Витамины группы В: Как они помогают при болевых синдромах

Витамины группы В играют важную роль в поддержании здоровья нервной системы и могут помочь при болевых синдромах, особенно при невропатиях и хронической боли. Они способствуют метаболизму нервных клеток, улучшая нервную проводимость и уменьшая воспаление, что может привести к снижению болевых ощущений.

Кроме того, данные витамины, такие как В1, В6 и В12, участвуют в синтезе нейромедиаторов и поддерживают уровень серотонина, что может оказывать анксиолитическое и анальгезирующее действие. Таким образом, адекватное потребление витаминов группы В может стать важным элементом в комплексной терапии болевых синдромов.

Витамины группы В давно используются для лечения различных расстройств периферической нервной системы, так как известно, что нехватка витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (кобаламин) может вызывать повреждения периферических нервов. Особенно популярны сочетания этих витаминов для терапии периферической боли. Несмотря на это, существует скептицизм по поводу их эффективности в лечении болевых расстройств, так как некоторые считают, что результаты обусловлены скорее эффектом плацебо. В опубликованном в 2009 году руководстве «Боль» витамины группы В не упоминаются как средства для лечения разных болей [1]. В связи с этим актуально обратиться к экспериментальным и клиническим исследованиям, которые оценивали эффективность витаминов группы В при различных формах периферической боли.

Долгое время их способность снижать болевые ощущения вызывала сомнения, так как механизмы действия витаминов группы В оставались неизвестными. Тем не менее, клиницистам известен обезболивающий эффект как пиридоксина, так и кобаламина. Так, В12 применяется более чем шестидесяти лет в различных странах для терапии болевых симптомов. Последние исследования создали обширную теоретическую базу, подтверждающую его аналгезирующее действие при ноцицептивной и невропатической боли.

Ряд экспериментальных исследований выявил отчетливый антиноцицептивный эффект отдельных витаминов и их комплексов при невропатической боли . При сдавлении дорзального ганглия или наложения лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию.

Непрерывные введения этих витаминов приводили к устойчивому снижению температурной гипералгезии, а сочетание витаминов группы В демонстрировало синергетический эффект в обоих моделях невропатической боли [5]. В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной наложенной лигатурой на спинальный корешок, было показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) существенно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев).

Совместное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно усиливало антиаллодинический эффект (90% случаев) [4]. На аналогичной модели невропатической боли показано, что тиамин и цианокобаламин могут существенно снижения боли, а максимальный эффект был достигнут при сочетании витаминов В1 и В12 с габапентином. Габапентин в больших дозах при монотерапии значительно уменьшал аллодинию, но вызывал проблемы с координацией. Объединение габапентина с тиамином или цианокобаламином позволило добиться схожего результата по болевым ощущениям при меньшей дозе габапентина и без нарушения координации [14].

Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этого не делает диклофенак, который не является препаратом для уменьшения невропатической боли [2]. Витамины группы В влияют на активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы. В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов при стимуляции С-волокон седалищного нерва при инфузиях витамина В6 и комплекса витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшается. Инфузии витамина В6 и В12 в большей степени уменьшали ноцицептивную активность, чем витамин В1. Несколько повторных инфузий более эффективны, чем однократное введение комплекса витаминов группы В. Витамин В12 способен уменьшать высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глютамата в нервных терминалях ЦНС [15].

Витамины группы В Влияют на ноцицептивную боль. В экспериментах с формалиновой моделью «воспалительной» боли был определен антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, как в комбинации с витаминами В1, В6 и В12, так и с использованием только витаминов группы В. Обнаружен синергетический эффект между диклофенаком и витаминами группы В для данной формы болевого синдрома.

Согласно экспериментам с формальдегидовой моделью ноцицептивной боли, комбинация В1, В6 и В12 проявляла антиноцицептивный эффект, что свидетельствует о влиянии этой комбинации на синтез и/или действие альгогенов воспаления. Исследования на здоровых и диабетических животных показали, что тиамин значительно снижает как ноцицептивную, так и невропатическую боль, сопровождающуюся тактильной аллодинией. В испытаниях на мышах было выяснено, что тиамин дозозависимо уменьшает как острую, так и хроническую невропатическую и воспалительную боль [10]. Эксперименты показали, что тиамин также дозозависимо снижает температурную гипералгезию, вызванную компрессией дорзального ганглия, и уменьшает гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия, преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя ионный поток натрия в них [11]. Можно предположить, что антиноцицептивное действие тиамина обусловлено снижением активности различных изоформ протеинкиназы С.

В нескольких клинических испытаниях комплекс витаминов В (препарат Нейробион) использовался в качестве вспомогательной терапии при применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как диклофенак. Основанием для использования витаминов группы В в этом контексте стали экспериментальные данные, указывающие на их способность усиливать антиноцицептивный эффект диклофенака [16].

В 1988 г. показано, что добавление у больных с болями в спине к диклофенаку комбинации витаминов В приводит к лучшему и более быстрому эффекту и позволяет уменьшить дозу НПВП [17]. В 2003 г. аналогичные данные получены в пилотном исследовании при лечении болевого синдрома после тонзилэктомии [18]. В 2009 г. проведено рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование эффективности добавления комплекса витаминов группы В к диклофенаку у больных с острым люмбаго. Через 3 дня лечения у 46,5% больных (n=187), получавших диклофенак в комбинации с комплексом витаминов В, отмечено исчезновение болей, в то время как при монотерапии диклофенаком боли прошли только у 29% (р=0,0005) [l9]. Обезболивающий эффект препарата Нейробион подтверждался не только уменьшением интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале, но и нормализацией у больных ночного сна и улучшением качества жизни .

При лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 недель 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [25]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna в 1998 г., подвергнув анализу имевшиеся в тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к выводу, что их применение способно уменьшить как скелетно-мышечные, так и корешковые боли в спине. Особо была отмечена эффективность комплекса витаминов группы В в качестве адьювантной терапии при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [13]. В контролируемом исследовании эффективности лечения витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней 60 пациентов с хроническими люмбаго и поясничными компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) по сравнению с плацебо, при том, что исходная интенсивность боли была более 60 мм [3]. При сравнении эффективности парентерального введения витамина В12 и нортриптилина в двух группах по 50 больных с болевой диабетической полиневропатией выявлено, что витамин В12 более эффективно уменьшал жгучие и стреляющие боли, парестезии и ощущение холода [12].

В одном из ранних исследований с применением тиамина при алкогольной полинейропатии (АЛП) у 12 пациентов с алкоголизмом было установлено, что у 10 из них наблюдалось улучшение сенсорных симптомов, включая болевой синдром, после двухнедельного лечения. При более длительном применении тиамина (до 8 недель) у двоих больных наблюдались улучшения чувствительности, мышечной силы и рефлексов. Снижение интенсивности болевых ощущений при лечении АЛП может быть связано не только с восполнением дефицита тиамина, но и с его прямым антиноцицептивным воздействием.

Экспериментальные и клинические исследования действия витаминов группы В при ноцицептивных и невропатических болях позволяют считать, что у отдельных витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комплексных препаратов витаминов группы В имеется отчетливый антиноцицептивный эффект. В этой связи представляет ин терес возможность использования витаминов группы В при лечении тоннельных синдромов.

Карпальный синдром является самым распространенным вариантом тоннельных невропатий. В обследовании 994 пациентов с синдромом карпального канала было показано, что при традиционном лечении с дополнительным назначением витамина В6 симптоматика, в том числе болевые ощущения, уменьшилась у 68% больных, а при аналогичном лечении без пиридоксина — только у 14,3% пациентов [7]. При обзоре 14 исследований, посвященных эффективности пиридоксина при карпальном синдроме, выявлено, что результаты 8 работ подтверждают факт уменьшения клинических проявлений и электрофизиологических нарушений при карпальном синдроме в результате введения витамина В6. Это может быть связано либо с антиноцицептивным действием В6 или скрытой недостаточностью витамина, так как известно, что при его дефиците могут возникать парестезии и онемение в кистях [8,9].

Вместе с тем нельзя исключить, что при использовании комбинации тиамина с пиридоксином для лечения больных c ДПН определенное влияние на патогенетические механизмы формирования ДПН оказывает не только тиамин, но и пиридоксин. Так, показано, что пиридоксаль-5′-фосфат (активная форма пиридоксина) препятствует прогрессированию поздних осложнений СД, ингибируя образования AGEs [27]. В эксперименте на животных витамеры пиридоксина (пиридоксаль и пиридоксаль фосфат) предотвращали цитотоксичность, вызванную оксидативным стрессом и перикисным окислением липидов. Витамин В12 также способен вызвать уменьшение проявлений ДПН. Анализ 7 клинических контролируемых исследований, выполненных в мире с 1954 по 2004 г., в которых изучалась эффективность витамина В12 при ДПН, показывает, что его применение способно уменьшить боль и парестезии [28].

В настоящее время препараты комплекса витаминов группы В не менее широко, чем антиоксиданты, используются для лечения ДПН. В основном применяются препараты комплексов пиридоксина, цианокобаламина и различных форм тиамина (водорастворимый и жирорастворимый), содержащие большие дозы лекарственных веществ. Препараты комплекса витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианкобаламин) способны улучшать структурное и функциональное состояние периферических нервов при ДПН за счет активного воздействия на состояние нервных волокон.

Водорастворимые формы витаминов В1, В6 и В12 могут применяться как в монорежиме, так и в смеси, что зависит от их роли в патогенезе конкретного заболевания. Существуют водорастворимые формы для инъекций, а также таблетки или драже для орального приема. В большинстве случаев более целесообразно применять не один из витаминов группы В, а сразу их комплекс. В этом сценарии один витамин будет оказывать патогенетическое воздействие, а другие — нормализовать функциональное состояние нервной системы.

Для терапии ноцицептивных и невропатических периферических болевых синдромов широко применяется таблетированный препарат Нейробион, который содержат комплекс тиамина, пиридоксина и цианкобаламина. Впервые применение комплекса витаминов группы В для лечения болевых синдромов началось в 70-е годы прошлого века и именно препаратом Нейробион. Препарат позиционируется исключительно для лечения болевых синдромов, и его способность уменьшать интенсивность боли подтверждена в контролируемых исследованиях.

Список литературы.

1. Боль. Руководство для врачей и студентов // М., МЕДпресс-информ — 2009 — 303 стр. 2.

Фармакологическое действие

Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Способствуют усилению кровотока и улучшают работу нервной системы.

Витамины группы В применяются не только для коррекции дефицитных состояний, в высоких дозах они также обладают дополнительными фармакологическими свойствами, что объясняет анальгетическое действие, достигаемое при применении препарата Мильгамма ® .

Тиамин (также известный как витамин B1) имеет важное значение в углеводном обмене и участвует в цикле Кребса, в свою очередь влияет на синтез ТПФ (тиамин пирофосфат) и АТФ (аденозин трифосфат).

Пиридоксин (витамин B 6 ) участвует в метаболизме протеина, и частично, в метаболизме углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы. При дефиците витамина В 6 широко распространенные состояния дефицита быстро купируются после введения этих витаминов.

Цианокобаламин (витамин B12) необходим для создания миелиновой оболочки, способствует процессу кроветворения и помогает уменьшить болевые ощущения, связанные с заболеваниями периферической нервной системы, а также активирует обмен нуклеиновых кислот посредством фолиевой кислоты.

Лидокаин — местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую.

Фармакокинетика

После в/м введения тиамин, пиридоксин и цианокобаламин быстро абсорбируются из места инъекции и поступают в кровь, эффективно повышают уровень сывороточных витаминов B 1 , B 6 и B 12 . Лидокаин быстро всасывается из мест инъекций, включая мышцы. Связывание лидокаина в плазме крови обратно пропорционально концентрации препарата.

В организме взрослого человека содержится порядка 30 мг тиамина (витамин B1), где 80% составляет тиамин пирофосфат, около 10% тиамина трифосфата, а остальная часть — тиамин монофосфат. Основная концентрация тиамина сосредоточена в сердечной мышце, затем следуют почки, печень и головной мозг. Уровень тиамина в головном и спинном мозге почти вдвое превышает его количество в периферических нервах.

Содержание тиамина в цельной крови колеблется от 5 до 12 г на 100 мл, 90% которого находится в эритроцитах и лейкоцитах. В лейкоцитах концентрация в 10 раз выше, чем в эритроцитах. Тиамин имеет высокую скорость оборота в организме и не хранится в больших количествах в течение какого-либо периода времени в какой-либо ткани. Тиамин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры и обнаруживается в материнском молоке.

Связывание с белками играет доминирующую роль в распределении и выведении метаболитов пиридоксина (витамина B 6 ). Пиридоксаль фосфат почти полностью связан с белками в плазме, в то время как пиридоксаль связан лишь частично, а пиридоксин полностью свободен. Большая часть витамина B 6 , сохраняющегося в организме, хранится в печени или связана в мышцах в виде пиридоксаль-5′-фосфата. Общий объем запасов в организме взрослого человека составляет от 6 до 27 мг. В тканях 3 формы витамина B 6 присутствуют в основном в виде 5-фосфорилированных производных пиридоксаля и пиридоксамина. Витамин B 6 проникает в плаценту и попадает в грудное молоко.

Цианокобаламин (витамин B 12 ), попадая в кровоток, связывается с транспортным белком. Этот комплекс быстро поступает в печень, костный мозг и другие пролиферирующие клетки. Витамин B 12 может накапливаться в значительных количествах, особенно в печени и почках, а В других органах и тканях организма, таких как сердце, мозг и скелетные мышцы. Общий запас в организме составляет от 2 до 5 мг. Витамин B 12 проникает в грудное молоко и плаценту.

Лидокаин широко распределяется в тканях организма, таких как почки, легкие, печень и сердце. Лидокаин связывается с белками плазмы. Лидокаин проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер, проникает в грудное молоко.

Тиамин (витамин B1) в тканях быстро трансформируется в дифосфаты и трифосфатные эфиры. Избыточное количество тиамина, выходящее за пределы потребностей тканей, оперативно выводится с мочой в свободном виде. При стимуляции нервных окончаний происходит освобождение тиамина или монофосфата с одновременным снижением уровней три- и дифосфатов.

Производные витамина B 6 , пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин, могут превращаться друг в друга посредством ферментных реакций. Пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин фосфорилируются в организме с помощью фермента пиридоксалькиназы, который присутствует во всех тканях. Свободный пиридоксаль в печени катаболизируется альдегидоксидазой и альдегиддегидрогеназой до 4-пиридоксиновой кислоты, которая выводится с мочой.

Цианокобаламин (витамин B12) в печени преобразуется в активные коферменты, вероятно, испытывает хранение в тканях в этой форме. Внутриклеточные запасы витамина B12 представлены двумя коферментами — метилкобаламином и дезоксиаденозилкобаламином.

Тиамин (витамин B 1 ) выводится с мочой. T 1/2 тиамина в организме составляет 10-20 дней.

Помимо свободного тиамина и небольшого количества тиамина дифосфата, тиохрома и тиамина дисульфида, в моче крыс и людей обнаружено около 20 метаболитов тиамина, но окончательно идентифицированы только 6. Относительная доля метаболитов в экскретируемом тиамине увеличивается с уменьшением потребления тиамина. Основной путь выведения пиридоксина (около 85-90% поступившего витамина B 6 ) — через мочу.

Выведение происходит очень медленно, со значительной энтерогепатической цикличностью. Лидокаин и его метаболиты выводятся преимущественно с мочой. Менее 10% лидокаина в неизмененном виде. Общий плазменный клиренс лидокаина в организме здоровых добровольцев, по имеющимся данным, составляет приблизительно 10-20 мл/мин/кг.

Было показано, что T 1/2 лидокаина составляет приблизительно 100 минут после инфузии продолжительностью менее 12 ч или болюсной инъекции. В этих условиях лидокаин демонстрирует линейную фармакокинетику.

Неприменимо, т.к. лекарственный препарат Мильгамма ® не предназначен для применения у детей в возрасте от 0 до 18 лет.

Данные доклинической безопасности

В доклинических испытаниях наблюдались эффекты только при использовании лекарственных средств в дозировках значительно превышающих максимально допустимые, что имеет незначительное клиническое значение.

Острая, подострая и хроническая токсичность

В исследованиях острого отравления тиамин, пиридоксин, цианокобаламин и лидокаин проявили низкую токсичность и не вызвали опасений по поводу их безопасности.

Очень высокие дозы витамина B 1 вызывают брадикардию у животных. Кроме того, возникают симптомы блокады вегетативных ганглиев и концевых пластинок мышц. В исследованиях на животных токсичность, отмеченная после применения высоких доз лидокаина, заключалась в воздействии на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

Исследования с многократным введением тиамина, цианокобаламина и лидокаина показали, что они не представляют значительного потенциала для хронической токсичности.

Применение высоких и средних доз пиридоксина в экспериментальных условиях обусловило развитие атаксии, прогрессирующей до некроза пораженных ганглиозных клеток и связанной с этим дегенерации миелиновых аксонов. Несмотря на то, что пиридоксин является водорастворимым витамином, не имеющим накопительного эффекта, результаты исследований на животностях свидетельствуют о возможных повреждениях в долгосрочной перспективе.

Систематические данные исследований хронической токсичности цианокобаламина у экспериментальных животных отсутствуют. Общепризнано, что витамин B 12 обладает очень низкой острой и хронической токсичностью у животных и людей.

Систематические данные исследований хронической токсичности лидокаина на экспериментальных животных отсутствуют. Однако лидокаин широко используется в человеческой и ветеринарной медицине на протяжении нескольких десятилетий.

Мутагенное и тератогенное действие

В условиях клинического применения не ожидается мутагенного или тератогенного действия витаминов B 1 , B 6 или B 12 . В исследованиях потенциальной генотоксичности тиамина гидрохлорида было показано, что препарат не является мутагенным в ряде тестов на бактериальную мутагенность и хромосомные аберрации in vitro. Пиридоксин не был признан мутагенным в тесте Эймса и в микроядерном тесте на мышах. Витамин B 12 не был признан мутагенным в тесте Эймса, тестах на мутацию генов в клетках лимфомы мыши, в микроядерном анализе in vitro в клетках TK 6 и методом ДНК-комет in vivo. Лидокаин не проявлял генотоксического действия ни in vivo, ни in vitro. Он не был признан мутагенным в тесте Эймса, SMART-тесте на дрозофиле и микроядерном тесте на мышах.

Долгосрочные исследования для определения канцерогенного потенциала витаминов B1 и B6 не проводились, однако в имеющихся публикациях отсутствуют данные о их канцерогенности. Одно из исследований говорит о том, что пиридоксин может усиливать кожный опухолевый процесс, вызванный УФБ, у безволосых мышей, находившихся под воздействием DMBA.

Долгосрочные исследования на животных для оценки канцерогенного потенциала цианокобаламина не проводились. Два исследования на крысах показывают, что при определенных экспериментальных условиях витамин B 12 может способствовать росту опухолей.

Тем не менее, длительное использование цианокобаламина у пациентов, страдающих пернициозной анемией, не продемонстрировало его канцерогенных свойств. Научные данные о канцерогенности лидокаина отсутствуют. Метаболит лидокаина, 2,6-диметиланилин, по результатам долгосрочных исследований на крысах был признан канцерогенным для носовой полости, однако значение этих результатов для человека остается непонятным.

В доступной литературе нет никаких указаний на репродуктивно-токсические свойства витаминов B 1 и B 12 . Высокие дозы витамина B 6 могут подавлять выработку молока. У самцов крыс введение очень высоких доз витамина B 6 приводило к нарушению сперматогенеза. Исследования на лабораторных животных не выявили особых репродуктивных или тератогенных эффектов после введения лидокаина в дозах ниже материнского токсического диапазона.

Способ применения и дозы

В/м (инъекции выполняют глубоко внутримышечно).

Режим дозирования

В случаях выраженного болевого синдрома для быстрого достижения высокого уровня препарата в крови лечение целесообразно начинать с 2,0 мл/сут в течение 5–10 дней. В дальнейшем после стихания болевого синдрома и при легких формах заболевания переходят либо на терапию лекарственной формой для приема внутрь (например, препарат Мильгамма ® композитум), либо на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь (например, препаратом Мильгамма ® композитум). Рекомендуется еженедельный контроль терапии со стороны врача.

Рекомендуется как можно скорее перейти на пероральную форму терапии (например, препаратом Мильгамма® композитум).

Особые группы пациентов

Люди пожилого возраста: для них предлагаются стандартные режимы дозирования.

Пациенты с нарушением функции почек. Пациентам с нарушением функции почек рекомендуются обычные режимы дозирования.

Пациенты с нарушением функции печени. Фармакокинетические данные и клинический опыт применения у пациентов с нарушением функции печени отсутствуют. Безопасность и эффективность у пациентов с нарушением функции печени не были установлены.

Дети: на данный момент удостоверьтесь, что эффективность и безопасность препарата Мильгамма® не были установлены у пациентов в возрасте от рождения до 18 лет. Доступной информации об этом недостаточно.

Побочные действия

Резюме профиля безопасности

Нежелательные реакции, перечисленные ниже, являются следствием потенциальных побочных эффектов отдельных действующих веществ, входящих в состав препарата Мильгамма ® .

Табличное резюме нежелательных реакций

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно осуществлять сообщение о предполагаемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства для обеспечения постоянного мониторинга соотношения польза и риск. Медицинские работники должны уведомлять о любых подозрительных реакциях на препарат через национальные системы отчетности о нежелательных реакциях государств — членов Евразийского экономического союза.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). РФ, 109074, Москва, Славянская пл., 4, стр. 1.

Телефон: (495) 698-45-38, (499) 578-02-30; факс: (495) 698-15-73.