hurlbert R.J., Hadley M.N. Острые кардиопульмональные мероприятия у пациентов с травмами шейного отдела спинного мозга. Нейрохирургия. 2013. том 72.

Р. 84–92.

10. Бердюгин К.А., Штадлер Д.И., Гусев Д.А. Влияние срока декомпрессии на результаты при травмах позвоночника и спинного мозга в эксперименте и клинической практике // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17353 (дата обращения: 18.10.2018).

11. Колесов С.В., Пташников Д.А., Швец В.В. Повреждения спинного мозга и позвоночника. М. : Авторская академия, 2018. С. 291–304.

12. Chow Shein-Chung, Wang Hansheng, Shao Jun Подсчеты размера выборки в клинических исследованиях», второе издание, 2007, издательство Chapman and Hall/CRC.

13. Крылов В.В., Щеголев А.В., Кондратьев С.А. Травматические повреждения спинного мозга / Интенсивная терапия: национальное руководство в двух томах под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.1. гл 3. С. 371–377.

14. Мазурок В.А., Головкин А.С., Баутин А.Е., Горелов И.И., Беликов В.Л., Сливин О.А. Желудочно-кишечный тракт при критических состояниях: он страдает первым и последним получает внимание // Вестник интенсивной терапии. 2016. № 2. С. 28–37.

Травма шейного отдела позвоночника в 20–30% случаев сопровождается повреждением спинного мозга (СМ) [1]. Вследствие травмы СМ развивается жизнеугрожающее состояние, обусловленное прерыванием нисходящей симпатической импульсации из вышележащих отделов ЦНС.

Причинами этих травм в 46,5% случаев оказываются дорожно-транспортные происшествия, 24% составляют падения с высоты, в 12,2% случаев — криминальные действия, а 9,5% связано со спортивными травмами. Как правило, среди пострадавших преобладают трудоспособные мужчины, средний возраст которых составляет 38,1 года. Доля мужчин варьируется от 62,5% до 76,5% [2; 3]. Серьезные функциональные нарушения, возникающие вследствие травмы, сопровождаются высокой вероятностью негативных исходов. Летальность на догоспитальном этапе, в зависимости от тяжести травмы спинного мозга, может достигать 37%, а в стационаре колеблется от 8 до 58,3% [4].

Анатомическое или функциональное повреждение СМ характеризуется развитием нейрогенного и спинального шока. Клинически это состояние проявляется полной утратой двигательных, чувствительных и вегетативных функций [1; 5].

У большинства пациентов сразу после травмы наблюдается сильный дыхательный дискомфорт, связанный с утратой функции дыхательных мышц, проявляющийся затруднением и поверхностностью дыхания, а также невозможностью откашливания мокроты. В дальнейшем развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН).

При этом степень тяжести ОДН зависит от характера позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) таким образом, что высокие шейные и грудные повреждения имеют высочайший риск. Развитие ОДН требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Было установлено, что продолжительность ИВЛ зависит от степени повреждения спинного мозга: у пациентов с травмой ASIA A она составляет в среднем 27,6±21,1 суток, а при повреждениях ASIA B – 17,8±15,3 суток [5; 6]. Нарушение дренажной функции легких способствует инфицированию и развитию различных инфекционных осложнений. В 86% случаев именно инфекционные осложнения дыхательной системы становятся основной причиной неблагоприятных итогов у данной группы пациентов. Адекватная заместительная респираторная терапия значительно снижает риск легочных осложнений и летальности [7; 8]. Однако сама ИВЛ может стать причиной развития пневмонии, связанной с ИВЛ, которая усугубляла состояние пациентов с ПСМТ в остром периоде у 81,3% больных с повреждением ASIA A и у 62,5% с повреждением ASIA B [5].

Наряду с проведением мероприятий интенсивной терапии, при поступлении в стационар подавляющему большинству пострадавших требуется выполнение декомпрессивно-стабилизирующих хирургических операций [9]. Из сведений, приведенных в монографии Колесова С.В., Пташникова Д.А., Швец В.В., становится очевидным, что на данном этапе отсутствует единое мнение об оптимальных сроках проведения хирургического лечения. Авторы, анализируя ряд экспериментальных и клинических исследований, показывают, что проведение раннего хирургического лечения предотвращает развитие вторичных повреждений СМ, улучшает восстановление неврологических функций, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, длительность нахождения пациентов в ОРИТ и общую длительность госпитализации. Вместе с тем авторы монографии отмечают, что вопрос безопасности выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций в ранний период травмы и применение ранней хирургической тактики на частоту развития осложнений у этой категории пациентов, остаются предметом дискуссий [10; 11]. Таким образом, нерешенность и спорность некоторых положений указывает на актуальность настоящего исследования.

Необходимо определить, как время, прошедшее с момента травмы до проведения декомпрессии спинного мозга, влияет на течение осложненной травмы шейного отдела позвоночника.

Материал и методы

Данное исследование было запланировано как нерандомизированное ретроспективное контролируемое сравнение, проведенное в параллельных группах, для изучения результатов лечения 30 пациентов с ПСМТ на уровне позвонков С4–Th1, которые проходили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии Новосибирского НИИТО в период с 2014 по 2017 годы. Критерии включения: ПСМТ на уровне C4–Th1 со степенью повреждения ASIA A и ASIA B. Критерии исключения: ПСМТ со степенью повреждения ASIA C и ASIA D. Группы для наблюдения сформированы на основании срочности выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций.

Тяжесть повреждения СМ оценивали по классификации ASIA/IMSOP, предложенной Американской ассоциацией по спинальным повреждениям и Международным обществом по параплегии (1992) [11] (табл. 1).

В зависимости от срочности проведения декомпрессии спинного мозга пациенты были разделены на две группы: первая группа включает 15 человек, у которых операция была проведена в течение первых восьми часов после травмы; вторая группа — 15 жителей, у которых операция была осуществлена в интервале от восьми до 72 часов после травмы. Во второй группе, по объективным причинам (долгое пребывание пациентов в других медицинских учреждениях, травмы, полученные в удаленных районах областей), операция осуществлялась позже.

Классификация тяжести повреждения СМ (ASIA – American Spinal Injury Association, IMSOP – International Medical Society of Paraplegia)

Повреждение спинного мозга