Ультразвуковая диагностика: как различить конкременты и полипы желчного пузыря

Ультразвуковая диагностика является важным инструментом для различения конкрементов и полипов желчного пузыря. Конкременты, как правило, отображаются как эхогенные структуры с акустической тенью, в то время как полипы имеют более низкую эхогенность и не создают тени, так как они представляют собой мягкие ткани.

Для точного определения характера образования необходимо учитывать и другие параметры, такие как размер, форма и эхогенность образования, а также его поведение при изменении положения пациента. Всесторонний анализ этих характеристик позволяет врачу сделать правильный диагноз и выбрать соответствующую тактику лечения.

Автор: Новикова Э.В., Новикова Н.Н. Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б. ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра лучевой диагностики и терапии имени профессора Н.Е. Штерна.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского

Резюме

Полипы и конкременты желчного пузыря в настоящее время являются частой патологией желчного пузыря в практической деятельности врача и нередко требуют проведения дифференциальной диагностики для определения дальнейшей тактики лечения.

желчный пузырь, полипы, камни

Патогенез

Билиарный сладж образуется в результате дисбаланса процессов, связанных с образованием и переработкой желчного осадка. При нарушении оттока желчи и повышении уровня холестерина происходит осаждение его частиц, которые объединяются в микролиты и со временем превращаются в более крупные конкременты.

По своему происхождению билиарный сладж классифицируют на первичный и вторичный. Чтобы определить тип патологии, выполняется ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить сократительную активность желчного пузыря, а также наличие и состав осадка.

Симптомы билиарного сладжа

Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, однако пациенты могут испытывать:

1. болезненные ощущения в правом боку (интенсивность может варьировать в зависимости от степени поражения билиарной системы);
2. тошноту, вплоть до рвоты;
3. горечь во рту;
4. дискомфорт после еды;
5. запоры.

Прогрессирование патологического процесса сопровождается холангитом (воспалением желчных путей), эмпиемой желчного пузыря (скоплением внутри органа гнойной массы), формированием крупных конкрементов, развитием дуоденита, хронического холецистита, стенозирующего папиллита (рубцово-воспалительного сужения анальных сосочков), криптогенного перитонита (воспаления брюшины).

Жидкостное неодноиодное содержимое с выраженнви горизонтальным уровнем в желчнои

а) Диагностика эхогенного содержимого желчного пузыря:

1. Распространенные заболевания: • Холелитиаз • Сладж/организованный сладж/эхогенная желчь

2. Реже встречающиеся патологии: • Кровяной сгусток • Осложнённый холецистит • Газ в просвете ЖП • Дренажный катетер • Опухоль: первичная или вторичная • Паразитарная инвазия

(Левый) УЗИ, продольное сканирование ЖП с пациентом, лежащим на боку: изогнутая эхогенная линия с выраженным дистальным акустическим затенением. Обратите внимание на сохранность стенки ЖП без признаков холецистита. (Правый) УЗИ, поперечное сканирование ЖП в боковом положении: утолщенная стенка, конкременты с дистальным затенением и сладж у пациента с острым холециститом.(Левый) УЗИ, поперечное сканирование правого верхнего квадранта: заметно растянутый ЖП заполнен сладжем на фоне бескаменного холецистита. Несмотря на отсутствие утолщения стенки, пациенту было выполнено чрескожное дренирование. (Правый) УЗИ, продольное сканирование нерастянутого ЖП: эхосигналы от мелких образований сладжа. Некоторые скопления сопровождаются артефактом «хвост кометы».

б) Важная информация:

1. Наиболее распространённые заболевания:

• Холелитиаз: о Обладающая высокими отражающими свойствами внутрипросветная структура ЖП о Дистальное акустическое затенение о Подвижная и реагирующая на гравитацию о Варианты визуализации: — Гиперэхогенные структуры с акустическим затенением позади в проекции ложа ЖП представляют собой ЖП, заполненный конкрементами — Конкременты без акустического затенения, обычно мелкие (- Признак: двойная арка и затенение или стенка ЖП-эхогенная линия-эхотень — Неподвижные адгезивные/вклиненные конкременты ЖП о Осложнения: острый калькулезный холецистит: растяжение ЖП с утолщением стенки, положительный ультразвуковой симптом Мерфи, перипузырный выпот

• Сладж/организованный сладж/эхогенная желчь: о Бесформенные, изо- или гиперэхогенные структуры в просвете ЖП, отсутствие затенения; о Осадок в нижней части ЖП; о Структуры движутся в зависимости от положения тела пациента без эффекта дистального акустического затенения; о Организованный сладж: форма с чёткими контурами, медленно перемещающаяся; о Может быть изоэхогенной в ткани печени, ведущей к «гепатизации» ЖП.

(Левый) УЗИ, поперечное сканирование ложа ЖП: полость ЖП заполнена линейными тяжами, стенка ЖП отсутствует. Визуализируется жидкость в перипузырном пространстве и эхогенный жир у пациента с сахарным диабетом и гангренозным холециститом. (Правый) УЗИ, поперечное сканирование: растянутый ЖП с внутрипросветным сладжем, прерывистой стенкой, перипузырным абсцессом и газом в стенке пузыря из-за эмфизематозного холецистита.

(Левый) УЗИ, поперечное сканирование: чрескожное дренирование бескаменного холецистита у больного. Катетер Пигтейл сформирован в петлю в просвете ЖП с содержанием сладжа. Стенка ЖП не визуализируется. (Правый) УЗИ, продольное сканирование: заметно растянутый ЖП (15 см) с внутрипросветными эхосигналами. Просвет заполнен некротическими массами аденокарциномы с инвазией в мышечные слои лишь в области шейки.

2. Менее распространенные заболевания:

• Кровяной сгусток: о Высокая/смешанная эхогенность образование или уровень жидкой крови в ЖП; о При сокращении принимает форму ЖП; о Возникает на фоне травм, хирургического вмешательства и манипуляций на желчевыводящих путях, а также может быть последствием желудочно-кишечного кровотечения.

• Осложненный холецистит: о Гангренозный холецистит: внутрипросветные эхогенные очаги некроза и перегородки: — Асимметричное неоднородное утолщение стенки о Эмфизематозный холецистит: газ в просвете и стенке ЖП о Эмпиема ЖП: — Растянутый заполненный гноем ЖП, эхогенное содержимое, без акустического затенения

• Газ в просвете ЖП: о Возникает вследствие хирургической процедуры или эндоскопии; о Может образовываться при наличии свища между ЖП и петлёй кишечника, как в случаях желчнокаменной нефункциональности кишечника: — Незначительная обструкция кишечника и пневмобилия, в таком случае, КТ более информативна.

• Дренажный катетер: о В анамнезе чрескожное или эндоскопическое дренирование о Трубчатые, параллельные эхогенные линии

• Опухоль: о Первичные злокачественные опухоли поражают стенку ЖП, возможно наличие внутрипросветных масс и конкрементов, а также распространение в ткани печени; о Гематогенное метастазирование чаще встречается из меланомы: — Множественные очаги (более одного) на широком основании, гипоэхогенные, полиповидной формы фото, возможно с утолщением стенки ЖП; о Визуализация кровотока в образовании в режиме цветного допплерографирования необходима с последующей проверкой режимом импульсно-волнового допплерографирования.

3. Редкие заболевания:

• Паразитарная инвазия: о Трубчатые, параллельные эхогенные линии.

1. УЗИ при диффузном утолщении стенки желчного пузыря;
2. УЗИ при повышенной эхогенности стенки желчного пузыря;
3. УЗИ при локальном утолщении стенки и новообразовании желчного пузыря;
4. УЗИ при эхогенном содержимом желчного пузыря;
5. УЗИ при растянутом желчном пузыре (дилатации);
6. УЗИ при расширении желчевыводящих путей.

Кропачева А.С. 11 ПГМУ им. ак. Е. А. ВагнераРабота в формате PDF261.5 KB

Текст работы представлен без изображений и формул. Полная версия доступна в разделе «Файлы работы» в формате PDF.

Жидкостные образования брюшной полости могут быть следствием заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, травм органов брюшной полости, гинекологических заболеваний, операций на желудке и кишечнике. Нередко они становятся основным фактором, утяжеляющим течение основного заболевания, удлиняющим сроки лечения, и зачастую являются главной причиной неблагоприятных исходов [1]. Своевременная диагностика позволяет снизить риски возникновения вышеперечисленных последствий.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) считается основным методом скрининга. Исследования показывают, что данный метод способен обнаружить до 100% жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве, хотя информация о точном местонахождении жидкости и её взаимосвязи с соседними органами может быть недостаточной. Ультразвуковая картина для жидкостного образования отличается визуально неправильной, овоидной, шарообразной, плащевидной или веретенообразной формой. Внутренняя эхоструктура может быть как гомогенной, так и диффузно неоднородной [1] в случае воспалительных процессов.

Для постановки более точного диагноза, определения локализации и характера жидкостного скопления используют мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ). Особенно ценным является исследование при недостаточной информативности данных УЗИ у пациентов с подозрением на формирование жидкостных образований брюшной полости. МСКТ имеет существенное преимущество перед УЗ исследованием при глубоком расположении и малых размерах (менее 3,0 см в диаметре) патологических изменений, т.к. дает более четкое представление о форме, контурах, истинных размерах, взаимоотношении патологического очага с окружающими тканями независимо от состояния кишечника [2]. Главный недостаток метода – лучевая нагрузка, около 20 мЗв, что ограничивает возможность применения данной методики у беременных и пациентов молодого возраста [3].

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) избавляет от вышеперечисленных недостатков. Он включает высокое контрастное разрешение для мягких тканей и обычно не требует введения контрастного вещества. В настоящее время высокопольные томографы внедряются в клиническую практику, что позволяет значительно улучшить качество изображений и сократить время обследования брюшной полости до нескольких минут. Чувствительность и специфичность МРТ для выявления жидкости в брюшной полости сравнимы с результатами МСКТ [4].

Оперативное лечение внеорганных жидкостных образований может производиться открытым или малоинвазивным доступом. Преимуществом открытого доступа является полная санация очага, а малоинвазивного – малая травмотичность.

Одним из безоперационных способов лечения жидкостных образований в животе является пункция. Эта процедура направлена на удаление ненормального экссудата под контролем УЗИ. В случае большого объёма жидкости в серозных полостях осуществляется чрескожное дренирование. Лечение требует внимательного подхода с учётом объема образования, состояния пациента и особенностей предыдущих операций.

Приведем показательную клиническую историю болезни пациента с внеорганным жидкостным скоплением.

Пациентка П., 32 года, была госпитализирована 26 сентября 2017 года с диагнозом киста селезенки. Жалобы включали тупую, неинтенсивную боль и тяжесть в левом подреберье. В анамнезе: в марте 2017 года произошла травма с падением на левый бок, а в мае на УЗИ была диагностирована киста селезенки. В период с мая по сентябрь отмечено увеличение кисты до 11 сантиметров в диаметре.

По данным объективного обследования состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Патологии со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем не выявлено. Живот мягкий и безболезненный, патологические образования не пальпируются.

Общий анализ крови выявил тромбоцитопению (184 * 10%) и повышенное СОЭ (11 мм/л). Общий анализ мочи находился в пределах нормы. При биохимическом анализе выявлено: глюкоза – 5,1 ммоль/л, общий белок – 71,8 г/л, креатинин – 0,076 ммоль/л, общий билирубин – 14,6 мкмоль/л, что соответствует норме. Согласно коагулограмме: ПТИ – 93%, фибриноген – 2,25 г/л, АЧТВ – 93, ТВ – 18.

Результаты ультразвукового исследования показали, что по верхнему краю селезенки определяется крупное кистозное образование, размерами 107х 67х78 мм, с четкими ровными контурами, с гомогенным содержимым, не накапливает РКВ. Медиально образование прилежит к большой кривизне желудка, с формированием локального его сдавления. Окружающие мягкие ткани не изменены (Рис. 1., Рис. 2.).

Вывод: Предполагается наличие жидкостного скопления в левом поддиафрагмальном отделе.

28 сентября производилась чрезкожная пункция и дренирование образования поддиафрагмального пространства слева под УЗ-контролем. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% — 40 мл и в/в потенцированием через 8 межреберье по средней подмышечной линии слева иглой Лундерквиста выполнена пункция полостного жидкостного образования расположенного в поддиафрагмальном пространстве слева, интимно прилегающего к верхнему полюсу селезенки под УЗ-контролем.

Выделенная жидкость желто-серого цвета (гной) была направлена на бакпосев. В полость абсцесса был установлен дренаж типа pig-tail. С помощью дренажа было выделено 100 мл гноя. Дренаж был закреплён на коже узловыми швами и наложена асептическая повязка.

Диагноз после операции: поддиафрагмальный абсцесс слева.

Послеоперационный период прошёл без осложнений. Пациентке была назначена антибиотикотерапия и физиотерапевтические процедуры, проводилась санация полости абсцесса антисептическим раствором.

Дренаж удалили на 13 сутки после операции и на контрольном ультразвуковом исследовании свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, а в левом поддиафрагмальном пространстве локализуется зона неоднородности без четкого жидкостного компонента (Рис. 3., Рис. 4.).

На 16-й день после начала лечения пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца контрольное УЗИ не выявило патологии в области селезенки.

Исходя из литературного обзора и полученных данных можно сделать вывод, что УЗИ является не только диагностическим методом, но также используется для контроля оперативного лечения. Данный метод используется чаще всего, так как он является легкодоступным, малотравматичным и экономичным. Однако имеет место быть вероятность постановки неточного диагноза, который в некоторых случаях можно верифицировать лишь после оперативного вмешательства.

Иванов В.А., Сундушникова Н.В., Малюга Н.С., Заец Т.В. Исследование возможностей использования ультразвуковой томографии для диагностики и терапии жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: медицина. – 2004 г. – С. 126 – 131.

Бордаков В.Н. Диагностика и лечение интраабдоминальной инфекции после неотложных хирургических вмешательств на органах живота: дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004. – 241 с.

Aldrich J.E., Bilawich A.M., Mayo J.R. Дозы радиации у пациентов, проходящих компьютерную томографию в Британской Колумбии // Can Assoc Radiol J. 2006. №2. С. 79–85.

Heverhagen J.T, Klose K.J. MR imaging for acute lower abdominal and pelvic pain// Radiographics. 2009. №6. Р. 1781–1796.

Хирургические болезни и травмы в практике общего врача: учебное пособие. — 2008. — 624 с.

Обсуждение

Наличие «желчного сладжа» у 0,6% больных, прошедших ультразвуковое исследование, означает, что эта нозологическая форма является относительно редкой. Если по вторичному сладжу вопрос достаточно ясен, то клиническое значение первичного «желчного сладжа» понятно еще не полностью. В исследовании, включавшем 96 больных с желчным сладжем, ультразвуковое наблюдение проводилось в среднем в течение 38 мес, и W. Middleton [14] показал, что у 14 (14,5%) пациентов развились желчные конкременты, 6 (6,2%) больных со сладжем предъявляли жалобы на печеночные колики (при отсутствии холелитиаза).

Следует отметить, что желчные камни могут сформироваться у около 15% пациентов, имеющих первичный желчный сладж. Применение урсодезоксихолевой кислоты в таких случаях может быть полезным [15], однако лечебная схема еще не совсем отработана. Другим вариантом является длительное наблюдение за пациентами и лечение только тех, кто столкнется с образованием мелких желчных конкрементов.

Что касается «опухолевидного желчного сладжа», то его ультразвуковая диагностика может быть трудной, потому что требуется дифференциальная диагностика с раком и конкрементами желчного пузыря (в частности, билирубиновые конкременты иногда имеют тонкую акустическую тень).

Важно также обсудить возможность ложного отображения сладжа, которое может произойти при чрезмерной громкости звука. Для корректной локализации сладжа полезно отслеживать его перемещение, меняя положение больного. Тем не менее, опытный специалист в области ультразвука, как правило, не сталкивается с трудностями в диагностике сладжа.

Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Уверенная и точная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая аппаратура для высококачественных исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10].

Некоторые состояния, такие как наличие камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях, могут сопровождаться сильной болью и приводить к серьезным осложнениям. Длительное давление камня на слизистую оболочку желчного пузыря может вызвать язвы, пролежни, дивертикулы, а Внутренние и наружные желчные свищи, перфорацию с возможным развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса и желчного перитонита.

Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Процесс образования желчи в печени постоянен, однако ее выделение в кишечник обычно происходит в ходе пищеварения. Это обеспечивается функцией резервуара желчного пузыря и его ритмичными сокращениями, которые приводят к расслаблению сфинктера Люткенса и затем сфинктера Одди, находящегося на границе между общим желчным протоком и кишечником (рис. 1).

Рис. 1.Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 — дно желчного пузыря;2 — пузырный проток;3 — собственная печеночная артерия;4 — воротная вена;5 — желудочно-печеночная связка;6 — левая доля печени;7 — хвостатая доля печени;8 — нижняя полая вена;9 — хвостатый отросток;10 — шейка желчного пузыря;11 — правая доля печени;12 — тело желчного пузыря;13 — квадратная доля печени.

В состоянии голодания желчный пузырь может содержать 30-80 мл желчи, но способен концентрировать желчь от печени до 5-10 раз. При застое желчи в пузыре ее объем может возрасти. У женщин резервуар желчи, находясь в состоянии покоя, обычно немного больше, чем у мужчин, однако сокращается быстрее. С возрастом функциональная активность желчного пузыря уменьшается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].

Ультразвук позволяет обнаруживать мелкие эхогенные структуры в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Первая статистика показывает, что полипы в желчном пузыре наблюдаются у 6% населения. При этом в 80% случаев такие образования фиксируются у женщин, которые рожали, и достигли 30-летнего возраста. Поскольку полипы обычно не проявляют себя клинически, их обнаружение зачастую случается случайно во время УЗИ, проводимого по другим показаниям [4-10].

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительные полипы желчного пузыря представляют собой реакцию воспаления слизистой оболочки и проявляются различными разрастаниями грануляционной ткани внутри органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Следует также рассмотреть папиллому или полипоз желчного пузыря у определенных пациентов. Такие образования представляют собой доброкачественные опухоли слизистой оболочки в виде папилл или сосочков, имеющих разнообразные формы и структуры.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультразвуковое исследование эффективно для выявления полиповидных форм холестероза [4-10]. При этом классическая сонографическая характеристика холестериновых полипов включает неподвижные гиперэхогенные структуры, не создающие акустической тени и прикрепленные к стенке желчного пузыря. Обычно такие образования имеют ровные контуры и размеры, не превышающие 10 мм (рис. 2).

Рис. 2.Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное образование с четкими контурами, не создающее тени).

б)Одиночный полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размером до 5 мм, высокой эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения формируют диффузную сетку в подслизистом слое размером 1-2 мм, которые выглядят как локальное утолщение стенки желчного пузыря и иногда могут вызывать реверберацию (эхографический признак «кометный хвост»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая визуализация полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования не зафиксировано кровотока.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) характеризуется наличием камней в желчном пузыре и желчных путях. Частота образования конкрементов увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин камни встречаются в 3-5 раз реже, а у детей — совсем редко. Лишь в 20% случаев желчные камни протекают без симптомов («тихие» конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи.

Печень вырабатывает литогенные желчные кислоты, имеющие способность образовывать холестериновые и смешанные камни. При наличии воспалительного процесса в желчном пузыре происходит образование желчных камней в результате изменения состава желчи (дисхолия). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для воспалений, снижает защитные свойства коллоидов, включая белковые фракции желчи, что приводит к образованию кристаллических структур. Таким образом, появляется первичный кристаллизационный центр, к которому затем присоединяются другие компоненты желчи, слизь, эпителиальные клетки и прочее.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клинические проявления желчнокаменной болезни многообразны [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и другие формы заболевания. Характерный ультразвуковой признак конкрементов в желчном пузыре — акустическая тень, которая возникает вследствие высокой плотности камня по сравнению с окружающими мягкими тканями.

Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая визуализация конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура с четкой акустической тенью).