Рахит 2 степени и легкая железодефицитная анемия: что нужно знать

Рахит 2 степени — это заболевание, возникающее в результате недостатка витамина D, приводящее к нарушению минерализации костей. Симптомами являются деформация костей, ослабление мышечного тонуса и задержка в физическом развитии. Лечение включает витаминные препараты, прежде всего витамин D и кальций, а также коррекцию питания.

Легкая железодефицитная анемия характеризуется снижением уровня гемоглобина и железа в крови, что может проявляться в усталости, бледности, головокружении. Для борьбы с этой формой анемии важно включить в рацион продукты, богатые железом, а также рассмотреть возможность назначения железосодержащих препаратов. Обе эти проблемы требуют комплексного подхода и своевременного лечения для предотвращения осложнений и поддержания здоровья.

Обоснование диагноза: он установлен на основании сбора анамнеза, начиная с искусственного вскармливания с 3 месяцев и последующего использования неадаптированных молочных смесей. Прикорм был введен через манную кашу (производящую негативный эффект на здоровье). Витамин D не принимался в целях профилактики. Согласно результатам клинического обследования: ребенок выглядит вялым, бледным, также наблюдаются повышенная потливость и сниженный мышечный тонус.

Наблюдается деформация грудной клетки и уплощение затылка. Лабораторные анализы показывают уровень гемоглобина на отметке 102 г/л.

Дифференциальная диагностика с рахитоподобными заболеваниями.

Этиология заболевания: нехватка витамина D, что нарушает обмен кальция и фосфора, а также процессы формирования и минерализации костей.

Патогенез: при недостатке витамина D уменьшается содержание кальция и фосфора в крови, что может вызывать ацидоз и нарушения функций нервной системы и органов.

Возможные осложнения: спазмофилия, деформация костной ткани.

Обследование и терапия в условиях стационара.

Биохимическое исследование крови — проверяется уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы.

Анализ мочи — определение фосфатурии (по пробе Сулковича).

Дополнительно – рентгенограммы длинных трубчатых костей.

Лечение должно быть комплексным: правильное вскармливание, лечебные упражнения, массаж, длительное пребывание на свежем воздухе и закаливание.

Специфическое лечение: витамин Д, препараты кальция, фосфора, железа.

Рецепт.

Rp.: Sol. Chloropyramini hydrochloridi 2% — 1 ml

D.t.d. N 5 in ampull.

S. по 1-2 мл в/м / в/в

Показания: острые аллергические реакции.

Противопоказания: глаукома, язвенная болезнь желудка, новорожденные дети,

острой астме, в период беременности и лактации.

Задача № 2

Классификация

Клиническая классификация: Дулицкий С.О., 1947 г.

Вторичный рахит часто возникает: · присиндромахмальабсорбции; · при хронических болезнях почек или желчевыводящих путей; · приболезняхобменавеществ (тирозинемия, цистинурия и др.); · вызванныйдлительнымприменениемпротивосудорожныхсредств (дифенин, фенобарбитал), диуретиков, глюкокортикоидов, а также, парентеральнымпитанием.

Витамин D-зависимый рахит:

• Тип I — генетический дефект синтеза 1,25-дигидроксивитамина D в почках;
• Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D.

Витамин D-резистентный рахит: · Фосфат-диабет; · Синдром де Тони — Дебре — Фанкони (de Toni-Debré-Fanconi); · Гипофосфатазия; · Почечный тубулярный ацидоз.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии [1,8-10]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: беспокойство, пугливость, раздражительность, гиперестезия, потеря аппетита, нарушения сна, детей трясёт при засыпании, на громкий звук или яркий свет; повышенная потливость, ребенок крути́т головой о подушку, возможное облысение затылка; изменения формы костей головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей; отставание в физическом развитии, задержка прорезывания зубов.

Анамнез: заболевание выявляется с 3-4 месячного возраста, хотя первые симптомы могут появиться в 1 – 1,5 месяца. Выявление факторов риска

Физикальное обследование:

Клинические критерии: · Симптомы остеомаляции (размягчение, обеднения кальцием кости – преобладают при остром течении рахита) – податливость костей черепа, краев родничка, краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, эрозии и кариес зубов. · Симптомы остеоидной гиперплазии (преобладают при подостром течении рахита) – лобные и теменные бугры, реберные «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на предплечьях, «нити жемчуга» на пальцах. · Симптомы гипоплазии костной ткани – задержка роста с характерной «коротконогостью», позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничка. · Симптомы мышечной гипотонии – искривление позвоночника со спино-поясничным кифозом, сколиозом, деформацией грудной клетки с развернутой нижней апертурой, вялость и дряблость мышц, разболтанность суставов, «лягушачий» живот. · Задержка статических и локомоторных функций.

I – легкая форма – соответствует начальному этапу рахита. Небольшие отклонения в состоянии здоровья: высокая нервная возбудимость, беспокойство, рефлексы (вздрагивание) на неожиданные звуки, нарушения сна, поверхностный и тревожный сон. Повышенная потливость (липкий пот с кислым запахом), кожный зуд, ребенок теряет затылок о подушку, что приводит к оголению данной зоны. В костной системе: податливость краев большого родничка.

II – средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов.отчётливые де­формации черепа, грудной клетки, небольшое увеличение печени и селезёнки, умеренная анемия; · со стороны ЦНС – задерживается развитие статических и локомоторных функций, позже начинает поднимать голову, сидеть, вставать и ходить, пассив­ные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, нарушается поведение, сон, аппетит; · со стороны мышечной системы– выраженная мышечная гипотония и слабость связочного аппарата: в положении на спине легко притягивают ногу к голове, сосут первый палец на стопе, кладут стопу на плечо; большой, распластанный «лягушачий» живот, дряблость мышц брюшной стенки; расхождение прямых мышц живота; предрасположенность к воспалению легких, выявляются дистрофические изменения в сердце; · гипохромная анемия, преимущественно железодефицитная, но может быть вследствие дефицита аминокислот, меди и цинка; · со стороны костной ткани: симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, реберные «чет­ки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах; · симптомы гипоплазии костной ткани: задержка роста из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закры­тие родничков, плоский таз; · костные деформации: деформации грудной клетки с развернутой нижней аперту­рой, «гаррисонова борозда», килевидная («куриная» грудь) или воронкообразная («грудь сапожника») деформация.

III – тяжелая форма – поражения нескольких отделов костной системы, серьезные нарушения внутренних органов и ЦНС, замедление физического и психического развития, деформация в нижних конечностях (О-образные и X-образные искривления), кроме того, могут возникнуть искривления позвоночника: сколиоз, лордоз, кифоз в поясничной области.

Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3-4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше – в 1-1,5 месяца, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей. На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения.

Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, страдает от бессонницы — дети тяжело засыпают и часто просыпаются, становятся пугливыми и раздражительными, часто реагируют на громкие звуки и яркий свет. Замечается снижение аппетита — ребенок с трудом берет грудь, сосет вяло, иногда бывают запоры.

Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка.

Обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. Возможны легкие отклонения в тонусе мышц. Костные изменения в начальной стадии рахита могут быть незаметны, иногда только наблюдается незначительная податливость краев большого родничка. Обычно начальный период заболевания длится от двух до четырех недель.

В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии. При рахите тяжелой степени нарушены функциональное состояние печени, желудочно – кишечного тракта, белковый, липидный обмен, имеется дефицит витаминов В1, В6, В5, А, Е, С, меди, цинка, магния. У большинства детей с рахитом 1 и 2 степени наблюдаются явления гипохромной анемии.

Во время выздоровления (реконвалесценции) постепенно исчезают как клинические, так и лабораторные проявления рахита. Деформации костей, возникшие на фоне рахита, могут сохраняться на всю жизнь: нарушения осанки, изменения формы грудной клетки и нижних конечностей. Перенесенный рахит может способствовать развитию поражений зубов (в виде множественного кариеса), близорукости, плоскостопия, деформации костей таза.

• Острый течение – резкое проявление всех симптомов, выраженные неврологические и вегетативные расстройства, значительная гипофосфатемия, высокий уровень щелочной фосфатазы, преобладание остеомаляции.
• Подострое течение – умеренно выраженные или малозаметные неврологические и вегетативные отклонения, процессы остеоидной гиперплазии преобладают.
• Рецидивирующее течение – характерны чередования периодов обострения и затишья, с евелированием остаточных явлений. При рентгенологическом обследовании зон роста выявляются множественные полосы обызвествления в метафизах.

— А) с пищей б) в коже

КРИТЕРИИ ОЦЕНОК

1-2 ошибки – «5

3-4 ошибки – «4»

5-6 ошибок – «3

7 и более – «2»

Приложение № 3

Эталоны ответов на ситуационные задачи:

1. Предварительный диагноз: рахит средней степени, стадию обострения, подострое течение. Это основано на данных анамнеза и клинических исследованиях.

Симптомы рахита у грудничков

Признаки рахита у грудничка зависят от периода развития заболевания. Выделяют следующие периоды рахита: начальный, разгара, выздоровления, остаточных явлений.

Начальный период болезни

Признаки рахита у младенцев становятся заметными к полутора месяцам:

• возвышенная нервная возбудимость;
• снижение аппетита;
• увеличенная потливость;
• облысение затылочной части;
• пониженный тонус мышц;
• резкий запах мочи;
• запоры.

Длится от 10 дней до 1 месяца.

Период разгара

В данном случае происходят изменения в опорно-двигательном аппарате:

• плоские кости черепа становятся мягче;
• затылок выравнивается;
• незначительная асимметрия головы;
• квадратная форма головы из-за увеличения бугров на теменной и лобной костях или “олимпийский лоб”;
• объем головы превышает норму;
• реберные четки;
• деформация грудной клетки — «куриная» грудная клетка;
• рахитичные браслеты;
• гладкие нити на пальцах;
• искривления нижних конечностей;
• позднее закрытие родничка;
• кариес и дефекты эмали;
• подможечные переломы.

Период выздоровления

Наступает после лечения или спонтанно. Для него характерно исчезновение нервной возбудимости, потливости, остеомаляции, сниженного мышечного тонуса. Признаки активного рахита сходят на нет.

Остаточные явления

Проявления рахита у детей старшего возраста. Признаков активного рахита не наблюдается. Сохраняются признаки заболевания 2 и 3 степени. Конечности остаются деформированными, заметные четки на ребрах, костные деформации черепа и грудной клетки. Эти изменения могут сохраняться на всю жизнь.

Пружинин Марк Юльевичврач – педиатр • Стаж 30 лет

У многих детей заболевание протекает в скрытой форме и может остаться недиагностированным. Если у вас есть вопросы, наши специалисты предоставят дистанционную консультацию относительно заболевания и его клинических проявлений, порекомендуют клиники для обследования и расскажут, какие анализы необходимо сдать.

Диагностика болезни

Рахит у грудничков диагностируется на основании:

• клинические проявления;
• осмотр;
• анализ на содержание кальция в крови;
• измерение уровня фосфора в сыворотке;
• данные об уровне щелочной фосфатазы;
• выявление содержания паратгормона и кальцитриола в крови.

Характерные изменения становятся заметными на рентгеновских снимках.

Дифференцируют заболевание с:

Генетическое врожденное расстройство, характеризующееся нарушением минерализации костей.

Аутосомно-доминантная форма нарушения развития костной ткани

Заболевание, для которого присуще вывод из организма избытка фосфора.

Встречается у недоношенных детей, у грудничков не получающих достаточное количество этого элемента в грудным молоком

Важно! Проведение рентгеновских исследований ребер, позвоночника и черепа нецелесообразно, поскольку изменения в этих участках достаточно яркие и специфичные для постановки предварительного диагноза.

Причины

Для правильной закладки костной ткани организму необходимо достаточное количество кальция, фосфора и витамина Д. Последний элемент особенно важен, ведь благодаря ему происходит усваивание остальных веществ в кишечнике. Малыш получает их:

• получение с грудным молоком;
• через кожу под воздействием солнечных лучей;
• при употреблении рыбы и овощей.

Дети, как правило, рождаются с небольшими запасами этого вещества, поэтому в первые месяцы жизни их костная ткань развивается нормально. Однако последующее ограничение может привести к дефициту, что способствует развитию рахита. Проблема недостатка «строительного» материала для костей может возникать из-за:

• замены материнского молока несбалансированными смесями;
• позднего введения прикорма;
• недостаточной активности на свежем воздухе;
• трудностей с усвоением питательных веществ в желудочно-кишечном тракте.

Родителям, у которых родился малыш раньше положенного срока, важно знать признаки рахита у детей, так как с большой вероятностью их ребенок столкнется с этой проблемой. В группу риска входят новорожденные:

• детей с темной кожей;
• с избыточным весом;
• с врожденными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Беременность с несколькими плодами так же может стать причиной рахита. Такие дети часто сталкиваются с дефицитом кальция и фосфора ещё на этапе внутриутробного развития и нередко рождаются недоношенными.

К какому врачу обратиться?

Самостоятельно справиться с заболеванием крайне сложно. Родители не должны оставлять проблему без внимания, и срочно обращаться за медицинской помощью. Быстро определить симптомы и назначить квалифицированное лечение рахита у детей помогают врачи следующей специальности:

На первичной консультации врач проведет осмотр ребенка. Опытный медик сможет заподозрить рахит, просто выслушав заботы родителей о состоянии малыша. После общего осмотра специалист предложит родителям ответить на следующие вопросы:

1. Как часто они выносят ребенка на улицу?
2. Существуют ли у малыша проблемы с желудочно-кишечным трактом?
3. Измучивают ли его запоры или, наоборот, поносы?
4. Кормит ли мама малыша грудным молоком?
5. Пробовали ли родители вводить прикорм?

Данный опросник окажет врачу помощь в выявлении настоящих причин заболевания. Также собранная информация даст возможность определить тактику лечения рахита у малыша. После этого небольшому пациенту будет назначено обследование, которое также поможет выявить пути скорейшего решения проблемы.

Лечение

Программу терапии для ребенка разработает врач в индивидуальном порядке. При составлении схемы лечения доктор обязательно будет учитывать возраст малыша, его общее состояние здоровья, распространенность заболевания и характер течения. Терапия при рахите делится на применение специфических и неспецифических методов. Какие из них необходимы малышу, определяет врач. Самолечение при этом заболевании недопустимо. Если недуг находится на раннем этапе развития, то ребенку назначают неспецифические методы лечения, которые включают в себя:

• регулярное соблюдение режимов дня;
• адекватное, сбалансированное питание;
• проведение укрепляющих процедур.

Для ребенка с таким диагнозом рекомендуется специальный терапевтический массаж. Также назначаются лечебные физкультуры, разнообразные хвойные и травяные ванны. Если эти методы не оказывают желаемого эффекта, детям могут назначить более специфические терапевтические подходы, такие как:

• прием витаминных комплексов;
• ультрафиолетовое облучение;
• употребление добавок кальция и фосфора.

Медикаментозное лечение используется в крайних случаях, так как детям противопоказан прием любых препаратов. Однако, если польза от их приема превышает опасность для организма, то врач идет на такой шаг. Доктор тщательно рассчитывает дозировку лекарства, превышать или уменьшать которую строго запрещено.

Что делать при первых признаках рахита у детей?

Родителям, у которых возникли подозрения по поводу рахита у малыша, не стоит впадать в панику. Важно сразу обратиться к специалисту. Если врач заподозрит наличие первых признаков рахита у детей, он порекомендует скорректировать питание и режим. Строгое выполнение рекомендаций врача позволит быстро решить возникшую проблему.

Правильное питание является важнейшим фактором эффективного лечения рахита. Оно должно обеспечивать организм маленького человека всеми необходимыми для развития веществами. Молодым мамам важно помнить, что для детей до года идеальным питанием является грудное молоко. Оно помогает организму получать в полной мере витамин Д, фосфор и кальций. Применять для кормления козье или коровье молоко абсолютно противопоказано.

Также крайне важно вовремя добавлять в рацион ребенка новые продукты. Первый прикорм рекомендуется начинать с 4 месяцев. Оптимальным вариантом считаются овощные пюре. Со временем можно вводить яичный желток, фруктовые соки, мясо и рыбу. Следуя этим простым рекомендациям, родители быстро заметят исчезновение симптомов рахита у детей.

Витамин D в лечении и профилактике болезни

Не допустить появления заболевания можно. Специалисты отмечают, что профилактика рахита включает в себя целый комплекс мер. Начинать ее необходимо еще на этапе внутриутробного развития плода. Будущей матери важно:

• обеспечивать малыша полноценным питанием;
• регулярно гулять на свежем воздухе;
• соблюдать баланс между трудами и отдыхом;
• принимать поливитамины.

Это поможет организму малыша накопить нужные микроэлементы для адекватного формирования костной структуры. Недостаток витамина Д очень просто предотвратить: будущей маме достаточно регулярно принимать данное вещество в виде таблеток. В последнем триместре беременности женщине требуется около 400 МЕ витамина Д в день, что невозможно получить только с пищей. Поэтому прием специализированных препаратов становится необходимым.

Лечение рахита у детей Включает назначение витамина. Недоношенным малышам доктор может рекомендовать прием больших доз средства, но под наблюдением врача. Детям, которые входят в группу риска развития рахита, начиная с 3-4 недельного возраста начинают давать витамин Д в водном растворе через день. Это помогает не допустить появления дефицита вещества и предупредить заболевание.

Диагностика

Установить, что у ребенка наблюдается нехватка микроэлементов и витаминов, можно только в процессе обследования. Поэтому, если родители заметили первые симптомы заболевания, необходимо незамедлительно показать малыша врачу. Специалист назначит исследование мочи по Сулковичу, что позволяет точно диагностировать детский рахит. Этот тест выявляет уровень кальция в моче, что говорит о плохой усвояемости этого элемента. Иногда также могут быть назначены:

• Анализ крови на электролиты. Это исследование в столичных медицинских учреждениях обходится в среднем в 500 рублей, с точностью 90%.
• Ультразвуковое исследование костей предплечья. Полностью безопасная процедура, стоимость которой составляет около 1000 рублей, а точность равняется 95%.
• Рентген. Этот метод применяется крайне редко, и только при наличии серьезных деформаций костей. Цены варьируются от 900 до 1100 рублей, с точностью около 85%.

Вышеперечисленные дополнительные методы диагностики применяются, когда заболевание перешло в тяжелую стадию. При этом, врачам важно определить степень нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а также глубину и обширность поражения костей.

Осложнения

Если лечение было начато своевременно, заболевание хорошо поддается терапии. В противном случае, могут возникнуть серьезные последствия, которые будут сопровождать ребенка всю его жизнь. К таким последствиям относятся:

• искривление позвоночника;
• анемия;
• изменения в структуре тазовых костей;
• плоскостопие;
• миопия (близорукость).

У ребенка с рахитом наблюдается серьезное отставание в росте. Его родничок зарастает намного позже, нежели у здоровых детей. Молочные зубы прорезываются достаточно поздно. К тому же, из-за недостатка микроэлементов, у детей часто возникает кариес и размягчение эмали. Проблемы с зубами у таких ребят часто возникают и во взрослом возрасте.

Поэтому крайне важно осознавать, как проявляется рахит у детей, чтобы своевременно его распознать.

Заболевание в острой форме вызывает размягчение костей черепа. Из-за этого у ребенка может западать переносица, возникать односторонние утолщения затылка. При этом, кажется, что голова малыша слишком большая по отношению к телу.

Одним из серьезных осложнений рахита может быть пневмония. Это угрожающее состояние у детей, страдающих рахитом, может проявляться в тяжелых формах. Нередко рахит может сопровождаться развитием спазмофилии, когда у ребенка возникают общие клонические судороги при наличии лихорадки или расстройствах кишечника.

Контроль эффективности лечения

Маленький пациент, который страдает от рахита, должен регулярно проходить обследование. Оно помогает следить за эффективностью назначенного лечения, при необходимости изменять тактику терапии. Для определения состояния ребенка назначают также пробу Сулковича.

Этот тест-система позволяет получать максимально точные результаты и применяется достаточно часто. Лабораторный анализ мочи малыша поможет установить уровень потери кальция. Родителям стоит позаботиться о правильной подготовке ребенка к сбору мочи, что подразумевает:

• промывание гениталий теплой водой;
• сбор мочи перед первым утренним кормлением;
• в течение суток до анализа исключить сладости и минеральную воду из рациона малыша.

Этот метод помогает врачам определить, нет ли у ребенка передозировки витамина Д. Поэтому он регулярно назначается пациентам, которым назначен прием вещества. Передозировка витамина очень опасна для ребенка, так как способна привести к отравлению. Поэтому при назначении ребенку такого вещества врачи рекомендуют ему 1 раз в 3 недели проходить пробу Сулковича.