Менингит — это серьезное воспаление оболочек головного и спинного мозга, которое может быть вызвано вирусами, бактериями или грибами. Наиболее распространённым является вирусный менингит, который, как правило, протекает легче и имеет благоприятный прогноз. Бактериальный менингит, напротив, требует немедленного лечения, так как может привести к серьезным осложнениям или даже летальному исходу. Симптомы обычно включают высокую температуру, головную боль, ригидность затылочных мышц и изменения в сознании.
Диагностика менингита включает клинический осмотр, анализы крови и люмбальную пункцию для получения мозговой жидкости. Лечение зависит от причины заболевания: для бактериального менингита назначаются антибиотики, а для вирусного — симптоматическая терапия. Вакцинация является важным профилактическим инструментом для предотвращения некоторых форм менингита, особенно у детей и людей с ослабленным иммунитетом.
Что такое менингит?
Менингит представляет собой инфекционное воспаление оболочек головного и спинного мозга, и характеризуется интоксикацией, повышением температуры, симптомами увеличенного внутричерепного давления и менингеальным синдромом, а также изменениями в спинномозговой жидкости.
Мозговые оболочки – это соединительнотканные слои, которые защищают центральную нервную систему. Они делятся на три типа: твердую, паутинную и мягкую оболочки.
Твердая оболочка имеет плотную структуру и толщину от 0,2 до 1 мм, иногда срастается с костями черепа. Паутинная оболочка – тонкая и полупрозрачная, без сосудов. Мягкая оболочка прочно прилегает к головному мозгу и мягко следит за его формой, в ней располагается сосудистая сеть.
Наиболее часто наблюдается воспаление мягкой оболочки, что и называют менингитом.
Факторы, способствующие развитию менингита
Воспаление оболочек мозга может возникать как первично, так и вторично. Первичный менингит не возникает на фоне других заболеваний, в то время как вторичный является осложнением существующей инфекции. Примеры вторичного менингита включают туберкулезный и пневмококковый, в то время как первичным являются менингококковый и энтеровирусные формы.
Заражение происходит через дыхательные капли, контактные пути или через пищу.
Гнойный менингит может быть вызван различными бактериями (менингококками и пневмококками), в то время как серозные формы могут развиваться под действием вирусов, грибов и бактерий.
Наибольшую угрозу представляет туберкулезный менингит, который развивается в результате туберкулезной инфекции. Процесс прогрессирует в два этапа: первая стадия – это проникновение возбудителя в сосудистую систему мозга, вторая – воспаление оболочек, что приводит к острым симптомам.
Менингококковый менингит проходит несколько стадий:
- Проникновение бактерий на слизистую носоглотки;
- Попадание в кровоток;
- Преодоление гемато-ликворного барьера и последующее воспаление оболочек.
Течение заболевания зависит от способности возбудителя и состояния иммунной системы. Определенные факторы, такие как вирусные инфекции, физиологические и психологические нагрузки, могут увеличить риск развития менингита.
Классификация менингита
Менингит классифицируется по различным критериям:
- По типу возбудителя:
- Вирусные: гриппозный, герпетический и др.
- Бактериальные: менингококковый, туберкулезный и др.
- Грибковые: криптококковый, кандидозный и др.
- Протозойные: токсоплазмозный и малярийный.
- Смешанные формы.
- По характеру экссудата:
- Серозный.
- Гнойный.
- По времени начала:
- Острый.
- Подострый.
- Хронический.
- По расположению:
- Генерализованный.
- Ограниченный.
Основные клинические проявления включают:
- Менингеальный синдром: ригидность затылка, головная боль, рвота;
- Общие симптомы: сонливость, нарушение сознания, галлюцинации;
- Астеновегетативный синдром: слабость и утомляемость;
- Судороги;
- Общие инфекционные проявления: озноб, высокие температуры.
Менингококковый менингит является наиболее распространенным среди гнойных форм. Инкубационный период составляет 1-10 дней, симптомы появляются остро после общего недомогания или простуды.
Больные часто описывают мгновение начала недуга, включая симптомы, такие как высокая температура, сильные головные боли, а также ригидность мышц. У детей младшего возраста может наблюдаться постоянный плач и другие нехарактерные симптомы.
При пневмококковом менингите наблюдается сочетание с другими инфекциями, такими как пневмония.
Стрептококковый менингит может проявляться увеличением селезенки и печени, почечной недостаточностью и другими специфическими признаками.
Кроме того, для диагностики серозного менингита наблюдаются характерные проявления и анализы, указывающие на предшествующие инфекционные заболевания.
Методы диагностики менингита
Для подтверждения диагноза «менингит» врач может назначить ряд лабораторных исследований:
- Общий анализ крови с определением различных параметров, таких как количество лейкоцитов и уровень гемоглобина;
Пневмококковый менингит: серьезная угроза
Пневмококковый менингит (ПМ) имеет тяжелое течение и высокую летальность. В данной статье рассматриваются особенности заболевания и методы его лечения, а также направления для улучшения терапии.
По данным бактериологических исследований, ПМ занимает второе место после менингококкового менингита в России. Доля ПМ среди других форм составляет от 9,5% до 26% в зависимости от региона, что предполагает недостаточную диагностику и подтверждение случаев заболевания.
Лихорадочно-интоксикационный синдром и поражение центральной нервной системы (ЦНС) при менингококковой инфекции проявляются более ярко, чем при пневмококковом менингите (ПМ), что приводит к более позднему обращению больных за медицинской помощью. У примерно половины пациентов ПМ предшествуют такие заболевания, как риносинусит, отит и пневмония, что затягивает госпитализацию и негативно сказывается на результате лечения. В среднем пациенты с менингококковым менингитом (ММ) поступают в больницу через 1,7 ± 0,3 суток с начала заболевания, в то время как с ПМ этот срок составляет 3,4 ± 0,4 суток (р < 0,01).
Ранее, при отсутствии эффективных методов терапии, летальность при ММ достигала 50%, а при ПМ — приближалась к 100%. Хотя внедрение сульфаниламидов и антибиотиков дало определенные результаты, показатели летальности при ПМ не изменились так значительно, как при ММ. В развитых странах смертность от бактериального менингита (БГМ) колеблется от 3% до 19%, в то время как в развивающихся странах составляет от 37% до 69%. Наши исследования, включающие 1876 случаев ММ и 384 случая ПМ, показывают, что за последние 40 лет летальность при ПМ снизилась с 27,6% до 17,9% благодаря современным методам реанимации и интенсивной терапии. За тот же период летальность при ММ снизилась с 9,8% до 4,2%, однако в этом случае основная причина смертности связана с инфекционно-токсическим шоком, в то время как менингит становится причиной около 10% летальных исходов. Около 45% пациентов с ПМ требуют лечения в условиях реанимации и интенсивной терапии [1, 16, 17].
Высокая летальность при ПМ в значительной степени связана с тяжестью поражения головного мозга, в чем можно убедиться, сравнив клинические проявления с ММ, приведенными в таблице 1.
Одна из ключевых причин различий между этими двумя формами менингита — это низкий уровень биодоступности патогена при ПМ, что подтверждается изучением динамики лактата в спинномозговой жидкости (СМЖ), который является важным маркером активности микроба, поскольку лактат вырабатывается при анаэробном гликолизе [19, 20]. Информацию о уровнях лактата в СМЖ у 28 пациентов с ПМ и 50 пациентов с ММ можно найти на рисунке 2.
Как показано на рисунке 2, уровень лактата у пациентов с ПМ остается высоким в течение 4–7 дней лечения и значительно превышает норму к 2–3 неделе, тогда как при ММ отмечается быстрейшее снижение уровня лактата, достигающего референсных значений к 2–3 неделе. Низкая биодоступность пневмококка обусловлена двумя основными факторами: 1) значительным уменьшением мозгового кровотока в результате острого нарушения венозного оттока и, как следствие, снижением поступления антибиотиков через гематоэнцефалический барьер, а также наличием зон бионедоступности патогена, таких как очаги размягчения мозгового вещества, гематомы и фибринозно-гнойные экссудаты на поверхности и в оболочках мозга, что подтверждается патоморфологическими данными (рис. 1) и анализом уровня Д-димера фибрина (ДДФ) в СМЖ, одними из основных маркеров фибринолиза и показателей наличия фибринового сгустка в исследуемом материале [11, 21]. Результаты определения ДДФ в СМЖ у 28 пациентов с ПМ и 49 пациентов с ММ представлены на рисунке 3.
В случае ПМ уровень фибринолиза остается высоким на протяжении длительного времени без тенденции к снижению, что свидетельствует о накоплении значительного количества фибрина на поздних этапах заболевания и согласуется с патоморфологической картиной ПМ. Существенное различие в летальности между симптоматическими лечениями ММ и ПМ может быть связано с низкой эффективностью естественных механизмов саногенеза.
Как упоминалось ранее, при ПМ наблюдается менее активная лейкоцитарная реакция, а фагоцитоз отсутствует. В литературе имеются многочисленные данные о характере иммунопатогенеза БГМ как отечественных, так и зарубежных авторов [3, 10, 14, 22].
Исследования показывают значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и дефицит компонентов комплемента, а также клеток С0З+, С04+, С08+, что указывает на важность нарушения иммунного гомеостаза с депрессией местного и системного иммунитета в патогенезе ПМ. Мы исследовали местный иммунитет в СМЖ, и таблица 2 показывает наиболее значительные различия в показателях иммунитета между 22 больными с ПМ и 36 с ММ.
Из таблицы 1 видно, что провоспалительная активность в СМЖ при ПМ существенно ниже. Снижение индекса реактивности иммунной системы (ИРИ) в результате меньшей пролиферации Т-хелперов и снижения местного синтеза иммуноглобулинов также может способствовать более тяжелому течению заболевания, что указывает на приоритетные направления в развитии терапии ПМ.
Во-первых, из-за низкой биодоступности патогена необходимо использовать препараты, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер (такие как фторхинолоны, меропенем) или позволяющие использование экстраординарных доз (бензилпенициллин до 500–1000 мкг/кг и меропенем до 6 г в сутки). С учетом плохой проницаемости соединенных средств необходимо комбинировать внутривенные и эндолюмбальные вводимые препараты (например, ванкомицин). Во-вторых, даже при отсутствии видимых результатов следует избегать смены препарата в течение 5–7 суток.
Несомненным показанием для замены препарата является устойчивость микроба, выявленная при тестировании на чувствительность конкретного штамма. В-третьих, при чувствительности патогена к назначенному препарату и отсутствии явных позитивных изменений следует назначить дополнительный препарат из альтернативной или резервной групп.
В-четвертых, необходимо отказаться от употребления кортикостероидов, так как они препятствуют проходу антибиотиков через гематоэнцефалический барьер. Основное значение имеет раннее применение искусственной вентиляции легких, предотвращающей гипоксемию, особенно при выраженных нарушениях сознания, судорогах или снижении биоэлектрической активности мозга. Важно применение медикаментов, улучшающих мозговое кровообращение (например, пентоксифиллин). Необходимы направленные исследования, касающиеся воздействия патогенетической терапии на проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотиков, повышения биодоступности микроба, использование фибринолитиков и активных препаратов, стимулирующих местные факторы саногенеза. Важно помнить, что при наличии гнойных очагов (например, отита, синусита) требуется экстренная хирургическая санация.
Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Нагибина*, кандидат медицинских наук
Е. П. Михалинова*
С. Е. Раздобарина*
Т. Н. Молотилова**, кандидат медицинских наук
Ю. Г. Пархоменко**, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Мозгалева**
Т. Ю. Смирнова**
Т. С. Свистунова**, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, ** ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва
К какой специальности следует обратиться при подозрении на менингит?
Пневмококковый менингит представляет собой серьезное заболевание, способное вызвать различные осложнения, и без своевременного обращения за медицинской помощью оно может привести к летальному исходу уже через несколько дней после окончания инкубационного периода. Лечение пневмококкового менингита обычно проводит:
Перед постановкой диагноза врач назначает анализ крови и люмбальную пункцию. Дополнительно, для изучения состояния головного мозга, проводятся компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время первичного осмотра врач обязательно проводит неврологическое обследование, чтобы оценить уровень сознания пациента и определить наличие реакции на раздражение оболочек мозга. В ходе осмотра врач также задает следующие вопросы:
- Когда появились первые признаки менингита?
- Есть ли у пациента травмы черепа или мозга?
- Переносил ли пациент в последнее время сильный стресс или эмоциональное напряжение?
- Какой режим питания соблюдает пациент?
- Был ли контакт с холодом, что могло поспособствовать развитию менингита?
- Предшествовал ли заболеванию укус клеща или комара, которые могут быть переносчиками инфекции?
При подтверждении диагноза менингита пациента неотложно госпитализируют в стационар, так как его состояние может ухудшиться при отсутствии медицинского вмешательства. Чтобы избежать заражения пневмококковым менингитом, рекомендуется избегать мест массового скопления людей в периоды обострения заболевания.
Для профилактики стоит принимать витаминно-минеральные комплексы и придерживаться сбалансированного питания. В случае контакта с заболевшими менингитом необходимо провести курс антибактериальной терапии и заранее привиться от клещевого энцефалита.
Потенциальные осложнения менингита
Менингококковая инфекция может проявлять тяжелые формы болезни, которые способны быстро привести к смерти. Особенно это касается менингококкемии или менингококкового сепсиса — данного состояния, когда микробы проникают в кровь и размножаются в ней, а также молниеносных форм менингита. В таких случаях только экстренная терапия может спасти жизнь больного, поэтому при возникновении первых симптомов крайне важно обратиться к врачу для исключения серьезного диагноза. Эта настороженность необходима, так как в большинстве случаев они не подтверждаются, но все же, неуспокоенность следует сохранять.
Опасные симптомы менингита
Следующие симптомы могут указывать на начало менингита, и в таком случае следует немедленно обратиться к врачу:
- любой подъем температуры, сопровождающийся тошнотой, рвотой и головной болью;
- лихорадка с кожными высыпаниями на фоне повышения температуры (независимо от их характера);
- апатия, изменения сознания (нечеткая реакция на окружающих, необходимость повторять просьбы, человек может выглядеть как будто не слышит), судороги;
- высокая температура в сочетании с болями в спине и жесткостью мышц шеи, особенно если дискомфорт усиливается при движении головы;
- у грудного ребенка вздутие родничка в сочетании с рвотой и беспокойным поведением, постоянный и монотонный плач.
В некоторых случаях может потребоваться госпитализация для постоянного медицинского наблюдения. Это необходимо для точной диагностики и оперативного назначения адекватного лечения при обнаружении проблемы.
Профилактика менингита
1. Специфическая профилактика
Вакцинация является эффективным средством предотвращения большого числа заболеваний, способных привести к менингиту. Обычно прививки от этого недуга делают детям в раннем возрасте.
- Вакцина против гемофильной палочки. Наиболее оптимальной считается схема, согласно которой детям вводится три дозы вакцины в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев, с повторной вакцинацией в 12 месяцев. Все доступные вакцины взаимозаменяемы. Гемофильная палочка — один из самых распространенных возбудителей бактериального менингита.
- Менингококковая вакцина. Вакцинацию проводят с двухлетнего возраста. Она рекомендована не только детям, но и первокурсникам, проживающим в общежитиях, солдатам, имеющим определенные заболевания иммунной системы, а также туристам, посещающим районы с периодическими вспышками менингита, например, в некоторых странах Африки.
- Пневмококковая вакцина. Она защищает от бактерий, вызывающих менингит. Существует две разновидности: конъюгационная вакцина, вводимая детям до двух лет, и полисахаридная вакцина, рекомендованная для людей старше 65 лет и для взрослых с ослабленным иммунитетом и хроническими заболеваниями.
- Тривакцина от кори, паротита и краснухи. Эту вакцину обычно вводят детям и она также помогает предотвратить менингит, вызванный корью и краснухой.
- Вакцина против ветряной оспы. Инфекция ветряной оспы может стать причиной вирусного менингита.
Химиопрофилактика менингита
Химиопрофилактика рекомендуется всем, кто имел тесный контакт с заболевшим. Используют рифампицин: взрослым — по 600 мг каждые 12 часов на протяжении 2 дней, детям — 10 мг/кг каждые 12 часов В течение 2 дней. Для беременных женщин и детей младше 2 лет подходит цефтриаксон (однократная инъекция: 250 мг для взрослых или 125 мг для детей). Химиопрофилактика показана матерям, у которых есть ребенок младше 4 лет, и если в семье есть ребенок до 2 лет, когда заболевший имеет менингит, вызванный гемофильной палочкой. В таком случае рекомендуется рифампицин в дозировке 20 мг/кг/сут, но не более 600 мг/сут на протяжении 4 дней.
2. Неспецифическая профилактика
- Избегайте контактов с больными менингитом, так как данное заболевание передается воздушно-капельным путем. При необходимости используйте средства защиты, например, маски и респираторы.
- Старайтесь мыть руки с мылом после взаимодействия с заболевшими менингитом.
- Будьте осторожны при путешествиях в потенциально опасные районы, поскольку некоторые типы менингита могут передаваться через животных и насекомых. Используйте средства защиты от насекомых.
- Избегайте купания в открытых водоемах, особенно маленьким детям.
- Регулярно проходите медицинские обследования и обращайтесь к терапевту при появлении симптомов менингита.
Врач-невролог высшей категории Гранкин Сергей Александрович
Клиника промышленной медицины в Оренбурге
