УЗИ желудка: основное исследование органа

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка является важным диагностическим методом, позволяющим визуализировать состояние этого органа. Благодаря использованию высокочастотных звуковых волн, УЗИ помогает выявить различные патологии, такие как опухоли, воспалительные процессы и другие изменения в структуре желудка.

Несмотря на то, что УЗИ не позволяет детально изучить слизистую оболочку желудка, оно часто используется как первое исследование, направленное на определение необходимости более инвазивных процедур, например, гастроскопии. Это неинвазивный и безопасный метод, который является доступным для большинства пациентов.

Желудок — один из ключевых органов человеческого организма, играющий важную роль в его функционировании. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка представляет собой независимый и эффективный метод диагностики различных патологий. Благодаря своей доступности, информативности и безопасности, данный метод обследования получает широкое применение. Обычно УЗИ является начальным этапом перед эндоскопией — более детальным, хотя и менее приятным способом изучения состояния желудка.

Toggle

Анатомическое расположение, содержимое и наличие газового пузыря в желудке значительно затрудняет визуализацию органа. Тем не менее, УЗИ – рациональный диагностический метод, поскольку позволяет оценить терминальные и выходные отделы, а поражения чаще всего сосредоточены именно в них.

При проведении УЗИ желудка можно чётко визуализировать следующие структуры:

• малая и большая кривизны;
• фрагмент тела желудка;
• привратниковая пещера;
• канал привратника;
• пилорический сфинктер — область перехода в двенадцатиперстную кишку;
• часть двенадцатиперстной кишки.

Во время процедуры специалист анализирует характеристики органа, включая его размер, форму, топографию, толщину стенок, структуру, функциональность движений, а также наличие возможных деформаций или инородных элементов.

УЗИ желудка часто включают в УЗИ брюшной полости . В этом случае доктор видит и другие органы ЖКТ.

Какие заболевания желудка можно выявить методом УЗИ

УЗИ желудка дает возможность выявить множество заболеваний на ранних стадиях:

• диафрагмальная грыжа;
• гастрит, язвенная болезнь;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• отек стенок;
• злокачественная лимфома;
• варикозное расширение вен желудка;
• диффузное утолщение стенки;
• злокачественные и доброкачественные новообразования;
• врожденный или приобретенный пилоростеноз;
• карцинома;
• отсутствие нормального слоистого строения стенки;
• аберрантные опухолевые сосуды;
• кистозные образования;
• воспаление внутренней полости;
• мезенхимальные опухоли.

Лоцируется расширенный желудок с утолщенными стенками с гиперэхогенным содержимым в виде взвеси с крупными частица с перистальтикой по типу маятника

Отек стенки: отек слизистой антрального отдела при остром панкреатите. Аналогичное гипоэхогенное утолщение стенки наблюдается при нефротическом синдроме, нарушениях, сопровождающихся дефицитом протеинов, и при застойной сердечной недостаточности. Ровное гипоэхогенное однородное утолщение стенки (>7 мм): • Дифференциальный диагноз: утолщение стенки в связи с ее перистальтическим сокращением.

Диффузное неопластическое утолщение стенки: • Диффузно-инфильтративная карцинома: Циркулярное утолщение длинного сегмента стенки. — Ригидная гипоэхогенная стенка. — Отсутствие границ между слоями стенки. — Отсутствие перистальтики.

Могут быть обнаружены как локальные, так и отдалённые метастазы.

ЦДЭ: аберрантные опухолевые сосуды. Диффузная злокачественная лимфома желудка (MALT-NHL): опухоль развивается из лимфатической ткани слизистой оболочки (MALT) вследствие гастрита типа В. — Гипоэхогенное утолщение стенки вследствие инфильтрации стенки желудка опухолью.

Отсутствие разграничения стенки на нормальные слои. В редких случаях могут сохраняться желудочные складки (как при тяжелом гастрите). Выраженное или тяжелое сужение просвета или облитерация.

Врожденный гипертрофический пилоростеноз: • Гипертрофия мышечного слоя привратника на снимке в верхней поперечной плоскости брюшной полости («симптом шеи» определяется на продольном срезе привратника). • Замедленная эвакуация из желудка при УЗИ. • Гиперперистальтика и обратная перистальтика.

Приобретенный пилоростеноз: на фоне воспаления, язвенного процесса (обычно диагностируется косвенно, по атонии желудка) или опухоли. • Ригидная стенка привратника. • Увеличение содержания жидкости или остатков пищи (анэхогенная структура, однородная мелкоточечная эхо-структура или грубые внутренние эхосигналы). Смещение содержимого желудка определяется при длительном наблюдении, наклоне стола или изменении положения пациента.

При варикозном расширении вен наблюдаются: • Области анэхогенного или кистозного утолщения наружной желудочной стенки. • ЦДЭ показывает направление кровотока от печени и портально-системный кровоток.

Язва желудка, изъязвленная карцинома (типа III по Борману): • Кратерообразное углубление на внутренней поверхности утолщенной стенки.

Доброкачественные образования: такие как полиповидные аденомы, зачастую не фиксируются на УЗИ из-за небольших размеров и могут быть обнаружены только при заполнении желудка жидкостью. Мезенхимальные опухоли (лейомиомы, невриномы) способны достигать заметных размеров, что дает возможность их выявления. • Округлые гипоэхогенные образования с гладкими краями. • Отсутствие метастазов.

Злокачественные опухоли (ранняя стадия): метастазы в желудок (например, злокачественной меланомы). • Неравномерно округлое или дольчатое утолщение стенки.

Карцинома желудка: среднестатистическое значение толщины опухоли составляет 16 мм. • Полиповидная карцинома: дольчатое образование. • Циркулярная карцинома: типичная округлая или овальная форма образования с эхогенным центром, в котором определяются воздух и слизь (симптом мишени). Возможны метастазы. • ЦДЭ опухолевый ангиогенез.

Злокачественная лимфома желудка внешне схожа с диффузной лимфомой или карциномой желудка. Мезенхимальные опухоли: лейомиома, невринома, стромальные опухоли ЖКТ (GIST).

• Доброкачественные: — < 6 см. - Сосуды не обнаруживаются.

• Злокачественные: лейомиосаркома, GIST. Обычно >6 см. — Опухолевые сосуды. — Возможны метастазы.

Норма УЗИ желудка

В заключении УЗИ нормального желудка необходимо отметить отсутствие патологии, а также отсутствие скоплений жидкости. В заключении УЗИ пищевода указывается толщина стенок, отсутствие выпячиваний, новообразований и признаков воспалительного процесса.

Несмотря на трудности визуализации желудка на УЗИ, обусловленные наличием полости в органе, скоплением газов и постоянно изменяющейся из-за перистальтики формой, метод сонографии позволяет получать довольно обширную и качественную информацию о состоянии желудка, на основании которой и выявляются различные патологии.

Определяющими признаками патологии желудка на УЗИ являются:

• изменение формы органа;
• изменение диаметра просвета;
• изменение толщины стенок;
• наличие неровностей на внутренней и наружной стенке;
• наличие выбуханий на стенках желудка;
• отсутствие перистальтики;
• знак антиперистальтики.

Главным признаком патологии желудка является утолщение его стенок и расширение/сужение просвета органа. Утолщение стенок желудка с характерной неравномерной эхогенностью, когда наружная часть стенки гипоэхогенна по сравнению с гиперэхогенной внутренней, называется симптомом поражения полого органа. В настоящее время в мировой медицинской литературе в качестве синонимов термина «симптом поражения полого органа» используются также термины «мишень», «ореол поражения», «псевдопочка», «бычий глаз», «патологический тип кокарды». Все приведенные термины обозначают одно и то же патологическое состояние желудка, и потому могут использоваться как равнозначные. Однако в странах бывшего СССР наиболее употребим все же термин «симптом пораженного полого органа», которым будем пользоваться и мы.

Так, утолщение стенки желудка, как симптом пораженного полого органа, может быть диффузным и ограниченным. При диффузном утолщении на УЗИ фиксируется увеличение толщины стенки на всем ее протяжении. А при ограниченном утолщении стенка желудка оказывается толще нормы только на каком-либо определенном ограниченном участке.К сожалению, два главных патологических признака заболеваний желудка, выявляемых по данным УЗИ, а именно – симптом пораженного полого органа и расширение/сужение просвета органа, неспецифичны. А это означает, что эти патологические признаки присущи многим заболеваниям, вследствие чего только по данным УЗИ невозможно точно поставить диагноз.

Чтобы точно поставить диагноз при заболеваниях желудка и выяснить одну из множества патологий, проявляющихся симптомами поражения органа или изменениями его просвета, важно учитывать не только результаты УЗИ, но и клиническую картину, беспокоящую пациента. Тандем патологии на УЗИ и сопутствующей симптоматики поможет в корректной диагностике. Ниже мы представим таблицу, где указаны заболевания желудка, сопровождающиеся на УЗИ симптомами поражения полого органа и изменениями просвета.

Отек стенки желудка может наблюдаться при остром панкреатите, нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности, а также при дефиците белка в организме.Стеноз привратника может быть врожденным или приобретенным вследствие воспаления, язвы или опухоли.

Картина УЗИ при различных заболеваниях желудка

В настоящее время выделяют шесть основных патологических процессов желудка, которые могут быть точно диагностированы при помощи УЗИ – это эрозивно-язвенные поражения, полипы, стеноз привратника, дуоденогастральный рефлюкс, злокачественные опухоли и пороки развития. Ниже мы приведем характерные особенности картины УЗИ при шести различных вышеназванных патологиях желудка, а также повреждениях органа.

Картина УЗИ при пороке развития «пилоростеноз». При врожденном пилоростенозе у младенца на 2 – 4-ой неделе жизни появляется упорная рвота желудочным содержимым. На УЗИ виден выраженный симптом пораженного полого органа, а именно: резкое утолщение стенок в антральном отделе, сужение стенок в центральной части и общий вид желудка как «песочных часов», а также наличие содержимого в желудке спустя более 24 часов после приема пищи.Картина УЗИ при пороке развития «удвоение желудка»При помощи УЗИ установить удвоение желудка можно только при проведении водно-сифонной пробы, чтобы обе полости заполнились водой, и врач смог их четко увидеть. Дивертикул представляет собой участок выпячивания стенки органа.

Такие дивертикулы могут быть единичными или множественными, на УЗИ они видны только при проведении водно-сифонной пробы, когда их просвет заполняется водой и делает их видимыми. Дивертикул, заполненный водой, представляет собой анэхогенное образование любой формы, выбухающее в сторону от стенки желудка и соединенное с его полостью тонкой ножкой. Повреждение желудка обычно возникает при механических воздействиях на область локализации органа, например, при ударах в живот, падении с высоты на живот и т.д. Такие повреждения желудка могут проявляться ушибами, надрывами и разрывами стенок органа. Реже бывают повреждения химическими веществами, картина которых на УЗИ отлична от механических травм.

Ушиб желудка проявляется как небольшое слабоэхогенное утолщение или выбухание в месте травмы. Лучшие результаты получаются при проведении водно-сифонной пробы по сравнению с пустым желудком. Разрыв стенки желудка характеризуется неровностями контуров стенок и их прерыванием в области повреждения. Во время водно-сифонной пробы разрыв легко идентифицируется, так как на УЗИ сразу видно место вытекания жидкости в брюшную полость. Химическое повреждение стенки желудка может проявляться в виде утолщения и двойного контура (снаружи — эхонегативная полоса, внутри — эхопозитивная).

Если в результате повреждения развилось рубцовое сужение полости желудка, то на УЗИ будут обнаруживаться жидкость и остатки пищи, принятые более 14 часов назад.Язва желудка на УЗИ выглядит, как гиперэхогенное утолщение стенки с ее деформацией и сужением просвета. Кроме того, фиксируется избыточное количество жидкости натощак, симптом поражения полого органа. Характерны следующие размеры различных частей желудка по УЗИ:

• наружный диаметр 16 – 22 мм;
• утолщение стенки выходного отдела желудка от 6 до 10 мм;
• расстояние между стенками в области утолщения – 7 – 12 мм;
• коэффициент изображения 0,5 – 3,3 мм.

Во время водно-сифонной пробы для язвы желудка характерны следующие признаки:

• четкие, неровные контуры стенки в области язвы с гиперэхогенными включениями;
• неоднородное утолщение внутреннего гиперэхогенного слоя желудка до 2 – 4 мм;
• толщина стенки в области язвы или эрозии всегда более 5 мм;
• нечеткая слоистость стенки в зоне язвы;
• малоактивная перистальтика.

Картина УЗИ при гастритеСтенки желудка равномерно утолщенные, их эхогенность неравномерная, с чередованием гипоэхогенных и гиперэхогенных участков, в полости определяется более 40 мл жидкости натощак, диаметр пилорического отдела более 10 мм, признаки дуоденогастрального рефлюкса. Перистальтика желудка вялая.Болезнь Менетрие – это гигантский гипертрофический гастрит, при котором слизистая желудка образует огромные складки с полиповидными разрастаниями. На УЗИ видна сильно утолщенная стенка с неравномерной эхогенностью. Перистальтика вялая. В желудке обнаруживается большое количество жидкости и пищи, принятой более 14 часов назад.

Характерен симптом поражения полого органа с утолщением стенки в области локализации полипа до 20 – 28 мм, просветом между стенками в области утолщения 3 – 12 мм. Также отмечается неравномерное строение стенки желудка в области утолщения, коэффициент изображения в области полипа 0,9 – 9. Количество жидкости в желудке натощак в норме.При выполнении водно-сифонной пробы на УЗИ отчетливо видно полипоидное выбухание стенки в просвет желудка. Структура полипов неоднородна, слоистость отсутствует.

Обзор УЗИ при злокачественных опухолях желудка

Над областью локализации новообразования всегда имеется симптом поражения полого органа. Стенка утолщена неравномерно (от 10 до 30 мм), область утолщения гипоэхогенная, неоднородная, с нарушенной слоистостью. Наружный контур стенки желудка в области локализации опухоли неровный, но четкий. Просвет желудка в области опухоли 2 – 16 мм.

Нижняя граница большой кривизны желудка ниже, чем в норме. Количество жидкости в желудке натощак либо в пределах нормы, либо немного увеличено.При выполнении водно-сифонной пробы отмечается неравномерное заполнение полости водой и ее недостаточное расширение. Также характерна ригидность утолщенной стенки, вялая перистальтика. Внутренний контур желудка гиперэхогенен, фрагментирован и утолщен более 3 мм. В области опухоли наружный и внутренний контуры желудка неравномерны, но четки.Стеноз привратника представляет собой сужение выходного отдела желудка, из-за которого нарушается эвакуация пищевых масс в двенадцатиперстную кишку.

Причинами стеноза привратника обычно являются опухоли или длительное течение язвенной болезни, вследствие которых образуются рубцы, стягивающие стенки желудка и уменьшающие просвет его пилорической части.Стеноз привратника характеризуется бесформенным гиперэхогенным образованием с резким сужением просвета пораженного участка. На начальном этапе стенки желудка утолщенные, но затем они истончаются, и его полость расширяется.

На УЗИ видно, что желудок расширен и заполнен содержимым разной давности. Количество жидкости натощак более нормы, причем в ней имеется осадок. Нижняя граница большой кривизны желудка существенно ниже, чем в норме. Перистальтика либо отсутствует, либо слабая.

При стенозе наблюдается симптом поражения полого органа, где стенка утолщается до 7 – 22 мм, слоистость отсутствует, а коэффициент изображения колеблется от 0,6 до 8,5. При выполнении водно-сифонной пробы при стенозе привратника пациент может выпить только ограниченное количество жидкости — не более 300 мл из-за ощущения переполненности в животе, тошноты и иногда рвоты. При поступлении жидкости в желудок его содержимое смешивается с осадком, который выходит на поверхность.

Нижняя граница большой кривизны опускается еще ниже, чем при исследовании натощак. Перистальтика вялая или отсутствует. Невозможно визуализировать нормальную слоистость стенки желудка в области стеноза.Дуоденогастральный рефлюкс представляет собой патологическое состояние, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок.

Рефлюкс можно определить во время водно-сифонной пробы, а на голодный желудок его возможно увидеть на УЗИ только в случае избыточного количества жидкости. На УЗИ рефлюкс фиксируется при ретроградном движении гиперэхогенных частиц от двенадцатиперстной кишки вверх по желудку после его заполнения. Наличие жидкости натощак в объеме свыше 40 мл может быть признаком язвенной болезни, гастрита, стеноза привратника или злокачественного опухолевого процесса. Для точного выяснения диагноза необходимо учитывать дополнительные признаки на УЗИ и сопутствующие симптомы.

Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не определить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Определение в анамнезе полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной), язвенной болезни должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера привычного для больного с хроническим заболеванием желудка симптомокомплекса

Эндоскопическая диагностика приобрела широкое распространение в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопов на основе волоконной оптики, которые дают возможность обзора всех отделов желудка и получения материала для морфологического (гистологического, цитологического) исследования.

Эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена вполне доброкачественными на вид образованиями: полип, зернистое утолщение слизистой желудка; очаговая гиперплазия, одиночная, нетипично расположенная «застывшая» складка, участки эрозий, язва.

Диагноз раннего рака часто устанавливается после морфологического исследования биопсийного материала из внешне доброкачественных изменений слизистой оболочки желудка. Этим должна определяться основа тактики во время эндоскопического исследования: необходимость множественного прицельного сбора биоптатов всех обнаруженных изменений, какими бы минимальными и вполне доброкачественными на вид они не казались.

При всех случаях язвы желудка тщательное изучение с использованием направленной биопсии позволяет обнаружить злокачественную опухоль. Это одно из значительных достижений в области профилактики онкологических заболеваний. Гастроскопия с направленной биопсией дает преимущества по сравнению с рентгенологическими методами в обнаружении мелких, поверхностных опухолей.

В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в выявлении подслизистой инфильтрации стенки желудка, определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом. Эти сужения и деформации могут препятствовать продвижению эндоскопа или просто ограничивать видимость отделов желудка. Потому совмещенное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования является обязательным, поскольку позволяет бо-лее глубоко и точно изучать состояние желудка.

Не все участки желудка легко доступны для эндоскопа. Появляются трудности при биопсии в кардиальном или антральном отделах. При наличии опухоли в этих зонах, щеточковая биопсия имеет уровень информативности 72,4%, тогда как щипцовая — только 66,7%. Образцы следует анализировать как на гистологию, так и на цитологию. Сочетав эти методы, можно установить морфологический диагноз с точностью 98,1%.

В 80-тые гг. XX ст. для диагностики заболеваний желудка была предложена эндоскопическая ультрасонография. Она позволяет не только обнаружить состояние слизистой оболочки, но и изучить подлежащие слои (различают всего пять слоев желудка). Особенно важна эндоскопическая ультрасонография для пациентов, которым планируется эндоскопическое радикальное удаление желудка.

Диагностическая ценность эндоскопической ультрасонографии увеличивается при сочетании ее с аспирационной биопсией. В таком случае морфологическое подтверждение возможно в 86% случаев.

Рентгенографическая диагностика

До недавнего времени рентгенологически исследование было основным методом диагностики рака желудка. Современная рентгенодиагностика включает: пассаж суспензии сульфата бария; методику двойного контрастирования; применение расслабляющих желудочную стенку препаратов; тугое заполнение желудка суспензией сульфата бария.

Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) потеря эластичности желудочной стенки в участке опухоли, которая приводит к уменьшению или полному прекращению перистальтики; 3) изменение рельефа слизистой оболочки в месте локализации опухоли. В случае распада опухоли и образования кратера, последний определяется в виде депо бария в центре дефекта.

При эндофитном раке определяется плоский дефект наполнения, который имеет большую протяженность и очень небольшую глубину. Стенка органа на уровне дефекта ригидна, часто без перистальтики. В случае инфильтрации стенки на ограниченном участке с тенденцией к циркулярному охватыванию желудка возникает деформация по типу гантели. В случае инфильтрации малой кривизны наблюдается укорочение желудка.

Изменения формы желудка в результате раковой инфильтрации имеют разнообразный характер и зависят от локализации, формы и размеров опухоли. Схематически разнообразного рода деформации можно сгруппировать таким образом: 1) желудок в форме рога, если опухоль расположена на малой кривизне; 2) в случае циркулярной инфильтрации нижней трети, он выпрямляется и приобретает форму трубки; 3) при условии расположения опухоли в верхней трети, может возникнуть каскадный желудок; 4) рак, который локализуется в средней трети желудка, приводит к деформации по типу восьмерки.

Рентгенологическая диагностика раннего рака желудка весьма сложна. Итоговые результаты необходимо воспринимать в контексте других клинических и инструментальных исследований.

При экзофитной форме раннего рака желудка рентгенологически обнаруживают округлой или овальной формы дефекты наполнения, которые имеют неровные контуры. Наблюдается обрыв складок слизистой оболочки по краям образования, перистальтика сохраняется. Во время изучения пневморельефа и двойного контрастирования четко определяют ободок контрастного вещества, который ограничивает опухоль.

Рентгенологическая картина эндофитной формы рака желудка зависит от локализации опухоли:

1) в случае расположения опухоли в нижней трети желудок неравномерно сужен, контуры его неровные, перистальтика отсутствует;2) если опухоль локализуется на малой кривизне, определяется плоское «депо» контрастного вещества, которое трактуется как отображение язвы. Перистальтика в этом участке отсутствует;3) расположенная на большой кривизне опухоль, имеет вид плоского вдавления контура. Перистальтика на этом участке отсутствует;4) опухоли средней трети желудка обнаруживают себя ригидностью его стенки, что вызвано выраженным воспалением подлежащих слоев.

В случае язвенной формы первичного раннего рака рентгенологическая картина зависит от размеров язвы, размеров опухолевого вала, который сопровождает воспаление и состояния прилегающей слизистой оболочки, локализации опухоли:

При наличии язв на большой или малой кривизне желудка, особенно в средней его части, можно наблюдать плоскую нишу, остающуюся в пределах контура желудка, окруженную выраженным валом. У половины пациентов перистальтика остается без изменений.

Если опухоль локализуется в нижней трети желудка, последняя циркулярно неравномерно охватывает ее. Если опухоль расположена на малой кривизне, определяется плоская ниша, которая не выходит за контур желудка, с конвергенцией складок слизистой оболочки к ней. Стенка желудка в этом месте ригидна.

Компьютерная томография открыла новые возможности в диагностике рака желудка. Для этого исследования желудок заполняют большим количеством контраста. В некоторых случаях возникает необходимость применения препаратов, которые расслабляют стенку желудка, чтобы исключить спазм желудочной стенки, который имитирует ее утолщение. Утолщение стенки является одним из симптомов, который свидетельствует о наличии рака.

Место компьютерной томографии в диагностике рака желудка неоднозначно. Использование данного метода позволяет в 91% случаев определить операбельность, а в 90% — невозможность выполнения радикальной операции. Однако возможности метода ограничены. В ряду случаев результаты получены во время КТ, вызванные доброкачественными или воспалительными изменениями, не всегда четко дифференцируют слои желудка и смежные ткани. Потому считается, что окончательное решение об операбельности принимается только после лапаротомии.

Магнитно ядерный резонанс (магнитно резонансная томография). В наше время диагностическая ценность этого метода изучена недостаточно. Однако полученные данные свидетельствующие о его ценности в диагностике прорастания опухолей желудка в смежные органы.

Во время операции интраоперационное ультразвуковое исследование показывает прорастание рака желудка в соседние органы в 100% случаев, а поражение парааортальных лимфоузлов — в 93%, что помогает врачу на этапе вмешательства оценить возможность хирургического лечения пациента.

Диагностическая лапароскопия позволяет обнаружить диссеминацию опухоли по брюшине, которую невозможно определить другими исследованиями. К тому же современные лапароскопы позволяют выполнять биопсию диссеминантов и брать смывы из брюшной полости для цитологического исследования. Кроме того, лапароскопически можно диагностировать поражение регионарных лимфоузлов (за исключением узлов в участке верхней брыжеечной артерии, верхнего края поджелудочной железы, гепатодуоденальной связки).

Раково-эмбриональный антиген удается обнаружить в среднем у 32% больных с диагнозом рак желудка. Частота его обнаружения колеблется в зависимости от морфологии опухоли (чаще всего встречается при высокодифференцированных опухолях и реже при низкодифференцированных) и стадии распространения рака (при генерализации — до 85%).

«Золотым стандартом» диагностики рака желудка является сочетание рентгенографии и эндоскопии с последующим сонографическим исследованием брюшной полости на предмет выявления метастазов и асцита. Рентгенологическое обследование целесообразно выполнять перед эндоскопией, которая в дальнейшем позволит эндоскописту прицельно выполнять биопсию подозрительных участков.

Введение

Рак желудка занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей другой локализации и практически в половине случаев выявляется на поздних некурабельных стадиях [1]. Клинические проявления рака желудка не всегда специфичны. Общепризнанными методами диагностики этого заболевания считаются рентгеновские и эндоскопические. Однако за последние годы появились работы, свидетельствующие о возможности применения других методов, в частности, ультразвукового исследования (УЗИ) желудка, в том числе для выявления рака желудка [2-6].

Больная 62 лет в течение 6 лет находилась на диспансерном учете у эндокринолога по поводу легкой формы сахарного диабета. Жалоб не предъявляла, лечилась амбулаторно, периодически принимала диабетон.

В течение нескольких месяцев стала отмечать общую слабость, затем присоединились боли в эпигастрии, правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, постепенно ухудшился аппетит, больная потеряла в весе около 3 кг. При осмотре: среднего роста, повышенного питания, кожные покровы обычной окраски, отеков нет, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Язык обложен белым налетом.

Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. Пульс 72 уд./мин. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. В анализах крови — уровень сахара в пределах нормы, в анализах мочи — сахара не вы явлено. Живот вздут, увеличен в объеме, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье.

При пальпации печени и селезенки они не прощупываются.

Было решено начать обследование больной с УЗИ (натощак) брюшной полости, включающем изучение печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Отмечены ультразвуковые признаки хронического холецистита, жировой инфильтрации печени, хронического панкреатита.

Не удовлетворившись первоначальными результатами, эндокринолог направила пациента на повторное УЗИ органов брюшной полости и исследование селезенки с почками, которые показали наличие признаков хронического холецистита и диффузных изменений в печени и поджелудочной железе, включая жировую инфильтрацию. Изменения в селезенке и почках не наблюдались. Однако была обнаружена свободная жидкость в брюшной полости, что привело к расширению зоны исследования УЗИ.

При осмотре области проекции желудка был выявлен симптом поражения полого органа (ППО), свидетельствовавший об утолщении стенок желудка (преимущественно, задней) и сужении его полости в области выходного отдела и тела (рис. 1). Максимальный наружный диаметр пораженного сегмента желудка составил 54,7; максимальная толщина стенки 28 и протяженность по органу 82 мм.

При цветном доплеровском исследовании в области утолщенной стенки были видны хаотично расположенные мелкие сосуды неправильной формы. После заполнения жидкостью измененная стенка желудка была видна в виде гипоэхогенной, неравномерной, ригидной полосы.

Структура стенки не проявляет слоистой структуры, контуры желудка неровные и нечёткие, в области тела на задней стенке и по малой кривизне визуально не определяются, переходя в переднюю поверхность поджелудочной железы. Речь идет о суженной и деформированной полости желудка, где перистальтика не наблюдается. С учетом близкого расположения желудка к поджелудочной железе, на фоне заполненной жидкостью полости, было проведено более детальное исследование поджелудочной. В её паренхиме выявлены три неоднородные гипоэхогенные зоны с неровными контурами размером: в области головки 6х9, в области тела 25х29 и в области хвоста 19х23 мм. Исход был о наличии ультразвуковых признаков новообразования в желудке с метастазами и прорастанием в поджелудочную железу, а также асцитом, что повлекло рекомендацию о проведении гастроскопии и биопсии.

Рис. 1. УЗИ желудка (исследование натощак).

Продольное сечение в эпигастрии левее средней линии. Печень. Поперечное сечение желудка (симптом поражения полого органа). Видно значительное утолщение стенок желудка, преимущественно задней (стенка неровная, нечеткая, сливается с передней поверхностью поджелудочной железы).

Эхограмма А.

Косое сечение в эпигастрии. Изображение циркулярно утолщенных стенок желудка в месте их наибольшего утолщения (поражение полого органа).

Эхограмма B.

1 — утолщенные стенки, 2 — суженная полость желудка.

В ходе гастроскопии: в полости желудка определено недостаточное количество секрета, складки сглажены, отёчные; слизистая оболочка имеет бледно-коричневый оттенок в области тела, а по малой кривизне — бугристая, ригидная, местами с язвенно-некротическими образованиями. Проведена биопсия, результаты морфологического исследования образца показывают перстневидноклеточную карциному. Пациент был направлен в онкологический диспансер.

УЗИ и опухоли кишечника

Скрининговое УЗИ с последовательным осмотром всех отделов ободочной кишки при её опухолевом поражении имеет чувствительность 65% (Пиманов С.И., 2002г). При глубине инвазии опухоли, соответствующей стадии Т1, трансабдоминальная ультразвуковая диагностика рака ободочной кишки невозможно, Т2 – чувствительность диагностики составляет не более 30%, при Т3 и Т4 (III – IV стадии) почти всегда опухоль выявляется на УЗИ при условии достаточного опыта врача.

С точки зрения скрининга, 65% — это низкий показатель, но не равный нулю. Учитывая отсутствие симптомов до III — IV стадии болезни и нежелание пациентов проходить колоноскопию, УЗИ становится альтернативным методом для терапевта и гастроэнтеролога. То же можно сказать и о состоянии желудка и ФГДС согласно данным исследования Митиной Л.А.

в 2010 г. чувствительность и точность трансабдоминального УЗИ в выявлении самой опухоли ободочной кишки составили 90,4% (189 случаев в исследовании 209 случаев с опухолью ободочной кишки). В 20 случаях с ложноотрицательным результатом по глубине инвазии все опухоли распространялись в мышечный слой (Т2). Большинство пациентов (184) с опухолью ободочной кишки имели местно-распространенную опухоль, с прорастанием стенки на всю толщу (Т3) или врастанием в прилежащие ткани и органы (Т4).

Чувствительность трансабдоминального УЗИ при определении стадии заболевания в данной группе составила 93,5%, а специфичность — 84,5%.

УЗИ и воспалительное заболевание кишечника

Теперь поговорим о воспалительном заболевании кишечника. Что может УЗИ.

Во многих европейских странах УЗИ кишечника стало методом первой линии визуализации у пациентов с подозрением на воспалительное заболевание кишечника, особенно болезнь Крона (БК).

Болезнь Крона на УЗИ

Согласно третьему Европейскому консенсусу (2016) по диагностике и лечению болезни Крона, трансабдоминальное УЗИ может быть полезным вспомогательным методом исследования. Этот подход эффективен как быстрый и неинвазивный инструмент для наблюдения за пациентами с установленным диагнозом и для оценки результатов после хирургического вмешательства.

УЗИ кишечника является точным индикатором активности БК и воспаления кишечника, также позволяет выявить возможные осложнения БК, такие как стеноз, перфорация, абсцессы и свищи.

Чувствительность УЗД болезни Крона достаточно высокая и составила 75–94 %, специфичность – 67–100 %.

Неспецифический язвенный колит на УЗИ

Хотя патологический процесс при НЯК ограничивается слизистой оболочкой, утолщение стенки кишечника также является характерным ультразвуковым признаком этого заболевания. Однако стратификация стенки кишечника сохраняется у большинства пациентов из-за поверхностного характера заболевания. Степень утолщения стенки зависит от тяжести заболевания и может быть нормальной в фазе ремиссии.

УЗИ кишечника помогает отслеживать клиническое течение заболевания, а также применяется для оценки эффективности терапии и позволяет избавить пациента от необходимости частых эндоскопий (колоноскопий).

Риск возникновения рака толстой кишки значительно увеличивается у пациентов с не язвенным колитом на протяжении многих лет.

Аппендицит на УЗИ

С помощью ультразвукового исследования можно выявить острый аппендицит со специфичностью и чувствительностью от 70% до 95%.

Клинические рекомендации 2020 года по острому аппендициту (ОА) у взрослых: Раздел 2.4 Инструментальная диагностика

• Решение о необходимости применения методов визуализации брюшной полости должно приниматься на основании предварительной оценки вероятности острого аппендицита (ОА), используя прогностические шкалы (AAS/AIR, Альварадо).
• Для пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) рекомендуется использовать УЗИ как необходимое дополнение к физикальному обследованию. Уровень уверенности в этой рекомендации — В (надежность доказательств 2).
• КТ брюшной полости целесообразно назначать пациентам со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) при отсутствии признаков аппендицита на УЗИ. Уровень уверенности в этой рекомендации — В (надежность доказательств 2).

Комментарий: основным недостатком КТ является облучение, поэтому необходимо соблюдать баланс между риском и пользой, особенно для молодых пациентов и женщин репродуктивного возраста.

• Беременным женщинам рекомендуется проводить ультразвуковое исследование; в случае его недостаточной информативности — МРТ органов брюшной полости. КТ не рекомендуются. Уровень уверенности в этой рекомендации — В (надежность доказательств 2).

В рекомендациях мы видим, что УЗИ рекомендовано как обязательное дополнение к физикальному обследованию (т.е. осмотру врача, прогностическим шкалам) при подозрении на аппендицит. Это приводит к снижению частоты напрасных инвазивных вмешательств (диагностических лапароскопий).

На тему аппендицита в моей практике был запоминающийся случай, когда пациентке удалили аппендицит только после третьего обращения к хирургам. Этот случай я подробно описал в статье «Аппендицит на УЗИ?»

Дивертикулез и дивертикулит на УЗИ

Дивертикулы толстой кишки, даже если они не воспалены, могут быть отображены на УЗИ ЖКТ. Хотя наилучшие результаты в их выявлении дает КТ, УЗИ является предпочтительным методом при острых болях в животе.

КТ и УЗИ сопоставимы по чувствительности, которая в обоих случаях превышает 90%. УЗИ является методом визуализации первой линии у пациентов с подозрением на дивертикулит. Это имеет решающее значение для выбора лечения и предотвращает ненужную процедуру колоноскопии, которая может привести к перфорации при этом состоянии.

Согласно российским клиническим рекомендациям по дивертикулярной болезни (2022 год): диагноз дивертикулярной болезни (ДБ) требует комплексного обследования толстой кишки и брюшной полости, так как ни один из методов не может обеспечить полную информацию для решения всех диагностических задач. Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и кишечника. Уровень уверенности в рекомендациях — В (достоверность доказательств — 2).

Комментарии. В диагностике ДБ УЗИ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. Метод не предполагает лучевую нагрузку, поэтому легко применим для контроля эффективности проводимого лечения.

Однако УЗИ также имеет свои недостатки. Например, при острых воспалительных процессах, когда необходимо давление на переднюю стенку живота, это может вызывать болезненные ощущения у пациента, что ограничивает возможность визуализации воспалённого сегмента ободочной кишки. Затруднения в визуализации могут возникнуть при ожирении, метеоризме и нарушениях проходимости.