Аномальная биомеханика стопы и голеностопа может быть вызвана рядом факторов, включая неправильную обувь, травмы, генетическую предрасположенность и мышечные дисбалансы. Эти нарушения приводят к неравномерному распределению нагрузки на суставы и мягкие ткани, что, в свою очередь, может вызвать боль, воспаление и повышенный риск травм, таких как бурсит и tendonitis.

Последствия таких нарушений сказываются не только на самих стопах, но и на всей кинетической цепи. Неправильная biomechanics приводит к изменениям в походке и осанке, что может вызвать проблемы в коленях, бедрах и даже нижней части спины. Сложные изменения в работе мышц и суставов могут привести к хроническим болям и снижению физической активности, значительно ухудшая качество жизни.

Биомеханика голеностопного сустава и стопы играет критическую роль в нормальном функционировании нижних конечностей. Стопа, как конечный сустав в кинетической цепи, противодействует внешним силам. Корректные артрокинематические движения в области стопы и голеностопа значительно влияют на способность данной конечности управлять силами тяжести.

Для нижних конечностей особенно важно уметь принимать и распределять силы, возникающие от компрессии, растяжения, сдвига и ротации в фазе опоры при ходьбе. Неправильное распределение этих сил может вызвать напряжение и, в конечном счете, привести к повреждениям соединительных и мышечных тканей. Патологии, такие как пяточная шпора, вальгусная деформация первого пальца, невромы, ригидность большого пальца, синдроме передней большеберцовой мышцы (шинсплинт) и неопределенные боли в колене, зачастую возникают из-за ненормальной механики работы стопы и голеностопного сустава. Актуальными решениями для восстановления нормальной биомеханики являются методы ортопедии. Согласованное взаимодействие мышц, костей, связок и правильная биомеханика обеспечивают эффективное смягчение воздействия различных сил на нижние конечности.

Ненормальная биомеханика стопы и голеностопа нарушает механизмы, созданные для восприятия и распределения весовой нагрузки. Пронация и супинация — неотъемлемые артрокинематические движения стопы и голеностопа, необходимые для правильного смягчения сил компрессии, растяжения, сдвига и ротации в опорную фазу походки.Например, Mann описывает человека весом 70 кг с длиной шага 0,7 м, прошедшего 1,6 км, утверждая, что на его стопы действует вес массой 127 тонн. Если этот человек пробежит данное расстояние, принимая длину шага за 1,4 м, весовая нагрузка составит 220 тонн. Стопа бегуна на длинные дистанции касается земли примерно 5000 раз за часовую пробежку, а в момент удара пятки весовая нагрузка на нее в 2-3 раза больше массы тела. Эти излишние силы в норме смягчаются динамическим движением мышц, силой периартикулярной ткани, эластичностью и правильной артрокинематикой.

Ненормальные состояния пронации и супинации можно объяснить как гипомобильность или гипермобильность суставов стопы и голеностопа. Чрезмерное или ограниченное движение негативно сказывается на способности стопы поглощать ударные нагрузки, преобразовывать крутящий момент и утрачивать свою адаптивность к поверхности, а также устойчивость при отталкивании. Изменения мобильности суставов, вместе с нарушениями функций мышц, могут привести к изменениям в свойствах соединительной ткани. Это может быть причиной развития различных заболеваний, таких как невромы, вальгусная деформация большого пальца, варусная деформация пятого пальца (деформация Тейлора), кератоз, синдром шинсплинта, неопределенные боли в колене, плантарный фасциит, пяточная шпора, метатарзалгия и тендинит ахиллова сухожилия.

НЕНОРМАЛЬНАЯ ПРОНАЦИЯ

Ненормальная пронация является компенсацией деформации мягких или костных тканей. Она может быть следствием как внешних, так и внутренних причин. В большинстве случаев излишняя пронация с целью компенсации происходит в подтаранном суставе. Компенсация становится устойчивой и переходит в патологию.

Максимальная пронация наблюдается в момент полного соприкосновения подошвы стопы с опорой, тогда как супинация происходит в момент «вертикали». Пронация считается «избыточной», если она превышает 25% в фазе опоры. Это приводит к состоянию, при котором стопа не возвращается в супинацию в момент «вертикали», оставаясь в максимальной пронации. Возвращение стопы в положение супинации может произойти либо более поздно в фазе опоры, либо отсутствовать вообще, как, например, при ригидном плоскостопии. Все перечисленное делает сложным перенапряжение весовой нагрузки на стопу.

Этиология ненормальной пронации основана на множестве факторов, которые можно разделить на врожденные и приобретенные, а Внутренние (связанные с самим суставом) и внешние (влияние извне). Распространенные внутренние врожденные деформации включают плосковальгусную деформацию (вертикальное расположение таранной кости), тарзальные коалиции и врожденную варусную деформацию плюсны.

Приобретенные внутренние деформации могут включать пяточно-вальгусную и пяточно-варусную косолапость, варус передней части стопы и постуральную плоскую косолапость. Врожденные деформации чаще всего являются результатом генетических факторов, которые не будут обсуждаться в данной статье. Приобретенные или постуральные деформации могут возникнуть из-за неправильного положения плода в утробе. Также к плоскостопию могут способствовать слабые связки и/или укороченное ахиллово сухожилие.

ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

Плосковальгусная деформация стоп — дорсальная и латеральная дислокация таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Ладьевидная кость сочленяется с дорсальной стороной таранной, оставляя ее заблокированной в вертикальной позиции. Эту деформацию описывают как «стопа-качалка» («rocker bottom foot»).

Тарзальные коалиции подразумевают полное или частичное соединение костей области предплюсны. Они могут приводить к плоскостопию, включая пяточно-ладьевидную и таранно-пяточную коалиции, охватывающие как средние, так и задние суставные поверхности. Клинические признаки могут включать ограничение подвижности/ригидность основных суставов предплюсны, вальгусные деформации заднего отдела стопы, а также контрактуры мягких тканей или спазмы длинной и короткой малоберцовых мышц.

Врожденная варусная постановка плюсны — это медиальный подвывих предплюсно-плюсневых суставов с деформациями приведения и инверсии плюсны. Интересным является клиническое заключение о неспособности переднего отдела стопы к пассивному отведению в нейтральной позиции. В отличие от постуральной плюсневой косолапости, которую можно снизить пассивно двигая передний отдел стопы в отведение. Коррекция такой деформации 100% у новорожденных в первые несколько месяцев.

ПОСТУРАЛЬНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

Вальгусная деформация пятки является самой распространенной и наблюдается у 1 из 1000 новорожденных. Существует большая зависимость между этой деформацией стопы и развитием плоскостопия у взрослого ребенка.

Варусная постановка — это инверсия всей стопы без ограничения дорсифлексии в голеностопном суставе.

Root и его коллеги отмечают, что наиболее распространенной внутренней деформацией, вызывающей ненормальную пронацию, является варус переднего отдела стопы. При этом передний отдел стопы инвертируется по отношению к заднему в нейтральном положении подтаранного сустава. Данная деформация описывается как изменение во фронтальной плоскости, где в подтаранном суставе компенсируется эверсией и вальгусным положением пятки в фазе опоры. Компенсация выражается в чрезмерном приведении таранной кости, подошвенном сгибании и эверсии пятки (ненормальная пронация). Этот автор называет варус переднего отдела стопы наиболее частой внутренней причиной механической боли и дисфункции в области стопы, а также бедра и колена.

McCrea говорит о том, что варус переднего отдела стопы — сагиттальная деформация первого луча. Первый луч гипермобилен и в положении дорсифлексии. Гипермобильность развивается вследствие неспособности длинной малоберцовой мышцы стабилизировать первый луч.

Кубовидный «блок» позволяет длинной малоберцовой м. Произвести подошвенное сгибание и отведение первого луча, приводя к стабильности (изображение 2). Блоковая система образуется благодаря блокированию поперечного сустава предплюсны во время супинации подтаранного сустава. Кубовидная кость становится прочным рычагом длинной малоберцовой мышцы.

Ненормальная или чрезмерная супинация приводит к снижению способности стопы вернуться в супинацию. В результате поперечный сустав предплюсны, особенно кубовидный, оказывается в нестабильном состоянии. Это приводит к недостаточной устойчивости блочной системы для длинной малоберцовой мышцы, что вызывает нестабильность первого луча.

Гипермобильность и постоянное положение дорсифлексии могут привести к вальгусу, подвывиху плюсне-флангового сустава большого пальца в сагитальной и поперечной плоскостях. Нестабильность первого луча в опорную фазу походки является причиной смещения веса с первой плюсневой кости на вторую.

Первый луч вдвое больше и в 4 раза сильнее любого другого, к нему крепятся более сильные мышечные группы. В процессе эволюции для лучшего восприятия весовой нагрузки положение первого луча из приведения перешло в среднее. Второй же луч не предназначен для несения излишней весовой нагрузки. Вследствие слабости первого луча под головкой второй плюсневой кости могут образовываться костные мозоли, развиваться кератоз, в этой области могут возникать трещины.

Эти и другие авторы установили, что конская стопа является частой причиной развития ненормальной пронации, определяя данную деформацию как недостаток дорсифлексии голеностопного сустава, подтаранный сустав в нейтрали. Вследствие натянутости ахиллового сухожилия или выравнивания свода стопы большеберцовая кость теряет свою способность двигаться вперед таранной кости из положения полного контакта подошвы с поверхностью в позицию вертикали. Чрезмерная пронация в подтаранном суставе является компенсацией такой деформации, ведь если большеберцовая кость не движется вперед, это делает таранная.

На большинстве рентгеновских снимков в момент полного контакта подошвенной поверхности стопы с опорой линия суставов предплюсны меняется. Латеральные рентгенограммы в фазе опоры показывают образование S-образной линии, известной как линия Cyma, которая проходит между таранно-ладьевидным и пяточно-кубовидным суставами (см. рис. 3). При чрезмерной пронации эта линия нарушается, поскольку таранная кость смещается вперед относительно кубовидной и пяточной костей, компенсируя недостаток подвижности большеберцовой кости.

ВНЕШНИЕ ВРОДЖЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

Самыми распространенными врожденными внешними деформациями, служащими причиной развития ненормальной пронации, являются дисплазия тазобедренного сустава, внутренняя торсия бедренной кости, торсия голени, варус и вальгус коленных суставов.

Вышеупомянутые деформации вызывают ротации нижней конечности и компенсируются пронацией в подтаранном суставе. К примеру, избыточная наружная ротация нижней конечности в фазу опоры сдвинет центр тяжести медиально. Увеличение медиальной нагрузки на стопу в свою очередь влечет за собой медиальную ротацию большеберцовой и таранной кости (сокращение и приведение подошвенной поверхности), в то время как пяточная кость уходит латерально в вальгус.

Внутренняя ротация нижних конечностей создает избыточные силы на латеральной части стопы. Центр тяжести в фазе опоры должен находиться в центре стопы. Чтобы сдвинуть центр тяжести медиально, передний отдел стопы приводит к заднему или стопа к голени, что вызывает пронацию в подтаранном суставе. Примеры внутренней ротации нижних конечностей — направленные внутрь большие пальцы у детей во время ходьбы. Пронация подтаранного сустава является одной из возможных компенсаций данной аномалии походки.

Как результат перечисленных деформаций, меняется положение пяточной, таранной, кубовидной и ладьевидной костей. Это влечет за собой снижение конгруэнтности суставных поверхностей и изменения артрокинематики голеностопного, подтаранного, предплюсневого суставов. Избыточное артрокинематическое движение происходит между 4мя костями: пяточной, таранной, ладьевидной и кубовидной. Таранная и большеберцовая кости вращаются медиально, пяточная кость уходит латерально в вальгус.

При ненормальной пронации движение пяточной кости под таранной описывается как подвывих. Таранная кость в фазу опоры зафиксирована в выемке голеностопного сустава, ограничивая движение во фронтальной плоскости. Большеберцовая кость движется медиально вперед, производя внутреннюю ротацию таранной и болшеберцовой кости. Движения таранной кости называются приведением и подошвенным сгибанием (рис.4). Опорный вес смещен медиально, давя на пятку, вызывает ее вальгусное положение.

Данные артрокинематические движения являются ненормальными, так как они чрезмерны и постоянны. Компенсация нормальной пронации является лишь временным положением подтаранного сустава, и может произойти при изменении поверхности опоры.

У людей с плоскостопием (чрезмерная пронация) наблюдается широкая стопа, вторичная по отношению к увеличенному расстоянию между предплюсневыми костями.

Изменения биомеханики заднего и среднего отделов стопы ведут к определенным анатомическим изменениям, характерным для плоскостопия, которые можно наблюдать в опорной позиции. Эти изменения включают в себя вальгус (эверсию) пятки, медиальное выпячивание бугристости ладьевидной кости, отведение переднего отдела стопы относительно заднего и снижение высоты медиальной арки стопы.

НЕНОРМАЛЬНАЯ СУПИНАЦИЯ

Существует три основных типа ненормальной супинации. Первый — pes cavus, или когтистая стопа, при которой передняя часть стопы фиксируется в положении подошвенного сгибания, а задняя часть в фазе опоры находится в нейтральном положении (ни инверсия, ни эверсия). Второй тип — кавоварусная стопа с фиксированным подошвенным сгибанием медиального свода или первого луча, а в фазе опоры пятка находится в парусном или инвертированном положении.

Root и коллеги определяют вальгус переднего отдела стопы как эверсию переднего отдела относительно заднего, подтаранный сустав в нейтрали. Инверсия пятки в фазу опоры компенсирует вальгус переднего отдела (рис.5). Вальгус переднего отдела и/или зафиксированный первый луч в положении подошвенного сгибания являются самыми распространенными внутренними деформациями, приводящими к ненормальной супинации подтаранного сустава. Этот автор исследовал зафиксированный первый луч в сочетании с вальгусом переднего отдела стопы и компенсацией в виде варуса заднего отдела стопы в подтаранном суставе.

Эквиноварусная стопа — третий тип деформации, когда фиксированное подошвенное сгибание наблюдается как в переднем, так и заднем отделах стопы. В фазу опоры в данном случае компенсация не требуется.

Этиология когтистой стопы может состоит из нейромышечного и идиопатического факторов. Некоторые нейромышечные заболевания могут служить причиной данной патологии, такие как церебральный паралич, болезнь Шарко-Мари-Тута, атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия.

Идиопатический тип развивается вследствие вторичных факторов, к примеру, корь, скарлатина, дифтерия, которые вызывают патологии роста костей и мышц.

С функциональной точки зрения, ненормальная супинация характеризуется неспособностью стопы к осуществлению пронации. В момент касания пятки таблетки стопа должна находиться в нейтральном состоянии и сразу начинать пронацию. При сильной супинации стопа остается в постуральной супинации в фазе опоры движений или переходит в пронацию значительно позже. Root утверждает, что наибольшее количество травм происходит в тех случаях, когда пронация происходит в фазе толчка. Явление нестабильной пятки в фазе отталкивания можно наблюдать достаточно часто.

У пациентов с избыточной супинацией развиваются различные воспалительные процессы, такие как, плантарный фасциит, пяточные шпоры, тендинит ахиллесового сухожилия, метатарсалгия, бурсит коленного сустава.

ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БИОМЕХАНИЧЕСКОГО ОРТЕЗА

Функциональный биомеханический отрез разработан с целью восстановления нормального расположения подтаранного и предплюсневых суставов, контролируя чрезмерные пронацию и супинацию, снижая действие ненормальной величины сил в кинетической цепи. Основной целью работы ортеза является поддержание вирусной или вальгусной деформации переднего отдела стопы и репозиция заднего отдела стопы (подтаранный сустав) как можно ближе к нейтрали. К примеру, для коррекции вируса переднего отдела стопы используется медиально поставленная подпорка или поддержка, чтобы создать опору для первого луча (рис.6). Медиальная подпорка также используется для предотвращения и/или контроля пятки от перехода ее в вальгусную деформацию.

Общее правило гласит: «создавай опору тому, что видишь». К примеру, при варусной деформации передней части стопы под углом 5′, рекомендуется назначить ортез с медиальной опорой аналогичного угла для постоянного ношения. Такой ортез предназначен для обеспечения поддержки первому лучу и/или коррекции деформации передней части стопы.

Возникновение ненормальной пронации и супинации означает ограниченное или избыточное движение в стопе и голеностопе, вторичными являются аномалии мягких и/или костных структур. Для правильного функционирования стопы в цикле походки необходимы компенсации деформаций. В большинстве случаев компенсация происходит в подтаранном суставе. Как следствие, совершается нормальный объем пронации и супинации, необходимый в опорную фазу ходьбы и для преодоления воздействия деформации. Это избыточные пронация и супинация.

Существует 2 основных типа ненормальной пронации и супинации. При первом типе стопа остается в положении пронации или супинации в фазу опоры походки, ресупинации или репронации не происходит. При втором типе ресупинация или репронация происходит в неправильное время фазы опоры. К примеру, пронация может начаться при подъеме пятки или в момент толчка.

Стопа должна супинироваться в последний период фазы опоры для формирования стабильного рычага для толчка. Если стопа в пронации, теряется стабильность, происходит травма стопы и фаза походки, в которую происходит движение вперед становится менее эффективнее.

Использование ортозов для контроля длительности и объема пронации и супинации во время походки оказывает влияние на сол и дисфункции нижней конечности. Также необходимо оценивать внутренние и внешние относительно стопы мышечные дисбалансы. Работа должна включать в себя коррекцию отклонений от нормы как стопы, так и всей нижней конечности.

Симптомы вывиха пятки

• На задней части стопы быстро развивается отек, в месте травмы возникает гематома, которая распространяется по всей поверхности пятки;
• Форма ступни приобретает вид, напоминающий те, что наблюдаются у лиц с косолапостью;
• Головка таранной кости легко нащупывается и заметна под кожей в виде выступа;
• Движения в суставе, как активные, так и пассивные, резко ограничены, любое движение приводит к сильной боли, что делает невозможным встать на ногу.

Для определения типа и степени повреждения травматолог в ЦМРТ расспросит пациента о полученной травме, затем проведет обследование и пальпацию, а также назначит рентгенографическое исследование:

УЗДГ (ультразвуковая допплерография)

КТ (компьютерная томография)

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

УЗДС (дуплексное сканирование)

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

Дополнительная информация

К какому врачу обратиться

Если вы травмировали ногу и испытываете сильную боль в пятке, которая сопровождается её деформацией, не откладывайте визит к травматологу.

После вправления сустава его фиксируют с помощью гипсовой повязки на протяжении 3-4 недель, а в период восстановления пациенту назначают обезболивающие препараты.

Лечение

К группе опасных травм относится и вывих ноги, что делать в домашних условиях определить самостоятельно без особых знаний невозможно. Именно поэтому, если после каких-нибудь физических манипуляций возникла сильная боль в ступне, тогда нужно обратиться в медицинское учреждение, где человеку окажут соответствующую помощь. Вне зависимости от разновидности поражения в медицинском учреждении пациента ожидают следующие лечебные мероприятия:

1. — гипсовая повязка накладывается от кончиков пальцев до одной трети бедра, продолжительность лечения варьируется в зависимости от типа травмы: вывих голеностопа – минимум 21 день, подтаранный вывих – более месяца, восстановление костей плюсны займет около 8 недель;
2. — по снятию гипса начинается реабилитационный период, в течение которого пациент должен выполнять комплексы упражнений для восстановления подвижности суставов, а также использовать различные ортопедические приспособления, массаж и физиотерапию. На полное восстановление потребуется приблизительно два месяца.

Любой вывих стопы требует вправления и последующего наложения гипса

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, которое чаще всего необходимо при повреждении плюсневых костей. После операции пациенту накладывают гипс и рекомендуют ношение ортопедической обуви в течение до 12 месяцев. Не обязательно тратить большие средства на дорогостоящие лекарства, так как при незначительных повреждениях можно воспользоваться народными средствами. Наиболее эффективные из них:

1. — Полынь. Боль можно облегчить с помощью примочек из размятой полыни, которые прикладывают к месту повреждения и накрывают влажной холодной тканью.
2. — Лавандовое масло. Это хорошее обезболивающее средство, которое рекомендуется готовить и настаивать в домашних условиях, хотя этот процесс требует много времени и усилий, поэтому можно выбрать готовые варианты.
3. — Настойка пижмы. Компрессы из этого средства ускоряют процесс восстановления подвижности сустава.
4. — Настойка из скрученного василька. Используется внутрь для уменьшения болезненности при растяжениях связок.
5. — Смесь сахара и тертого лука. Компоненты этой смеси помогают ускорить восстановление суставов и связок после вправления вывихов – достаточно просто прикладывать ее к месту травмы.

Многие недостаточно серьезно относятся к такому серьезному заболеванию, ведь на его фоне может произойти поражение нервной ткани и кожного покрова, что приводит к возникновению побочных эффектов, к примеру, возникновению артрита либо подагры. Как правило, это случается после перенесенного повреждения, отмечаются некоторые заболевания инфекционного типа.

Необходимо отметить, что такие случаи возникают довольно редко, и они не опасны для тех, кто на ранних стадиях заболевания узнал, как лечить вывих стопы в домашних условиях. Важно как можно скорее обратиться к медицинскому специалисту для диагностики и назначения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию состояния, снятие симптомов и быстрое восстановление всех структурных элементов стопы.

Ротационный подвывих ладьевидной кости

Первое подробное описание изолированного подвывиха ладьевидной кости было сделано M. Senechal в 1906 году. Ротационный подвывих ладьевидной кости представляет собой изменение положения ладьевидной кости относительно других костей запястья и лучевой кости, вызванное разрывом ладьевидно-полулунной связки.

Ротационные подвывихи могут быть первичными (возникать вследствие острой, либо хронической трамы, как изолированная патология) и вторичными (как следствие незавершенных или спонтанных устранениий перилунарных смещений, а также, как результат закрытых устранений перилунарных вывихов и вывихов полулунной кости).

При свежих обособленных подвывихах в первые часы после травмы обычно имеется умеренный отек на тыле основания кисти, большой палец несколько отведен. Движения в кистевом суставе болезненны и ограничены. Ось кисти правильная. У внутреннего края анатомической табакерки, непосредственно под краем лучевой кости, заметно ограниченное выбухание мягких тканей.

При ощупывании определяется полушаровидное уплотнение костной консистенции размером с лесной орех. Положение костного выступа может несколько варьировать.

Важным симптомом в диагностике ротационного подвывиха ладьи является тест на ее смещение (Рис. 15), описанный H.K. Watson с соавт. (1988). Он состоит в следующем: экзаменующий удерживает кисть больного II − V своими пальцами с тыла, а I пальцем упирается в дистальный полюс ладьевидной кости на ладонной поверхности запястья. При этом кисть пациента находится в положении локтевой девиации.

При появлении резкой боли и щелчка в области ладьевидно-полулунного соединения (под I пальцем исследуемого) при отклонении кисти к лучевой стороне можно заподозрить ротационный подвывих ладьевидной кости.

Рис. 15 Схематическое изображение теста H.K. Watson

На рентгенограммах в прямой проекции ладьевидная кость выглядит укороченной. Почти всегда между ней и полулунной костью виден большой трапециевидной формы промежуток (следует иметь в виду, что точно установить наличие расширения промежутка и его степень возможно, только сравнив ширину промежутка на поврежденной и здоровой стороне). Появляется симптом “кольца” дистального полюса ладьевидной кости (в результате наклона ладьевидной кости, ее более горизонтального расположения, плотная кортикальная кость дистальной ее части образует кольцевидную тень). Возникает нарушение параллельности суставных поверхностей полулунно-ладьевидного сочленения (Рис. 16).

На рентенограммах в боковой проекции одним из важнейших признаков ротационного подвывиха ладьевидной кости является увеличение ладьевидно-полулунного угла (Рис. 17). В норме ладьевидно-полулунный угол составляет от 30° до 60° (среднее значение 46°). Увеличение ладьевидно-полулунного угла более 70° достоверно свидетельствует о несостоятельности ладьевидно-полулунного соединения.

Рис. 17 Схематическое изображение методики определения ладьевидно-полулунного

(А – вариант нормы; Б – определяется увеличение угла свыше 70º)

Лечение свежих подвывихов ладьевидной кости заключается в закрытом восстановлении нормального положения ладьевидной кости с последующей закрытой черезкожной стабилизацией ладьевидно-полулунного сочленения с использованием спиц Киршнера. В случаях с хроническими подвывихами проводится пластика ладьевидно-полулунной связки.

Все оперативные вмешательства на костях запястья должны выполняться в специализированных отделениях, либо с привлечением ортопедов специализирующихся на хирургии кисти.

ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ

Под влиянием сильной травмы в суставах стопы могут произойти вывихи. Встречаются вывихи стопы нечасто, равно как изолированные смещения костей стопы без их повреждения.

Подтаранные вывихи стопы в основном происходят внутрь. Вывихи, направленные наружу, а Вперед и назад в подтаранном суставе встречаются крайне редко. Внутренний подтаранный вывих возникает из-за одновременного действия нескольких сил, вызывающих сильную инверсию, аддукцию и сгибание стопы.

В результате этого наступают разрыв связок, смещение стопы в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах и пяточная кость вместе с передней частью стопы смещается кнутри (рис. 205) по отношению к таранной кости, остающейся зажатой в эквинусном положении в голеностопном суставе. Подтаранные вывихи сочетаются с переломами головки таранной кости и переломами ладьевидной кости.

Внутренний подтаранный вывих стопы наблюдается при падении на наружный край стопы. Симптомы и распознавание . Характерны быстро нарастающая гематома, отечность, невозможны движения в стопе. Стопа смещена внутрь и повернута кнаружи таким образом, что подошва обращена в сторону здоровой конечности, а наружная поверхность стопы – книзу.

Наружная лодыжка резко выступает кнаружи, и под ней имеется западение; впереди наружной лодыжки определяется головка таранной кости; под внутренней лодыжкой выступает внутренний край пяточной кости. Наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения стопы. Решающее значение для диагностики вывихов стопы имеет рентгенологическое исследование.

Лечение . Вправление подтаранных вывихов стопы нередко представляет большие трудности и должно производиться под общим или внутрикостным обезболиванием. К вправлению надо приступать как можно скорее, так как нарастающий отек в дальнейшем чрезвычайно затрудняет его. Помимо этого, костные выступы могут прорвать натянутую над ними кожу, вызвать пролежни.

Эти осложнения значительно ухудшают прогноз. Больного укладывают на операционный стол; голень сгибается в колене под прямым углом. Используя простыню, создают противовытяжение за бедро, а помощник держит и тянет за верхнюю часть голени. Во время вправления выполняются обратные движения.

Для этого хирург одной рукой охватывает пятку, а другой — переднюю часть стопы. Стопу сильно огибают в подошвенном направлении, выворачивают в положении абдукции, стремясь сдвинуть на место. После вправления накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальца. Колено фиксируют под углом 150°, а стопу – под углом 90° с незначительным выворачиванием ее кнаружи.

Форму свода стопы тщательно моделируют. Для контроля за положением исправленного сустава выполняется рентгенограммма в двух проекциях. Ногу укладывают на шину или подушку. Если появляются признаки нарушения кровообращения или нарастающего отека, гипсовую повязку срочно разрезают и края слегка раздвигают. На третью неделю гипсовую повязку заменяют.

Колено остается свободным.

Стопе придают нормальное положение. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после вправления и назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Рис. 205. Изображение вывиха в подтаранном суставе: а — до вправления; б — после вправления. В случае неудачи вправления показано экстренное оперативное вмешательство. Если имеется перелом с серьезным повреждением суставной поверхности головки таранной или ладьевидной кости, может потребоваться артродез таранно-ладьевидного сустава.

Другие виды подтаранных вывихов – наружные, задние и передние – определяются по соответствующему положению стопы. В зависимости от вида вывиха вправление производят в обратном смещению стопы направлении.

Полный изолированный вывих таранной кости

Вывих происходит в момент сильного выворачивания стопы внутрь, аддукции и подошвенного сгибания. Наружные и внутренние связки голеностопного сустава, межберцовые и подтаранные связки разрываются.

Таранная кость выворачивается: тело ее, повернутое во фронтальном направлении, обращено к наружной лодыжке, а головка – к внутренней; нижняя суставная поверхность обращена назад, а верхняя – вперед. Сосуды, питающие таранную кость, часто разрываются, в результате чего даже после вправления может развиться асептический некроз таранной кости.

Симптомы и распознавание . Голеностопный сустав деформирован. Мягкие ткани и кожа напряжены и иногда разорваны. В этих случаях предлежит повернутая таранная кость. Лечение . Вправление под наркозом должно быть предпринято немедленно. Больного укладывают на операционный стол.

Колено сгибается под прямым углом. Создается противовытяжение за бедро при помощи простыни. Один помощник тянет за пятку, другой, положив руку на переднюю часть стопы, выполняет сильные сгибания и поворачивает ее внутрь несколько минут, чтобы расширить пространство в голеностопном суставе.

Вытяжение может быть также осуществлено при помощи скелетного вытяжения на винтовом вытягивающем аппарате. В этот момент хирург большим пальцем крепко надавливает на повернувшуюся и обращенную к наружной лодыжке заднюю часть таранной кости. Давление осуществляется внутрь и назад. Одновременно нужно стремиться повернуть таранную кость вокруг продольной оси.

Гипсовая повязка накладывается от середины бедра до кончиков пальцев, а колено фиксируется под углом 150°. После контрольного рентгенографии ногу укладывают на шину или подушку. Через три недели гипсовую повязку снимают и накладывают другую – до колена – на дополнительные шесть недель.

Нагрузку на ногу нельзя разрешать еще в течение 3 мес, так как существует опасность развития асептического некроза таранной кости. Если рентгенологически выявляются такие признаки, нагрузка на ногу не допускается до полной реваскуляризации. Для этого может потребоваться еще несколько месяцев. К сожалению, не всегда таким образом удается предупредить это осложнение.

Когда вправление закрытого вывиха таранной кости описанным путем не удалось, а также если в результате вывиха таранной кости кожа лопнула и имеется рана, показана срочная операция. Изолированные вывихи кубовидной, ладьевидной и клиновидных костей, а Вывихи в сочленении Шопара встречаются редко. Диагноз устанавливается рентгенологически. Попытка к вправлению этих костей в большинстве случаев к желаемому результату не приводит, поэтому показано оперативное вмешательство. Оно сводится к вправлению этих костей и фиксации их спицами или скобами.

Сустав, который также известен как средний предплюсневой, включает в себя таранноладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Суставные щели шопарова сустава напоминают горизонтально расположенную букву S. Сильное и резкое абдукционное, реже аддукционное, вращающее давление на переднюю часть стопы может спровоцировать частичный или полный вывих.

полный вывих в этом суставе. Смещение в шопаровом суставе дистальной части стопы по отношению таранной и пяточной костей обычно происходит внутри и к тылу. Вывих часто сочетается с переломом кубовидной или ладьевидной кости. Смещения отломков редко бывают значительными. Симптомы и распознавание . Стопа значительно деформирована.

Кожа натянута.

Быстро нарастают отек, сильные боли, из-за которых наступить на стопу невозможно. Край ладьевидной кости прощупывается на внутренней и тыльной поверхностях стопы. Отмечается значительное расстройство кровообращения стопы. Рентгенограмма дает возможность точно представить характер повреждения. Лечение . Вправление под общим обезболиванием должно быть предпринято немедленно.

При этом можно пренебречь переломами кубовидной и ладьевидной костей и все внимание сосредоточить на вправлении вывиха. Один помощник поддерживает голень в ее нижней трети, второй производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой охватывает переднюю часть стопы и производит сильное вытяжение.

Хирург сильно нажимает на переднюю часть стопы с помощью больших пальцев, направляя её внутрь, тогда как другой рукой, помещенной на внутренней стороне пятки, оказывается давление наружу. Затем одна рука перемещается на тыл стопы, а другая остаётся на подошве, при этом выполняется сильное давление вниз в сторону подошвы. После вправления накладывают гипсовую повязку до колена.

Стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют свод. Ногу кладут на шину и следят за состоянием кровоснабжения стопы. Ходьба разрешается через 2-3 дня при помощи костылей без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2 мес. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны, ношение супинатора.

Сначала пациент передвигается с помощью костылей, минимально нагружая поражённую ногу, с последующим увеличением нагрузки. В случае неудачи вправления необходимо провести экстренное оперативное вмешательство. Разрез на тыльной стороне стопы в зависимости от типа смещения выполняется ближе к внутреннему или наружному краю. После обнажения шопарова сустава производится вправление описанными выше методами.

Для предупреждения повторного вывиха через ладьевидную кость в головку таранной кости вводят одну или две спицы, свободные концы которых остаются над поверхностью кожи. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку. Спицы извлекают через 4 нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше.

Если имеются значительные разрушения суставных поверхностей в шопаровом суставе, показан первичный артродез. Артродез необходим также, когда развивается деформирующий артроз и боли продолжаются в течение длительного времени (год и более).

Рис. 206. Виды полных (а, б, в) и неполных (г, д, е) переломовывихов в суставе Лисфранка. а — вывих всех плюсневых костей наружу; б и в — расходящийся (дивергирующий) вывих; г — вывих II-V плюсневых костей наружу; д — изолированный переломовывих I плюсневой кости вовнутрь и подошве; е — изолированный вывих V плюсневой кости наружу и назад. Рис. 207.

Дивергирующий (расходящийся) вывих в суставе Лисфранка. а — до операции; б — вправление и остеосинтез спицами; в — после удаления спиц.