Симптомы, диагностика и лечение холецистита

Холецистит – это воспаление желчного пузыря, чаще всего сопровождающееся болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой и повышением температуры. Симптомы могут варьироваться от легкого дискомфорта до острых болей, что требует своевременной медицинской помощи. Для диагностики заболевания обычно применяются ультразвуковое исследование, анализы крови и иногда холецистография.

Лечение холецистита зависит от его формы: в случае острого холецистита может потребоваться операция по удалению желчного пузыря, в то время как при хронической форме рекомендовано консервативное лечение, включающее диету и медикаменты для снятия воспаления. Важно также следовать рекомендациям врача и избегать факторов, способствующих обострению заболевания.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое нередко возникает как осложнение желчнокаменной болезни. Это заболевание мешает нормальному функционированию желчевыводящей системы, что приводит к застою желчи. Холецистит составляет 10-12% всех заболеваний органов пищеварения, чаще всего им страдают женщины старше 40 лет. Обеспечить диагностику и терапии данного заболевания может гастроэнтеролог.

При затруднении оттока желчи, она начинает накапливаться в желчном пузыре. Избыточная желчь негативно воздействует на клеточную оболочку, тем самым нарушая защитные функции, и микроорганизмы, включая патогенные, свободно проникают внутрь. Их немедленное размножение и выделение токсинов приводит к повышенной выработке гистаминов и вызывает воспаление, что ведет к отекам и болевым ощущениям.

Так как на воспаленном участке активизируются лейкоциты, в эпителии желчного пузыря возникают неблагоприятные процессы: образуются гнойные, и даже некротические очаги. Без лечения воспаление распространяется не только на весь орган, но и на другие близлежащие органы и ткани.

Почему возникает болезнь

Среди основных причин выделяют инфекцию и замедление желчного потока. К патогенам относятся разные формы кокков, вирусы гепатита, гельминты, лямблии и в некоторых случаях – кишечная палочка. Эти микроорганизмы могут попадать в организм через кровь или лимфу и вызывать воспалительные процессы.

Причины нарушенного оттока:

• наличие конкрементов в желчном пузыре. У 90% взрослого населения с холециститом обнаруживаются камни;
• сниженная эвакуаторная функция – дискинезия;
• новообразования или наследственные патологии в желчевыводящих путях, затрудняющие отток: сужение или искривление протоков, образование рубцов и кист;
• апроблемы с обменом жиров;
• дисхолия – увеличение вязкости желчи из-за изменения ее состава;
• образование дисфункции клапанов желчного пузыря;
• вредные привычки – курение и злоупотребление алкоголем, способствующие дискинезии и спазмам;
• гормональные нарушения могут вызывать ослабление тонуса мышц желчного пузыря.

Воспаление может также быть спровоцировано аллергическими реакциями, хроническими нарушениями работы эндокринной системы и заболеваниями ЖКТ, например, диабетом, гастритом и панкреатитом. При панкреатобилиарном рефлексе ферменты поджелудочной железы могут попадать в желчный пузырь, что часто приводит к развитию холецистита (так называемое ферментативное воспаление).

Симптоматика болезни чаще выявляется фоном сильных психоэмоциональных нагрузок, грубых нарушений питания и недостатка физической активности.

В мегаполисах заболевание стало проявляться у людей более молодого возраста из-за вредных привычек и стресса среди работающего населения.

Причины развития хронического калькулезного холецистита

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения, основными факторами риска являются управляемые аспекты – ожирение и избыток массы тела, а также применение низкокалорийных диет или голодание для похудения. Доказано, что хронический холецистит встречается у 33% людей с лишним весом. В США в течение 10 лет проводили исследование, показывающее, что риск развития холецистита значительно увеличивается у женщин с индексом массы тела в диапазоне 25 — 29,9, что связано с гипертензией, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. При ИМТ более 35 вероятность заболевания возрастает в 20 раз как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Негативно сказываются также низкокалорийные диеты и потеря более 24% массы тела при снижении в 1,5 кг и более за неделю.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита

Наиболее распространенным признаком хронического холецистита является боль в правом подреберье. Она может быть постоянной, но ее интенсивность часто варьируется; слабость боли не всегда указывает на легкое воспаление, как и сильная боль может быть кратковременной. Ощущения могут иметь режущую или колющую природу, с возможным распространением в поясницу, правую лопатку и правую руку.

Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37’-38’C — в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38’-40’C — в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается как на клинической картине, так и на результатах инструментального обследования. Для подтверждения диагноза хронического калькулезного холецистита достаточно провести УЗИ верхней части брюшной полости, где можно выявить камни и оценить размеры желчного пузыря, его стенок, а также состояние печени и поджелудочной железы. Дополнительно проведите гастродуоденоскопию для оценки состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае осложнений может потребоваться ретроградная холангиография для диагностики холедохолитиаза.

Симптомы холецистита

Получите консультацию у специалистов:

Наиболее частые жалобы пациентов сосредоточены на болевых ощущениях в правой верхней части живота, а также на признаках общей интоксикации. Выраженность симптомов варьируется в зависимости от характера и стадии воспалительного процесса, наличия или отсутствия камней, а также от сопутствующих заболеваний.

Острый холецистит

Основной симптом острого калькулезного холецистита — это печеночная колика, которая сопровождается интенсивной болью в правом подреберье, верхней части живота. Боль носит разный характер: режущий, колющий, отдает в шею, под правую лопатку, ключицу. Эпизод боли длится от 10–15 минут до нескольких часов, интенсивность определяется размером конкремента и его положением.

Важно! Увеличение болей часто провоцирует употребление жирной пищи, алкоголь и сильные эмоциональные переживания.

Помимо приступа боли острый холецистит протекает с тошнотой, ощущением вздутия живота, метеоризмом, потливостью, субфебрильной температурой. Возможно рвота желчью, которая не приносит облегчения. Из-за застоя желчи кожные покровы и склеры окрашиваются в желтый цвет, во рту ощущается горький привкус. Без лечения развивается гнойный холецистит.

При гнойном холецистите проявляются тяжелые признаки интоксикации: высокая температура, озноб, потливость. Каждый толчок или прикосновение к животу вызывает сильную боль. Для облегчения состояния пациент обычно принимает вынужденное положение, лежа на боку с поджатыми к груди коленями. Болезненное состояние считается крайне тяжелым, гной может прорваться в брюшную полость, и такая ситуация требует немедленной госпитализации и хирургического вмешательства.

Острый бескаменный холецистит встречается редко. Функции пищеварения не нарушены. Воспаление протекает без осложнений, и спустя 7–10 дней заканчивается выздоровлением.

Хронический холецистит

Хронический холецистит развивается медленно и имеет волнообразный характер. В период ремиссии симптомы отсутствуют, общее состояние остается нормальным. В момент обострения наблюдаются приступы боли различной интенсивности. При отсутствии камней в желчном пузыре боль, как правило, менее выраженная.

Болевой синдром сопровождается вегетативными нарушениями: нервозностью, слабостью, бессонницей. Пациенты жалуются на дискомфорт и тяжесть в области правого подреберья, отсутствие аппетита, горькую отрыжку. Для калькулезной хронической формы характерно развитие механической желтухи, вызванной обструкцией желчных путей.

Нетипичные проявления хронического холецистита могут включать пониженное артериальное давление, учащенное сердцебиение, одышку, запоры, болезненные ощущения в области сердца и проблемы с глотанием.

Диагностика холецистита

Пациенты с признаками холецистита нуждаются в консультации гастроэнтеролога. На первом этапе диагностики врач устанавливает предварительный диагноз по данным анамнеза, физикального обследования, пальпаторного осмотра и жалоб. Путем опроса врач выясняет наличие предрасполагающих факторов.

На втором этапе для подтверждения диагноза и оценки тяжести состояния назначают лабораторно-инструментальные анализы:

В отдельных случаях для детального изучения работы гепатобилиарной системы назначают дополнительные исследования: гастроскопию, лапароскопию брюшной полости, мультиспиральную компьютерную томографию мочевого пузыря.

Важно провести дифференциальную диагностику холецистита и схожих заболеваний: острого панкреатита, пиелонефрита, аппендицита, абсцесса печени, язвы двенадцатиперстной кишки.

Холецистит

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Продуценты:

• Холецистит чаще всего имеет воспалительный и неинфекционный характер.
• При инфекционной природе чаще всего встречаются полимикробные инфекции. Основные причины включают:
• E.coli
• Klebsiella spp
• Enterobacter spp
• Enterococcus spp
• Анаэробные организмы играют меньшую роль, если нет билиарного анастомоза. В противном случае, ключевую роль играют Clostridium и Bacteroidesspp.
• Патогенетическая функция энтерококков и анаэробов недостаточно изучена, и эмпирическое покрытие в противомикробной терапии обычно не требуется.

Клиника:

• Камни в желчном пузыре наблюдаются примерно у 3-20% мировой популяции, при этом более 80% случаев протекают бессимптомно.
• Острый холецистит возникает у 1-3% пациентов с камнями в желчном пузыре, что составляет 3-9% случаев госпитализаций с острыми болями в животе.
• Около 60% страдающих острым холециститом – женщины, однако у мужчин заболевание протекает тяжелее.
• Ни один метод – ни симптоматика, ни физикальное исследование, ни лабораторные анализы – не являются достаточными для постановки диагноза. Сочетание различных исследований и клинических данных чаще приводит к назначению визуальных диагностических методов.
• Заболевание в большинстве случаев вызвано камнями (90%); акалькулезный холецистит (без камней) обычно возникает у тяжелобольных пациентов.
• Стена желчного пузыря может быть некротической (гангренозный холецистит); инфекция анаэробами может вызвать образование пузырьков газа как в стенке, так и в просвете желчного пузыря (эмфизематозный холецистит).

Диагностика:

• Симптоматика: тошнота, рвота и болевые ощущения в правом подреберье (печеночная колика, часто после приема жирной пищи) с лихорадкой. Предрасполагающие факторы: женский пол, многоплодная беременность, ожирение, недавняя беременность, серповидно-клеточная анемия.
• Дразнение диафрагмы может вызывать боль в правом плече, иррадиирование болей Возможно в бок.
• Большинство пациентов имеют симптомы, связанные с наличием камней, что и приводит к острому холециститу.
• Физически исследование: симптом Мэрфи (болезненность при пальпации в области желчного пузыря) имеет невысокую чувствительность, однако высокую специфичность.

• Признак раздражения брюшины более характерен для перитонита. У больных могут отмечаться пониженные кишечные звуки и ощущение тяжести в правом верхнем квадранте живота.
• Желтуха и гипербилирубинемия не являются типичными, однако могут свидетельствовать о наличии желчных камней в общем желчном протоке или синдроме Мирицци.
• Лабораторные исследования могут показать увеличение уровня лейкоцитов, а Возможное повышение щелочной фосфатазы, билирубина и трансаминаз; иногда также может наблюдаться высокий уровень амилазы.
• Ультразвуковая диагностика брюшной полости считается предпочтительным методом. Ее чувствительность достигает почти 98%, а негативная прогностическая ценность составляет около 95%.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия: отсутствие визуализации желчного пузыря при нормальных изображениях печени и желчевыводящих путей чаще всего указывает на непроходимость пузырного протока; этот признак подтверждает диагноз острого холецистита с чувствительностью от 80% до 90%.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия менее специфична для холецистита без камней. Ультразвуковое исследование и черезкожная холецистостомия играют важную роль в диагностике.

Лечение:

• Острый холецистит, как правило, это воспалительное заболевание без инфекционного осложнения; тем не менее, каждому пациенту на начальном этапе необходимо назначить антимикробные препараты. Их можно отменить через 24 часа при отсутствии признаков инфекции в желчном пузыре.
• Если после холецистэктомии наблюдается постоянная лихорадка или боль, это может свидетельствовать об осложнённом течении, и в таком случае антимикробное лечение требуется продлить. Антибиотики могут назначаться на 4-7 дней с учетом адекватного контроля источника и клинического разрешения симптомов.
• Выбор антибиотиков зависит от того, является ли холецистит внебольничным, от наличия сопутствующих заболеваний и проведенной ранее антимикробной терапии (рекомендуются цефалоспорины, тикарциллин/клавуланат, эртапенем, моксифлоксацин) или от того, получали ли пациенты антибиотики, имели ли недавние операции на желудочно-кишечном тракте и находились ли в стационаре (рекомендуются пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, фторхинолоны/метронидазол, цефепим или цефтазидим в сочетании с метронидазолом). Препараты с активностью против анаэробов и энтерококков, как правило, не требуются.
• При легком или умеренном течении болезни назначают цефазолин 1-2 г венозно каждые 8 часов, цефуроксим 0,75-1,5 г венозно каждые 8 часов, цефтриаксон 1-2 г венозно один раз в день. Доказано, что цефтриаксон влияет на билиарный слизи.
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг венозно каждые 12 часов, левофлоксацин 500 мг венозно один раз в день или моксифлоксацин 400 мг венозно один раз в день).
• При тяжелом течении, нозокомиальной инфекции или предыдущей антибиотикотерапии применяют пиперациллин/тазобактам 3,375 г венозно каждые 6 часов или 4,5 г венозно каждые 8 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г венозно каждые 6 часов.
• Имипенем/циластатин 250-500 мг венозно каждые 6-8 часов, эртапенем 1 г венозно один раз в день, меропенем 0,5-1 г венозно каждые 8 часов или дорипенем 500 мг венозно каждые 8 часов.
• Тигециклин 100 мг венозно в первой дозе, далее 50 мг венозно каждые 12 часов. Могут принимать пациенты с аллергией на пенициллины; однако было установлено, что существует повышенный риск смертности при его использовании по сравнению с другими антибиотиками, применяемыми для лечения различных тяжелых инфекций, включая интраабдоминальные, поэтому препарат следует использовать с осторожностью.

Хирургическое вмешательство:

• При наличии возможности предпочтительна лапароскопическая холецистэктомия; большинство случаев требует раннего хирургического вмешательства (вскоре после госпитализации); тем не менее, некоторые хирурги все еще выступают за некоторое медленное выполнение операции.
• Лапароскопическая холецистэктомия, даже в пожилом возрасте, оказывается безопасной и хорошо переносится, однако может быть связана с повышенным риском переквалификации операции в открытую холецистэктомию и увеличением продолжительности госпитализации.
• При необходимости технически осуществляют открытую холецистэктомию.
• Чрезкожный дренаж либо холецистостомия используются, когда невозможно провести операцию.

Профилактика для холецистэктомии:

• Процедура проводится для всех пациентов перед оперативным вмешательством из-за острого холецистита.
• Профилактика также назначается при плановой холецистэктомии у больных в группе высокого риска (возраст старше 70 лет, отключённый желчный пузырь, обструктивная желтуха и т.д.).
• Профилактика также поддерживается многими врачами для процедуры ЭРХПГ.
• Цефазолин в дозе 1-2 г венозно вводится за 60 минут до хирургического вмешательства.
• Антибиотики для профилактики не требуются после операции, если отсутствуют признаки инфекции.

• Ранние послеоперационные симптомы связаны с воспалением.
• Поздние послеоперационные проявления и осложнения, вероятнее всего, имеют инфекционную природу.

Дополнительная информация:

• Пациенты с острым холециститом (в отличие от почечной колики) нуждаются в госпитализации и проведении холецистэктомии.
• Калкулезный холецистит наблюдается примерно у 90% пациентов. Акалькулезный холецистит обладает разнообразной этиологией (чаще наблюдается у женщин и часто связан с острыми событиями, такими как травмы).
• Хронический холецистит не требует назначения антибиотиков. При планировании оперативного лечения антибиотикопрофилактика в операционной осуществляется лишь при наличии высоких рисков раневой инфекции.

Литературные источники:

Лечение холецистита

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство выполняется у пациентов с острым холециститом в течение 72 часов после появления симптомов. Удаление желчного пузыря осуществляется эндоскопическим способом — с помощью лапароскопической холецистэктомии или с использованием открытого доступа. В случае прободения пузыря и развития перитонита необходима экстренная операция в первые 2-3 часа после поступления в больницу.

При беременности холецистэктомия не противопоказана, она не повышает частоту преждевременных родов и не вредит здоровью плода.

Пожилой возраст не является противопоказанием для хирургического лечения. Холецистэктомия считается достаточно безопасной даже для пациентов в возрасте 75-80 лет.

Препараты

Медикаментозная терапия в основном проводится в качестве подготовки к хирургическому лечению и после операции. Могут быть назначены инфузионные растворы, спазмолитики, антибиотики 1 . При хроническом калькулезном холецистите могут применяться препараты для растворения холестериновых камней 3 .

В первый год после провести холецистэктомии возможно острое воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) или обострение хронических заболеваний. Воспаление поджелудочной железы возникает вследствие заброса желчи в панкреатические протоки из-за повышения давления в желчных путях или механической травмы железы во время операции. На более поздних сроках из-за снижения функции поджелудочной железы развивается истинная ферментная недостаточность. Не хватает собственных ферментов для переваривания пищи, что приводит к дефициту питательных веществ и расстройствам пищеварения.

Обеспечить полноценное переваривание и усвоение пищи помогает Креон ® . Это современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит сотни мельчайших частиц — минимикросфер, содержащих панкреатин 6 . Желатиновая оболочка быстро растворяется в желудке, а Креон минимикросферы ® перемешиваются с едой и способствуют эффективному перевариванию и всасыванию питательных веществ, витаминов и микроэлементов 6 .

Мельчайшие размеры частиц способствуют более качественному перевариванию пищи, в отличие от таблетированных форм. Эффективность ферментных препаратов зависит от размера частиц. Современные научные исследования подтверждают, что размер частиц не должен превышать 2 мм.

Таблетированные препараты представляют собой цельную форму, ее нельзя делить, поскольку это может нарушить защитную оболочку, и действующее вещество инактивируется в желудке. Таким образом, таблетированная форма может не сработать и потому считается наименее эффективной 7,9 .

Креон® необходимо принимать во время еды или сразу после нее. При возникновении трудностей с проглатыванием капсулу можно раскрыть и добавить содержимое в напиток или мягкую кислую пищу (например, йогурт или фруктовое пюре).

Подробнее об отличиях Креон ® от других препаратов можно прочитать здесь.

Диета

После операции важно соблюдать специальную диету. План питания устанавливается на 2-3 месяца. Пища должна быть домашней, измельченной или в виде пюре. Разрешается употреблять молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриные и овощные бульоны, овощные пюре.

Необходимо следовать принципам 1 :

• Питание должно быть дробным и частым, избегая перекусов большими порциями;
• Еду следует подавать теплой или слегка подогретой, избегая слишком горячей или холодной пищи;
• В рацион должны входить продукты, богатые витаминами и минералами.

Из рациона исключаются:

• бобовые, тяжелые животные жиры, любые виды капусты;
• копченые изделия, маринованные овощи, жареные блюда;
• колбасы;
• специи, майонез, кетчуп;
• алкогольные и газированные напитки.

Организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильное питье. Мясо и рыба кусками в первые недели после операции противопоказаны, их нужно перетирать в пюре или фарш. Вместо хлеба и хлебобулочных изделий лучше отдать предпочтение хлебцам, где есть растительные волокна. Овощи следует вводить постепенно, можно начать с вареной моркови и свеклы, спелых бананов.

Возвращение к обычному питанию должно происходить постепенно, не нужно резко возвращаться к ранее запрещенным продуктам. Рекомендуется аккуратно добавлять новые продукты в рацион.

Физическая активность

В течение 6 недель после операции происходит сращение мышц и фасций. При избыточной физической нагрузке есть риск образования спаек и грыж. В этот период нельзя поднимать тяжести, активно заниматься спортом. Однако проводить время лежа в постели тоже не следует. Установлено, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра снижает вероятность формирования спаек.

Специалист может рекомендовать физические процедуры. Через несколько месяцев восстановленного периода можно начинать умеренные физические нагрузки, постепенно переходя от лечебной гимнастики к общим упражнениям.

• Рекомендуется совершать прогулки на короткие дистанции;
• После заживления послеоперационного рубца полезно посещать бассейн и выполнять простые физические упражнения;
• Тем, кто ведет активный образ жизни или имеет избыточный вес, стоит использовать специальный бандаж.

Профилактика

Для профилактики холецистита важно правильно питаться, следить за весом, исключить вредные привычки, особенно употребление алкоголя, быть физически активным. Важно своевременно выявлять и лечить очаги хронической инфекции, дискинезию желчевыводящих путей, хронический гепатит и гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Если ранее были приступы боли, необходимо следить за развитием заболевания и регулярно посещать врача. Чтобы избежать обострений, специалист может порекомендовать соблюдение лечебной диеты, применение минеральных вод и курсы медикаментозной терапии.