Признаки, симптомы и лечение заболеваний желчного пузыря

Заболевания желчного пузыря могут проявляться различными симптомами, включая болевые ощущения в правом подрёберье, тошноту, рвоту и нарушение пищеварения. Часто пациенты также отмечают горечь во рту и изменение цвета кала. Эти признаки могут указывать на наличие камней в желчном пузыре, воспаление или другие патологии, требующие медицинского вмешательства.

Лечение заболеваний желчного пузыря зависит от конкретной диагностики и может включать консервативные методы, такие как диета и медикаменты, или хирургическое вмешательство, если это необходимо. Важно обратиться к врачу для назначения адекватной терапии и предупреждения возможных осложнений, так как игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям для здоровья.

Какие причины приводят к патологиям желчного пузыря и желчевыводящих путей? Какие симптомы сигнализируют о наличии заболеваний, где может возникать боль и как можно лечить такие состояния?

Патологии желчевыводящей системы наблюдаются все чаще у молодых людей обоих полов. Эти болезни, как правило, имеют хронический характер, время от времени обостряясь. Среди симптомов самым заметным является болезненность 1.

Что такое желчный пузырь и в чем его функция?

Желчный пузырь — орган конической или грушевидной формы, расположенный на нижней стенке печени. Помимо пузыря в желчевыводящую систему входят печеночные протоки, пузырный проток и общий желчный проток. Основная функция желчного пузыря — хранение желчи. Это зеленовато-желтая густая жидкость, состоящая из воды, желчных кислот, электролитов, холестерина, лецитина и других компонентов 1 .

Основная часть желчи накапливается в желчном пузыре, откуда по желчному протоку она попадает в тонкий кишечник, принимая участие в процессе пищеварения. Нормальный объем желчного пузыря составляет примерно 70-100 мл, однако при некоторых нарушениях, например, при блокировке общего желчного протока камнем, его размеры могут значительно увеличиваться 1. Проблемы с выделением желчи могут привести к заболеваниям желчевыводящих путей 1.

Желчная масса вырабатывается печенью в количестве 500-600 мл за сутки 2.

Фармакологическое действие и показания

Медикаментозное средство расслабляет мускулатуру внутренних органов, включая желчный пузырь и его протоки, тем самым уменьшая их тонус и двигательные функции. По этой причине Но-шпа назначается для снятия болей, вызванных спазмами при различных формах холецистита и других заболеваниях желчевыводящей системы, таких как:

• холангит;
• холецистолитиаз;
• холангиолитиаз;
• папиллит;
• перихолецистит.

Способ применения

При холецистите рекомендуется следующий режим приема препарата:

• взрослым – по 1-2 таблетки три раза в день (максимальная суточная доза – 240 мг);
• подросткам старше 12 лет – по одной таблетке от 2 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 160 мг);
• детям в возрасте 6-12 лет – по одной таблетке дважды в день (максимальная доза 80 мг).

Важно строго соблюдать предписанные доктором дозировки при приеме этого лекарства.

При остром приступе холецистита, сопровождающемся рвотой, принятое лекарство должного эффекта не окажет. В этом случае препарат лучше вводить внутримышечно (3 инъекции в сутки).

При отсутствии врачебного назначения спазмолитик следует использовать не более 2 суток. Если улучшения не происходит, необходимо обратиться к медицинскому специалисту для уточнения диагноза и подбора оптимального лечения.

Желчегонные средства и препараты желчи

Желчегонные средства — лекарственные средства, усиливающие желчеобразование или способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Желчь (лат. bilis, англ. fel) — это секрет, который формируется гепатоцитами и производится непрерывно. Она выделяется из клеток печени в внепеченочные желчные протоки, которые собирают желчь в общий желчный проток.

Избыток желчи накапливается в желчном пузыре, где она концентрируется в 4–10 раз в результате всасывания воды слизистой оболочкой желчного пузыря. В процессе пищеварения желчь из желчного пузыря выделяется в двенадцатиперстную кишку, где включается в процессы переваривания и всасывания липидов. Поступление желчи в кишечник регулируется с помощью нервно-рефлекторных механизмов. Из гуморальных факторов в процессе желчеотделения наибольшее значение имеет холецистокинин (панкреозимин), который вырабатывается слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при поступлении в нее желудочного содержимого и стимулирует сокращение и опорожнение желчного пузыря. По мере продвижения по кишечнику основная часть желчи всасывается через его стенки вместе с питательными веществами, остальная (около трети) — удаляется с фекалиями.

Основные составляющие желчи включают желчные кислоты (ЖК) — 67%, из которых первичные ЖК составляют около 50%: холевая и хенодеоксихолевая (пропорция 1:1), остальная часть — это вторичные и третичные ЖК, такие как деоксихолевая, литохолевая и урсодеоксихолевая. В желчи присутствуют фосфолипиды (22%), белки (включая иммуноглобулины — 4,5%), холестерин (4%) и билирубин (0,3%).

По химической структуре ЖК являются производными холановой кислоты и представляют собой основной конечный продукт обмена холестерина. Бóльшая часть ЖК конъюгирована с глицином и таурином, что делает их устойчивыми при низких значениях pH. Желчные кислоты облегчают эмульгирование и всасывание жиров, ингибируют синтез холестерина по механизму обратной связи, от их присутствия зависит всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Кроме того, желчные кислоты повышают активность панкреатических ферментов.

Нарушения в образовании или оттоке желчи в двенадцатиперстную кишку могут быть вызваны различными факторами: заболевания печени, дискинезия желчевыводящих путей, повышение литогенности желчи и пр. При выборе подходящего желчегонного средства важно учитывать фармакодинамику препаратов.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства делят на две подгруппы: средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (Choleretica, Cholesecretiса), и средства, способствующие ее выделению из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (Cholagoga, или Cholekinetica). Это деление является достаточно условным, т.к. большинство желчегонных средств одновременно и усиливает секрецию желчи, и облегчает ее поступление в кишечник.

Препараты, способствующие выделению желчи, могут действовать, стимулируя сокращения желчного пузыря (холекинетики), либо расслабляя мускулатуру желчных путей и сфинктера Одди (холеспазмолитики).

Клиническая классификация желчегонных средств (см. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., 1997)

[* — отмечены ЛС или ДВ, препараты которых в настоящее время не имеют действующей регистрации в России].

I. Препараты, стимулирующие желчеобразование — холеретики

А. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

1) препараты, содержащие желчные кислоты: Аллохол, Холензим, Вигератин, дегидрохолевая кислота (Хологон*) и натриевая соль дегидрохолевой кислоты (Дехолин*), Лиобил* и др.;

2) синтетические препараты: гидроксиметилникотинамид (Никодин), осалмид (Оксафенамид), цикловалон (Циквалон), гимекромон (Одестон, Холонертон*, Холестил*);

3) препараты растительного происхождения: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная (Танацехол), плоды шиповника (Холосас), Берберина бисульфат, почки березы, цветки василька синего, трава душицы, масло аирное, масло терпентинное, масло мяты перечной, листья скумпии (Флакумин), трава ландыша дальневосточного (Конвафлавин), корень куркумы (Фебихол*), крушина и др.

Б. Средства, увеличивающие выделение желчи за счет увеличения водного компонента (гидрохолеретики): минеральные воды, салицилат натрия, препараты валерианы.

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение

А. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря и уменьшают тонус желчных путей: холецистокинин*, магния сульфат, питуитрин*, холеритин*, препараты барбариса, сорбитол, маннитол, ксилит.

Б. Холеспазмолитики — вызывают расслабление желчных путей: атропин, платифиллин, метоциния йодид (Метацин), экстракт белладонны, папаверин, дротаверин (Но-шпа), мебеверин (Дюспаталин), аминофиллин (Эуфиллин), Олиметин.

Препараты, содержащие желчные кислоты и желчь — это лекарства, содержащие либо сами желчные кислоты, либо комбинированные средства с добавлением экстрактов лекарственных растениях, экстракта печени, поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, а также активированного угля.

Синтетические холеретики обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь холатов, фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов: спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон), гиполипидемическое (оксафенамид), антибактериальное (гидроксиметилникотинамид), противовоспалительное (цикловалон), а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике (особенно гидроксиметилникотинамид).

Кроме экстрактов и настоек, из растительных материалов также готовят настои и отвары. Обычно фитопрепараты принимаются за полчаса до еды трижды в день.

Гидрохолеретики. К этой группе относят минеральные воды — «Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др.

Минеральные воды способствуют увеличению выделения желчи и уменьшают ее вязкость. Механизм действия этих желчегонных средств заключается в том, что, попадая в ЖКТ, они выделяются печенью в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и увеличивая водную составляющую. Кроме того, они снижают реабсорбцию воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что снижает вязкость желчи.

Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO4 2- ), связанных с катионами магния (Mg 2+ ) и натрия (Na + ), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca 2+ , образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка.

Минеральные воды обычно рекомендуется употреблять в теплом виде за 20–30 минут до трапезы.

К гидрохолеретикам относят также салицилаты (натрия салицилат) и препараты валерианы.

К холекинетикам относятся средства, которые повышают тонус и моторные функции желчного пузыря, а также расслабляют тонус общего желчного протока.

Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника. Это приводит к рефлекторному повышению выделения эндогенного холецистокинина. Холецистокинин — полипептид, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Основные функции холецистокинина заключаются в стимуляции сокращений желчного пузыря и секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железой. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается клетками печени и выделяется в желчные капилляры, оказывая активирующее воздействие на гладкую мускулатуру желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди. В результате этого желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, устраняя застой.

Желчегонное действие оказывает магния сульфат при пероральном приеме. Раствор магния сульфата (20–25%) назначают внутрь натощак, а Вводят через зонд (при дуоденальном зондировании). Кроме того, магния сульфат оказывает и холеспазмолитическое действие.

Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит) обладают как холекинетическим, так и холеретическим действиями. Они оказывают положительное влияние на печень, помогают восстановлению углеводного и липидного обмена и стимулируют выделение желчи, включая высвобождение холецистокинина и расслабление сфинктера Одди. Многоатомные спирты применяются при проведении дуоденального зондирования.

Холекинетическим действием обладают также оливковое и подсолнечное масло, растения, содержащие горечи (в т.ч. одуванчик, тысячелистник, полынь и др.), эфирные масла (можжевельник, тмин, кориандр и др.), экстракт и сок плодов клюквы, брусники и др.

К холеспазмолитикам относятся лекарства с различными механизмами воздействия. Главный эффект их применения заключается в снижении спастических явлений в желчевыводящих путях. М-холинолитики (атропин, платифиллин) блокируют м-холинорецепторы, оказывая невыборочное спазмолитическое действие на участки ЖКТ, включая желчевыводящие пути.

Папаверин, дротаверин, аминофиллин — оказывают непосредственное (миотропное) действие на тонус гладкой мускулатуры.

Некоторые другие препараты тоже обладают холеспазмолитическими свойствами, но редко используются в качестве желчегонных средств. Например, нитраты расслабляют сфинктер Одди и нижний пищеводный сфинктер, снижают тонус желчевыводящих путей и пищевода, однако для длительного лечения они не подходят из-за выраженных системных побочных эффектов.

Глюкагон может временно снижать тонус сфинктера Одди. Но и нитраты, и глюкагон имеют кратковременный эффект.

Показаниями к назначению холеретиков являются хронические воспалительные процессы в печени и желчевыводящих путях, такие как хронический холецистит и холангит, а также дискинезии желчевыводящих путей и лечение запоров. При необходимости холеретики могут сочетаться с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, а также с слабительными препаратами.

В отличие от других желчегонных ЛС, препараты, содержащие желчные кислоты и желчь, являются средствами заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

Холекинетики способствуют увеличению тонуса желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди, поэтому их преимущественно назначают при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей. Показаниями к их применению являются атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии, хроническом холецистите, хроническом гепатите, а также при анацидных и значительных гипоацидных состояниях. Они также используются в ходе дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчно-каменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей.

Холеретики не рекомендуются при острых формах гепатита, холангита, холецистита, панкреатита, язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, а также при желчнокаменной болезни с закупоркой протоков, обтурационной желтухе и дистрофических изменениях паренхимы печени.

Холекинетики противопоказаны при острых заболеваниях печени, при наличии камней в желчном пузыре, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Критерии для оценки эффективности и безопасности применения препаратов, используемых в случае нарушения желчеотделения:

Лабораторные: определение желчных кислот в крови и пузырной желчи (при патологии количество ЖК в крови увеличивается, а в желчи — снижается, изменяется соотношение между тремя их основными формами — холевой, хенодеоксихолевой, деоксихолевой — и глициновыми и тауриновыми конъюгатами), анализ крови (повышение ЖК в крови приводит к гемолизу, лейкопении, нарушает процессы свертывания крови), определение в крови непрямого и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, желчных пигментов и др.

Параклинические методы, такие как дуоденальное зондирование, контрастная холецистография и ультразвуковое исследование.

Клинические: высокие концентрации холатов в крови вызывают брадикардию, артериальную гипертензию, кожный зуд, желтуху; появляются симптомы невроза; боль в правом подреберье или эпигастрии, увеличение размеров печени.

К препаратам, назначаемым при повышенной литогенности желчи (при отсутствии камней), относятся Аллохол, Холензим, гидроксиметилникотинамид (Никодин), сорбитол, Олиметин. Эти препараты обладают различными механизмами действия, так как литогенность желчи зависит от множества факторов.

Холелитолитические средства. Ряд производных деоксихолевой кислоты, в частности урсодеоксихолевая, изомерная хенодеоксихолевая, способны не только препятствовать образованию в желчном пузыре холестериновых камней, но и растворять имеющиеся.

В основу большинства желчных камней входит холестерин, который, как правило, находится в растворенном виде в центре мицелл. Эти мицеллы имеют внешнюю оболочку, состоящую из желчных кислот (таких как холевая, деоксихолевая и хенодеоксихолевая). Фосфолипиды, располагающиеся в центре мицеллы, способствуют повышению её способности предотвращать кристаллизацию холестерина. Если в желчи уменьшается количество желчных кислот или наблюдается неравномерное распределение между фосфолипидами и холестерином, а также если желчь становится перенасыщенной холестерином, это может привести к её литогенности и образованию холестериновых камней. Изменения в физико-химических характеристиках желчи могут вызвать выпадающие кристаллы холестерина, которые затем объединяются, образуя ядро для формирования холестериновых жёлчных камней.

Противопоказания

• гиперчувствительность к дротаверину или любому из компонентов препарата;
• непереносимость галактозы, недостаток лактазы и синдром нарушенного всасывания глюкозы-галактозы (в связи с наличием лактозы моногидрата в составе);
• тяжелая хроническая печеночная или почечная недостаточность;
• грубая сердечная недостаточность (состояние с низкой сердечной продукцией);
• период лактации (поскольку отсутствуют клинические данные, см. раздел «Применение при беременности и лактации»);
• возраст до 6 лет.

С осторожностью: следует относиться к применению препарата Но-шпа ® при низком артериальном давлении, у женщин в положении (см. раздел «Применение при беременности и лактации») и у детей (из-за недостатка клинического опыта).

Каждая таблетка препарата Но-шпа ® 40 мг содержит 52,00 мг лактозы моногидрата. Это может вызывать желудочно-кишечные жалобы у пациентов с непереносимостью лактозы. Данная форма неприемлема для пациентов с дефицитом лактазы, галактоземией или синдромом нарушенной абсорбции глюкозы/галактозы.

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность. Исследования не выявили тератогенных или эмбриотоксических эффектов дротаверина, а также негативного влияния на течение беременности. Однако при необходимости применения Но-шпы ® во время беременности следует действовать с осторожностью и принимать решение о назначении лишь после тщательной оценки соотношения предполагаемой пользы для матери и возможного риска для плода.

Лактация. В связи с отсутствием исследований на животных и клинических данных, назначать дротаверин в период грудного вскармливания не рекомендуется.

Фертильность. Информации о влиянии дротаверина на фертильность человека не существует.

Показания препарата Но-шпа ®

• спазмы гладкой мускулатуры, связанные с заболеваниями желчевыводящих путей: холецистолитиаз, холангиолитиаз, холецистит, перихолецистит, холангит, папиллит;
• спазмы гладкой мускулатуры мочеводящих путей: нефролитиаз, уретролитиаз, пиелит, цистит, спазмы мочевого пузыря.

В качестве вспомогательной терапии:

• при спазмах гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, спазмы кардии и привратника, энтерит, колит, спастический колит с запором и синдром раздраженного кишечника с повышенным газообразованием;
• при головных болях напряжения;
• при дисменорее (менструальных болях).

Режим дозирования

Принимают внутрь. По 1-2 таблетки на один прием 2-3 раза/сут. Максимальная суточная доза – 6 таблеток (что соответствует 240 мг).

Клинические исследования по использованию дротаверина у детей пока не были проведены.

В случае назначения дротаверина детям:

• в возрасте от 6 до 12 лет: по 1 таблетке 1-2 раза в день. Максимальная суточная доза — 2 таблетки (что составляет 80 мг);
• старше 12 лет: по 1 таблетке 1-4 раза в день или по 2 таблетки 1-2 раза в день. Максимальная суточная доза — 4 таблетки (что составляет 160 мг).

При самостоятельном использовании препарата без консультации с врачом рекомендованная продолжительность курса обычно составляет 1-2 дня. В случае, если дротаверин применяется как вспомогательная терапия, продолжительность лечения без врачебной консультации может доходить до 2-3 дней. Если боль осталась, рекомендуется обратиться к врачу.

Метод оценки эффективности

Если пациент хорошо умеет распознавать симптомы своей болезни, так как они ему известны, он также способен самостоятельно оценить эффективность терапии, а именно — уменьшение болевого синдрома. Если в течение нескольких часов после приема максимальной дозы боли становятся менее выраженными или не уменьшаются вовсе, или если после максимальной дневной дозы облегчение не ощущается, следует обратиться к врачу.

При использовании флакона с полиэтиленовой пробкой, снабженной штучным дозатором: перед использованием следует удалить защитную полоску с верхней части флакона и наклейку со дна флакона. Расположить флакон в ладони таким образом, чтобы дозирующее отверстие на донышке не упиралось в ладонь. Затем надавить на верхнюю часть флакона, в результате чего одна таблетка выпадет из дозирующего отверстия на донышке.