Причины и симптомы некроза печени

Некроз печени может быть вызван различными факторами, включая вирусные инфекции (например, гепатит), употребление токсичных веществ, алкоголя, а также некоторые лекарственные препараты. Кроме того, нарушения кровообращения и аутоиммунные заболевания также могут привести к смерти клеток печени.

Симптомами некроза являются боль в правом подреберье, слабость, утомляемость, желтуха и изменения в цвете мочи и кала. При тяжелых формах возможны признаки печеночной недостаточности, такие как воспаление живота, отеки и нарушения сознания.

Некроз представляет собой процесс омертвения тканей, спровоцированный недостаточным кровообращением, химическими или термическими воздействиями, травмами и др. Задействованная область некроза имеет четкие контуры, может быть отторгнута или подвергнута гнойному распаду; место, где происходило отмирание тканей, заживает, оставляя рубец.

В данное определение включаются некробиоз (глубокие, необратимые дистрофические изменения тканей — процесс умирания) и непосредственно некроз (омертвление тканей) в живом организме. Наличие некроза всегда говорит о тяжелом и прогрессирующем характере патологического процесса.

Патогенез (что происходит?) во время Некроза печени:

По объему пораженной ткани печени некрозы могут быть:

• фокальный (прихватив несколько гепатоцитов);
• моноцеллюлярный, очаговый или рассеянный;
• зональный;
• ацинарный;
• субмассивный или массивный.

Гепатоциты претерпевают коагуляционный, колликвационный (цитолиз) некроз и инфаркты.

Это наблюдается в печеночных клетках, белок в которых находится в избытке. Данный тип некроза связывают с тем, что ионы кальция проникают в ткани и активируют ферменты. Некроз может проявляться частично (парциально) или тотально (с охватом всей цитоплазмы). При частичном некрозе можно заметить округлые тела Мэллори. Тотальный некроз проявляется уплотнением и сморщиванием всего гепатоцита, что приводит к формированию гомогенных образований, известных как ацидофильные тела Каунсилмена.

Чаще встречается в гепатоцитах, относительно бедных белком и богатых протеазами. При этом клетки увеличиваются в размерах, не воспринимают красители, не содержат ядро и кажутся оптически пустыми.

В зависимости от выраженности и места возникновения в дольке печени выделяют следующие классификации некроза:

• фокальный (некроз одного или нескольких соседних гепатоцитов — острые и хронические вирусные гепатиты, ЦП);
• зонально-центролобулярный (хронические гепатиты, гепатогенные гепатотоксические воздействия, «ступенчатый» некроз при отравлении гепатотоксинами);
• субмассивный и массивный (омертвление практически всей паренхимы печеночной дольки; это состояние может быть причиной печеночной комы).

В области очагов некроза наблюдается разрушение ретикулиновой стромы печени. На периферии некротического очага происходят реактивные и восстановительные процессы: миграция лейкоцитов из сосудов, пролиферация мезенхимальных клеток, накопление небольшого количества макрофагов.

Некроз затрагивает определенные участки печени, влияя на группу органелл и вызывая образование аутофагосом, а также денатурацию белков. При коагуляционном некрозе появляются тела Мэллори, а при колликвационном — проявляется баллонная дистрофия. Особенной формой некроза является апоптоз, в рамках которого происходит «самоуничтожение» гепатоцитов с образованием конденсированных клеточных остатков, заполненных органеллами. Эти фрагменты утилизируются макрофагами или гепатоцитами.

• Моноцеллюлярный некроз (может быть как рассеянным, так и очаговым)

Чаще встречаются при остром (вирусном и медикаментозном) гепатите и являются коагуляционными. Развитию коагуляционного некроза предшествует стадия ацидофильной дистрофии. При этом гепатоциты уменьшаются в объеме, как бы сморщиваются, у них плотная гомогенная цитоплазма с пикнотическими ядрами. Утрачивается форма гепатоцита, их контуры приобретают вид изломанной линии.

Гепатоциты подвергаются «мумификации» и выталкиваются в синусоиды. Тонкие екротизированные гепатоциты называют тельцами Каунсильмена. ни имеют различные размеры, интенсивно окрашенную эозином топлазму и оттесненное к периферии сморщенное ядро с неровными границами, часто приобретающими форму полулуния. Тельца Кальмена встречаются во всех отделах дольки. Нередко их окружаем ездчатые ретикулоэндотелиоциты. Подобная картина, обозначается термином «саттелиоз», наблюдается при гепатите В.

• Моноцеллюлярный колликвационный некроз

Это конечная стадия баллонной дистрофии. В данном случае гепатоциты не выталкиваются в синусоиды, а умирают, оставаясь в печеночной пластинке. Такой процесс чаще всего наблюдается в третьей зоне ацинуса. Гепатоциты, пережившие колликвационный некроз, быстро разрушаются под воздействием макрофагов, поэтому их наличие постоянно остается незначительным.

Их наличие позволяет говорить о некрозе, когда в препаратах нет самих некротизированных клеток. Скопления макрофагов могут иметь вид гранулем. Косвенным признаком некроза является очаговый коллапс стромы, выявляемый на препаратах, импрегнированных серебром, окрашенных по методу Ван Гизона и орсеином.

Это некрозы небольших групп гепатоцитов вблизи портальных трактов. Они представляют собой деструкцию печеночных клеток на границе паренхимы и соединительной ткани с лимфоцитарной (иногда с лимфоплазмоцитарной) инфильтрацией, встречаются при хроническом гепатите с выраженной активностью, остром вирусном гепатите, первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, болезни Вильсона-Коновалова, циррозе печени. К ступенчатым некрозам относятся не только перипортальные, но и перисептальные некрозы, расположенные у соединительнотканных септ (обычно активных). В гистологических препаратах при ступенчатом некрозе (так же, как и при мостовидных) некротизированные гепатоциты, как правило, не видны.

Для распознавания ступенчатых некрозов важно не отсутствие вообще гепатоцитов в зонах, прилегающих к портальным трактам или к септам, а замещение лимфоидно-клеточным инфильтратом участков, где имелись ранее, но не подвергались некрозу гепатоциты. В этом участке можно увидеть «замурованные» отдельные малоизмененные гепатоциты или небольшие их группы. Чем выше активность процесса, тем больше мононуклеарных фагоцитов контактирует с печеночными клетками. Мононуклеарные клетки могут непосредственно повреждать печеночные клетки Механизм такого действия неясен. Не исключают прямое действие на гепатоциты протеолитических ферментов, лимфокинов, вырабатываемых Т-лимфоцитами.

Развитие некрозов при хроническом гепатите с выраженной активностью объясняют клеточноопосредованным цитотоксическим механизмом путем проникновения лимфоцитов в структуру гепатоцита (эмпириополез). Лимфоциты могут находиться как по периферии клетки, так и вблизи ядра. При хроническом гепатите с выраженной активностью в биоптатах печени имеется более 10 клеток с признаками агрессивного эмпириополеза в окружности шести портальных трактов, при гепатите с минимальной активностью их менее десяти. Обнаружение агрессивности эмпириополеза при хроническом гепатите имеет диагностическое значение, свидетельствует о прогрес-сировании заболевания.

Прогрессирование некротических изменений ведет к образованию некротических мостиков между различными зонами ацинусов. Мостовидные некризы имеют большое значение для прогнозирования как острых, так и хронических гепатитов. Они встречаются во всех типах некроза, в которых происходит соединение сосудистых структур печени.

Это определение включает также некроз целых долек, который обозначают мульти-лобулярным. В зависимости от топографии различают следующие типы мостовидных некрозов: центроцентральные, центропортальные, портопортальные. Неблагоприятным считается сочетание ступенчатых и портоцентральных некрозов.

Мостовидные некризы пересекают дольки и способствуют развитию цирроза. Завершение некроза приводит к образованию септ с сосудами, которые шунтируют портальную кровь прямо в печеночную вену, минуя синусоидальную систему. Это может вызывать частичную ишемию паренхимы, влияя на процессы регенерации и приводя к тому, что портальная кровь, обойдя печеночный фильтр, попадает в общий кровоток.

Симптомы Некроза печени:

Характерно острое появление болевого и диспепсического синдромов, однако у некоторых больных заболевание может развиваться постепенно.

Наиболее распространенный желтушный вариант: нарастает сильная слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха, диарея, значительная потеря массы тела. Боли локализуются в области правого подреберья и подложечной области. Возможно появление лихорадки.

При обследовании выявляется желтуха, гепатомегалия и лихорадка. Печень болезненна при пальпации, гладкая. Участи больных увеличивается селезенка, появляется ладонный рубероид (эритема), кожные сосудистые звездочки, тремор рук (астериксис), что является признаком печеночной энцефалопатии, нарушение психики (заторможенность, возбуждение, галлюцинации), асцит, устойчивый к диуретикам.

Холестатический вариант с кожным зудом, светлым калом и темной мочой встречаются редко. В крови — выраженная гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы и незначительное повышение AST, ALT.

Клетки крови отмирают в печени и селезенке и местах воспаления

Анализы крови при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) демонстрируют значительное разнообразие. Показатели красной крови при постановке диагноза, как правило, находятся в норме или немного понижены, однако у 15–25 % пациентов уже наблюдается анемия. У 5–6 % больных возможно повышение показателей красной крови, которое часто не проявляется клинически.

У большинства больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (10—15•10 9 /л), очень характерен выраженный палочкоядерный сдвиг и присутствие единичных мета- и миелоцитов.

У 10–15 % больных фиксируется выраженный лейкоцитоз (выше 20•10⁹/л) и значительная степень левого сдвига в формуле лейкоцитов, наблюдаются единичные бласты. У 30–40 % пациентов количество тромбоцитов остается нормальным, тогда как у примерно 15 % фиксируется их увеличение. Также наблюдается рост уровня лактатдегидрогеназы, коррелирующий с количеством лейкоцитов. Морфологические изменения эритроцитов часто встречаются при ХИМФ. Клинические симптомы этого состояния можно разделить на: 1) связанные со значительным увеличением селезенки; 2) вызванные усиленным клеточным катаболизмом; 3) обусловленные недостаточностью костного мозга.

Под последними имеются в виду анемический и тромбоцитопенический синдромы, хотя в действительности в их развитии участвуют разные патогенетические механизмы.

В зависимости от давности хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) размеры селезенки широко варьируют. Со временем она достигает гигантских размеров, занимает всю левую и часть правой половины живота, отличается повышенной плотностью и бугристостью. Субъективные расстройства, вызываемые большой селезенкой, — это чувство тяжести, ощущение сдавления (малой вместимости) желудка и кишечника (неустойчивый стул), периодические острые боли, вызываемые инфарктом селезенки и периспленитом.

Наиболее распространенная причина увеличения селезенки — миелоидная метаплазия селезенки (ММС), но следует отметить, что спленомегалия может быть также результатом портальной гипертензии и увеличения функций депонирования и секвестрации селезенкой, что также можно рассматривать как рабочую гипертрофию органа.

Гепатомегалия и портальная гипертензия при хроническом идиопатическом миелофиброзе

Более чем у половины больных при установлении диагноза определяют гепатомегалию. Изолированное увеличение печени изредка возможно, как и преобладание гепатомегалии над спленомегалией. Значительное увеличение печени наблюдается обычно у больных, перенесших спленэктомию (СЭ), а частота прогрессирующей гепатомегалии после СЭ составляет 26—22 %.

Функциональные нарушения печени редки, чаще наблюдаются в терминальной стадии заболевания.

Развитие синдрома портальной гипертонии сопровождается значительным увеличением селезенки, не обусловленным ее участием в кроветворении, варикозным расширением вен пищевода, а затем периферическими отеками и асцитом. По данным Silverstein, портальная гипертония осложняет течение хронического идиопатического миелофиброза в 6—8 %, из них в 70 % она является результатом гиперкинетического тока крови и в 30 % — внутрипеченочных блоков. Их причины — миелоидная метаплазия, которая локализуется в синусоидах печени, вызываемый ею реактивный фиброз, а в отдельных случаях — постнекротический цирроз печени, обусловленный перенесенным гепатитом.

Среди обозначенных вариантов портальной гипертензии, частота которых колеблется от 10–15 %, выделяются пресинусоидальный тромботический блок, синусоидальная обструкция, вызванная миелоидной метаплазией печени в сочетании с ускорением кровотока, постсинусоидальный, вероятно, тромботический блок, который можно сравнить с синдромом Бадда — Киари.

Считается, что при функциональном внутрипеченочном портальном блоке анатомических изменений в печени нет, но есть и такая точка зрения, что для развития портальной гипертонии одного гиперкинетического тока крови недостаточно и структурные нарушения в печени должны присутствовать.

Уровень блокировки кровотока в портальной системе определяется неинвазивными методами, в частности, с помощью ультразвуковой допплерографии.

При подпеченочной портальной гипертензии (ПГ) (тромбоз селезеночной или воротной вены) имеются большие размеры селезенки и отсутствие или незначительность увеличения печени. При пункции селезенки кровь поступает в шприц под большим давлением, в пунктате селезенки элементов миелоидной метаплазии обычно мало, за исключением случаев с большой продолжительностью заболевания и смешанным генезом спленомегалии.

При осложнении тромбозом надпеченочных вен клиническая картина выглядит значительно более драматично: болевой синдром имеет различную выраженность, но может и отсутствовать; формируется массивный, резистентный к лечению асцит, нередко желтуха, признаки печеночной недостаточности (клинические и лабораторные) тяжелое общее истощение; возможны периодические кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка (кровавая рвота и мелена). Печень обычно значительно увеличена, тогда как селезенка — умеренно. Течение синдрома Бадда — Киари может быть острым, подострым и хроническим.

Неизвестно, почему у всех шести персонажей нашего наблюдения осложнение возникло на ранней стадии, еще до установления гематологического диагноза, и у молодых женщин. Изменения в анализах крови не были столь явными, чтобы позволить с точностью установить гематологический диагноз. Похожие трудности наблюдают и другие исследователи. Расширение возможностей глубокого обследования пациентов с применением мегакариоцитарной и эритроидной культур, а также цитогенетического анализа, позволило установить, что у 2/3 пациентов данный синдром является осложнением хронического миелопролиферативного заболевания (ХМПЗ).

Склонность к тромбозам в системе воротной, надпеченочных и чревных вен в целом отмечена преимущественно у больных эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) с моноклональным ге-мопоэзом, у носителей гена PRV-1, у больных со спонтанным ростом эритроидной культуры. Пока неизвестно, в какой степени эти патогенетические особенности распространяются на больных хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ).

В клиническом отношении значение проблемы портальной гипертензии у больных хроническим идиопатическим миелофиброзом весьма существенно. Ее своевременная диагностика позволяет принять решение в пользу назначения спленэк-томии у больных с под- и внутрипеченочной портальной гипертензией и назначить адекватное консервативное или хирургическое (наложение шунтов) лечение при осложнении тромбозом надпеченочных вен.

Чаще всего большие размеры селезенки врачи относят за счет основного заболевания и проводят довольно агрессивную терапию с целью ее сокращения, что в случаях осложнения портальной гипертензией обречено на неудачу и может привести к серьезным проблемам.

В одном нашем наблюдении больную лечили по месту жительства миелосаном в течение 6 мес с целью сокращения размеров селезенки. В анализах крови наблюдались только небольшой тромбоцитоз и нейтрофилез. Заболевание расценивалось как сублейкемический миелоз. Селезенка была увеличена до уровня пупка.

По окончании данной терапии наблюдался серьезный геморрагический тромбоцитопенический синдром, и в течение трех месяцев пациентка находилась в критическом состоянии. Через три месяца было проведено хирургическое вмешательство — спленэктомия. На операции был диагностирован цирроз печени без миелоидной метаплазии селезенки (ММС). Диагноз был пересмотрен в пользу эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ).

В течение последующих 5 лет больная находилась в хорошем состоянии и принимала гидроксимочевину в небольшой дозе, которая контролировала тромбоцитоз. Затем внезапно развился тромбоз в системе мезентериальных сосудов, распознанный с опозданием. Во время операции удалена значительная часть тонкого кишечника.

Этот случай иллюстрирует часто встречающуюся неточность в гематологическом диагнозе среди пациентов с ХМПЗ, проблемы с идентификацией внутрипеченочной портальной гипертензии, вероятно, вызванной сопутствующими заболеваниями, несоответствие в терапии, приведшее к гипоплазии кроветворения и геморрагическому синдрому, а также к формированию тромбов в мезентериальных сосудах при контролируемом тромбоцитозе.

Причиной развития асцита может оказаться не только портальная гипертензия, но и имплантация очагов кроветворения на брюшине и сальнике. В таких случаях в асцитической жидкости обнаруживают мегакариоциты и гранулоциты. Плевральный и абдоминальный выпот часто носит геморрагический характер. Эта и другие атипичные локализации миелоидной метаплазии: в лимфатических узлах со сдавлением спинного мозга, тонком кишечнике, средостении, почках, легких, других висцеральных органах — относятся к числу раритетов. Имеются данные об увеличении периферических лимфатических узлов у 32 % больных, но, по нашим наблюдениям, это значительно более редкий феномен.

К симптомам, обусловленным клеточным гиперкатаболизмом, относятся потеря массы тела и повышение температуры тела, гиперурикемия. Она может быть бессимптомной или протекать с признаками подагрической полиартралгии, подагры, мочекаменной болезни, осложняться хроническим пиелонефритом, обтурацией мочеточников, хронической почечной недостаточностью. У отдельных больных интенсивность камнеобразования в почках необычайно велика. Развитию урикемии способствует проведение массивной цитостатической терапии .

Хотя повышение температуры может быть следствием клеточного гиперкатаболизма, это касается только маленького увеличения температуры, в то время как значительные повышения чаще вызваны инфекциями, в частности, мочевыми путями, или скрытым МДС-синдромом, который может проявиться как типичный острый лейкоз спустя несколько месяцев или даже лет.

В случаях, протекающих с количественной и качественной патологией тромбоцитов, возможны сосудистые осложнения: тромботические микроциркуляторные расстройства, тромбозы артерий и вен, геморрагический синдром, ДВС-синдром.

Внутренние кровотечения обычно обусловлены разрывом вен пищевода при осложнении портальной гипертонией. Присущая этому заболеванию, как и другим ХМПЗ, качественная дефектность тромбоцитов объясняет появление экхимозов на коже при сравнительно умеренной тромбоцитопении. Несостоятельность гемостаза особенно четко проявляет себя при спленэктомии.

Анемический синдром нередко выходит на передний план, особенно в поздних стадиях заболевания. Его причины разнообразны. Среди них могут быть: • недостаточное образование эритроцитов; • гиперволемия; • усиление депонирования и секвестрации клеток крови в увеличенной селезенке (гиперспле-низм); • аутоиммунный гемолиз эритроцитов; • ускоренный гемолиз эритроцитов в результате синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии или ферментных дефектов (дефицит Г-6-ФДГ и др.); • дефицит железа и фолиевой кислоты.

Ограниченность эритропоэза вызывает замещение кроветворного костного мозга миелофиброзом и остеомиелосклерозом, в возможно присутствием жировой ткани. Компенсаторный эритропоэз в трубчатых костях со временем также уменьшается, наряду с ограничением компенсирующих возможностей участвовать в эритропоэзе селезенки, вызванным частой неэффективностью и одновременным увеличением хранения и разрушения клеток крови в крупной селезенке.

Гемодилюционная анемия является результатом гиперволемии, обусловленной спленомегалией. Она хорошо переносится больными и является по существу только лабораторным феноменом.

Некоторые изменения в мембране эритроцитов, схожие с теми, что наблюдаются при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), отмечены при хроническом идиопатическом миелофиброзе и описаны многими исследователями. Эти изменения могут приводить к гемолитической анемии. Увеличению разрушения эритроцитов также способствует активизация перекисного окисления липидов в клеточных мембранах.

Дефицит фолиевой кислоты, приводящий к появлению макроцитарной анемии с кольцами Кебота, базофильной пунктацией эритроцитов, тельцами Жолли, наблюдается в поздней стадии заболевания. Его объясняют повышенным расходом фолиевой кислоты при усиленном гемопоэзе.

К количественной недостаточности эритропоэза приводит и его подавление при прогрессирующей гиперплазии лейкоцитарного ростка, хронической и острой. Возможно развитие сидеробластной анемии без- и с малопроцентной бластемией, которая является предстадией острого лейкоза. Описаны случаи парциальной красноклеточной аплазии, завершившиеся острым лейкозом.

Следует подчеркнуть, что развитие анемии часто вызвано сочетанием нескольких факторов. Необходимо четко определить вклад каждого из них, что особенно актуально при решении вопроса о спленэктомии. Это также имеет отношение к тромбоцитопеническому синдрому. Потенциальные причины его возникновения включают в себя: • повышение накопления и разрушения тромбоцитов в увеличенной селезенке (или печени); • вторичный аутоиммунный гемолиз тромбоцитов; • снижение производства тромбоцитов из-за уменьшения числа мегакариоцитов или их качественных нарушений; • комбинацию этих процессов; • ДВС-синдром (тромбоцитопения в результате потребления).

Среди известных клинических проявлений заболевания могут иметь место и аутоимунные симптомы, такие как дерматиты и кожные васкулиты, опосредованные активацией Т-лимфоцитов.

При рентгенографическом исследовании костного скелета обнаруживаются признаки уплотнения структуры плоских костей, особенно позвонков, иногда эбурнеация трубчатых костей с сужением их просвета, иногда определяют очаговый остеолиз.

Эволюция хронического идиопатического миелофиброза характеризуется постепенным нарастанием лейкоцитоза при исходно различном числе лейкоцитов: нормальном, сниженном и повышенном. Развитие острого лейкоза наблюдается как в случаях прогрессирующего лейкоцитоза (более 30•109/л), так и лейкопении (3•109/л). Большинство больных не доживает до развития типичного острого лейкоза. Картины рефрактерной анемии, тромбоцитопении, панцитопении или, наоборот, нарастающего лейкоцитоза и левого сдвига лейкоцитарной формулы, выход из-под контроля размеров селезенки, появление упорной асептической лихорадки являются показателями терминальной фазы заболевания.

Терминальное состояние больных может определяться и висцеральными осложнениями: сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, к которым имеются соответствующие патофизиологические предпосылки. Жизнь больных может оборвать острое кровотечение из расширенных вен пищевода при осложнении портальной гипертонией. Гематологические и соматические терминальные состояния нередко сочетаются с тяжелой общей дистрофией и компрессионными осложнениями.

Заболевание, как правило, имеет хроническое и медленно прогрессирующее течение. На протяжении длительного времени оно может проявляться практически бессимптомно, и только случайное получение анализа крови выявляет малозначительные аномалии или физикальное обследование помогает установить спленомегалию. В случае доброкачественного, медленно прогрессирующего типа хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) возможно наблюдение «мягкой» стадии миелофиброза или лишь клеточной пролиферации, отсутствие анемии, нормальное или незначительно увеличенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также отсутствие циркулирующих бластов и минимальное количество CD334-позитивных клеток в периферической крови. У таких пациентов заболевание может долго не прогрессировать.

Возможны варианты более злокачественного течения, которые терминологически обозначаются как варианты с ускоренным развитием терминальной фазы. Выделяют и вариант с подострым течением, при котором морфологические изменения костного мозга не отличаются от обычного хронического идиопатического миелофиброза, но при этом нет значительной спленомегалии, и довольно быстро развиваются анемия и другие проявления недостаточности кроветворения.

К атипичным вариантам хронического идиопатического миелофиброза можно отнести гибридные формы, которые содержат признаки двух заболеваний: • истинной полицитемии и хронического идиопатического миелофиброза, где наблюдается выраженная плетора, а также преждевременное и значительное увеличение селезенки в результате миелоидной метаплазии, лейкоцитоз и устойчивость к цитостатической терапии, трансформация в острый лейкоз через длительный период зрелоклеточного лейкоцитоза, частые цитогенетические аномалии; • хроническим идиопатическим миелофиброзом и эссенциальной тромбоцитемией. С первым заболеванием их роднит выраженный миелофиброз, а со вторым — меньшие размеры селезенки, высокие уровни тромбоцитов и отсутствие лейкоэритробластической картины, характерной для иМФ.

Атипичными в определенном смысле являются и случаи хронического идиопатического миелофиброза с существенным увеличением печени, а не селезенки, а также осложненные портальной гипертонией, синдромом Бадда — Киари, при которых проявления гематологического заболевания по анализу крови могут быть минимальными, и только культуральные и цитогенетические исследования выявляют их принадлежность к ХМПЗ.

1. Определение, эпидемиология и патогенез хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ)
2. Патоморфология хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) — гистологические аспекты
3. Особенности гемопоэза при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ)
4. Диагностика хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) — дифференциальная диагностика
5. Клинические проявления ХИМФ — спленомегалия, портальная гипертензия, анемия, асцит
6. Течение заболевания (ХИМФ) — прогноз
7. Принципы лечения ХИМФ
8. Цитостатики для терапии хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ)
9. Спленэктомия при ХИМФ — показания и эффективность
10. Современные подходы к терапии хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) — лучевая терапия и новые препараты

Клетки крови отмирают в печени и селезенке и местах воспаления

Эссенциальная тромбоцитемия — хроническое миелопролиферативное заболевание, при котором из-за болезни стволовой (материнской) клетки крови появляется опухоль из ее потомков. При эссенциальной тромбоцитемии увеличивается число тромбоцитов.

Тромбоциты это клетки, которые призваны защищать нас от кровотечения. Например, при порезе пальца, когда начинает течь кровь, они формируют сгусток, который как заплатка закрывает поврежденный сосуд.

Тромбоциты при эссенциальной тромбоцитемии хоть и являются опухолевыми, но в целом свою повседневную работу выполняют нормально. В то же время увеличение их числа очень опасно тем, что сгустки крови могут появляться спонтанно и перекрывать (тромбировать) мелкие сосуды. Это вызывает различные осложнения (тромбозы), в том числе инфаркты, инсульты. Помогают тромбоцитам останавливать кровотечение специальные молекулы, которые образуются в печени. Если тромбоцитов чрезмерно много (более 1500мкл), то кровоостанавливающих молекул начинает не хватать на всех, и тогда повышается риск уже не тромбоза, а кровотечения.

Как правило, пациенты чувствуют себя хорошо, а изменения в анализе крови иногда выявляются случайно. На поздних стадиях могут увеличиваться печень и селезенка, в которых оседают опухолевые клетки.

Диагноз

Обозначение «эссенциальная тромбоцитемия» ставится в случае устойчивого и длительного увеличения уровня тромбоцитов в крови, сопровождаемое характерными изменениями в анализах костного мозга. Крайне важно исключить другие возможные причины, могущие привести к схожим изменениям в крови, особенно дефицит железа, хронические воспалительные процессы (например, туберкулез) и другие новообразования. Необходимо всестороннее обследование пациента, включая гистологическое, цитологическое и цитогенетическое исследование костного мозга, УЗИ или КТ органов брюшной полости и другие специфические анализы.

Лечение

На сегодняшний день эссенциальную тромбоцитемию лечат препаратами, постоянный прием которых разжижает кровь и значительно уменьшает риск тромбоза. Но если риск тромбоза велик, то назначают минимальные дозы препаратов, которые останавливают размножение больных клеток. Очень важно, что такие лекарства оказывают минимальное побочное действие. Самочувствие пациента улучшается, а риск развития тяжелых осложнений существенно снижается.

Осложнения

При гиперспленизме возникает достаточно много осложнений:

• внутренние кровотечения из-за недостатка тромбоцитов;
• геморрагический инсульт с высоким уровнем смертности;
• быстро прогрессирующая анемия, способствующая развитию хронической сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии при ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда;
• инфекционные заболевания, которые развиваются с молниеносной скоростью и могут привести к сепсису и септическому шоку.

Диагностика гиперспленизма

Наиболее часто пациентов ведут гематологи или гепатологи, в зависимости от основного заболевания, на фоне которого развивается гиперспленизм. Во время обследования врачи акцентируют внимание на увеличенной и болезненной при пальпации селезенке. Далее пациенту назначают дополнительные исследования:

• Клинический анализ крови. Позволяет выявить снижение уровня форменных элементов крови – эритроцитопению, лейкопению (в частности, недостаток нейтрофилов) или тромбоцитопению, а также ретикулоцитоз.
• УЗИ органов брюшной полости. Дает возможность визуализировать увеличенную селезенку и оценить размеры и структуру этого органа.
• КТ. Уточняет состояние селезенки, если УЗИ оказалась недостаточно информативным.
• Биопсия (стернальная пункция или трепанобиопсия). Проводится для выявления скрытых патологий или уточнения причин цитопении. В дальнейшем микроскопия образца показывает гиперплазию красного костного мозга.

При развитии осложнений необходимо проведение дополнительного обследования пациента. В ряде случаев может потребоваться консультация других специалистов – терапевтов, кардиологов, невропатологов.

Симптомы

Первые симптомы некроза печени схожи с клиническими проявлениями других заболеваний органа. На начальных этапах поражение гепатоцитов вызывает:

• боль в правом подреберье;
• желтуха;
• постоянная тошнота, диарея;
• ухудшение аппетита, потеря веса;
• выраженная слабость;
• незначительное увеличение печени.

Далее некроз может развиваться по желтушному или холестатическому типу, каждый из которых имеет своей характерную симптоматику. Желтушный некроз проявляется покраснением кожи, появлением сосудистых звездочек и тремором конечностей. Также отмечаются гепатомегалия (увеличение печени), спленомегалия (увеличение селезенки) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Холестатический тип характеризуется сильным зудом всей кожи, потемнением мочи и обесцвечиванием кала, нарушением ферментативной функции.

При медленном прогрессировании некроза клиническая картина может быть нечеткой, в то время как острая форма заболевания сопровождается быстрым нарастанием симптомов и стремительным ухудшением состояния пациента.

При омертвении большого количества печеночных клеток активизируется иммунная система, которая воспринимает погибшие гепатоциты как чужеродные тела, начинает с ними бороться. В результате развивается сильный отек печеночных тканей, значительное увеличение объема органа, растяжение капсулы печени.

На запущенных стадиях некротического поражения размеры печени уменьшаются, болевой синдром исчезает, что говорит о разрушении значительного объема тканей органа и имеет неблагоприятный для пациента прогноз.

Разрушение гепатоцитов приводит к нарушению основных функций печени и возникновению различных синдромов.

Нарушение функции дезинтоксикации

Нарушение дезинтоксикационной функции приводит к накоплению токсинов в организме. Итогом становится повреждение и нарушение работы всех органов и систем, особенно головного мозга — накопившиеся вредные вещества раздражают клетки центральной нервной системы, вызывая развитие печеночной энцефалопатии.

Симптомами такого состояния являются:

• увеличенная сонливость;
• память ухудшается;
• тремор конечностей;
• неадекватное поведение и немотивированная агрессия.

Сильный отек мозга вызывает нарушение дыхательной деятельности, значительное падение артериального давления, брадикардию.

Токсины, попадающие в почечные канальцы, поражают почки (гепаторенальный синдром), из-за чего нарушается электролитный баланс, происходит еще большее накопление азотсодержащих токсичных соединений в организме.

Усугубление патологических процессов может привести к печеночной коме. Обычно микро-коматозному состоянию предшествуют спазмы мышц, потеря памяти и дезориентация во времени и пространстве.

Гепаторенальный синдром развивается в половине случаев.

Нарушение белково-синтезирующей функции

Угнетение синтеза белка приводит к развитию гипотонии, отека легких и острой дыхательной недостаточности, к потере сознания, шоковому состоянию. По этой же причине нарушаются процессы свертывания крови, развиваются кровотечения.

Чаще всего возникают желудочно-кишечные кровотечения, что обусловлено несколькими факторами. При некрозе печени повышается выработка соляной кислоты в желудке, а в крови скапливаются токсины, что приводит к образованию язв желудка и кишечника. А вследствие нарушения процессов свертываемости развиваются массивные кровотечения органов ЖКТ.

Кроме того, угнетение синтетической функции нарушает местный и общий иммунитет, увеличивает проницаемость стенок кишечника (что позволяет бактериям легко попадать в кровь и распространяться по организму). Поэтому сепсис часто является осложнением некроза.

Диагностика

Для постановки точного диагноза проводится:

• УЗИ печени;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчевыводящих путей;
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ);
• биопсия.

УЗИ проводится в первую очередь, является скрининговым методом, позволяющим обнаружить патологические процессы в печеночной ткани. Для более точной визуализации очагов поражения пациента направляют на МРТ и ОФЭКТ. Для уточнения степени тяжести некроза проводится пункционная биопсия (забор образца печеночных тканей) с последующим морфологическим изучением отобранного материала.

УЗИ — первый этап инструментальной диагностики некроза

Помимо инструментальных методов исследования, необходимо провести ЭКГ и ЭЭГ, а Выполнить лабораторные анализы (определение уровня азотистых токсинов, анализ на маркеры гепатита, общие и биохимические анализы крови).

При малейших подозрениях на развитие некроза нужна немедленная консультация гастроэнтеролога, гепатолога, хирурга.

Диагностика хронического лимфолейкоза

В 50% случаев заболевание обнаруживается случайно при сдаче анализа крови. После чего пациента направляют на консультацию гематолога и специализированное обследование.

С развитием заболевания анализ мазка крови становится информативным, позволяя увидеть так называемые «раздавленные лейкоциты» или тени Боткина-Гумпрехта (тельца Боткина-Гумпрехта).

Также проводятся биопсия лимфатических узлов с последующей цитологией полученного материала, и иммунотипирование лимфоцитов. Обнаружение патологических антигенов CD5, CD19 и CD23 считается достоверным признаком заболевания.

Степень увеличения печени и селезенки на УЗИ помогает доктору определить стадию развития хронического лимфолейкоза.

Лечение хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз – системное заболевание, в связи с чем лучевая терапия в его лечении не применяется. Лекарственная терапия включает в себя использование нескольких групп препаратов.

Кортикостероиды угнетают развитие лимфоцитов, поэтому могут быть задействованы в комплексной терапии хронического лимфолейкоза. Но в настоящее время они применяются редко, что обусловлено большим количеством серьезных осложнений, ставящих под сомнение целесообразность их использования.

В рамках терапии хронического лимфолейкоза наибольшее распространение получил Циклофосфамид, который оказался весьма эффективным средством. Тем не менее, его применение может вызвать серьезные осложнения. Данный препарат часто приводит к резкому падению уровня эритроцитов и тромбоцитов, что может вызвать тяжелые формы анемии и кровотечение.

Препараты алкалоидов барвинка

Ключевым препаратом среди алкилирующих средств является Винкристин, который препятствует делению клеток опухоли. Однако он также имеет ряд побочных эффектов, таких как невралгии, головные боли, повышение артериального давления, галлюцинации, проблемы со сном и потеря чувствительности. В особо тяжелых случаях могут проявляться судороги или даже мышечный паралич.

Антрациклины представляют собой препараты с двойным механизмом действия. С одной стороны, они разрушают ДНК раковых клеток, вызывая их гибель. С другой стороны, образуют свободные радикалы, которые делают тоже самое. Такое активное воздействие, как правило, помогает добиться хороших результатов.

Однако применение препаратов данной группы нередко вызывает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушения ритма, недостаточности и даже инфаркта миокарда.

Пуриновые аналоги представляют собой антиметаболиты, которые вмешиваются в обмен веществ, нарушая его нормальное функционирование.

В случае с раковыми заболеваниями они блокируют образование ДНК в клетках опухоли, следовательно, тормозят процессы роста и размножения.

Важнейшее преимущество данной группы препаратов – относительно легкая переносимость. Лечение, как правило, дает хороший эффект, при этом пациент не страдает от серьезных побочных эффектов.

Препараты, относящиеся к группе «моноклональные антитела», считаются на данный момент наиболее эффективными средствами для лечения хронического лимфолейкоза.

Механизм их действия заключается в том, что при связывании антигена и антитела клетка получает сигнал к смерти и погибает.

Наиболее серьезные опасности связаны с побочными эффектами, среди которых выделяется снижение иммунной защиты. Это создает повышенный риск инфекционных заболеваний, включая генерализованные формы, такие как сепсис. Лечение должно проводиться только в специализированных медицинских учреждениях, где есть стерильные условия и минимальные риски заражения. Пациенту рекомендуется оставаться в таких условиях не только во время курса терапии, но и в течение двух месяцев после его завершения.