Некроз паренхимы печени может проявляться в различных формах, в зависимости от механизма и причин его возникновения. К основным видам относятся фокальный некроз, который характеризуется локальными поражениями ткани, а также массивный некроз, затрагивающий значительные участки печени. Также выделяют центролобулярный и портальный некроз, которые соответствуют нарушениям кровообращения в различных зонах печени.
Причинами этих видов некроза могут служить вирусные инфекции, алкогольное поражение, токсины или метаболические нарушения. Важно раннее выявление и лечение для предотвращения более серьезных последствий, таких как печеночная недостаточность или цирроз.
- Коагуляционный некроз – возникает при ишемии и характеризуется сохранением архитектуры ткани, но с нарушением клеточной структуры.
- Колликвационный некроз – приводит к превращению ткани в жидкость, обычно возникает при инфекциях или воспалительных реакциях.
- Геморрагический некроз – вызывает обширное кровоизлияние в ткани печени, часто ассоциирован с травмами или сосудистыми нарушениями.
- Стеатозный некроз – проявляется накоплением жиров в клетках печени, что может быть следствием алкоголя, диабета или токсических веществ.
- Апоптотический некроз – связан с программируемой клеточной смертью, что приводит к локальным повреждениям ткани без воспалительных изменений.
На сегодняшний день вопросы, касающиеся механизмов апоптоза в клетках печени и её иммунной системе, остаются практически неисследованными.
Этот труд стремится оценить общий иммунный статус у пациентов с хроническими гепатитами разных причин и сопоставить его с местным иммунным состоянием печеночной ткани, извлеченной с помощью чрезкожной биопсии. Основной целью стало выяснение роли иммунных клеток в процессах некроза, воспаления и фиброза печени.
Для изучения функциональных особенностей клеток иммунной системы больных использовалась периферическая кровь и материал биоптата печени. Кровь бралась из локтевой вены. Материал биопсии печени получен однократно. Для проведения дополнительного анализа результатов использовали данные морфологического исследования биоптатов печени.
Результаты и их анализ
Фактор некроза опухолей TNF-а, вырабатываемый клетками Купфера, вызывает некроз и/или апоптоз гепатоцитов и других клеточных типов печени. Сигналы, инициирующие клеточную гибель, передаются через рецепторы TNF-R1, -R2, TRAIL и другие члены семейства TNF, расположенные на мембранах клеток.
Полученные данные указывают на повышение чувствительности клеток печени к TNF-индуцированному апоптозу и некрозу по мере нарастания морфологических изменений в печени. TNF дозо-зависимо повышает число гибнущих клеток. Наибольшая чувствительность к действию фактора некроза опухолей выявлена при циррозе печени, когда под действием 1мМ TNF суммарное число гибнущих клеток достигает 84 %. Эти данные коррелируют с повышением уровня экспрессии рецепторов апоптоза на клетках печени по мере усиления морфологических нарушений в паренхиме органа.
Увеличение выработки фактора некроза опухолей при активации лимфоцитов печени приводит к некротическому поражению паренхимы, что сопровождается повышенной активностью аланиновой трансаминазы. Вследствие этого блокировка действия фактора некроза опухолей снижает уровень апоптоза гепатоцитов.
Некроз паренхимы печени можно классифицировать на несколько видов, каждый из которых имеет свои особенности и причины. Одним из наиболее распространенных типов является фокальный некроз, который характеризуется возникновением отдельных очагов некроза в печени. Эти очаги могут быть вызваны вирусными гепатитами, алкогольной интоксикацией или аутоиммунными процессами. Диагностика этого вида некроза требует внимательного анализа клинической картины и лабораторных исследований.
Другим важным видом является некроз центролобулярных клеток, который часто возникает в результате гипоксии или токсических воздействий, например, при остром отравлении некоторыми веществами. Это состояние сопровождается повреждением клеток в центральной части печеночногоlobuli, что может привести к нарушению функций печени. Понимание патофизиологии данного вида некроза необходимо для разработки методов лечения и профилактики.
Не менее значимым является регионарный или перипортальный некроз, который развивается вокруг портальных трактов печени. Он возникает при различных заболеваниях, таких как хронический гепатит, цирроз и даже злокачественные опухоли. Этот тип некроза приводит к выраженным функциональным нарушениям печени и требует комплексного подхода к лечению, включая как медицинские, так и хирургические методы вмешательства.
Этиология и патогенез
Центрилобулярный геморрагический некроз печени наиболее часто встречается при ишемических, токсических (включая биологические токсины), радиационных поражениях печени. Может иметь острое развитие при остром нарушении оттока из печени или острой право- и левожелудочковой недостаточности. При изолированной острой левожелудочковой недостаточности геморрагический компонент, как правило, отсутствует или выражен слабее, чем при изолированной острой правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности.
Значительный венозный застой и ишемия, возникающие при низком сердечном выбросе, Ведут к некрозу в центре дольки, который может быть выявлен при биопсии. При длительном застое образуются фиброз и бурая индукция в центрилах; соединительнотканные перегородки, идущие от центральных вен к портальным трактам, формируются в процессе. Сочетание красных зон венозного застоя и бледных участков фиброза создает на срезах эффект «мускатной печени», который в первую очередь наблюдается при хроническом венозном застое.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
боль в правом верхнем отделе живота, слабая гепатомегалия, признаки сердечной недостаточности, одышка, аритмия, артериальная гипотензия
Cимптомы, течение
Обширный острый геморрагический инфаркт в центре дольки проявляется как ишемия печени («Инфаркт печени» — K76.3) с ускоренным развитием печеночной недостаточности («Острая и подострая печеночная недостаточность» — K72.0).
При быстро развивающемся венозном застое увеличение и уплотнение печени сопровождается растяжением глиссоновой капсулы с резкой болью в правом подреберье, выраженной болезненностью и защитным напряжением мышц при пальпации, симулирующими острое хирургическое заболевание.
При хронической форме заболевания наблюдаются симптомы, соответствующие застойному полнокровию («Хроническое пассивное полнокровие печени» — K76.1).
Перечислите варианты некроза паренхимы печени выберите один или несколько ответов
а) Теримнология: 1. Синоним: • Некроз печени, обусловленный ишемией 2. Определение: • Коагуляционный некроз, обусловленный локальными ишемическими изменениями вследствие нарушения кровотока, чаще всего в результате тромбоза или эмболии
б) Метод визуализации:
1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Наличие гиподенсных участков клиновидной формы, расположенных в периферических отделах печени, не накапливающих (либо неравномерно накапливающих) контраст • Размер: о Может быть различным: участки некроза часто занимают сегмент или долю печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота определяется отсутствие контрастного усиления передних сегментов правой доли печени. Ветвь печеночной артерии, подходящая к этому сегменту, пересечена; определяется острая экстравазация контраста. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 72 лет, которому была выполнена операция на сердце, и сразу же после выхода из наркоза возникла сильная боль в правом подреберье и нарушение функции печени, визуализируются обширные гиподенсные участки, не накопившие контраст, во всех отделах печени. Вскоре после завершения исследования пациент скончался.
2. КТ-признаки инфаркта печени: • На КТ без контрастирования: о Гиподенсные участки клиновидной, округлой, овальной или неправильной формы, параллельные желчным протокам: — На остром этапе гиподенсные некротические участки слабо различимы от окружающих тканей — На подострой стадии некротические зоны начинают сливаться, их границы становятся более четкими о Возможное образование газа в области инфаркта (как в асептических условиях, так и при вторичной инфекции) о Появление «желчных озер» (позднее осложнение): — Часто наблюдается после трансплантации печени — Тромбоз печеночной артерии — приводит к некрозу печени и желчных протоков • На КТ с контрастированием: о Множественные «географические» некротические очаги с четкими лимитирующими границами о Становятся более видимыми после контрастирования (выглядят как дефекты в перфузии) о Неоднородное, «пятнистое» накопление контраста отражает ишемические изменения паренхимы о Некоторые патологические участки сохраняют гиподенсный характер в артериальной, портально-венозной и отсроченной фазах: — Некротические зоны, кровоизлияния, фиброзная ткань (без васкуляризации или с минимальным кровоснабжением) о Плотность остальных областей паренхимы остается равной плотности окружающих тканей: — Это указывает на наличие жизнеспособных участков или фиброзной ткани с реваскуляризацией
3. МРТ признаки инфаркта печени: • Т1 ВИ: о Инфарктный участок становится гипоинтенсивным: — Включения газа также характеризуются снижением интенсивности сигнала • Т2 ВИ: о Неравномерно гиперинтенсивный сигнал в зоне инфаркта • Т1 ВИ с контрастным усилением: о Отсутствие контрастного усиления паренхимы либо неравномерное контрастное усиление о В артериальной, портально-венозной и отсроченных фазах участки некроза становятся особенно хорошо заметными (гипоинтенсивными) по сравнению с паренхимой печени, накопившей контраст о При использовании контрастных препаратов на основе гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist): — В отсроченной фазе может обнаруживаться аккумуляция желчи, накопившей контраст — Особенно после трансплантации печени при тромбозе печеночной артерии и билиарном некрозе
4. УЗИ-признаки инфаркта печени: • Нативное серошкальное УЗИ: о Ранняя стадия: гипоэхогенные зоны с нечистыми границами (отеки, инфильтрация клеток) — Кисты мелких желчных протоков, «желчные озера» в крупных протоках (резорбция некротических тканей) о Аллографт печени: — Гипоэхогенные зоны с «географическим» распределением, сохранение портальных трактов (начальные ишемические изменения) — Небольшие преходящие гиперэхогенные участки, которые увеличиваются при прогрессировании «истинного» инфаркта • Цветная допплерография: о Отсутствие сигнала при тромбозе печеночной артерии: — Намного чаще, чем тромбоз воротной вены о Портосистемные шунты, коллатеральный кровоток
5. Радионуклидная диагностика: • Сцинтиграфия печени и желчных путей: о Периферически расположенные участки клиновидной формы, четко отграниченные от окружающих тканей о При инфарктах трансплантата-сообщение с «желчными озерами» • Сцинтиграфия с коллоидной серой, меченой технецием: «холодный» очаг • Холесцинтиграфия: сообщение с «желчными озерами» при инфарктах после трансплантации печени
6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее предпочтительный метод диагностики: о Многофазная КТ с контрастированием (включая КТ-ангиографию): — Ценность КТ-ангиографии заключается в возможности обнаружения тромба в печеночной артерии о УЗИ в режиме реального времени и допплерография способны выявить нарушения в работе аллографта, а также послеоперационные осложнения о Диагноз «инфаркт печени» может быть установлен на основании данных КТ- или МР-ангиографии: — Катетерная ангиография обычно применяется для плановых интервенций (например, для выполнения тромболизиса) • Выбор соглашения: о Многофазная КТ (артериальная, венозная, отсроченная фаза): ± КТ-ангиография — Вместо КТ-исследования можно проделать МРТ и МР-ангиографию — МРТ более эффективен в дифференциальной диагностике стеатоза и инфаркта печени о Катетерная ангиография используется для целей диагностики и лечения
(Слева) На аксиальной КТ с контрастированием у пациента 57 лет, выполненной через неделю после холецистэктомии, наблюдается инфаркт печени, вызванный повреждением артерии во время операции. Обратите внимание на «географический» гиподенсный участок в левой доле печени, хорошо дифференцированный от окружающих тканей. (Справа) На более каудальном КТ-срезе у этого же пациента видны клипсы на левой долевой ветви печеночной артерии, а также «пятнистые» гиподенсные участки в правой доле печени.
в) Дифференциальная диагностика инфаркта печени:
1. Очаговый стеатоз: • Может представлять «географическую» форму, клиновидный характер • Проходящие внутри очага сосуды остаются не измененными при контрастной визуализации • Признак МРТ: подавление сигнала от жировой ткани (GRE в «противофазе»)
2. Абсцесс печени: • Обычно имеет округлую форму, часто содержит множественные перегородки • После введения контраста содержимое абсцесса не изменяет свою плотность, периферическая часть становится гиперденсной
3. Травма печени: • Разрыв печени: гиподенсный участок с рваными, зазубренными границами • Подкапсульная гематома, сдавливающая край печени • Травматическое воздействие может привести к нарушению артериального и портального кровоснабжения, что является причиной инфаркта в соответствующем сегменте печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастированием (с толстыми срезами) после трансплантации печени выявляется тромбоз печеночной артерии в области анастомоза, что приводит к обширному инфаркту аллографта. Интактные области аллографта, вероятно, получают кровоснабжение от ветвей воротной вены, однако вскоре у этого пациента развивается некроз паренхимы печени и желчных протоков. (Справа) На ангиограмме чревного ствола у этого же пациента определяется окклюзия печеночной артерии в зоне анастомоза и отсутствие артериальных сосудов в аллографте.
г) Патология:
1. Общее описание: • Этиология: о Ятрогенные повреждения: — Происходящие при холецистэктомии, других хирургических вмешательствах на печени и желчных протоках, транс- внутрипеченочной химиоэмболизации: может быть нарушена проходимость печеночной артерии — Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ) о Трансплантация печени: стеноз/тромбоз печеночной артерии о Травма: разрыв печеночной артерии или воротной вены о Предтромботические состояния: — Серповидно-клеточная анемия, антифосфолипидный синдром и т.д. о Васкулиты: узелковый полиартериит, системная красная волчанка и т.д. о Инфекционные процессы: эмфизематозный гепатит – редкое заболевание, сопровождаемое сепсисом и шоком: — Обычно развивается у пациентов с диабетом — Сравнимо с эмфизематозным пиелонефритом о Синдром HELLP при беременности (гемолитическая анемия, повышение ферментов печени, тромбоцитопения): — Обычно служит осложнением эклампсии или преэклампсии • Инфаркт печени встречается относительно редко благодаря двойному кровотоку через печеночную артерию и воротную вену и хорошо развитой сети коллатералей • Инфаркт нативной печени (не трансплантата) может произойти только в случае окклюзии (или сужения просвета) как печеночной артерии, так и воротной вены • Тромбоз артерии, обеспечивающей аллографт, чаще приводит к его инфаркту, поскольку во время трансплантации нарушается коллатеральный кровоток: о Билиарный некроз может произойти раньше, чем некроз печени, так как желчные протоки имеют лишь артериальное кровоснабжение
2. Макроскопические и хирургические особенности: • Множественные участки некроза, уменьшение объема периферических участков печени с развитием фиброзных изменений в них
3. Микроскопия: • Застойные изменения, некроз в центре дольки с наличием геморрагического «ободка» по периферии • В центре инфарктных участков обнаруживаются аморфные эозинофильные массы, представляющие собой оставшиеся гепатоциты после некроза: о Вокруг некротического ядра находятся клетки с «пенистой» цитоплазмой (макрофаги) о На завершающем этапе некротическое ядро заменяется фиброзной и сосудистой тканью
д) Клинические особенности:
1. Признаки инфаркта печени: • Наиболее распространённые симптомы: о Симптоматика не является характерной и может включать боль в правом верхнем квадранте живота или спине, повышение температуры, или вовсе отсутствовать о При значительном инфаркте: желтушность кожи, асцит • Инфаркт печени может быть следствием ангиографического вмешательства на печеночной артерии или эмболизации • Лабораторные показатели: повышение количества лейкоцитов, изменения в функциональных тестах печени
3. Течение и прогноз: • Атрофия паренхимы печени и ее рубцовые изменения, прогрессирующая ликвификация; преимущественное поражение центральных отделов почечных долек и относительная сохранность перипортальной части • Инфаркт- грозное осложнение трансплантации печени, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью: о Часто требуется ретрансплантация • Осложнения: о Со стороны нативной печени: печеночная недостаточность, фиброз о Со стороны трансплантата печени: стриктуры желчных протоков, биломы, абсцесс о Почечная недостаточность, кома
4. Методы лечения: • Реваскуляризация, повторная трансплантация; Возможно спонтанное разрешение состояния
е) Диагностическая памятка:
1. Необходимо учитывать: • Артериальный кровоток печени перед проведением трансвенозной печеночной пункции с использованием допплерографии или ангиографии • После процедуры следует быть готовым к болевым ощущениям в правом верхнем квадранте, повышению температуры; риск развития шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания • Инфаркт печени может возникнуть в результате беременности (характерен для HELLP-синдрома); диагностика и терапия должны проводиться незамедлительно • При ишемии могут быть выявлены сонографические признаки инфаркта; если лечение начато вовремя, ишемические изменения часто обратимы
2. Советы по интерпретации изображений: • Сохранность портальных трактов помогает в дифференциальной диагностике инфаркта и абсцесса, биломы или гематомы после биопсии • Вновь возникшие поражения печени с распределением, соответствующим сосудистым ветвям, в сочетании с функциональными нарушениями позволяют заподозрить инфаркт: о Обусловленный тромбозом или стенозом печеночной артерии
ж) Список использованной литературы: 1. Chou МM и др.: Обширный инфаркт печени при тяжёлой преэклампсии в рамках HELLP-синдрома: развитие КТ находок и успешное лечение с помощью плазмафереза. Taiwan J Obstet Gynecol. 51 (3):418-20, 2012 2. Cho SK и др.: Ишемические повреждения печени после эмболизации печеночной артерии у пациентов с отставанием послеоперационного кровотечения после гепатобилиарной панкреатической хирургии. Acta Radiol. 52(4):393-400, 2011 3. Choi SH и др.: Повреждения печеночных артерий у 3110 пациентов после перкутанного дренирования желчных путей.
Radiology. 261(3):969-75, 2011 4. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis. Dig DisSci. 56(2):295-302, 2011 5. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol. 45(5):436-41, 2011 6. Letoublon C et al: Hepatic arterial embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complications. J Trauma.
70(5):1032-6; обсуждение 1036-7, 2011 7. Shah PA и др.: Газ в печени: расширяющийся спектр причин, выявляемых при КТ и УЗИ в эпоху интервенционных методов. Radiographics. 31 (5): 1403-13, 2011
- КТ, МРТ, УЗИ для выявления признаков инфаркта печени
- Лучевая диагностика пелиоза печени
- КТ, МРТ, УЗИ для определения признаков пелиоза печени
- Лучевые изменения печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
- КТ, МРТ, УЗИ, ангиография печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
- Лучевая диагностика HELLP-синдрома
- КТ, МРТ, УЗИ для выявления признаков HELLP-синдрома
- Лучевая диагностика травматических повреждений печени
- КТ, МРТ, УЗИ для определения признаков травматического повреждения печени
- Лучевая диагностика радиационных поражений печени
Диагностика некроза печени
При подозрениях на некроз печени нужно как можно скорее проконсультироваться с гепатологом, гастроэнтерологом и хирургом. Для подтверждения диагноза потребуется УЗИ, МРТ печени и желчевыводящих путей, а также однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ печени). Все эти исследования помогают найти очаг поражения в ткани печени. А для того, чтобы точно описать патологический процесс, проводят инвазивную процедуру – пункционную биопсию с морфологическим исследованием биоптата.
Если есть подозрение на инфекционное поражение печени или вирусные гепатиты, необходимо провести анализ на наличие антител. Для оценки тяжести некроза проводят биохимические тесты на функции печени, проверяют уровень азотистых шлаков, делают электрокардиограмму.
Лечение некроза печени
Пациента с некрозом госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Основные цели лечения: устранить печеночную недостаточность, восстановить функциональное состояние печени, предотвратить осложнения. В процессе лечения следят за состоянием электролитного баланса, глюкозой, азотистыми шлаками.
Основная терапевтическая схема:
Некроз печени: причины, симптомы, лечение
- Ввод витамина К внутривенно для профилактики кровотечений
- Препараты, которые регулируют выработку соляной кислоты в целях предотвращения язв в желудке и двенадцатиперстной кишке
- Лекарства с диазепамом для снижения спазмов
- При печеночной энцефалопатии назначаются антибиотики: Метронидазол, Неомицин и препараты с лактулозой
- Гепатопротекторы (препараты урсодезоксихолевой кислоты) для уменьшения воспалительных процессов, оказания иммуномодулирующего действия и подавления некроза гепатоцитов
- Симптоматическая терапия: жаропонижающие, обезболивающие, противорвотные, иммуномодуляторы
- Пациент должен находиться на парентеральном питании и получать растворы, содержащие аминокислоты.
Энцефалопатия, отек мозга, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение суток, прогрессирующий некроз – показания для срочной трансплантации органа. Пересадка печени за такой короткий срок является сложной задачей. В условиях сверхострого некроза вероятность выживания в течение первого года после операции не превышает 65%.
Некроз печени
Некроз — это процесс, при котором ткани умирают в результате нарушенного кровообращения, химических или термических воздействий, травм. Зона некроза четко очерчена и может быть отторгнута или гнойно расплавлена; на месте повреждённой ткани образуется рубцовая структура. Этот термин охватывает некробиоз (глубокие необратимые дистрофические изменения — процесс отмирания) и собственно некроз (омертвение тканей) в живом организме. Некроз всегда указывает на тяжёлое и развивающееся течение патологического состояния.
Клиническая картина
Характерно острое появление болевого и диспепсического синдромов, однако у некоторых больных заболевание может развиваться постепенно. Наиболее частый желтушный вариант: нарастает резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха, диарея, резкая потеря в массе тела. Боли локализуются в правом подреберье и подложечной области. Может быть лихорадка.
При осмотре отмечаются желтуха, увеличение печени и лихорадка. Печень болезненна при пальпации, имеет гладкую поверхность.
Участи больных увеличивается селезенка, появляется ладонный рубероид (эритема), кожные сосудистые звездочки, тремор рук (астериксис), что является признаком печеночной энцефалопатии, нарушение психики (заторможенность, возбуждение, галлюцинации), асцит, устойчивый к диуретикам. Холестатический вариант с кожным зудом, светлым калом и темной мочой встречаются редко.
В анализах крови фиксируется высокая билирубинемия, гиперхолестеринемия, увеличение активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, а также незначительное повышение уровня AST и ALT. Ассоциированные симптомы: рвота, судороги, судороги в конечностях, тошнота.
Тремор.
Лечение различных видов некроза сосредоточено на устранении причин, вызвавших его: предотвращении дальнейшего воздействия травмирующего фактора, проведении антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии, нормализации сердечной деятельности, устранении сосудистых закупорок или восстановлении целостности сосудов, освобождении от сдавления нервов и спинного мозга. Комплексный подход к лечению включает в себя улучшение общего состояния пациента, стимуляцию иммунных и регенеративных процессов, симптоматическую терапию. Некрэктомия (удаление мёртвых тканей) выполняется после определения границ некроза с помощью механических способов (например, укол шприцем, манипуляции хирургическим инструментом). Образовавшийся после некрэктомии дефект ткани зашивается или закрывается с помощью дерматопластики.
