Стадирование рака простаты: TNM-классификация и шкала Глисона

Стадирование рака простаты основывается на TNM-классификации, которая включает оценку трех ключевых факторов: T (размер и местоположение опухоли), N (наличие метастазов в лимфатических узлах) и M (наличие отдаленных метастазов). Эта система позволяет определить степень распространения заболевания и помогает врачам в выборе наиболее эффективного метода лечения.

Шкала Глисона, в свою очередь, оценивает степень злокачественности опухоли на основе патоморфологического анализа. Шкала состоит из двух оценок, каждая из которых варьируется от 1 до 5, с суммарным баллом от 2 до 10. Более высокий балл указывает на более агрессивный рост опухоли и повышенный риск метастазирования, что также влияет на выбор тактики лечения.

Представлена диаграмма классификации вместе со снимками пациентов с раком простаты на стадиях Т2, Т3 и Т4.

Список стадий рака простаты согласно системе TNM

Шкала Глисона

Исследователь из США Глисон предложил методику оценки злокачественности клеток при карциноме предстательной железы с помощью данной шкалы. Этот показатель считается важным для прогнозирования заболевания.

Чем более дифференцированы клетки, тем благоприятнее прогноз при раке простаты.

• За 1 балл выставляется максимальная степень дифференциации (низкий уровень агрессивности рака простаты).
• При максимально возможных 5 баллах выставляется наименьшая степень дифференциации (высокий уровень агрессивности рака простаты).

Сумма баллов по шкале Глисона

Учитывая, что при раке предстательной железы обычно возникает несколько опухолевых очагов, для анализа гистологического материала отбираются образцы двух самых крупных образования. Степень клеточной дифференциации в каждом из узлов оценивается по шкале от 1 до 5.

Итоговая оценка, основанная на двух образцах биопсии (ткани простаты, взятой во время процедуры биопсии), дает индекс по шкале Глисона. Минимально возможноя сумма равна 2 баллам, а максимальная — 10.

• От 2 до 4 баллов

• 100% выживаемость без прогрессирования в течение 5 лет
• 95.6% выживаемость без прогрессирования в течение 10 лет

• 96.9% выживаемость без прогрессирования в течение 5 лет
• 81.9% выживаемость без прогрессирования в течение 10 лет

• 76.9% выживаемость без прогрессирования в течение 5 лет
• 51.4% выживаемость без прогрессирования в течение 10 лет

• 59.1% выживаемость без прогрессирования в течение 5 лет
• 34.9% выживаемость без прогрессирования в течение 10 лет

Лечение

Лечение рака предстательной железы может быть:

• консервативный подход;
• хирургический метод.

Консервативные способы лечения включают химиотерапию, радиотерапию, гормональную терапию и таргетные методики.

Оперативное вмешательство – это удаление новообразования с помощью лапароскопического метода и позадилонной радикальной простатэктомии.

Хирургическое удаление злокачественной опухоли предполагает следующие типы операций:

• простатэктомия (полное извлечение простаты);
• частичное удаление простаты с использованием эндоскопа через мочеиспускательный канал;
• орхидэктомия (извлечение яичек), которая может осуществляться как хирургически, так и медикаментозно.

Для выбора метода и тактики борьбы с недугом должны быть веские показания или противопоказания.

Рак предстательной железы подвергается радикальному удалению только в том случае, когда опухоль имеет четкую локализацию, не повреждены лимфоузлы и отсутствуют метастазы. Своевременное лечение с полным удалением злокачественного новообразования дает хорошие шансы на выживаемость пациента после операции в течении десяти и более лет.

Пациенты, переневшие операцию, в редких случаях сообщают о следующих побочных эффектах:

• недержание мочи;
• проблемы с эрекцией.

У этого недуга простаты, как и у любого другого заболевания простаты, есть определенные группы. К группам риска относятся те люди, у которых наибольшая вероятность его развития. Чаще всего в роли факторов, способствующих развитию выступают:

• Изменения в уровне гормонального фона.
• Перенесённые инфекционные заболевания.
• Аденома предстательной железы.
• Возраст старше 60 лет.
• Наследственная предрасположенность.
• Гипертрофические изменения.

Исследователи выяснили, что тестостерон способствует развитию и росту раковых опухолей.

Лабораторная диагностика

• Коагулограмма (предварительное исследование гемостаза)
• Общий биохимический анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий клинический анализ крови
• Определение групп крови (A, B, 0)
• Измерение уровня простатспецифического антигена в крови
• Присвоение резус-статуса
• Развернутый общий клинический анализ крови
• Морфологическое исследование тканей яичек, семенных канатиков и придатков
• Установка уровня общего тестостерона в крови
• Определение менее значительных групп крови A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy
• Замер уровня Д-димера
• Определение международного нормализованного отношения (МНО)
• Комплекс анализов для диагностики злокачественных образований предстательной железы

Важной составляющей данной патологии является то, что выявить ее на ранних стадиях развития является достаточно сложной задачей. Обычно опухоль предстательной железы диагностируется, когда мужчина проходит осмотр на предмет выявления иного, обычно не связанного заболевания. Когда же начинают проявляться симптомы, то речь уже идет о тяжелой форме рака, лечение которого затруднительно.

Крайне проблематичным является выявление рака в начале развития злокачественной патологии. В международной классификации болезней рак простаты указан под шифром С 61.

Определить наличие рака на первой или второй стадии по симптомам часто бывает крайне затруднительно. Однако в процессе прогрессирования болезни увеличивается давление на мочевой пузырь, что может вызвать затруднения при мочеиспускании.

Главные симптомы рака:

• Серьёзные затруднения при мочеиспускании.
• Наличие следов крови в урине.
• Слабая струя мочи.
• Жжение при мочеиспускании.
• Чувство переполненного мочевого пузыря.
• Частые позывы к мочеиспусканию.
• Недержание мочи.

Проявление симптомов происходит постепенно. Если болезнь находится на заключительных этапах развития, то могут появиться проблемы с дефекацией.

Уровень ПСА

Простатически специфический антиген, или ПСА, представляет собой белок, вырабатываемый как здоровыми, так и злокачественными клетками предстательной железы. Анализ показывает уровень ПСА в крови в количестве нанограммов на миллилитр (нг/мл).

Повышенный уровень ПСА не обязательно указывает на наличие рака. Обычно уровень ПСА до 4,0 нг/мл считается нормальным. Однако некоторые пациенты с уровнем ниже 4,0 нг/мл могут иметь рак простаты, а многие с уровнем от 4 до 10 нг/мл могут быть совершенно здоровы. Поэтому для диагностики необходимо учитывать не только уровень ПСА, но и общую клиническую ситуацию. Тем не менее, общая тенденция такова, что чем выше уровень ПСА у мужчины, тем выше риск наличия рака предстательной железы.

Грейд по шкале Глисона: насколько агрессивен рак?

В случае, когда рак предстательной железы обнаруживается при исследовании биопсии ткани под микроскопом, патоморфолог присваивает раку степень или грейд. Это показывает, насколько сильно поражены клетки простаты.

В 2014 году Всемирная организация здравоохранения реорганизовала шкалу Глисона, введя более простую систему оценки степени дифференцировки групп от 1 (низкая) до 5 (очень высокая). Грейд-группа – это сумма оценок от двух участков биоптата, сумма может варьироваться от 2 (1+1) до 10 (5+5) баллов. Если изученные ткани имеют сумму оценок выше 6, их причисляют к раковым. Опухоли, имеющие более высокую оценку по Глисону, чаще всего являются более агрессивными.

Диагноз c61 ca простаты с t3bnomo клиническая группа iia подлежащие радикальному лечению что это означает

(Справа) На рисунке аксиального среза показан больший очаг опухоли периферической зоны, затрагивающий более половины одной доли предстательной железы, но не пересекающий срединную линию. Капсула предстательной железы интактна, сосудисто-нервный пучок также не затронут опухолью. Это соответствует градации Т2b.

(Слева) Небольшое увеличение, окрашивание гематоксилин-эозином образцов тканей, полученных при биопсии простаты: определяется небольшой опухолевый узел. Нормальная ткань предстательной железы также присутствует. Опухоль составляет менее 5% от объема железы, как показывают результаты биопсии, так и окончательное исследование образца от простатэктомии (увеличение 700х).
(Справа) Увеличение: в том же образце видно множество инвазивных неоплазированных желез с отсутствием клеток базального эпителия.

Нормальная ткань предстательной железы имеет нормальные доброкачественные клетки протокового эпителия, а также слой базального эпителия (увеличение 400х).(Слева) Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к высокомолекулярным цитокератинам: в этом же случае визуализируется отсутствие клеток базального слоя в атипичных железах, что подтверждает диагноз аденокарциномы.

Доброкачественные железы имеют положительную окраску, что свидетельствует о сохранности базального клеточного слоя (увеличение 100х). (Справа) Более крупное увеличение: наблюдаются злокачественные железы и полное отсутствие окраски кератиновыми антителами. В доброкачественных железах можно увидеть целостный слой базальных клеток (коричневая окраска) (увеличение 600х).

(Слева) Небольшое увеличение, окрашивание гематоксилин-эозином образца ткани, полученного при простатэктомии: слева видны участки инвазивной аденокарциномы предстательной железы. Аденокарцинома ограничена тканью простаты и удалена от капсулы предстательной железы или края резекции, окрашенного в синий цвет (увеличение 40х). (Справа) Более крупное увеличение предыдущего образца: в левом верхнем углу визуализируются участки неоплазированных желез и доброкачественные простатические железы с множеством округлых розовых образований (амилоидные тельца), представляющие собой сгущенный секрет простаты, имеющий слоистую структуру (увеличение 400х).

(Слева) Небольшее увеличение, окрашивание гематоксилин-эозином образца ткани, полученного при простатэктомии: видно, как опухоль проникает в перипростатическую ткань рядом с околопростатической клетчаткой. Также стоит обратить внимание на наличие периневральной инвазии (опухоль окружает нервные волокна) (увеличение 40х). (Справа) Окрашивание гематоксилин-эозином опухоли, проникающей в семенные пузырьки: визуализируется сама опухоль и ткань семенного пузырька (увеличение 400х).

Вставка акцентирует на желтом пигменте (липофусцин), наличие которого в больших количествах характерно для ткани семенных пузырьков.

(Слева) Аксиальный срез местоположения показывает локализованный очаг опухоли в периферической зоне, затрагивающий менее половины одной доли предстательной железы. Это соответствует градации Т2а. Т1 не выявляется и не визуализируется клинически.

(Слева) В аксиальном срезе видно, что очаг опухоли в периферической зоне затрагивает более половины одной доли предстательной железы и пересекает срединную линию. На противоположной стороне железы также есть дополнительный очаг опухоли.

Полученные результаты соответствуют критериям Т2с. (Справа) На рисунке аксиального среза показана более крупная опухоль периферической зоны с очаговым выпячиванием заднего контура предстательной железы. Кроме того, у заднелатерального края железы вовлечена капсула, и опухоль проникает в окружающую околопростатическую клетчатку и окружает сосудисто-нервный пучок.

Это соответствует градации Т3а.(Слева) На рисунке коронарного среза показаны регионарные лимфатические узлы, затененные черным. Представлены внутренние подвздошные лимфатические узлы, увеличенные с обеих сторон, что указывает на N1.

N1 соответствует IV стадии, независимо от градации Т. (Справа) На рисунке коронарного среза показаны увеличенные региональные лимфатические узлы в тазу и увеличенные нерегиональные лимфатические узлы, относящиеся к группе общих подвздошных и группе парааортальных лимфатических узлов. Наличие метастазов в нерегиональных лимфатических узлах соответствует градации М1а.

(Слева) Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), В-режим: гипоэхогенный гетерогенный очаг с нечёткими границами в периферической зоне справа. Опухоль выглядит ограниченной капсулой простаты.

ТРУЗИ не является достаточно чувствительным методом для того, чтобы исключить экстракапсулярное распространение (ЭКР) или опухолевую инвазию в семенные пузырьки. (Справа) Энергетическая допплерография, датчик ротирован для придания узелку положения в левой части изображения: у этого же пациента визуализируется очаг неоваскуляризации вокруг объемного образования. Карцинома предстательной железы была подтверждена результатами контролируемой биопсии.

(Слева) МРТ на 3.0Т без эндоректальной катушки, Т2-ВИ, аксиальный срез: наблюдается девятимиллиметровый участок с низким Т2-сигналом в правой периферической зоне (ПЗ), окруженный четко проявляющимся фиброзным тяжом, черным на Т2, располагающимся над аномальным очагом, вероятно, являющимся неповрежденной капсулой. В центральной зоне железы хорошо выделяется нормальная гетерогенная структура с низкой интенсивностью Т2-сигнала. (Справа) МРТ на Т2-ВИ, сагиттальный срез: у выполненного исследования у того же пациента определяется опухолевый очаг В, хоть и в менее отчетливом виде.

В правом семенном пузырьке имеется нормальная высокая интенсивность Т2-сигнала.(Слева) МРТ 3,0Т, без использования эндоректальной катушки, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется низкоинтенсивный Т2-сигнал в среднем секторе правой периферической зоны (ПЗ) на 7-10:30 часах условного циферблата.

Этот очаг захватыва -ет более половины левой доли с нормальной гетерогенной высокой интенсивностью Т2-сигнала в правой ПЗ. Наблюдается интактный сосудисто-нервный пучок. (Справа) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: у этого же пациента визуализируется асимметрия ПЗ с аномальным низкоинтенсивным Т2-сигналом в ПЗ справа и нормальным высокоинтенсивным Т2-сигналом в ПЗ слева.

(Слева) МРТ с эндоректальной катушкой в области основания предстательной железы, Т2-ВИ, аксиальный срез: видна бесперерывная полоса низкоинтенсивного Т2-сигнала в ПЗ в 1-11 часах. Эта линия примыкает как к центральной зоне, так и к темной по Т2 фиброзной капсуле. Края капсулы выглядят неповрежденными. (Справа) У данного пациента на уровне среднего сектора железы слева выявляется более локализованный опухолевый узел с выпячиванием в прямокишечно-простатическом углу, что характерно для ЭКР. Также на этом уровне наблюдается опухолевое образование с низким сигналом справа.

(Слева) МРТ без эндоректальной катушки, Т2-ВИ, аксиальный срез: фиксируется крупная опухоль с однородной низкой интенсивностью Т2-сигнала в левой доле на 2-4 часах. Этот объемный узел поглощает ЦЗ и выходит за пределы капсулы предстательной железы.

Поскольку основная масса опухоли находится в передней части железы, сосудисто-нервный пучок может быть не затронут. (Справа) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: очаговое выпячивание в латеральной части основания железы. Это указывает на ЭКР, которое было подтверждено при резекции.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у того же пациента виден участок с низким Т2-сигналом, который соответствует опухоли слева. В семенном пузырьке заметен неопределенный сигнал низкой интенсивности.

Основная масса опухоли расположена в передней части предстательной железы, что уменьшает вероятность непосредственного прорастания опухоли в семенной пузырек. (Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется гетерогенная высокая интенсивность Т2-сигнала в ПЗ. Очаг низкоинтенсивного Т2-сигнала у основания предстательной железы относится к дополнительному участку опухоли.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: на всем протяжении левой ПЗ имеется диффузный низкоинтенсивный Т2-сигнал с аномальным сигналом по краям в правой транзиторной зоне. Несмотря на это, капсула выглядит неповрежденной, однако зона с низким Т2-сигналом в ПЗ соприкасается с краем предстательной железы более чем на 10 мм. (Справа) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: у того же пациента визуализируется узел с низким Т2-сигналом слева с фокальным выпячиванием и нерегулярностью сигнала в боковой части основания предстательной железы.(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: фиксируется объемное образование с фокальным выпячиванием и низким Т2-сигналом в левой периферической зоне. Это новообразование можно обнаружить при пальцевом ректальном исследовании как плотный узелок. (Справа) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется опухолевый очаг с очень низким Т2-сигналом, который простирается от левого среднего сектора железы к основанию слева, где происходит выход опухоли за пределы капсулы с ЭКР.

Прорастание опухоли в семенной пузырек проявляется гетерогенным низкоинтенсивным Т2-сигналом, распространяющимся на семенной пузырек.(Слева) МРТ, Т2-ВИ, более краниальный аксиальный срез: у этого же пациента на уровне основания предстательной железы определяется низкоинтенсивный Т2 — сигнал, распространяющий -ся на семенные пузырьки, что связано с имеющейся у пациента ДГПЖ.

Канальцы семенных пузырьков слева визуализируются с очень темным Т2-сигналом. Простатический узел из ДГПЖ у пациента проникает в основание мочевого пузыря. (Справа) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез на том же уровне: исследования подтверждают, что низкий Т2-сигнал в семенных пузырьках слева обусловлен наличием кровоизлияния, заметного как светлое образование в Т1-режиме.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: у пациента, перенесшего трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП), наблюдается объемное образование с гетерогенным низкоинтенсивным Т2-сигналом, которое начинает от остаточной предстательной железы слева и проникает в околопростатическую клетчатку, обвиваясь вокруг сосудов ВЗ. Соблюдается хирургический дефект, возникший после проведенной ТУРП. (Справа) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого пациента зафиксирован увеличенный запирательный лимфатический узел В3, что соответствует градации N1.(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез на уровне среднего сектора железы: присутствует диффузный низкоинтенсивный Т2-сигнал на всем протяжении ПЗ.

Граница между ПЗ и ЦЗ неясная. Асимметричное выпячивание справа с низкой интенсивностью Т2-сигнала и инфильтрацией в область сосудисто-нервного пучка указывает на ЭКР с вовлечением сосудисто-нервного пучка. (Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: визуализируется низкоинтенсивное сливное опухолеподобное образование, включающее почти все основание предстательной железы, с четко выраженным правым простатическим углом, что свидетельствует об ЭКР.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: у этого же пациента наблюдается инфильтрация с аномальным низкоинтенсивным Т2-сигналом, проникновение с левой стороны предстательной железы в семенные пузырьки, что указывает на опухолевую инвазию в семенные пузырьки. (Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента фиксируется аномально увеличенный лимфатический узел справа наружного подвздошного. Метастатический процесс в регионарном лимфатическом узле соответствует градации NT. На данной стадии заболевания хирургическое вмешательство не рекомендовано.

(Слева) КТ с контрастированием, коронарный срез: фиксируется объемное образование, уходящее из предстательной железы в основание мочевого пузыря. На правом изображении отчетливо видна внутрипузырная часть.

В поясничном отделе позвоночника видны склеротические очаги. (Справа) Остеосцинтиграфия всего тела: у этого же пациента определяется диффузное повышение накопления в позвоночнике и костях таза, а также очаги повышенного накопления во многих ребрах. При незначительной активности почек или мягких тканей это исследование дает феномен «суперскан».

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: наблюдается полоса низкоинтенсивного Т2-сигнала, простирающаяся от верхушки предстательной железы до основания слева. (Справа) Одновоксельная МР-спектроскопия: была проведена для того же пациента с размещением вокселя над областью с опухолью. На изображении представлены результаты полученного метаболического спектра с повышенным соотношением холина к креатинину на фоне низкой интенсивности цитрата.

Этот спектр указывает на злокачественность.(Слева) ИКД карта ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется очаг ограниченной диффузии, соответствующий участку с пониженной интенсивностью Т2-сигнала. (Справа) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдается фокус низкоинтенсивного Т1 -сигнала в левой лобковой кости.

Это подтверждает наличие остеобластических метастазов в костях.(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне правой почечной вены выявляется значительная периаортальная лимфаденопатия. (Справа) КТ с контрастированием, коронарный срез: у этого же пациента выявляется сложная лимфаденопатия, пересекающая аорту спереди и проходящая между аортой и нижней полой веной.

Метастазирование в парааортальные лимфатические узлы является наиболее часто встречающейся локализацией распространения опухоли в нерегионарные лимфатические узлы. Это повышает стадию заболевания данного пациента до М1а, в то время как тазовая регионарная лимфаденопатия относится к N1.

(Слева) Совместная ПЭТ/КТ, аксиальный срез: у данного пациента фиксируется лимфаденопатия внутренних и наружных подвздошных лимфоузлов справа. Эта регионарная лимфаденопатия соответствует градации N1. (Справа) Совместная ПЭТ/КТ, коронарный срез: у данного пациента обнаруживается обширная регионарная лимфаденопатия и удаленная лимфаденопатия. Патологические участки в костях на ПЭТ не были обнаружены.(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с историей рака предстательной железы, леченного более 10 лет назад, проведена КТ брюшной полости из-за нарушения работы печени, где визуализируются множественные участки с повышенной рентгеновской плотностью в печени. По результатам биопсии, выполненной под контролем КТ, подтверждено, что эти участки являются метастазами рака предстательной железы. (Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: помимо очагов в печени, имеется склеротический костный очаг в теле позвонка Th X.

1. Лучевая диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы
2. МРТ и УЗИ при кистах предстательной железы
3. Лучевая диагностика кист предстательной железы
4. МРТ и УЗИ при раке предстательной железы
5. Лучевая диагностика рака предстательной железы
6. Классификация стадий рака предстательной железы по системе TNM

Рак простаты 3 степени: критерии

T3N0M0(остальные показатели могут быть любыми):

• Рак предстательной железы третьей стадии распространяется за пределы органа и чаще всего затрагивает семенные пузырьки.
• При этом не наблюдаются метастазы в окружающие лимфатические узлы и другие органы.

Для 3 стадия рака простаты характерно отсутствие метастазов. Но опухоль уже не ограничена «территорией» органа, что усложняет лечение. Положение при раке простаты 3 стадии более серьезное, но все же удается вылечить большое количество пациентов.

Рак простаты 4 степени: критерии

T4,остальные показатели могут быть любыми.

В этом случае рак простаты 4 стадии распространяется не только на семенные пузырьки, он растет и на соседние органы.

N1, остальные параметры могут быть любыми.

Рак аденомы простаты 4 степени дает метастазы в регионарные лимфоузлы малого таза.

M1, другие показатели могут варьироваться.

Рак предстательной железы 4 степени дает удаленные метастазы и в соседние органы. Это ситуация наиболее сложная, в этом случае обычно употребляют термин «рак простаты последней стадии». Множественные метастазы — финальный этап развития болезни. При раке простаты 4 степени прогноз наименее благоприятный: удается вылечить лишь 20 % пациентов.

Часто пациенты, не проходившие профилактические обследования, приходят к врачу впервые, когда уже развивается рак простаты 4 степени и все симптомы ярко выражены. Пациента беспокоят затруднения при мочеиспускании, боли, примеси крови в моче, общая слабость и истощение. При выявлении рака простаты 4 степени лечение назначается индивидуально, оно определяется особенностями опухоли и наличием метастазов.

Современное оборудование и высококвалифицированный персонал МГМСУ обеспечивают точную диагностику и эффективное лечение на всех стадиях рака предстательной железы.