Желтуха новорожденных: нужно ли лечение

Желтуха новорожденных, вызванная физиологическими процессами, часто является нормальным состоянием, возникающим из-за повышенного уровня билирубина в крови. В большинстве случаев такое состояние не требует специального лечения и проходит самостоятельно в течение нескольких недель.

Однако в случаях, когда уровень билирубина достигает опасных величин или желтуха связана с патологиями, необходима медицинская интервенция, такие как фототерапия или другие методы. Важно, чтобы родители консультировались с педиатром для определения необходимости лечения в каждом конкретном случае.

В последнее время практика преждевременного выписки младенцев из родильных учреждений становится все более распространенной. Это явление влияет на необходимость пересмотра наших подходов к оценке уровня билирубина в первый период жизни. Важно корректно отслеживать развитие малыша, поскольку желтуха (гипербилирубинемия) достаточно часто встречается у новорожденных.

Неонатальная желтуха нередко становится причиной ненужного и затяжного лечения, которое включает в себя использование мощных медицинских средств, что может негативно сказаться на здоровье малыша. Исследования последних лет позволяют взглянуть на проблему неонатальной желтухи под новым углом. Ключевое: грудное вскармливание должно продолжаться на протяжении всего процесса обследования и лечения.

• гемолитическая болезнь новорожденных из-за Rh-конфликта;
• гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная АВО-конфликтом;
• желтуха у здоровых детей на грудном вскармливании – ЖГМ.

5. При наличии желтухи необходимо ответить на следующие вопросы:

• Когда появилась желтуха?
• Каково общее состояние малыша, есть ли прибавка в весе?
• Какой оттенок желтухи?
• Каково состояние печени и селезенки?
• Какого цвета моча и кал?
• Есть ли предрасположенность к кровоточивости?

6. Если желтуха распространяется на руки и ноги ниже колен, меняется оттенок кожи (лимонный, зеленоватый или сероватый) у доношенного новорожденного или у ребенка старше 1 месяца, необходимо провести обследование, которое включает:

• общий анализ крови (Hb, Ht) с оценкой ретикулоцитов (пониженные – свидетельствуют о гемолизе; повышенные — полицитемия; неизмененные — указывают на нарушение конъюгации и выведения билирубина);
• анализ мочи для исключения инфекции мочевых путей;
• биохимический анализ крови: уровень билирубина с фракциями (исключение холестатаза), уровень альбумина, ферменты – АСТ, АЛТ, ГГТ, которые могут повышаться при инфекциях или обменных нарушениях;
• гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) для исключения гипотиреоза;
• УЗИ органов брюшной полости и головного мозга для выявления пороков или заболеваний печени и желчных путей, а также кровоизлияний.

8. Если общий билирубин превышает 200-220 мкмоль/л, следует исключить гемолиз. Если он отсутствует, рекомендуется начинать фототерапию.

В некоторых случаях advisably пастеризовать сцеженное молоко. При желтухе грудного молока, если врач настаивает на госпитализации, можно пастеризовать молоко в течение 24-48 часов. В таком случае ребенка следует кормить не из бутылки, а используя альтернативный метод (например, из пипетки, шприца или чашки). Уровень билирубина начнет быстро снижаться.

Это подтвердит диагноз «Желтуха грудного молока». Следует понимать, что при возврате к грудному вскармливанию уровень билирубина может снова слегка увеличиться. Это не повод для паники, так как через несколько дней он снова начнет постепенно уменьшаться.

9. Если есть гемолиз или общий билирубин > 350 мкмоль/л – это уже не желтуха грудного молока. Нужно продолжить обследование в стационаре + фототерапия.

10. Основным способом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия (ФТ). Фототерапию следует начинать при уровне билирубина 220 мкмоль/л.

• Эффективность фототерапии необходимо измерять только стандартными биохимическими методами;
• Если малыш плохо пьет, его необходимо допаивать или вводить раствор внутривенно (что происходит в условиях стационара);
• Фототерапию прекращают, когда уровень билирубина опускается до 200 мкмоль (при наличии факторов риска) или до 245 (если риск отсутствует);
• Повторный анализ крови берут через 12 часов после окончания фототерапии.

11. Если фототерапия оказывается неэффективной и есть риск развития ядерной желтухи, показано проведение обменного переливания крови.

12. Нет убедительных научных доказательств лечения непрямой гипербилирубинемии гепатопротективными и желчегонными препаратами, такими как Эссенциале, ЛИВ-52, Хофитол. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) показаны только при развитии синдрома холестаза (обесцвеченный стул, темная моча, зеленый оттенок кожи).

13. Госпитализация ребенка с затяжной гипербилирубинемией необходима лишь в следующих случаях:

• ухудшение состояния малыша;
• уровень билирубина в сыворотке 250 мкмоль/л и выше, без тенденции к уменьшению или с его увеличением;
• изменение оттенка кожи после 7-10-го дня жизни;
• фракция прямого билирубина превышает 20% от общего уровня билирубина в сыворотке;
• прибавление в размерах печени и/или селезенки;
• наличие темной мочи и обесцвеченного стула.

14. Раннее и частое грудное вскармливание – наиболее эффективный метод профилактики желтухи.

Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ в городе Зеленоград

Врач высшей категории, гомеопат, член РАГВ

Национальный преподаватель ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию,

1. Подробное описание и свежая информация (больше для врачей, но и для интересующихся) – Тактика управления доношенными и недоношенными младенцами с непрямой гипербилирубинемией. 24.10.2016г
2. Статья Яковлева Якова Яковлевича: Задерживающиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни
3. Гемолитическая болезнь новорожденных, рекомендации по диагностике и лечению 2014г
4. Желтухи новорожденных: причины и лечение. Сестринское дело.
5. Желтуха новорожденных. Глава из книги Джека Ньюмена.
6. Действительно ли грудное вскармливание способствует возникновению желтухи у новорожденных? 2000г
7. Методическое письмо Минздрава и социального развития РФ от 13 июля 2011 г. N 15-4/10/2-6796 «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий»

Редактор и адаптация текста — Савосина Екатерина (Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ, город Ступино)

Причины заболевания

Гемолитическая желтуха у новорожденных, как правило, возникает из-за несовпадения крови матери и ребенка по группе или резус-фактору.

К гемолитической желтухе по резус-фактору склонны женщины с отрицательным Rh, которые вынашивают ребенка с положительным Rh. АВО-несовместимость как причина заболевания чаще всего определяется у будущих мам с І группой крови, однако только в том случае, если отцом ребенка является мужчина со ІІ или ІІІ группой крови.

В редких ситуациях причиной могут стать патологии крови матери или прием определенных медикаментов.

Механизм развития болезни достаточно прост: во время беременности резус-антигены плода проникают в материнский кровоток через плаценту. Организм женщины начинает воспринимать эти антигены как чуждые и отторгает плод, останавливая функцию печени, селезенки и костного мозга ребенка.

В группе риска по гемолитической желтухе находятся беременные с отрицательным резус-фактором, иногда – с первой группой крови.

Вероятность появления гемолитической желтухи увеличивается у женщин, которые ранее проходили через аборты или многократные выкидыши.

Антигены могут начать формироваться уже на ранних стадиях беременности, угрожая женщине невынашиванием или выкидышем. Но чаще они проявляются на последних неделях беременности или во время родов.

Преимущественно гемолитическая желтуха развивается у малышей, рожденных в результате второй, третьей и последующих беременностей матери. У детей первородящих матерей заболевание возникает крайне редко. Провоцирующим фактором в данном случае может стать переливание крови у беременной женщины без учета резус-фактора.

Формы и симптомы заболевания

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) может проявляться в трех основных формах:

• отечная – наиболее опасная и тяжелая форма, при которой дети рождаются мертвыми или в редких случаях недоношенными, либо погибают в первые минуты жизни;
• анемическая, с пониженными уровнями гемоглобина и увеличенной печенью и селезенкой;
• желтушная.

Желтушная форма болезни может варьироваться от легкой до тяжелой. При легкой или средней форме наблюдается незначительное увеличение печени и селезенки, незначительное увеличение лимфатических узлов и легкая желтуха, которая быстро проходит.

Гемолитическая желтуха представляет собой серьезное заболевание у новорожденных, требующее немедленного медицинского вмешательства.

Тяжелая форма гемолитической желтухи характеризуется стремительно нарастающим пожелтением кожи новорожденного, которое может проявляться уже в первые минуты илиHours after birth. характерным, хотя и редким, признаком болезни являются желтые околоплодные воды и первородная масса.

Младенцы, больные гемолитической желтухой, вялые и апатичные. У них плохо развиты физиологические рефлексы (особенно сосательный рефлекс), отсутствует аппетит и наблюдается склонность к кровотечениям. С каждым днем дыхание ребенка становится нерегулярным, частота срыгиваний стремительно увеличивается, а у некоторых малышей появляется рвота.

Уровень билирубина быстро растет, а желтушность может сохраняться до трех недель. Сильное повышение билирубина может привести к повреждению клеток печени, сердца и угрожает поражением мозга.

При отсутствии адекватного лечения может развиться ядерная форма гемолитической желтухи, при которой кожа приобретает желто-коричневый или зеленоватый оттенок. Основные симптомы этого состояния включают:

• монотонный, сдавленный плач новорожденного;
• тонические судороги;
• однородный взгляд;
• тремор конечностей;
• ригидность затылочных мышц.

Последствия желтухи

В большинстве случаев физиологическая желтуха проходит бесследно, не нанося вреда ребенку. Последствия могут появляться только в результате патологических форм, если лечение было недостаточным или неадекватным. В таких случаях дети могут отставать в физическом и нервном развитии.

Детей, которые перенесли любое из патологических форм желтухи, обязательно нужно наблюдать у педиатра и детского невролога!

Клиника «Здоровая семья» предлагает услугу аренды специальной лампы для фототерапии, которая используется для лечения желтушки у новорожденных в домашних условиях. Учитывая необходимость особого ухода, заботы о новорожденном, мобильный аппарат позволяет снизить уровень билирубина без нарушения режима дня младенца. В отличие от традиционного оборудования, современная техника имеет множество преимуществ:

• Безопасность для жизни и здоровья ребенка: применение комбинации зеленых и синих лучей предотвращает перегрев и не оказывает негативного влияния на глаза малыша;
• Компактный и переносной: устройство весит не более трех килограммов и имеет эргономичную фиброоптическую подушку, что делает его удобным для переноски на дому;
• Простота эксплуатации: фотолампа оборудована таймером и термостатом безопасности, что обеспечивает автоматический контроль продолжительности процедуры и интенсивности излучения!

• Все необходимые разрешения и лицензии;
• Бесплатная доставка по Екатеринбургу! Возможно доставка по всему Свердловскому региону.

Использование фотолампы основывается на рекомендациях педиатра. Во время персональной консультации специалист определит необходимую интенсивность, продолжительность процедур и установит схему применения.

Родители также могут заказать экспресс-тест для измерения уровня билирубина с выездом на дом. Медицинский работник просветит родителей о правильной установке и использовании лампы.

ВНИМАНИЕ! АКЦИЯ: Выезд врача педиатра с замером уровня билирубина в Екатеринбурге по специальной цене всего 1900р.!

Быстро! Бережно! Удобно!

Лечение физиологической желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных не требует лечения, если она не сопровождается патологическими симптомами, возникает на 3-4 день после рождения и бесследно исчезает к концу второй недели.

Диагноз «физиологическая желтуха» ставится путем исключения различных патологий, способствующих повышению уровня билирубина в крови. Диагностика в первую очередь основывается на наличии дополнительных симптомов, которые выявляют только в 30% случаев патологических желтух.

Поэтому желтуха, требующая медицинского вмешательства, включает:

• появление на 1-2 день после рождения;
• наличие дополнительных симптомов (слабость, вялость, снижение аппетита);
• высокий уровень неконъюгированного билирубина и/или его быстрое увеличение;
• продление более двух недель.

Неконъюгированный билирубин является токсичным для многих тканей новорожденного. Поэтому при подозрении на патологическую желтуху врачи назначают лечение, направленное на обезвреживание токсичного билирубина и/или выведение его из организма.

Фототерапия при желтухе новорожденных

Фототерапия представляет собой эффективный, комфортный и безопасный способ снижения билирубина в крови. Наиболее результативными считаются лучи синего спектра с длиной волны 440-490 нм.

Эффективность лечения зависит от площади обрабатываемой светом поверхности и длительности сеансов. Если фототерапия осуществляется менее 12 часов в сутки, то ее считают неэффективной.

Младенец помещается в кювез в подгузнике и защищающих очках. Для повышения эффективности выведения билирубина и профилактики обезвоживания младенца кормят 8-12 раз в сутки.

Фототерапия противопоказана при сепсисе, тяжелой анемии, геморрагическом синдроме и механической желтухе. Лечение прекращают при стойкой нормализации уровней билирубина.

Методы диагностики

Как уже было упомянуто, желтушность кожи часто является единственным признаком неонатальной гипербилирубинемии. Врачу достаточно этого симптома для установки диагноза и назначения дополнительных исследований. Многие клиники оснащены специальными приборами (билирубинометрами), которые позволяют быстро и безболезненно определить уровень билирубина, просто прикладывая датчик к коже – на лоб или грудь. Это процедура называется чрескожным определением уровня билирубина. Она занимает всего несколько секунд, и результаты сразу отображаются на экране устройства.

Более точный метод диагностики – определение уровня билирубина в сыворотке крови. Для этого у ребенка нужно взять кровь – обычно у новорожденного ее берут из пяточки. Такой анализ помогает определить уровень не только общего билирубина, но и его фракций – конъюгированного, неконъюгированного.

Если уровень общего билирубина превышает 18 мг/дл (308 мкмоль/л) у доношенных детей и более 10 мг/дл (171 мкмоль/л) у недоношенных, назначаются дополнительные тесты:

• измерение уровней конъюгированного и неконъюгированного билирубина;
• гематокрит – оценка процентного содержания клеток крови;
• анализ мазков крови – для подсчета клеток и оценки их состояния;
• подсчет ретикулоцитов – молодых форм красных кровяных телец;
• проба Кумбса – анализ для обнаружения антител к эритроцитам;
• определение группы крови AB0 и резус-фактора у матери и ребенка.

При необходимости врачи могут назначить и другие исследования. К примеру, если есть подозрения на сепсис, проводятся посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости. Если причина разрушения эритроцитов не установлена, то измеряют уровни ферментов в эритроцитах.

Врач может назначить биохимическое исследование крови, которое помогает оценить состояние и функцию печени. Исследуют такие показатели, как уровни АСТ и АЛТ, альбумина, фибриногена, холестерина и др. По показаниям проводят УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Методы лечения

Физиологическая желтуха новорожденных обычно не приводит к серьезным проблемам со здоровьем, не создает долгосрочных последствий и не требует лечения, так как проходит самостоятельно. Врач может посоветовать увеличивать частоту кормлений грудью и при необходимости — смесями (10–12 раз в день), что способствует улучшению работы кишечника и ускоренному выведению билирубина из организма.

При желтухе грудного вскармливания рекомендации остаются те же – увеличивать частоту кормлений. Если уровень билирубина поднимается выше 18 мг/дл, то советуют на 1–2 дня перевести ребенка на искусственное вскармливание. В это время матери нужно регулярно сцеживать молоко, чтобы сохранить лактацию и впоследствии вернуться к грудному вскармливанию.

В остальных случаях применяют различные методы лечения, направленные на:

• лечение основного заболевания, вызвавшего патологическую желтуху;
• снижение уровня билирубина.

Для борьбы с неконъюгационной гипербилирубинемией используют фототерапию и обменное переливание крови.

Фототерапия

Переводя с медицинского языка на более простой, можно сказать, что фототерапия – это лечение с помощью света. Младенца раздевают и размещают под специальной лампой, оставляя лишь подгузник и защитные очки. Используется обычный свет, а наиболее эффективны синие лучи с длиной волны от 425 до 475 нм.

Суть процедуры в том, что под действием света неконъюгированный транс-билирубин превращается в растворимую форму – цис-билирубин. Его не нужно конъюгировать, он и так легко выводится печенью и почками, быстро покидая организм с калом и мочой. Обычно лечение продолжается 1–2 дня. Показания к проведению фототерапии определяются степенью желтухи у новорожденных и сроком беременности, на котором произошли роды:

Сроки беременности (недели)

Уровень билирубина в крови, при котором показана фототерапия