Постгерпетическая невралгия: причины, симптомы и методы лечения

Постгерпетическая невралгия – это осложнение ветряной оспы, вызываемое вирусом герпеса, который остаётся в организме после перенесённого заболевания. Причиной возникновения этой боли является повреждение нервов во время инфекционного процесса, что приводит к хроническими болевым ощущениям, обычно в области, соответствующей поражению кожи при герпесе.

Симптомами постгерпетической невралгии являются сильная боль, жжение или покалывание в поражённой области, которые могут сохраняться месяцами или даже годами. Для её лечения применяются различные методы, включая обезболивающие препараты, анальгетики, противовирусные средства и физиотерапию. В некоторых случаях эффективны альтернативные терапевтические подходы, такие как иглорефлексотерапия и когнитивно-поведенческая терапия.

Постгерпетическая невралгия представляет собой болезненное состояние, которое затрагивает около 20% людей, перенесших опоясывающий лишай. Это недуг характерен сильной болью и по своему уровню дискомфорта занимает четвертое место среди хронических болевых синдромов, уступая только диабетической полиневропатии, болям в спине и в поясничной области.

Записаться на первый прием

Описание заболевания

Болезнь характеризуется тем, что возникает даже тогда, когда сам опоясывающий лишай уже был вылечен, и может появляться даже в тех местах, где не было герпесных поражений. Чаще всего этой патологией страдают люди в возрасте 60 лет.

Эта патология классифицируется как вторичная и возникает под влиянием ряда предрасполагающих факторов, среди которых:

• возраст старше 60 лет – основное число заболевших составляют люди этой возрастной категории, всего 10% пациентов после лишая встречают невралгию;
• ослабленный иммунитет;
• герпетические высыпания;
• интенсивность боли в области кожи – чем она сильнее при лишае, тем выше риск появления постгерпетической невралгии;
• задержка в начале терапии герпетической инфекции.

Как лечить невропатию справа th 10 после герпесной инфекции

Одной из форм невропатии является постгерпетическая невралгия тройничного нерва. Она часто появляется во время активной стадии герпеса, и нарушенные болевые ощущения могут сохраняться длительное время, порой на всю жизнь. Вирус опоясывающего лишая имеет склонность воздействовать на области, содержащие рецепторные нейроны.

На спинальном уровне это межпозвоночные (спинальные) узлы (ганглии), на черепном — узлы чувствительных черепных нервов. В краниальном регионе обычно поражается узел тройничного нерва, та его часть, где лежат рецепторные чувствительные нейроны 1-й ветви тройничного нерва, реже 2-й и уж совсем редко 3-й ветви. Соответственно этому высыпание обычно поражает кожу лба, верхнего века, внутреннего угла глаза, конъюнктиву, роговицу (кератит); возникает локальный отек, слезотечение, нередко блефароспазм.

Боль, как правило, бывает очень сильной. После устранения острых симптомов в пораженных участках остаются характерные области с депигментацией кожи, а также анестезия и жгучая боль (anaesthesia dolorosa), которая иногда сопровождается зудом. Эта боль постоянная и изматывающая, что зачастую приводит к серьезной депрессии.

Редкие случаи показывают, что зостерный герпес может затрагивать коленчатый узел лицевого нерва. Боль в этом случае ощущается в области за ушами и особенно в наружном слуховом проходе, а также может распространяться на лицо и нёбо. Высыпания, как правило, ограничиваются наружным слуховым проходом, реже встречаются на передних двух третях языка или в области задней стенки глотки и миндалин.

При поражении узла лицевого нерва, как правило, возникает и неглубокий парез мимических мышц на стороне поражения (синдром Ханта). В отличие от герпетического поражения тройничного нерва прогноз благоприятный, симптоматика подвергается обратному развитию.

Лечение постгерпетической невралгии тройничного нерва представляет собой сложную задачу. Рекомендованным средством является блокатор субстанции Р, участвующей в активации болевых рецепторов, – капсаицин (зострикс) в виде 0,025% мази или пластыри на основе красного перца. Эффект сохраняется 4-6 часов, применение мази раз или несколько раз в день. Такой метод наиболее эффективен при аллодиниии, когда жгучие боли существенно усиливаются при прикосновениях.

Попытки полного устранения боли, несмотря на свою часто успешную природу, требуют продолжительного применения антидепрессантов (таких как мелипрамин, амитриптилин и прочие). Вероятность развития постгерпетической невралгии сильно снижается при раннем начале антигерпетической терапии, использующей ацикловир и при необходимости – фоскэрнета, в дозах, применяемых для лечения герпетических энцефалитов.

Постгерпетическая невралгия как симптом и следствие инфекции

Активация герпетической инфекции проявляется высыпаниями, аналогичными тем, что появляются при ветряной оспе. В начале возникают пузырьки с прозрачным содержимым, которые позже превращаются в пустулы, заполненные гноем и сукровицей, и, в конечном итоге, вскрываются, образуя корки. Как и при ветряной оспе, для повторной активации герпетической инфекции характерно наличие «ложного полиморфизма» сыпи, что означает, что в остром периоде у пациента может наблюдаться несколько различных типов сыпи одновременно, от везикул до корочек. Это определяется тем, что они представляют собой последовательные стадии одной и той же инфекции.

Кожные высыпания при опоясывающем герпесе напоминают ветряную оспу

В отличие от ветряной оспы, высыпания не являются широкораспространенными, а зависят от того, в какой области нервной ткани находился вирус. В большинстве случаев он локализуется в спинальных ганглиях поблизости от спинного мозга, что приводит к поражению межреберных нервов. Это и есть причина появления опоясывающего герпеса, который является проявлением вирусного воздействия на нервные проводники, охватывающих тело человека. Полиморфная сыпь располагается на спине, боках, животе или грудной области в виде ленты. При вовлечении тригеминального нерва в процесс везикулы и пустулы образуются на лице, что может привести к постгерпетической невралгии тройничного нерва и, как следствие, к сильным болям и возможному параличу лицевых мышц.

Помимо кожных изменений, активация герпеса Вызывает интоксикационный синдром. Его основные проявления – повышенная температура, вялость, плохое самочувствие и снижение аппетита – обычно предшествуют появлению полиморфной сыпи. Этот период называется продромальным, так как он предшествует основным симптомам инфекции. Симптомы в этом периоде могут быть неспецифичными и напоминать большинство инфекционных процессов в организме.

Но, как только появляются первые везикулезные пузырьки на туловище, сопровождающиеся сильнейшей мучительной болью, диагноз опоясывающего герпеса считается практически стопроцентным, хотя иногда и требуется проведение некоторых мероприятий дифференциальной диагностики. Причина выраженного болевого синдрома заключается в поражении инфекционным процессом самой нервной ткани, и сигналы об этом постоянно поступают в болевые центры центральной нервной системы.

В остром периоде, когда происходит изменение кожных проявлений (продолжительность которого зависит от площади поражения и состояния иммунной системы пациента, в среднем 3-4 недели), боли ощущаются в виде приступов, отличающихся жгуческим и очень интенсивным характером. Обычно они не распространяются на другие участки тела и наибольшее развитие наблюдается в ночное время.

Без противовирусных препаратов справиться с постгерпетической невралгией невозможно

По окончании острого периода повторной герпетической инфекции большинство пациентов не испытывают больше никаких симптомов. Однако 20% из них могут столкнуться с проявлениями постгерпетической невралгии, которая, несмотря на устранение интоксикационного синдрома и исчезновение высыпаний, будет сопровождаться интенсивной болью, продолжающейся месяцы или даже годы.

Риск формирования хронической невралгии можно предсказать уже на продромальном этапе или во время появления пузырьков и пустул. Определенные признаки, вероятно, связаны с индивидуальными особенностями организма пациента, помогают в этой оценке:

• наличие болей, распространяющихся в области иннервации межреберных или тройничного нервов, на фоне интоксикации и перед возникновением сыпи;
• обширность и выраженность кожных высыпаний (практически полное поражение кожи);
• сильная интенсивность боли в остром периоде при наличии активной интоксикации и полиморфных высыпаний;
• повторная активация герпеса в пояса форме у людей старше 60 лет.

ПГН сильно негативно воздействует на психоэмоциональное и физическое состояние пациента. Ночные приступы острого боли, возникающие чаще всего в вечерние часы, значительно нарушают сон, приводят к хроническому стрессу, снижают работоспособность и способность к социальной адаптации. Непрерывное ожидание боли еще более усугубляет состояние индивидуума.

Преобладающая часть больных, после одного-двух лет лечения постгерпетической невралгии, отмечает улучшение с практически полным исчезновением болевого синдрома. Но некоторые пациенты, несмотря на терапию, продолжают мучиться от интенсивной боли на протяжении долгих лет, нередко до конца своей жизни. При этом на фоне тяжелого течения патологии происходит неизбежное изменение психики. Формируется эмоциональная нестабильность с частыми перепадами настроения, астения, слабодушие и некритичность, равнодушие к происходящему вокруг, нередко снижается память и происходит падение интеллектуального уровня.

Для облегчения боли могут быть использованы специальные пластыри.

У некоторых больных хроническая невралгия, напротив, приводит к усилению агрессивности, появлению постоянного мрачного настроения и суицидальных раздумий. Пациент начинает чуждаться близких, обвинять их в своем состоянии, переоценивать значимость патологии. В дальнейшем из-за выраженного психического и физического истощения и снижения способностей организма к адаптации человек начинает чувствовать боль острее, так как снижается порог болевой чувствительности. В итоге формируется своеобразный «порочный круг»: боль приводит к истощению организма, что, в свою очередь, усиливает восприятие боли.

Диагностика

Диагностика ПГН в большинстве случаев не вызывает трудностей и основывается на характерных жалобах пациентам и клинической картине. Основные симптомы, заключающиеся в сильных болевых приступах, чаще проявляющихся ночью, а также нарушениях эмоционального состояния, являются составляющей герпетической инфекции. Как правило, пациенты обращаются за медицинской помощью ранее, когда возникают везикулезные и пустулезные высыпания, меняется чувствительность, появляются проявления интоксикации. Обычно этого достаточно для диагностики заболевания.

Тем не менее, имеются случаи, когда нужно проводить дифференциальную диагностику для исключения заболеваний с аналогичными проявлениями. Это необходимо, если у пациента есть сопутствующие хронические патологии или кожные болезни, со сложной клинической картиной, когда боли выражены не столь сильно. В таких ситуациях могут быть назначены инструментальные исследования: УЗИ, МРТ, ЭМГ или КТ.

Стадии развития постгерпетической невралгии

Прогрессирование невралгии условно делится на несколько стадий:

• появление высыпаний на коже (острая стадия);
• исчезновение высыпаний при сохранении симптомов, длится 2-3 месяца (подострая стадия);
• сохранение симптомов после завершения лечения, продолжается около 6 месяцев.

Разновидности

Болезнь классифицируют по типу болевых ощущений:

Постоянная постгерпетическая невралгия

Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения давящего тупого характера, а также чувство жжения кожных покровов.

Периодическая постгерпетическая невралгия

Болезненные ощущения, характеризующиеся колющими признаками, возникают неожиданно для пациента. В покое они отсутствуют, а боль проявляется при движении.

Аллодиническая постгерпетическая невралгия

Эти боли имеют жгучий характер и усиливаются при контакте с пораженной кожей, например, при соприкосновении с одеждой.

У некоторых больных диагностируют все 3 разновидности одновременно.

Симптомы опоясывающего лишая

Нередки парестезии в пораженных участках. Интенсивность болевого синдрома определяется степенью вовлеченности периферических нервов в патологический процесс. Через 2–7 дней на коже начинают появляться типичные для опоясывающего лишая высыпания.

При типичном течении опоясывающего лишая сначала наблюдается эфемерная эритема и отек, за чем следуют множественные папулы, которые в течение 2-3 дней быстро превращаются в пузырьки. Элементы высыпаний имеют тенденцию группироваться и сливаться между собой. В результате присоединения вторичной пиококковой инфекции может наблюдаться пустулизация поражений. Сильные общие симптомы, такие как лихорадка, головная боль, миалгия, усталость и общее недомогание, выявляют менее чем у 20% больных.

Через 3-5 дней после появления пузырьков на их месте формируются эрозии, покрывающиеся корочками, которые исчезают в течение 3-4 недель. На участках с разрешившимися высыпаниями часто остаются гипо- или гиперпигментация. Если новые пузырьки возникают более недели, это сигнализирует о возможном иммунодефиците у пациента. На слизистых оболочках вместо корочек образуются неглубокие эрозии, которые могут оставаться незамеченными.

Следует отметить, что при опоясывающем герпесе процесс распространения заболевания соответствует конкретному дерматому на одной стороне тела (в левой или правой половине) и не пересекает анатомическую среднюю линию туловища, за исключением областей смешанной иннервации. У людей с нормальным иммунным ответом поражается обычно один дерматом, однако из-за индивидуальных особенностей иннервации могут быть вовлечены и соседние дерматомы. Высыпания сопровождаются болевыми ощущениями, которые аналогичны тем, что наблюдались на продромальном этапе. В некоторых случаях болезненные симптомы могут проявиться лишь в острую фазу заболевания.

При абортивной форме herpes zoster высыпания на коже ограничиваются эритемой и папулами, без трансформации в полостные элементы. При геморрагической форме опоясывающего лишая содержимое везикул в большинстве своем геморрагическое, патологический процесс захватывает не только эпидермис, но и дерму, после разрешения высыпаний возможно образование рубцов. Из наиболее тяжелых разновидностей herpes zoster выделяют некротическую и диссеминированную форму опоясывающего лишая.

Постгерпетическая невропатия

Постгерпетическая невралгия, или невропатия, возникающая после опоясывающего лишая, является серьезным осложнением этого заболевания. Оно может возникнуть у людей всех возрастов, но чаще всего страдают пожилые пациенты — чем выше возраст, тем риск осложнений больше. Обычно при осложнениях наблюдается тяжелое течение болевого синдрома, который хуже поддается лечению и контролю по сравнению с самим патологическим процессом на коже и слизистых. У молодых пациентов порой отмечается самопроизвольное уменьшение болей в течение недели или двух после начала заболевания.

При постгерпетической невралгии пациенты описывают три типа боли:1) постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль;2) спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая боль, похожая на удар током;3) боль при одевании или легком прикосновении (у 90% больных).

Согласно определению Международного форума по лечению герпеса, постгерпетическая невралгия характеризуется болями, сохраняющимися более 4 месяцев (120 дней) после начала продромальной стадии опоясывающего лишая. Обычно боль сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и веса, хронической усталостью и депрессией, что может привести к социальным проблемам у пациентов.

В острой фазе болевой синдром обычно комбинирует воспалительные и нейропатические компоненты, в то время как в хронической фазе это уже классическая нейропатическая боль. Каждая из стадий требует специфического лечения, основанного на патогенетических механизмах боли и подтвержденного клиническими исследованиями. Лечение опоясывающего лишая представляет собой актуальную междисциплинарную задачу, в решении которой участвуют не только дерматологи и неврологи, но и инфекционисты, офтальмологи, оториноларингологи и врачи других специальностей.

Этиология и патогенез герпетической невропатии:

Этиология данного заболевания связана с вирусом герпеса (вирусом герпеса зостер), который Вызывает ветряную оспу. Люди, перенесшие ветрянку в детстве, становятся латентными носителями этого вируса. Большинство из нас является носителями, и вирус контролируется иммунной системой, пока отсутствуют факторы, способствующие ослаблению иммунитета, такие как инфекции или другие причины. В таком случае его проявления не ощутимы.

Если у пациента возникает фактор, способствующий ослаблению иммунной системы, может развиться местная форма опоясывающего лишая. Вирус находится внутри нервных клеток, чаще всего в ганглиях. Если рассматривать черепные нервы, это обычно ствол мозга, а для периферических – все структуры ближе к спинному мозгу. Важно понимать, что при обострении вирус не размножается в области появления высыпаний (где появляются пузырьки), а размножение происходит внутри нерва, после чего частицы вируса перемещаются по нерву и достигают кожной поверхности, вызывая характерные симптомы опоясывающего лишая.

Эта информация важна, так как высыпания могут проявляться через неделю и более после начала заболевания. Таким образом, мы можем выдвинуть гипотезу о причинах или факторах, которые могли спровоцировать это обострение.