Дренирование в неотложной абдоминальной хирургии играет важную роль в предотвращении осложнений, таких как абсцессы и перитонит, благодаря эффективному удалению избытков жидкости и инфекции из операционной области. Глобально, использование дренажей снижает риск послеоперационных осложнений и улучшает исходы лечения, что подтверждается множеством клинических исследований.
Однако решение о необходимости дренажа должно приниматься индивидуально, с учётом специфики клинического случая, состояния пациента и характера операции. В некоторых ситуациях дренаж может быть излишним и даже усугубить состояние пациента, поэтому врач должен балансировать между потенциальной пользой и возможными рисками, принимая во внимание как общие принципы, так и индивидуальные особенности пациента.
Необходимость дренажа в хирургической практике
Дренирование брюшной полости имеет глубокие корни в истории хирургии (1). Тем не менее, вопрос о необходимости дренажа остается актуальной темой для обсуждения. В течение ста лет страстные сторонники его применения, такие как Robert Lawson Tait (1845-1899), утверждали: «Если есть сомнения — ставьте дренаж!».
Среди скептиков встречался и J. L. Yates (1905), который заявлял: «Дренирование при общем перитоните невозможно как физически, так и физиологически!» А такие фигуры, как Joseph Price (1853-1911), замечали: «Существуют как ярые защитники дренирования, так и его противники. Каждый из них прав по-своему».
Сто лет спустя, когда хирургия и лечебные методики миновал значительный прогресс, все еще существует много вопросов относительно дренирования. Уменьшилось ли число споров по этому поводу? Какое будущее ждет дренирование?
В этом кратком отчете я попытаюсь рассмотреть эти вопросы в контексте дренирования при брюшной инфекции и инфицировании брюшной полости. Плановые операции затронуты лишь в рамках обсуждения, а дренирование в послеоперационный период будет оставлено за рамками нашего анализа.
Классификация дренажей
Дренажи устанавливаются как в лечебных, так и в профилактических целях.
- Для удаления лишней жидкости или гноя из брюшной полости (например, при периапендикулярном абсцессе или диффузном перитоните).
- Для контроля источника инфекции, когда его невозможно удалить радикальными средствами, например, при наружном кишечном свище (в случае дуоденальной культя).
- Профилактические:
- Для предотвращения рецидива инфекции — для выведения остатков серозной жидкости или крови, что помогает избежать абсцессов.
- Для контроля возможного истечения из шва (при толстокишечном анастомозе, дуоденальной культя или пузырном протоке).
- Для сигнализации о возможных осложнениях (надеясь, что дренаж сможет указать на кровотечение или истечение химуса из анастомоза).
Вместо того чтобы обсуждать устоявшуюся классификацию, давайте взглянем на дренирование с точки зрения общего хирурга. Какова распространенная тактика? Как действуют хирурги в рамках общепринятой практики?
Литература не всегда дает четкое представление о распространенности абдоминального дренирования в неотложной хирургии. Оценивая различные публикации отдельных больниц и обзорные статьи, сложно определить доминирующие тенденции. Поэтому я собрал мнения хирургов, членов SURGINET, и данные недавнего международного интернет-опроса (2), чтобы выяснить их взгляды на дренирование. Из 700 опрошенных 70 предоставили свои ответы. Хотя это небольшое количество, оно соответствует частоте ответов на подобные опросы в Интернете.
В опросе участвовало 71 респондент (все общие хирурги), многие из которых занимались практическими вопросами вместо академической работы, представляя 23 страны. Большинство (14) респондентов пришло из США, всего из Северной Америки — 18, из Западной Европы — 10, Восточной Европы — 7, Азии — 15 (включая Израиль и Турцию), из Латинской Америки — 15, Австралии и Южной Африки — по 3.
Хирурги, активно участвующие в интернет-опросе, обычно более интересуются литературой, современными практиками и имеют активную позицию. Результаты опроса демонстрируют существующие противоречия и географические различия в тактике дренирования.
Общие ситуации, когда может использоваться дренаж
Определение дренирования раны
Рана — это повреждение мягких тканей, которое может быть вызвано как случайно, так и преднамеренно, часто сопровождающееся нарушением целостности и кровотечением. Раны могут возникать в быту (в результате драки, падений или аварий) и быть хирургическими, созданными намеренно для оздоровления. Процесс образования раны почти всегда связан с проникновением инфекции, что может привести к гнойному воспалению и более длительному заживлению (1, 2).
Дренирование раны — это терапевтический метод, который позволяет очистить полость раны от воспалительной жидкости, гноя и некротических тканей, способствуя более быстрому выздоровлению. Дренирование является важным профилактическим инструментом для предотвращения гнойной инфекции раны и уменьшения риска осложнений (1, 2). Процедуру выполняет врач, в основном хирург.
Категории дренажей
Существует три основных метода дренирования, различающихся по механизму очищения раны (3).
● Пассивный. Содержимое вытекает самостоятельно под действием силы тяжести. Для этого в полость устанавливают трубку из ПВХ (поливинилхлорид), резиновую полоску или палец, отрезанный от медицинской перчатки. Свободный конец дренажа должен находиться ниже уровня тела пациента. Данный метод обычно применяют для не зашитых ран с высоким риском гнойного воспаления.
● Активный. Содержимое раны удаляется с помощью электроотсоса или баллонного аспиратора. Этот метод подходит для очищения ушитых ран.
● Аспирационный или проточно-промывной. В раневую полость устанавливаются два дренажа. Через один из них подается промывка, а из другого выходит содержимое раны. Данный метод обеспечивает постоянное очищение и значительно снижает риск гнойного воспаления. Важно, чтобы объем вводимой жидкости соответствовал выводу.
Ранее в хирургической практике преобладал пассивный метод дренирования. В настоящее время наиболее эффективным считается проточный метод, который особенно важен при полостных операциях, где наблюдается значительное скопление жидкости в ране (4).
Медицинские дренажи
Медицинские дренажи устанавливают для выведения инфекции, гноя и жидкости из ран, абсцессов и полостей тела. Дренирование направлено на отток экссудата в ходе воспалительных процессов, снижая интоксикацию и способствуя заживлению. Также дренажи могут использоваться для декомпрессии органов, введения антибактериальных средств и контроля осложнений в послеоперационный период.
Классификация дренажей:
- резинообразные катетеры (полоски из резины);
- марлевые турунды;
- пенициллиновые дренажи («сигарные»), представляющие собой цилиндрические конструкции из резины с марлей внутри;
- полипропиленовые, силиконовые и латексные трубки;
- гелевые сорбенты в полупроницаемой мембране (в стадии клинических испытаний).
Методы дренирования применялись уже с древних времен; в качестве медицинских дренажей использовались полые стебли растений и трахеи птиц или мелких млекопитающих.
В зависимости от заболевания, локализации и тяжести патологического процесса могут применяться различные виды дренирования.
Разновидности дренирования:
- Пассивное — отток содержимого с помощью силы тяжести. Один конец трубки помещен в патологическую область, другой выведен на поверхность. Если это трубка, она соединяется с контейнером для сбора жидкости; если это резиновый дренаж — его кончик находится под повязкой.
- Сифонное — отток реализуется по принципу сообщающихся сосудов. Выходной конец дренажной трубки располагается в сосуде ниже уровня жидкости, также используется резиновый клапан для предотвращения обратного тока. Это дренаж по Бюлау, применяемый для дренирования плевральной полости.
- Капиллярное — отток экссудата осуществляется за счет всасывающих свойств самого дренажа (марлевые турунды, гелевые сорбенты).
- Активное — отток экссудата обеспечивается созданием отрицательного давления при помощи вакуумного аспиратора или устройства Редона (гибкое пластиковое устройство), присоединяемого к наружному концу трубки.
- Проточно-промывное — в полости устанавливаются две и более трубки. Через одну подаются антисептики или антибиотики, через другую выводится экссудат. Для этих целей могут использоваться двухпросветные дренажи, где одна трубка имеет перегородку для создания двух различных каналов. По меньшему каналу вводятся антисептики, по большему — осуществляется аспирация.
Дренажи обычно устанавливают в конце хирургической процедуры. После удаления патологического образования или вскрытия абсцесса дренаж помещается в рану или в гнойную полость. Необходимо следить за тем, чтобы дренаж не сжимал сосудисто-нервный пучок и не перегибался. Выбор типа и числа дренажей зависит от формы и размеров раны.
Например, для вскрытия маленького фурункула достаточно одного резинового дренажа. Однако в случае больших гнойных полостей с нечеткой формой могут потребоваться несколько трубчатых дренажей. В таких случаях на боковых поверхностях трубок делают отверстия, а вводят их не только через основную рану, но и через дополнительные разрезы (контрапертуры), чтобы покрыть все отдаленные затеки. Возможно применение активного дренирования и создание проточно-промывной системы.
При проведении операций на органах брюшной или грудной полости может быть установлено несколько дренажных систем. Это зависит от того, где находится проблема и какова её природа. Все дренажи обязательно фиксируются швами к коже, чтобы предотвратить их преждевременное выпадение. Если в брюшной полости не было жидкости или её объем был минимален, достаточно установить один дренаж. Однако при наличии гноя, содержимого кишечника или желчи ставят несколько дренажей, которые размещаются в разных участках, где может скапливаться лишняя жидкость, таких как поддиафрагмальные пространства, тазовая полость и боковые каналы.
В плевральную полость устанавливают дренаж по системе Бюлау или активный дренаж. В первые 2-3 дня после операции может потребоваться установка дренажа в случае нагноения изначально чистого операционного поля или образованию гематомы. В некоторых случаях дренаж устанавливают на профилактической основе для контролирования состояния пациента. Это позволяет вовремя выявить возможные осложнения, такие как кровотечение или выделение желчи.
С течением времени просвет дренажной трубки может забиваться свернувшимися кровянистыми сгустками или некротизированными тканями, поэтому следует регулярно проверять её проходимость и при необходимости промывать антисептическими растворами. Иногда дренажи заменяют. Марлевые тампоны можно использовать до 24 часов, после чего они начинают пропитываться инфицированной жидкостью. Другие типы дренажей имеют свои сроки эксплуатации: резиновые — до 2 суток, поливинилхлоридные — до 6-7 суток, силиконовые — до 12 суток.
Сколько времени необходимо держать дренажи?
Сроки удаления дренажей варьируются. Из гнойных полостей их извлекают после прекращения выделений и значительного уменьшения размера дренированной полости. Из брюшной полости дренажи обычно удаляют через 4-7 дней после остановки выделений. При дренировании желчных протоков сроки могут меняться от 3 недель до 2 лет с заменой каждые 3 месяца. В плевральной полости дренаж вынимают, когда перестает поступать жидкость или воздух, а легкие при этом расправлены по данным рентгенографии.
Уход за кожей после удаления дренажной системы
Снятие дренажной системы происходит в кабинете врача, после чего на место введения накладывается повязка.
Важно поддерживать место введения дренажа и близлежащие участки кожи в чистоте и сухости, чтобы минимизировать риск инфекций и ускорить процесс заживления. Уход за кожей после удаления дренажной системы может иметь свои особенности в случае реконструктивной операции.
Уход за кожей после операции без реконструкции
Если операция была без реконструкции, следуйте следующим рекомендациям после снятия дренажа:
- Уберите повязку через 24 часа.
- После снятия повязки разрешается принимать душ, но избегайте ванн и погружения участка раны в воду до полного заживления и прекращения дренирования.
- Аккуратно промойте участок мылом и ополосните теплой водой, затем промокните полотенцем.
- Осмотрите участок, можно использовать зеркало. Нормальными признаками считаются:
— слабая припухлость;
— небольшое количество прозрачной или кровянистой жидкости на тампоне.
Уход за кожей после реконструктивной операции
Если была выполнена реконструктивная операция, следуйте данным указаниям после удаления дренажной системы:
- При необходимости заменяйте повязки каждые 12 часов.
- Хирург даст рекомендации о времени, когда можно будет принимать душ.
- Не устраните повязку с места введения дренажа до 6 недель после реконструктивной операции.
- Осторожно очищайте участок мылом и ополаскивайте теплой водой, затем промокайте полотенцем.
- Проводите осмотр с использованием зеркала. Считается нормой наличие:
— незначительной припухлости;
— небольшого количества прозрачной или слегка кровянистой жидкости на тампоне.
Немедленно обращайтесь к врачу, если наблюдаются следующие признаки:
- Ярко-красное отделяемое;
- Температура 38°C или выше;
- Увеличение покраснения, чувствительности, припухлости, давления в месте введения дренажа, выделение гноя;
- Кожа вокруг хирургического вмешательства горячая на ощупь.
- Объём жидкости через дренаж внезапно уменьшился или увеличился на 100 мл за последние 24 часа;
- Трубка выпала из места введения;
- Не удается сжать сосуд.
Ошибки при использовании дренажа и как их избежать
Работа с дренажами, хотя и кажется простой, сопряжена с определёнными рисками. Одна из распространённых ошибок заключается в ненужной установке дренажей. По данным исследования 2024 года, проведённого в НИИ общей реаниматологии, 23% пациентов получили дренажи без явных показаний, что увеличивало срок госпитализации и вероятность инфицирования.
Важно правильно фиксировать дренаж. Неправильная фиксация может привести к смещению или выпадению дренажа, что создаст условия для накопления жидкости. Перегибание трубки — ещё одна опасная ошибка, способствующая блокировке оттока. Пациенты иногда неосознанно пережимают дренаж при движении, особенно если он находится в области живота или спины.
Некоторые хирурги игнорируют данные о количестве выделяемой жидкости. Например, если на 5-й день наблюдается 150 мл выделений вместо предполагаемых 30, это является сигналом для дальнейшего обследования. Не следует самостоятельно отключать систему от вакуума или промывать дренаж без назначения врача.
Реальные случаи: когда дренаж спас жизнь
В хирургической практике встречаются случаи, когда своевременная установка дренажа помогала избежать тяжелых последствий. Примером может служить 54-летний пациент, который попал в больницу с травмой живота. После лапаротомии было обнаружено повреждение селезенки и легкое кровотечение из брыжейки. Врач установил активный дренаж, который за первые 24 часа собрал 400 мл крови, а на вторые сутки — 600 мл.
Эти данные указывали на продолжающееся кровотечение, в результате чего пациент был срочно повторно оперирован, и источник кровотечения был остановлен. Без дренажа кровь накопилась бы в брюшной полости, что могло привести к тампонаде и шоковому состоянию.
Другой случай касается женщины, прошедшей радикальную мастэктомию. У неё образовалась большая серома. Дренаж позволил отведение более 1,2 литра серозной жидкости за неделю, что избавило от необходимости повторного оперативного вмешательства.
