Что такое гепатопротекторы и как они помогают печени

Гепатопротекторы — это группа препаратов, предназначенных для защиты и восстановления клеток печени. Они способствуют нормализации обменных процессов, улучшают детоксикационную функцию органа и уменьшают воспаление. Эти вещества могут быть как растительного, так и синтетического происхождения.

Основное действие гепатопротекторов заключается в стимулировании регенерации печеночной ткани и защите ее от повреждений, вызванных токсинами, алкоголем или заболеваниями. Применение таких препаратов особенно важно при хронических заболеваниях печени, когда органу требуется поддержка для поддержания здоровья и функциональности.

Гепатопротекторы — это группа медпрепаратов, которые усиливают защиту клеток печени от негативного влияния различных вредных факторов.

Преферанская Нина Германовна — доцент на кафедре фармакологии института фармации имени А.П. Нелюбина при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), кандидат фармацевтических наук.

Печень (лат. — hepar; др.–греч. — ηπαρ; англ. — liver, что созвучно со словом live — жить) — непарная жизненно важная железа, весом от 1300 г до 1800 г, являясь одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ, выполняет многообразные функции, важнейшими из которых являются гомеостатическая, метаболическая, экскреторная и детоксикационная. Осуществление этих функций и участие печени в обмене веществ возможны благодаря тесной связи печени с другими внутренними органами и кровью. Печень имеет самую высокую температуру — 39°С. Это центральный орган, стоящий на пути чужеродных веществ (ксенобиотиков), орган детоксикации и нейтрализации токсинов.

В печени осуществляется множество метаболических процессов, заключающихся в преобразовании и удалении из организма различных веществ, включая токсины, аллергены, яды, соли тяжелых металлов (например, свинца, ртути, меди), а также некоторые медикаменты и продукты обмена. Это происходит благодаря их трансформации в менее токсичные и безвредные формы, которые легче выводятся из организма.

Кровоснабжение печени осуществляется посредством двух основных сосудов: артериальная кровь из печеночной артерии, насыщенная кислородом (20-25%), и венозная кровь через воротную вену, содержащая питательные вещества и ненужные организму токсичные вещества, которые нуждаются в детоксикации.

Около 75–80% крови, поступающей в печень, проходит через воротную вену. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. За сутки печень 400 раз фильтрует весь объем крови организма человека. Большая поверхность соприкосновения крови с клетками паренхимы печени (гепатоцитами) и замедленный кровоток в синусоидных капиллярах обеспечивают условия для оптимальных обменных и синтетических процессов.

Здоровье печени может ухудшиться при злоупотреблении алкогольными напитками, сладкими газированными напитками, жирной или «тяжелой» пищей, фастфудом и консервами, а также при приеме медикаментов, которые обладают гепатотоксичностью. Негативное влияние на печень оказывают как активное, так и пассивное курение.

Инфекционные вирусные заболевания и неблагоприятные экологические условия также наносят вред функции печени.

При различных повреждениях печени на месте мертвых гепатоцитов формируются новые соединительные или жировые ткани. Молекулы фосфолипидов замещаются холестерином, что приводит к жесткости и утрате эластичности клеточной мембраны. Это сказывается на проницаемости клеток и снижает активность ферментов в гепатоцитах.

Химические вещества, многие из которых являются синтетическими, вызывают структурно–функциональные нарушения печени. При этом образуются токсичные промежуточные продукты со свободными радикалами, которые повреждают клетки органа. Повреждение гепатоцитов сопровождается нарушением целостности мембран, в результате происходит попадание ферментов из поврежденной клетки в цитоплазму, повреждаются межклеточные связи и ослабевает связь между отдельными клетками.

Гепатотоксичность может иметь смешанный характер возникновения нарушений функции печени в виде цитотоксической воспалительной инфильтрации паренхимы печени, неалкогольного ожирения (стеатоза), разрастания соединительной (коллагеновой) ткани (фиброза), гибели гепатоцитов (некроза) и возникновения злокачественных новообразований (канцерогенеза). Холестатические повреждения и нарушения пигментного обмена проявляются в виде желтухи, за счет повышения содержания билирубина в крови, тканях и моче.

К числу медикаментов, приводящих к повреждению клеток печени и обладающих гепатотоксичностью, относятся: парацетамол, рифампицин, гризеофульвин, метотрексат, вальпроат натрия и многие другие.

• Вальпроат натрия нарушает функции митохондрий, в частности, бета-окисление жирных кислот.
• Тетрациклины снижают выработку транспортных белков, что может привести к жировой дистрофии (стеатозу).
• Амиодарон способен вызвать неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени; проявления токсического поражения могут произойти более чем через год после начала лечения, но иногда и в первый месяц.
• Парацетамол, доступный под множеством коммерческих наименований, при частом или длительном применении может быть причиной 50% случаев гепатотоксичности и фульминантного гепатита.

Под влиянием изоферментов цитохрома Р450 парацетамол ацетилируется в N–ацетил–р–бензохинонимин (токсичный метаболит парацетамола), который связывает жизненно–необходимый белок глутатион. Глутатион (носитель SH–группы) связывает ионы тяжелых металлов, участвует в окислительно–восстановительных реакциях, обладает антиоксидантными свойствами, способствует распаду окисленных жиров и защищает клетки печени от повреждающего действия. При приеме парацетамола (высокие дозы и/или длительное частое применение), а В сочетании с алкоголем или с индукторами Р450 истощаются запасы глутатиона в печени. При снижении содержания глутатиона более чем на 70–90%, токсичный метаболит связывает макромолекулы и вызывает некроз, апоптоз клеток печени.

Восстановить работу печени непросто.

• восстанавливают клеточную структуру;
• улучшают функциональные показатели;
• стимулируют восстановительные процессы;
• снижают уровень фиброза;
• защищают клеточные мембраны и препятствуют повреждению органов под воздействием внешних и внутренних факторов.

Данные препараты активируют детоксикационные функции печени, предотвращают окислительный стресс, повышают устойчивость гепатоцитов, увеличивают активность метаболических реакций в печеночных клетках и предотвращают апоптоз клеток печени.

Гепатопротекторы в зависимости от происхождения подразделяются на:

• препараты на растительной основе;
• синтетические лекарства;
• препараты животного происхождения;
• гомеопатические лекарства и БАД к пище.

По составу можно выделить монокомпонентные и комбинированные (комплексные) препараты.

1. Мембранотропные препараты, восстанавливающие структуру клеток печени:

1.1. Препараты с эссенциальными фосфолипидами: Эссенциале Н, Эссенциале Форте Н;

1.2. Комплексные препараты фосфолипидов: Эссливер, Резалют ПРО, Фосфоглив.

2. Антиоксиданты, уменьшающие перекисное окисление липидов в печени (препараты растительного происхождения):

2.1. Фитопрепараты, содержащие флавоноиды из плодов расторопши: экстракт плодов расторопши (Карсил, Легалон, Силимар);

2.2. Расторопши пятнистой плодов экстракт, комбинации: Гепабене, Гепафор, Сибектан;

2.3. Препараты, содержащие комплекс биологически активных веществ: Артишока листьев экстракт (Хофитол), Лив-52.

3. Липотропные, препятствующие жировой дистрофии клеток печени: Тиоктовая кислота (альфа–липоевая, Октолипен), Урзодезоксихолевая кислота (Ливодекса, Урдокса, Урсофальк), Ремаксол.

4. Препараты, улучшающие метаболические процессы в организме: Адеметионин (Гептрал), Орнитин Канон (Гепа–Мерц).

5. Препараты на животной основе: Гепатосан.

6. Гомеопатические гепатотропные препараты: Гепар композитум, Хепель, Галстена.

7. БАД: Овесол, масло семян тыквы (Тыквеол), Гепатрин.

Мембранотропные лекарственные средства

Действие данной группы ЛП направлено преимущественно на восстановление структуры мембран гепатоцитов и проявление мембраностабилизирующего действия. В состав препаратов входят эссенциальные фосфолипиды. Фосфолипиды — структурные компоненты мембран гепатоцитов — представлены несколькими функциональными классами этих веществ, которые в своей основе содержат фосфорные эфиры глицерина: фосфатидилхолин (лецитин), фосфатидилинозит, лизофосфатидилхолин (лизолецитин). Холинсодержащие фосфолипиды локализуются на наружной, «выпуклой» стороне мембраны. Аминосодержащие — фосфатидилэтаноламин (кефалин), фосфатидилсерин — составляют значительную долю всех фосфолипидов мембран клеток (32-43%) и локализуются во внутренней части бислоя.

Повреждение гепатоцитов часто сопровождается нарушением целостности мембран, это приводит к попаданию ферментов из поврежденной клетки в цитоплазму. Наряду с этим, повреждаются межклеточные связи и ослабевает связь между отдельными клетками. Нарушаются важные процессы для организма — всасывание триглицеридов, необходимых для образования хиломикронов и мицелл; снижается желчеобразование, продукция белков, нарушается обмен веществ и способность гепатоцитов выполнять свою функцию барьера.

Эти препараты способствуют ускорению регенерации печеночных клеток благодаря своей способности восстанавливать фосфолипидный бислой, внедряясь в поврежденные мембраны клеток. Они активируют синтез белков и фосфолипидов, которые служат строительным материалом для клеточных мембран, и нормализуют обмен фосфолипидов в гепатоцитах. Полиненасыщенные жирные кислоты повышают текучесть и активность мембран, предотвращая укладку фосфолипидов параллельно друг другу, что приводит к снижению плотности их структур. В результате восстанавливаются проницаемость цитоплазматических мембран и активируются ферменты, зависимые от фосфолипидов. Мембранотропные лекарственные препараты обладают антиоксидантными свойствами, так как уменьшают пероксидное окисление липидов, взаимодействуют со свободными радикалами и нейтрализуют их, что предотвращает дальнейшие повреждения клеточных структур печени.

Основные механизмы действия препаратов на основе эссенциальных фосфолипидов — мембранопротективный, антиканцерогенный, антитоксический — препятствуют проникновению в клетку гепатотоксичных веществ и защищают клеточные органеллы от повреждения (ДНК, митохондрии, микросомальные ферменты).

Фосфолипиды (Phospholipida) — ТН «Эссенциале Н», ТН «Эссенциале форте Н», ТН «Эссливер форте», капс., содержащих по 300 мг «эссенциальных фосфолипидов», для приема внутрь во время еды. Препарат обеспечивает печень высокой дозой готовых к усвоению фосфолипидов, которые проникают в клетки, внедряются в мембраны гепатоцитов и нормализуют ее функции, в т.ч. и детоксикационную. Восстанавливается клеточная структура гепатоцитов, тормозится формирование соединительной ткани в печени, — все это способствует регенерации печеночных клеток.

При острых и тяжелых формах поражения печени (печеночная предкома и кома, некроз клеток печени и токсические ее поражения, при операциях в области гепатобиларной зоны и др.) используют раствор для в/в введения в темного стекла амп. 5 мл, содержащий 250 мг эссенциальных фосфолипидов.

Резалют Про по составу содержит липоид PPL 600 — 600 мг, состоящий из полиненасыщенных фосфолипидов из соевого лецитина — 300,0 мг, глицерола моно/диалконат (С14–С18) — 120,0 мг, триглицериды средней цепи — 40,5 мг, масло соевое очищенное — 138,5 мг, альфа-токоферол — 1,0 мг.

Данный препарат нормализует обмен липидов, снижает содержание холестерина, увеличивая образование его эфиров и линолевой кислоты, стабилизирует клеточные мембраны, тормозит процессы окисления жиров и подавляет синтез коллагена в печени. Введение альфа-токоферола усиливает его антиоксидантные эффекты.

Фармакокинетика

Связываясь главным образом с липопротеидами высокой плотности, фосфатидилхолин поступает, в частности, в клетки печени.

Период полувыведения холинового компонента составляет 66 часов, а ненасыщенных жирных кислот — 32 часа.

Фармакодинамика

Эссенциальные фосфолипиды представляют собой ключевые компоненты структуры мембраны клеток и их органелл. При печеночных заболеваниях наблюдается повреждение мембран гепатоцитов и их органелл, что приводит к нарушению активности связанных с ними ферментов и рецепторных систем, ухудшению функционального состояния клеток печени и снижению способности к восстановлению.

Фосфолипиды, входящие в состав препарата, соответствуют по своей химической структуре эндогенным фосфолипидам, но превосходят эндогенные фосфолипиды по активности за счет более высокого содержания в них полиненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот. Встраивание этих высокоэнергетических молекул в поврежденные участки клеточных мембран гепатоцитов восстанавливает целостность печеночных клеток, способствует их регенерации. Цис‑двойные связи их полиненасыщенных жирных кислот предотвращают параллельное расположение углеводородных цепей в фосфолипидах клеточных оболочек, фосфолипидная структура клеточных оболочек гепатоцитов «разрыхляется», что обуславливает повышение их текучести и эластичности, улучшает обмен веществ. Образующиеся функциональные блоки повышают активность фиксированных на мембранах ферментов и способствуют нормальному, физиологическому пути протекания важнейших метаболических процессов.

Фосфолипиды, входящие в состав препарата Эссенциальные фосфолипиды, регулируют метаболизм липопротеинов, перенося нейтральные жиры и холестерин к местам окисления, главным образом это происходит за счет повышения способности липопротеинов высокой плотности связываться с холестерином.

Таким образом, оказывается нормализующее действие на метаболизм липидов и белков; на дезинтоксикационную функцию печени; на восстановление и сохранение клеточной структуры печени и фосфолипидозависимых ферментных систем, что в конечном итоге препятствует формированию соединительной ткани в печени.

При экскреции фосфолипидов в желчь снижается литогенный индекс и происходит стабилизация желчи.

Лекарственная форма

Капсулы 300 мг: упаковка на 5, 6, 10, 12, 15, 18, 20, 24, 25, 30, 36, 40, 45, 50, 54, 60, 90 или 100 штук.

Капсулы твердые желатиновые, размер №0, корпус и крышечка темно-коричневого цвета, непрозрачные; содержимое капсул — желто-коричневая или коричневая однородная масса от мазеобразной до более плотной консистенции, с характерным запахом.

Вспомогательные вещества: спирт этиловый 95% — 4 мг.

Состав оболочки капсулы: черный оксид железа — 0,53%, красный оксид железа — 0,93%, желтый оксид железа — 0,2%, диоксид титана — 0,3333%, желатин — до 100%. Состав крышки капсулы: черный оксид железа — 0,53%, красный оксид железа — 0,93%, желтый оксид железа — 0,2%, диоксид титана — 0,3333%, желатин — до 100%.

5 шт. — упаковки контурные ячейковые (1) — пачки картонные.5 шт. — упаковки контурные ячейковые (2) — пачки картонные.5 шт. — упаковки контурные ячейковые (3) — пачки картонные.5 шт. — упаковки контурные ячейковые (4) — пачки картонные.5 шт. — упаковки контурные ячейковые (5) — пачки картонные.5 шт. — упаковки контурные ячейковые (6) — пачки картонные.5 шт. — упаковки контурные ячейковые (9) — пачки картонные.5 шт. — упаковки контурные ячейковые (10) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (1) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (2) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (3) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (4) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (5) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (6) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (9) — пачки картонные.6 шт. — упаковки контурные ячейковые (10) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (1) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (2) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (3) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (4) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (5) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (6) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (9) — пачки картонные.10 шт. — упаковки контурные ячейковые (10) — пачки картонные.10 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.20 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.30 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.40 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.50 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.60 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.90 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.100 шт. — банки из полиэтилентерефталата (1) — пачки картонные.

Клиническая и фармакологическая группа: Гепатопротектор. Фармакотерапевтическая группа: Гепатопротекторное средство

Фармакологическое действие

Гепатопротекторное средство; входящие в состав фосфолипиды являются основными элементами в структуре клеточной оболочки и митохондрий. Регулирует липидный и углеводный обмен, улучшает функциональное состояние печени и ее дезинтоксикационную функцию, способствует сохранению и восстановлению структуры гепатоцитов; тормозит формирование соединительной ткани в печени.

Связываясь главным образом с липопротеинами высокой плотности, фосфатидилхолин поступает, в частности в клетки печени. T 1/2 холинового компонента составляет 66 ч, а ненасыщенных жирных кислот — 32 ч.

Основные механизмы гепатопротективного действия эссенциальных фосфолипидов

0 товаровРезультаты поиска: 0

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Применение гепатопротекторов в клинической практике

Авторы:Подробнее об авторахСкачать PDFСвязаться с авторомОглавление

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Букшук А.А. Применение гепатопротекторов в клинической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

Спецвыпуски. 2012;112(10‑2):67‑72.Minushkin ON, Maslovskiĭ LV, Bukshuk AA. The use of hepatic protectors in clinical practice. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2012;112(10‑2):67‑72. (In Russ.)

Читать метаданные

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Рекомендуем статьи по данной теме:

Гепатопротекторы (ГП) представляют собой классы медикаментов, которые предотвращают повреждение гепатоцитов и восстанавливают структуру и функции клеток печени или всей гепатобилиарной системы [1, 16, 21]. Существующие данные о клиническом эффекте ГП при различных формах болезней печени часто противоречивы из-за ограниченного количества масштабных многопрофильных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [16, 28], а также непривлекательных дат метаанализов проведенных исследований [33, 36, 37].

Тем не менее сложность этиотропной терапии заболеваний печени делает группу ГП крайне перспективными препаратами, поскольку принципиальным направлением их действия является влияние на патогенетические механизмы и замедление либо редукция патологического процесса в печени [16].

Основные требования к идеальному ГП были сформулированы R. Preisig [35]: достаточно полная абсорбция; наличие эффекта «первого прохождения» через печень; выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений; возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление; подавление фиброгенеза; стимуляция регенерации печени; естественный метаболизм при патологии печени; экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; отсутствие токсичности.

Несмотря на то что ни один из препаратов на сегодняшний день в полной мере не удовлетворяет этим требованиям [18], ГП составляют 9,2% от общего количества лекарственных средств, используемых в лечении заболеваний печени [7]. При этом точные данные о механизме действия ГП отсутствуют, в связи с чем выбор препарата в каждой конкретной ситуации затруднен. Адекватному выбору препарата могла бы помочь классификация ГП, но единой классификации лекарственных средств этой группы не существует, что еще больше затрудняет выбор печеночного протектора при том или ином заболевании печени [16].

С.В. Морозов и Ю.А. Кучерявый [16] представили наиболее используемую классификацию ГП, основанную на разных классификационных признаках и мало пригодную для такого выбора: растительные препараты; препараты животного происхождения; эссенциальные фосфолипиды; аминокислоты и их дериваты; витамины, антиоксиданты и витаминоподобные препараты; прочие препараты.

Наибольшую практическую ценность представляет классификация, предложенная С.В. Оковитым [18], которая делит ГП в зависимости от их происхождения и механизма действия: 1. Препараты растительного происхождения: 1) содержащие флавоноиды расторопши: гепабене, легалон, карсил, гепатофальк-планта, силибор; 2) содержащие флавоноиды других растительных видов: хофитол, катерген (цианиданол), ЛИВ-52 (гепалив).

2. Препараты животного происхождения: сирепар, лаеннек. 3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, ливолин форте, фосфоглив, эссливер, эплир). 4. Препараты с преимущественно детоксицирующим действием: 1) с преимущественно прямым детоксицирующим действием; 2) уменьшающие образование эндогенных токсинов; 3) активирующие образование эндогенных детоксикантов; 4) ускоряющие метаболизм токсинов (метадоксил). 5. Препараты разных групп.

Таким образом, актуальные классификации ГП не слишком удобны для практического применения, и задача для врачей заключается в том, чтобы разработать такую классификацию, которая помогла бы выбрать наиболее подходящий препарат для конкретной клинической ситуации. Далее представлена краткая информация о различных группах ГП.

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Все клеточные мембраны на ⅔ состоят из фосфолипидов, а мембраны митохондрий — на 92% [1, 21]. Отсюда понятно, что ЭФЛ обладают цитопротективным действием и участвуют в поддержании нормальной текучести и репарации мембран [1, 7, 21]. К механизмам действия ЭФЛ также относятся антиоксидантный эффект [21, 27]; защита митохондрий и микросомальных ферментов от повреждения; замедление синтеза коллагена и повышение активности коллагеназы; торможение трансформации клеток Ито в коллагенпродуцирующие (антифибротический эффект) [7, 16, 21, 30]; уменьшение активности цитохрома Р450 2Е1, что приводит к обратному развитию жировой дистрофии [7].

По данным C. Lieber [30], прием алкоголя в сочетании с ЭФЛ предотвращал развитие фиброза и цирроза у бабуинов, тогда как бабуины, не получавшие ЭФЛ вместе с алкоголем, продемонстрировали алкогольную болезнь печени от стеатогепатита до цирроза печени. Более того, в исследовании на крысах было показано [27], что назначение животным с алкогольной болезнью печени смеси ЭФЛ нормализует не только показатели оксидативного стресса и уровень печеночного глутатиона, но и уровень печеночного S-аденозил-метионина.

Авторы данной статьи имеют непосредственный опыт в лечении ЭФЛ (экстрактом фосфолипидов) у пациентов с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени на стадии стеатогепатита, используя препарат под названием ливолин форте. В составе этого средства содержится 857,13 мг лецитина, 300 мг ЭФЛ, 10 мг витамина B1, 6 мг витамина B2, 10 мг витамина B6, 10 мкг витамина B12, 30 мг никотинамида и 10 мг витамина E.

Лечение проводили в течение 1 мес, суточная доза препарата составляла 2 капсулы 3 раза в день. Прием препарата в течение 1 мес привел к нормализации биохимических показателей (цитолиз и холестаз, исходные уровни которых превышали норму в 2 раза). Переносимость препарата была хорошей, побочных реакций не регистрировалось. Это позволило предположить, что применение ливолина форте будет приводить и к уменьшению степени фиброза печени, динамику которого мы оценили с помощью индекса фиброза (ИФ).

«Золотым стандартом» диагностики степени фиброза является пункционная биопсия печени, однако этот метод имеет много ограничений в практическом использовании. Это явилось основанием для применения неинвазивных способов оценки фиброза, в частности по вычислению ИФ по шкале Боначинни. Собственные данные, полученные при сопоставлении результатов пункционной биопсии печени и ИФ, показали высокую чувствительность последнего [9, 10]. Простота и доступность получения ИФ позволяют широко использовать его для оценки результатов лечения больных диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза (цирроза).

Мы оценили антифибротический эффект препарата ливолин форте у больных неалкогольным стеатогепатитом. В исследование включали больных с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, смешанным вариантом стеатогепатита; уровень повышения ферментов цитолиза превышал норму в 2 раза, холестаза — более чем в 2 раза; ИФ составил 3,4±1,1 балла. Больные получали ливолин форте по 2 капсулы 3 раза в день в течение 6 мес; контроль биохимического анализа и вычисление ИФ проводились каждые 3 мес. Показатели цитолиза и холестаза нормализовались в течение первых 3 мес лечения (см. таблицу).

Согласно представленным данным, на начальном этапе у пациентов были зафиксированы повышенные уровни холестерина, триглицеридов, трансаминаз, а также гамма-глутамат-трансферазы (гамма-ГТ). Четыре пациента имели диагноз сахарный диабет 2-го типа с повышением уровня глюкозы натощак. По прошествии трех месяцев терапии ливолином форте отмечалась позитивная динамика: наблюдалось снижение уровней трансаминаз, гамма-ГТ и щелочной фосфатазы. К шестому месяцу лечения были выявлены значительные улучшения в показателях АсАТ и гамма-ГТ.

ИФ в исследуемой группе, оцененный по дискриминантной счетной шкале (Боначинни), до лечения составлял 3,4±1,1 балла, через 3 мес лечения наблюдали его достоверное снижение до 2,5±0,7 балла. Через 6 мес ИФ оставался на прежнем уровне — 2,5±0,8 балла (различия по сравнению с исходным уровнем достоверны, р

Гепатопротекция в структуре коррекции пищеварительных нарушений и нутриционной поддержки с использованием Фосфонциале®

Гепатопротекция в структуре коррекции пищеварительных нарушений и нутриционной поддержки с использованием Фосфонциале® позволяет достичь существенного положительного эффекта. Показания к применению препарата не ограничиваются гепатологическими заболеваниями. Фосфонциале® рекомендован к использованию, в частности, при терминальной анорексии и неотложных хирургических операциях на органах брюшной полости.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатопротекция, холестаз, нутриционная поддержка, фосфолипиды, Фосфонциале

Использование Фосфонциале® в рамках коррекции нарушений пищеварения и нутриционной поддержки обеспечивает значительный положительный эффект. Показания к применению данного препарата выходят за рамки заболеваний печени. Он рекомендован к использованию, в частности, при терминальной анорексии и в экстренных хирургических операциях на органах брюшной полости.

Рис. 1. Примеры фосфолипидовТаблица 1. Состав фосфатидилхолиновых молекул в эссенциальных фосфолипидахТаблица 2. Классификация внутрипеченочного холестаза по степени тяжестиРис. 2. Гепатопротекторы и наиболее известные механизмы их действияТаблица 3. Достоверное снижение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы

Особой тяжестью нарушений нутриционного статуса отличаются болезни печени, осложненные внутрипеченочным холестазом (цирроз, первичный билиарный цирроз, перекрест аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом, алкогольная болезнь, неалкогольная жировая болезнь, вирусные заболевания, лекарственные поражения, гестозы, осложненная холестазом желчнокаменная болезнь, иные экзотоксикозы и эндотоксикозы, в том числе вызывающие тяжелую гепаторенальную дисфункцию в неотложной хирургии, и т.д.). Печеночная недостаточность может также сопутствовать анорексии в конечной (кахектической) стадии.

Единство генеза желчнокаменной болезни и атеросклероза, показанное рядом авторов [1, 2], свидетельствует о том, что атеросклероз – это также болезнь гепатоцита, связанная, в частности, с обменом желчных кислот. В связи с изменениями метаболизма вследствие заболеваний гепатобилиарной зоны, отражающихся на нутриционном статусе, нельзя не упомянуть и о цитопатиях (генетические дефекты митохондрий, реакции на лекарства, синдромы Рейе, Алажиля и др.). Среди болезней и синдромов билиарной системы, оказывающих дополнительную нагрузку на дезинтоксикационную функцию печени, можно выделить нозологии, требующие специализированной коррекции. Это заболевания с различной степенью холестаза (от практически не проявляющегося до выраженного): хронический калькулезный холецистит, холестероз и полипы желчного пузыря, хронический бескаменный холецистит, болезни билиарной системы – острый холецистит, паразитарные – описторхоз, эхинококкоз, аскаридоз, лямблиоз – и травматические повреждения желчных протоков, рак желчного пузыря и синдромы повреждения желчных протоков (интраоперационные, протоковые стриктуры), синдромы болевой механической желтухи (при холедохолитиазе, стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, кистах желчного пузыря, болезни Кароли, первичном склерозирующем холангите, атрезии желчных протоков, гемобилии, паразитарной инвазии, осложнениях, сопутствующих механической желтухе, в виде гнойного холангита, холангиогенных абсцессах печени, билиарном панкреатите) и безболевой механической желтухи (при опухолях Клацкина, периампулярной зоны, большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и т.д. Все они требуют серьезной гепатопротекторной и метаболической коррекции.

Механизмы возникновения печеночной дисфункции при заболеваниях гепатобилиарной системы весьма разнообразны – от первичной несостоятельности печеночной клетки до вторичных расстройств, связанных с холестазом при поражениях наружных желчных путей. Влияние на функциональное состояние печени, а в дальнейшем и на пищеварительные процессы, синтез белка, дезинтоксикационный каскад выливается в снижение нутриционного статуса с последовательным развитием синдромов мальабсорбции, нарушения пищеварения (мальдигестии), недостаточного питания (мальнутриции). Удельный вес нарушений полостного пищеварения за счет гепатогенной недостаточности, обусловленной дефицитом желчных кислот, достаточно высок.

Печень — это уникальный орган, отвечающий за пищеварение, кровообращение и обмен веществ, выполняющий более 500 различных функций, среди которых:

• выработка и секреция желчи (необходимой для процессов пищеварения);
• дезинтоксикация (нейтрализация аллергенов, токсинов, микробов и вирусов);
• участие в обменных процессах:

 углеводном (синтез и распад гликогена);

 белковом (синтез белков плазмы, таких как альбумин, протромбин, фибриноген);

 жировом (синтез и распад холестерина).

Печень – это метаболическая станция переработки с оригинальным устройством мембран [3]. Основные составляющие мембран – фосфолипиды.

Фосфолипиды, представляющие собой вещества природного происхождения, являются основными компонентами клеточных мембран и митохондрий. В структуре клеточной мембраны фосфолипиды формируют два слоя, где гидрофобные цепи жирных кислот обращены внутрь мембраны, в то время как гидрофильные полярные группы выходят наружу.

Мембранные белки могут быть частично или полностью погружены в мембрану и включаться в состав липидного слоя (интегральные белки) или располагаться на ее поверхности (периферические белки). Периферические белки присоединены к мембране за счет полярных или ионных взаимодействий.

Некоторые интегральные белки способны «прошивать» мембрану насквозь, выходя за ее пределы по обе стороны, например белок гликофорин, входящий в состав плазматической мембраны эритроцита. Двойной липидный слой мембраны имеет жидкокристаллическую структуру. Молекулы липидов упорядочены, но сохраняют способность к диффузии в пределах слоя параллельно поверхности мембраны (латеральная диффузия). Поперечная диффузия (обмен молекул между слоями) ограничена.

Еще одно свойство мембран – асимметрия. Мембранные структуры клетки в норме замкнуты. Каждая мембрана имеет внутреннюю и внешнюю поверхность с выраженной асимметрией в плане расположения различных фосфолипидов.

Фосфолипиды – сложные липиды, содержащие жирные кислоты, фосфорную кислоту и дополнительную группу атомов. Иными словами, фосфолипиды (фосфоглицериды) – это сложные липиды, производные фосфатидной кислоты. Основная часть липидов в мембранах представлена фосфолипидами, гликолипидами и холестерином (рис. 1).

Фосфолипиды выполняют следующие важные функции:

• способствуют восстановлению и поддержанию структуры гепатоцитов;
• замедляют образование соединительной ткани в печени;
• укрепляют дезинтоксикационную функцию печени;
• регулируют обмен липидов и углеводов;
• нормализуют функциональное состояние печени.

Фосфолипиды подразделяются на классы в зависимости от полярности:

• нейтральные — обладающие отрицательной фосфатной группой и положительной аминогруппой, благодаря чему находятся в электрически нейтральном состоянии. К этой группе относятся:

 фосфатидилхолин (ранее известный как лецитин), в состав которого входят глицерин, высшие жирные кислоты, фосфорная кислота и азотистое основание – холин;

 фосфатидилэтаноламин (кефалин) – отличается от лецитина тем, что имеет азотистое основание – этаноламин;

• отрицательно заряженные (анионные фосфолипиды) – содержащие отрицательно заряженную фосфатную группу. К ним можно отнести:

 фосфатидилсерин – в молекуле азотистым соединением служит остаток аминокислоты серина. Фосфатидилсерины распространены не так широко, как фосфатидилхолины и фосфатидилэтаноламины, их основное предназначение – участие в синтезе фосфатидилэтаноламинов;

 фосфатидилинозитол – этот фосфолипид не содержит азота. Радикалом (R3) в данном подклассе фосфоглицеридов является циклический спирт – инозитол. Фосфатидилинозитолы встречаются в природе: у животных (в мозге, печени, легких), растениях и микроорганизмах;

 полиглицеринфосфат – кардиолипин; остов молекулы кардиолипина включает остатки глицерина, соединенные фосфодиэфирными мостиками через положение 1 и 3, гидроксильные группы двух внешних остатков глицерина этерифицированы жирными кислотами (R1, R2, R3, R4 – радикалы высших жирных кислот).

На долю фосфатидилхолина приходится не менее 50% общего объема фосфолипидов.

Фосфатидилхолин – фосфолипид – универсальный строительный блок для клеточных мембран.

Состав фосфатидилхолиновых молекул в эссенциальных фосфолипидах приведен в табл. 1 [4]. Основная роль принадлежит фосфатидилхолину.

Указанные свойства и функции фосфолипидов в теле человека объясняют использование экзогенных природных аналогов (например, фосфатидилхолинов, обычно извлекаемых из соевых бобов) для терапии определенных заболеваний.

Ряд авторов обращают внимание на всеобъемлющие основные механизмы действия фосфатидилхолиновых молекул. Так, Дж. Гундерман [5] описывает феномен снижения токсичности гидрофобных солей желчи, холелитолитическое, гепатопротекторное, иммуномодулирующее и холеретическое действие.

По данным R. Ikeda и его соавторов, эссенциальные фосфолипиды обладают противоапоптозным эффектом, что неконтролируется толл-подобными рецепторами 4 и CD14, а также белками Bax и усеченным белком Bid [6]. Эти исследователи также оценили антиоксидантные свойства в отношении цитохрома P450 и ацетил-КоА-оксидазы. Известно, что фосфатидилхолин способствует нормализации функционирования митохондрий, что подтверждается оценкой по цитохромоксидазе [7].

Противовоспалительный эффект на основании исследования интерлейкинов 1 и 10, фактора некроза опухоли альфа, MMP-9 (матриксная металлопротеиназа) отмечен в работе из Новой Зеландии [8]. В экспериментах на крысах авторы показали также, что, аналогично глутатиону, фосфатидилхолин ингибирует окислительный стресс.

Любые изменения в молекулах фосфатидилхолина в структуре фосфолипидов способны приводить к нарушению всех перечисленных функций внутри клетки.

Для эффективного действия фосфатидилхолина в организме требуется корректная работа системы транспортировки через клеточные мембраны. Имеются в виду мембранные транспортеры, ответственные за образование желчи. В настоящее время большинство транспортеров идентифицировано:

• экспортирующая насос желчных кислот (BSEP, bile salt export pump), отвечающая за секрецию желчных кислот в канальцы (при наследственном семейном внутрипеченочном холестазе (ВПХ) с низкой активностью гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП));
• насос экспорта фосфолипидов (MDR3) (при семейном ГГТП-вовлеченном ВПХ, холестазе у беременных);
• транспортер липофильных катионов (MDR1), выведущий экзо- и эндотоксины;
• белки ABCGS и ABCG8, ответственные за насос стеролов;
• АТФ-зависимая кассета (ATP-binding cassette, ABC), обеспечивающая активный транспорт других компонентов в желчь.

Регулирование работы транспортеров находится под контролем ядерных рецепторов, активизируемых лигандами, основные из которых желчные кислоты [9].

Изменение функций печеночной клетки вследствие нарушений работы перечисленных механизмов, как правило, проявляется в виде:

• холестаз;
• нарушение функционирования печени;
• эндотоксикоз, связанный с проблемами печеночной детоксикации.

Классификация ВПХ Е.В. Головановой (2011), предложенная и используемая в Центральном НИИ гастроэнтерологии, приведена в табл. 2.

Для характеристики синтетической функции печени традиционно используются показатели альбумина, фибриногена плазмы, активность синтезируемых печенью соответствующих задаче ферментов. Степень эндогенной интоксикации оценивают по известной классификации В.К. Гостищева (2002).

Для защиты клеточных мембран и обеспечения биохимической регуляции процессов синтеза и дезинтоксикации в программу метаболической коррекции и нутриционного лечения включаются специальные гепатопротекторы. Эти препараты многообразны, могут принадлежать к различным группам и иметь уникальные механизмы действия (рис. 2).

Гепатопротекторы классифицируются следующим образом:

 средства, содержащие натуральные или полусинтетические флавоноиды расторопши;

 препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений;

 органопрепараты животного происхождения;

 препараты с эссенциальными фосфолипидами;

 препараты разных групп (бемитил, адеметионин, липоевая и урсодезоксихолевая кислоты, нестероидные анаболики (метилурацил)).

Есть препараты, объединяющие эффекты различных групп. Так, Фосфонциале® объединяет в себе механизмы действия фосфолипидов, полученных из бобовых, и флавоноидной составляющей расторопши пятнистой.

Основным действующим веществом флавонидов расторопши пятнистой является силимарин. Он представляет собой смесь трех основных изомерных соединений – силикристина, силидианина и силибинина. Последний обладает более высокой биологической активностью и преобладает количественно.

Основные эффекты флавоноидов расторопши пятнистой:

1) мембранопротекторный. В поврежденных гепатоцитах силимарин способствует стимуляции синтеза белков и фосфолипидов. Это приводит к стабилизации мембран клеток, поддержанию восстановления гепатоцитов и ускорению роста здоровых клеток печени;

2) антиоксидантный. Силимарин взаимодействует со свободными радикалами в печени и превращает их в менее токсичные соединения. Таким образом, прерывается процесс перекисного окисления липидов и не происходит дальнейшего разрушения клеточных структур. Именно антиоксидантным свойством флавоноидов расторопши объясняется противовоспалительная активность препарата;

3) желчегонный. Флавоноиды способствуют улучшению физико-химических свойств желчи, нормализуют сокращения желчного пузыря и активируют выделение желчи. Расторопша пятнистая увеличивает скорость ее выведения, тем самым регулируя процессы пищеварения и обмена веществ;

4) детоксикационный. Силимарин обладает способностью защищать печень от неблагоприятных воздействий токсических веществ (даже от яда бледной поганки).

Фосфонциале® эффективно восстанавливает и cохраняет клеточную структуру гепатоцитов при различных заболеваниях печени. В 1 капсуле Фосфонциале® содержатся активные вещества в следующих дозах: липоид С100–200 мг в пересчете на фосфатидилхолин – 188 мг, силимар – 70 мг, в том числе силибин – 50 мг. Традиционным показанием к применению Фосфонциале® считается применение в составе комплексной терапии гепатита (острый и хронический различного генеза), жировой дистрофии печени различного генеза (сахарный диабет, хронические инфекции), токсического и алкогольного гепатита, цирроза печени, первичного билиарного цирроза, печеночной комы, гестозов, лучевой болезни, псориаза (в качестве вспомогательной терапии), отравлений, лекарственной интоксикации, нарушений функций печени при других соматических заболеваниях. Схема приема: по 1–2 капсулы 3 раза в день во время еды. Курс от 30 дней до 12 месяцев в зависимости от заболевания.

Кроме широко известных показаний для назначения Фосфонциале®, мы исследовали его применение в качестве фармаконутрицевтика для нутриционной поддержки пациентов с синдромом короткой кишки (в сочетании с эндотоксикозом), постгастрорезекционными состояниями, циррозом печени, воспалительными заболеваниями кишечника, а также при терминальной анорексии, то есть в ситуациях, когда наблюдается употребление функций печени. Фармаконутрицевтики — это питательные вещества, обладающие определенными фармакологическими свойствами.

Они способствуют регенерации поврежденных клеток (энтероцитов, лимфоцитов, макрофагов), улучшают метаболические процессы и состояние иммунной системы в критических состояниях и др. К ним относятся аминокислоты – глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега-3 жирные кислоты, карнитин, токоферол и др. Наиболее изучены эффекты глутамина и омега-3 жирных кислот.

Искусственное питание с использованием нутрицевтиков, или так называемое фармакологическое питание, назначается для повышения эффективности клинического питания при специфических состояниях и патологических процессах. Можно рассматривать в качестве нутрицевтиков и эссенциальные фосфолипиды. Они улучшают функцию печени, оказывают детоксицирующий эффект. Фосфатидилхолин, как известно, восстанавливает в определенной степени поврежденные мембраны. Цитотоксичность подавляется благодаря внедрению печеночного паренхиматозного фактора в слой липидов клеточной мембраны, что снижает жировую инфильтрацию печени и предохраняет ее от аутоиммунной агрессии.

Наряду с положительным влиянием на нутриционный статус, который оценивался по известным параметрам алиментационно-волемического диагноза [10, 11, 12], под действием фосфатидилхолина доказано достоверное снижение в крови уровня аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, а также гамма-глутамилтранспептидазы (табл. 3).

Отмечены купирование клинических проявлений эндотоксикоза (утренней тошноты, тяжести/боли в правом подреберье, астеновегетативного синдрома), нормализация лабораторных показателей липидного обмена и улучшение качества жизни, стабилизация данных функционального резерва печени. Эссенциальный фосфолипид эффективен в комплексной терапии гепаторенального синдрома при неотложных абдоминальных хирургических заболеваниях.

Таким образом, применение гепатопротекторов в рамках коррекции пищеварительных расстройств и нутриционной поддержки с использованием Фосфонциале® дает значимый положительный результат. Показания к использованию данного средства не должны ограничиваться исключительно заболеваниями печени. Рекомендуется его применение для коррекции гепатодепрессивного синдрома при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости, а В случаях последствий ряда операций в отдаленное время, терминальной анорексии и других состояниях, сопровождающихся нарушениями функций печени.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатопротекция, холестаз, нутриционная поддержка, фосфолипиды, Фосфонциале

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФ) (Механизмы действия)

 Мембраностабилизирующее и гепатопротективное действие ЭФЛ достигается путем непосредственного встраивания молекул ЭФЛ в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного бислоя мембран.

Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды

Фармакодинамика:  Употребление ненасыщенных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов, способствует повышению текучести мембран и активности их структур, уменьшая их плотность и нормализуя проницаемость.  Экзогенные ЭФЛ активируют фосфолипидзависимые ферменты и белки-носители, что оказывает поддерживающее воздействие на обменные процессы в клетках печени, увеличивая ее детоксикационные и экскреторные способности.

Фармакодинамика  Гепатозащитное действие ЭФЛ, очевидно, основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые рассматриваются как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени.